Curs 1 C - Pomîrleanu-PR PDF

Curs 1
Introducere:
ce este Reumatologia?
ef Lucr ri Dr.
Daniela Cristina Pomîrleanu
Ce este Reumatologia?
 “specialitatea care se ocupă cu depistarea, diagnosticarea,

tratarea şi recuperarea bolnavilor cu afec iuni non-
chirurgicale ale aparatului locomotor”
 ramură a medicinii interne

Ce este un reumatolog?
 “un internist/pediatru calificat în diagnosticul şi tratamentul

artritelor, precum şi al altor afecţiuni a articulaţiilor, muşchilor,
oaselor şi structurilor periarticulare”.
Articula ii
Structuri
Mușchi periarticu
lare
esut
Os vasculo-
conjunctiv
Ce face un reumatolog?
1. Anamneza – două simptome principale:
 durerea cronic
 impoten a func ională, dizabilitatea i handicapul
2. Examenul clinic general - presupune evaluarea mai multor organe /

sisteme pentru a identifica apartenenţa simptomelor / semnelor.
 multe dintre afec iuni nu sunt uşor de recunoscut mai ales la
debut.
Diagnosticul în reumatologie este în mare parte

un diagnostic clinic !!!
Ce face un reumatolog?
3. Tratament – tratează eficient boli - mijloace terapeutice
 Antialgice
 Antiinflamatoare nesteroidiene și steroidiene
 Imunosupresoare clasice & biologice
4. Evaluare i monitorizare – stabilește “rela ii pe termen lung” cu

pacien ii
 unele boli sunt complexe şi manifestările se dezvoltă în timp; o
singură vizită nu este de ajuns, pentru a pune diagnosticul şi a
stabili tratamentul corespunzător; aceste boli adesea se schimbă
sau evoluează în timp.
Urmărirea şi monitorizarea este cheia

diagnosticului şi tratamentului corect în reumatologie !!!
Care sunt bolile pe care le diagnosticheaz i
trateaz reumatologii?
Mai mult de 120 de boli şi condiţii sunt clasificate ca boli reumatice
Este important să eliminăm termenul “reumatism” din

vocabularul nostru medical, dar şi din cel curent !
“Reumatism este un termen comun pentru multe boli și dureri, din care
multe nu au încă nume și care sigur se datorează unui număr mare de cauze”.
William Heberden (1710-1801),
Commentaries on the History and Cure of Diseases, chapter 79
Care sunt bolile pe care le diagnosticheaz i
trateaz reumatologii?
 artrite (inflamatorii, microcristaline, infec ioase, ...)

 boli autoimune sistemice (colagenoze, vasculite sistemice, ...),
 afecţiuni musculoscheletale regionale sau generalizate,
 osteoporoza,
 artroza,
 discopatia,
 ...
Clasificarea bolilor reumatismale, ACR 1983

(Poli) artrita reumatoid
Defini ie
 afec iune imuno-inflamatorie cronică
 poliartrită simetrică, distructivă, deformantă
 manifestări sistemice multiple.
 dizabilitate progresivă,
 moarte prematură ( speran ei de via ă cu 5-10 ani)
medscape
Epidemiologie
 cea mai frecventă boală reumatică de tip inflamator
 prevalența: 0.5-1% (valabilă pentru rasa albă)
 incidența anuală: 40 cazuri la F și 20 cazuri la B la 100.000
locuitori
 distribuție pe sex: F/B = 3/1
 vârsta de debut: 50-75 ani în 80%
 AR senilă (după 65 ani)
 AR juvenilă (sub 16 ani)
Etiopatogenie
 boală cu determinism complex multifactorial
Factori de risc Pierderea

extrinseci toleran ei imune
Apari ia fenomene
Teren predispozant autoimune
Factori de risc intrinseci
http://www.thelancet.com
Etiopatogenie
Factori de risc intrinseci
Factori genetici
 contribuie cu până la 60% din predispozi ia fa ă
de boală
 studii familiale - riscului de apariție a bolii:

RR 3% la cei cu părinte cu AR
RR 5% pentru cei cu frate/soră cu AR
RR 15% gemeni monozigo i
 HLA (30-40%): -DRB1 – epitop comun (*0401)
 non-HLA: moderată a RR de dezvoltare a bolii:
PTPN22, STAT4, PADI4, CTLA-4
Modific ri epigenetice - riscului de apariție a bolii

metilare ADN,
modificarea histonelor/micro-ARN
Etiopatogenie
Factori de risc extrinseci

 Stilul de via
Fumat
– cea mai puternică asociere
- forme FR+ACPA+ și epitop comun +
- riscul cu intensitatea și durata
 Infec io i
Periodontită-Porphyromonas gingivalis
V Ebstein Barr, parvovirus B19, HTLV1 – anticorpi +
 Status socio-economic
Asociere inversă
Etiopatogenie
Mecanisme patogenice
intervin c i patogenice multiple,

diferite, dar interconectate
1. procese autoimune de ini iere și

perpetuare
2. de inflama ie cronică tisulară și
3. distruc ie osteo-cartilaginoasă
4. precum și manifestări sistemice

Etiopatogenie
Etapa ini ial - subclinic

fumat / infec ie :
citrulinare / carbamilare
neoantigene
indivizi cu predispozi ie genetică

fenomene autoimune:
+ factori declanșatori de mediu
ACPA, FR
activare repetată a imunită ii înnăscute
http://www.nejm.org
Etiopatogenie
Etapa articular - clinic Alt trigger

infec ie/traumatism
Citrulinare articulară
Procese autoimune locale
 formare complexe imune

 permeabilitatea vasculară
 fixarea de complement
 recrutarea celulelor imune
 + mecanisme inflamatorii
http://www.nejm.org
Etiopatogenie
Sinovita reumatoid
= panus
Etapa articular (tesut inflamator cu prop invazive)
Proliferare sinoviocite B (Fb-like)

Infiltrat cu celule imune (Mf, M, T, B)
Neoangiogeneză
https://www.intechopen.com https://www.memorangapp.com
Etiopatogenie
Etapa articular
Re eaua complexă de celule și citokine
https://www.intechopen.com
Etiopatogenie
Distruc ia osoas :
eroziuni osoase
Etapa articular
Distruc ia cartilaginoas :
îngustarea spa iului articular
https://www.sciencedirect.com
Manifest ri clinice
1. etapa preclinic :
 bulversare imună + sinovită subclinică
2. etapa de debut:
 simptome și semne clinice
3. etapa constituit :
 manifestări articulare și extraarticulare & sistemice
Manifestări clinice
Etapa preclinic
 Asimptomatic
 Autoanticorpi +: ACPA și FR
 Sinovită subclinică: US / IRM

Etapa de debut
Simptome:
 Durere tip inflamator – mono-/oligo-

/poliarticulară
 simetrie, aditivitate, evolutivitate
 Tumefiere articular
 vasodilatatie, edem, lichid sinovial ,
 proliferare sinovială
 Redoare articular matinal minim 30 min

 edem
 Impoten func ional

Etapa de debut
Tipuri debut:
 Insidios 60-65%
 articulare – oligo-/poliartrita cronica
 sistemice - astenie, subfebrilitate, inapetenta, scadere ponderala
 Acut/subacut 15-20%
 frecvent la copii si adolescenti,
 poliartrita – coate, RCC, MCF, IFP, genunchi
 + manif sistemice (febra)
 Mono-/oligoarticular
 rar
 frecvent: umeri, genunchi, RCC
 Reumatism palindromic
 artic mici maini, coate, umeri, genunchi, glezne
 dureaza cateva zile si se remite fara sechele
 poate recidiva dupa sapt/luni
Etapa constituit
articulare extraarticula
diartrodiale re &
RCC, MCF, IFP, etc sistemice
Pulmon
NU interesează: Cord
IFD, artic CV – Rinichi
excep ie C1-C2 Sistem nervos
Ochi
Articulare
sinovita
tenosinovita
distruc ia distruc ia
cartilaginoasă osoasă
Durere
Subluxa ie
Slăbiciune
musculară
Afectare
tendoane
deformare/dezaxare articulară
afectare func ională
Articulare – mâna reumatoid

 tumefiere artic RC, MCF, IFP
 IFP = deget “fuziform”
 atrofie interosoși dorsali 3,4 + tumefiere RC, MCF = aspect de

mân în “spate de c mil ”
 tenosinovit extensori degete +/- chist sinovial
web site

 devieri:
 deviere radial carp

- ac iunea preponderentă a mș.
radiali
 deviere cubital degete

- lezarea inser iei tend extensori,
alunecarea lor în șan urile
intermetacarpiene
web site
 Deform ri police:
 police “în baionet ”
- MCF în hiperextensie + IF în flexie
 police “în Z”
- adductia I MC + flexia MCF + hiperextensia IF
web site

Deform ri degete 2-5
 în gât de leb d – flexia IFD + hiperextensia IFP
 în “butonier ” - hiperflexie IFP cu hiperextensie IFD
web site
Mâna reumatoid
Deviere radială Police în Z

carp
Deget în
gât de lebădă
Atrofie interosoși
dorsali Deget în
butonieră
Deviere ulnară
degete
Articulare – cotul reumatoid
 frecvent interesat în formele avansate

 atitudine vicioasa în flexum
 bursita olecranian
 noduli reumatoizi
 complica ii:
 sdr de compresiune nerv ulnar
Noduli reumatoizi
Articulare – um rul reumatoid
• afectate artic G-H, A-C rar,

• bursa subacromioclaviculară și coiful rotatorilor
• limitarea în grade diferite a mobilită ii articulare
Bursită subacromiodeltoidiană
web site
Articulare – piciorul reumatoid
 antepicior complex deformat:

 rotund
 convexitate în plan transversal și sagital,
 cap MT I , V și degetele pierd contactul cu
solul
 presiune pe cap MT mijlocii - durioane
 mers taligard
 plat
 triunghiular
 halux valgus
 quintus varus
 degete 2-4 ”in ciocan”
Articulare – glezna reumatoid
 afectate în formele severe de boală

 clinic - tumefiere perimaleolară
 înso ită de tendinit achilean , bursit retrocalcanean
 pot apare noduli reumatoizi tendon Achile - ruptură tendinoasă
 anchiloză în pozi ie equin
Nodul reumatoid
Articulare – genunchiul reumatoid
 mărit de volum, deformat - genu flexum

 chist Baker
web site
Extraarticulare - cutanate
Noduli reumatoizi
• 20-35% cazuri
• în formele seropozitive, erozive
• noduli subcutana i, de consisten ă
variabilă, mobili/aderenti
• localizare: olecran, ulna proximal,
burse, tendoane, laringe, sclere,
cord, pulmon.
curs EULAR online

Extraarticulare - cutanate
Vasculita
 frecventa la barbati
 în forme de boala severe, erozive
Clinic:
 ulcera ii cutanate
 purpură palpabilă
 neuropatie periferică
curs EULAR online

Extraarticulare - pulmonare
 frecvente la bărba i
 pleurezie
 fibroz intersti ial difuz
 noduli pulmonari - unici/multipli,
localiza i periferic /lobi superiori, exclusiv fibroza
la seropozitivi pulmonara
 pneumotorax
 bronsiolita
 arterita vase pulmonare: HTAP
 obstructie resp înaltă - afect artic
cricoaritenoidiene
 sdr Caplan (pneumoconioza + PR)
noduli pulmonari
Extraarticulare - cardiace
 pericardita: rară
 miocardita - granulomatoasa / interstitiala: tulb de ritm /
conducere
 endocardita: stenoza / insuficienta valvulara
 vasculita coronariana: angina pectorala / infarct miocardic
Extraarticulare - neurologice
 polinevrita senzitivo-motorie (parestezii, areflexie, amiotrofii,

deficit motor)
 mononevrita multiplex
 sdr de canal carpian
 compresie medulara (subluxatie atlanto-axoidiana)
 vasculita SNC-rar
web site
Extraarticulare - oculare
 keratoconjunctivita sicca (30%)
 irita/iridociclita - rare
 episclerita/sclerita - se coreleaza cu activ clinica a bolii
 scleromalacie perforans
 vasculita retiniana - rar
 efecte adv medic (retinopatie-HCQ, cataracta – CS)
episclerita sclerita
scleromalacie perforans
web site
Extraarticulare - renale
 glomerulonefrită membranoasă
 vasculita
 noduli reumatoizi in parenchimul renal
 amiloidoza tip AA (proteinurie si insuficien ă renală)
 toxicitate medicamentoasă
Extraarticulare - digestive
frecvent consecin e ale tratamentului
 ulcera ii, ulcere complicate (AINS, CS)

 citoliză hepatică (MTX, LEF)
 vasculită mezenterică - rar
 splenomegalie + neutropenie +/- hepatomegalie, adenopatie,
anemie, trombocitopenie = sdr Felty
 sdr pseudo-Felty = sdr limfoproliferativ cr, neutropenie,

splenomegalie, infectii piogene recurente – în forme cu
interesare articulară ușoară
Extraarticulare – osoase i musculare
 osteoporoza:
 miozita reumatoida
 juxtaarticulară & sistemică –

 miopatie de inactivitate
boală, medica ie
 miopatie corticoid-indusa
 osteonecroza aseptica:
mialgie proximală / difuză +
 medica ie scăderea for ei musc
Evaluarea paraclinic
complexă, adaptată, periodică
 Biologică
Diagnostic & severitate
Manifestări sistemice & efecte secundare
 Imagistică Co-morbidită i
Evaluarea biologic
 permite:
 stabilirea diagnosticului precoce
 identificarea manifestarilor extraarticulare – sdr sicca & a
complicatiilor - ATS, infectii;
 cuantificarea efectelor secundare medicamentoase –
hematologice, hepatice, renale;
 identificarea co-morbiditatilor.
 periodic : ini ial lunar, apoi la 3 luni interval.

Evaluarea biologic
 Reactan ii de fază acută

 Bilan ul hematologic
 Func ia hepatică și renală
 Sindromul imunologic
 Examenul lichidului sinovial
 Bilan ul metabolismului glucidic și lipidic
Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferen ial
Complica ii boală & medica ie
Comorbidită i
Evaluarea biologică
Reactan ii de faz acut

VSH, CRP, si globuline, fibrinogen, amiloidul A seric,
haptoglobina, feritina, etc
 stabilirea activită ii bolii (DAS28)

evaluare în
 monitorizarea evolu iei bolii
dinamic
lunar, apoi la 3 luni  aprecierea răspunsului terapeutic
 evaluarea prognosticului
VSH CRP
 crescut (>30 mm/h) în 90% din cazuri  se coreleaza mai bine cu activ. bolii
 N în 10% din cazuri, nu exclude dg  valoare prognostică
Bilan ul hematologic
 hemoleucograma completă
 sideremie, capacitate totala de legare a fierului, reticulocite,
frotiu de sange periferic, punctie medulara, etc.
Anemie- anemie cronica simpla, etc.
Leucocite: normale
crescute: infectie, postcorticoterapie
scazute: tox. medic/complicatii - sdr Felty (tipic: neutropenie)
Trombocite: normale
crescute: in cadrul activitatii bolii
scazute: toxic medic/ sdr Felty/ sdr antifosfolipidic secundar
prezenta ef. sec. medic
(AINS, SSZ, MTX, LEF, HCQ, AZA)
aparitia complicatiilor
evaluare periodica:
lunar in primele 3 luni de la initierea trat. remisiv,
apoi la 3 luni interval
Anemia
 frecventa
 se coreleaza cu activitatea bolii
 de obicei usoara sau moderata
 mecanisme multiple
 tipuri :
 anemie inflamatorie – normocroma, normocitara, hiporegenerativa
 anemie hipocroma microcitara feripriva
 anemie macrocitară - MTX
 anemie aplastica tratament cu DMARDs (MTX, LEF, SSZ, AZA)
 anemie hemolitica autoimuna – rar
 anemia din sindromul Felty
Sindromul imunologic
 FR, ACPA, ANA totali, imunelectroforeza, complement total;
 anti-Ro/La, anti-ADNdc, anti-FL, cANCA, pANCA, serologie Borelia,
parvovirus B19, HIV, markeri virali HBV, HVC
 diagnostic pozitiv: FR, ACPA
 diagnostic diferential: ANA, antiADNdc, antiRo, antiLa, markeri

virali HBV, HVC
 diagnostic manif. extraartic: antiRo, antiLa, antiFL, cANCA, pANCA
 evaluare efecte secundare: antiADNdc (inhibitori TNF)
Factorul reumatoid
 nespecific (Sb 62%, Sp 84%)

 marker de diagnostic și prognostic
 se coreleaza cu activitatea și severitatea bolii
 asociat cu manifestări extraarticulare
 metode de determinare:
 aglutinare (Latex, Waaler Rose)
 nefelometrie
 RIA (radiommunossay)
 ELISA: identificare FR total și/sau izotipuri FR (M, G, A)
Factorul reumatoid
boli reumatice PR, LES, SD. BMTC, Sdr Sjögren, PM/DM

infectii virale HIV, MNI, hepatita B/C, influenza,
postvaccinare
infectii parazitare Tripanosomiaza, kala-azar, malaria,
schistosomiaza, filarioza
infectii bacteriene Tuberculoza, lepra, sifilis, brucela,
cronice endocardita bacteriana subacuta, salmoneloza
neoplazii Boli limfoproliferative
altele Purpura hipergamaglobulinemica,
crioglobulinemia, boala hepatica cronica,
sarcoidoza, boli pulmonare cronice.
s n to i – 4% tineri; 5-25% > 60 ani
Anticorpi antipeptide ciclice citrulinate (ACPA)
 au specificitate (95%) și sensibilitate (80%) înalte

 preced debutul clinic al bolii cu aprox 10 ani = diagnostic
precoce
 au valoare prognostic : asociat cu forme erozive, rapid
progresive
 nu se asociază cu debutul manif extraarticulare
 permit monitorizarea bolii și a răspunsului terapeutic
Alte teste imunologice

 Anticorpi antinucleari
 asocia i cu formele active, severe de boală
 20% din cazuri
 ANA tip IgM
 corelat cu titrul crescut al FR
 Complementul total seric

 normal
 scăzut: vasculita reumatoidă
Teste func ionale hepatice
TGO, TGP, albumina, GGT, fosfataza alcalina
 diagnostic co-morbiditati
 evaluare efecte secundare - AINS, MTX, LEF, SSZ, AZA
evaluare periodică
lunar în primele 3 luni, apoi la 3 luni interval
Teste func ionale renale
uree, creatinina, acid uric, electroli i (Na, K), sumar urină

urocultură, proteinurie/24h, proba Addis
 evaluare efecte secundare - AINS, CSP

 diagnostic complicatii: infectioase, amiloidoza
 diagnostic co-morbiditati (ex. nefropatie hipertensiva, nefropatie diabetica)
evaluare periodică
creatinina: lunar în primele 3 luni, apoi la 3 luni interval
creatinina, electroli i: la 2 săpt interval (CSP)
Bilan metabolic
glicemie, lipide totale, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride
 diagnostic co-morbiditati
 diagnostic complicatii: ATS
 evaluare efecte secundare - CS
Examenul lichidului sinovial
examen macroscopic, citologic, biochimic, imunologic
 diagnostic precoce în caz de debut atipic (monoarticular)

 diagnostic diferential: artrita infectioasa/microcristalina
 diagnostic complica ii: artrită septică
 lichid serocitrin
 exsudat- proteine , glucoza
 celularitate (10-50 000/mm3-PMN 75%), ragocite
 FR titru
 complement
 testul cheagului de mucina negativ
Biopsia sinovial
 rar efectuata pentru stabilirea diagnosticului;

 indicată în formele cu debut mono-/oligoarticular;
 modificările histopatologice corespund fiecărui stadiu al bolii.
Alte teste
CPK, LDH, calcemie, fosforemie, calciurie, osteocalcina,

fosfataza alcalina osoasa,
hidroxiprolina urinara, fosfataza acida tartrat rezistenta,
piridolina
diagnostic manifestări extraarticulare:

miopatie/osteoporoză
De re inut
Efecte Identificare
Diagnostic Activitate
Răspuns secundare complica ii
&
precoce terapeutic medicamen /comorbidi
severitate
toase tă i
Hemato, anti-
ACPA VSH, CRP
TFH, TFR Ro/La
VSH, CRP
metabolis
ANAt, m lipidic,
ACPA, FR,
FR anti- enzime
ANA musculare,
ADNdc
culturi, etc
Evaluarea imagistic
 Musculo-osteo-articular :
 Radiografia,
 Ecografia,
 IRM
 Sistemic :
 Radiografie toracică,
 CT inalta rezolutie toracic,
 Electrocardiograma,
 Ecocardiografie, Diagnostic pozitiv
 Ecografie vasculară Monitorizare
 DXA evolu ia bolii
răspunsului terapeutic
efectele adverse pulmonare -
MTX
Evaluarea imagistică
Evaluarea radiologic
Rgf mâini
Rgf antepicior bilateral
 bilantul Rgf ini ial:

 stabilește diagnosticul - tardiv!
 permite stadializarea bolii
 cuantifica extensia și severitatea bolii.
 bilan ul Rgf ulterior

 monitorizeaza evolu ia bolii
 evaluează răspunsul terapeutic
la 6 luni în primii 2 ani, ulterior anual

Rgf mâini i antepicior bilateral
 Tumefiere păr i moi

 Osteoporoză juxta-articulară
 Chisturi/geode intraosoase
 Eroziuni marginale
 Ingustare uniformă/simetrică spa iul
articular
 Subluxa ii/luxa ii
 Anchiloză
web site


Stadializarea anatomo-radiologic Steinbroker
Stadiul I precoce  osteoporoz în band

 osteoporoz , ±minim distruc ie osoas si
Stadiul II Moderat cartilaginoas
 fără deformări artic, cu limitarea mobilită ii
 atrofie musculară, noduli, tenosinovită
 + semne distruc ie cartilaj i os
Stadiul III Sever subcondral
 deformare artic (sublux, devia ie
cubital )
 atrofie musculară, noduli, tenosinovită
Stadiul IV Terminal  fibroz / anchiloz osoas
 + crt std III
Ultrasonografia
 Diagnostic precoce
 Monitorizarea activită ii și răspunsului la tratament
 Evaluarea progresiei și prognosticului
sinovita și tenosinovita
eroziuni marginale
lichidul intra-articular
Tehnici: standard, power Doppler
web site
IRM
 gold standard în stabilirea dg precoce PR

 monitorizarea progresiei bolii
 evaluarea activită ii și a eficacită ii terapeutice

 aprecierea complica iilor (compresiune medulară)
Eroziuni
Sinovită
Edem osos
web site
Alte teste
 Afectarea pulmonară
 Rgf toracică
 CT înaltă rezolu ie
 Afectarea cardiacă
 Ekg
 ecocardiografie
 ATS precoce
 Eco Doppler vascular
 Factori de risc OP
 DXA col lombara/șold/antebrat non-dominant
De re inut
Efecte Identificare
Diagnostic Activitate & Răspuns secundare complica ii/
precoce severitate terapeutic medicament comorbidită
oase i
Rgf
IRM US US
toracica
EKG,
ecocardio
grafie, etc
US Rgf Rgf/IRM DXA

Diagnostic pozitiv
Criterii ACR/EULAR Criterii ACR

2010 1987
PR precoce PR constituită
durata simptomelor <6 luni durata simptomelor ≥6 luni
Crt de clasificare ACR/EULAR 2010
DISTRIBUȚIA ARTICULARĂ (0-5)
1 articulații ari 0
2-10 articulații ari 1
1-3 articulații ici 2
4-10 articulații ici 3
>10 articulații (cel puți o articulație ică) 5
SEROLOGIE (0-3)
FR negativ ȘI ACCP negativ 0
FR ușor crescut SAU ACCP ușor crescut 3xN 2
FR înalt crescut SAU ACCP înalt crescut (>3xN) 3
DURATA SIMPTOME (0-1)
<6 săptă â i 0
6 săptă â i 1
REACTANȚI DE FAZĂ ACUTĂ (0-1)
CRP normal ȘI VSH normal 0
CRP anormal SAU VSH anormal 1
DIAGNOSTIC POZITIV: minim 6 puncte
Criterii de clasificare ACR 1987
1. Redoare matinală ≥ 60 minute, de ≥6 săptămâni

2. Artrită la minim 3 arii articulare , de ≥6 săptămâni
3. Artrită articula ii mâini (MCF, IFP), de ≥6 săptămâni
4. Artrită simetrică, de ≥6 săptămâni
5. Prezen a nodulilor reumatoizi, observaţi de medic
6. Prezen a FR seric, în condi iile unei reac ii pozitive la <5%
dintre normali
7. Modificări radiologice tipice: eroziuni și/sau osteoporoză
juxtaarticulară
DIAGNOSTIC POZITIV:
Prezen a a minim 4 din cele 7 criterii
Evaluarea în AR
Activitatea bolii Impactul func ional
 HAQ-DI
 DAS28
(NAD, NAT, EGP, VSH / CRP) Factori de prognostic
 remisiune < 2.6 negativ
 activitate joasă 2.7 -3.2 titruri crescute RFA,
 activitate moderată 3.3-5.0 valori crescute FR IgM și ACPA,
 activitate înaltă ≥ 5.1 eroziuni prezente,
 SDAI prezența genei DRB1*04,
(NAD, NAT, EGP, EGM, CRP) fumatul,
 CDAI vârsta tânără la debut,
statusul socio-economic precar
(NAD, NAT, EGP, EGM)
Tratamentul AR
Obiective terapeutice actuale
ACR & EULAR
ACTIVITATEA JOAS
A BOLII (LDA)
• DAS28 ≤2.6
• CDAI ≤2.8 • DAS28 ≤3.2
• SDAI ≤3.3 • CDAI ≤10
• SDAI ≤11
REMISIUNEA COMPLET
(clinică, biologică,
imagistică)
diagnostic & tratament precoce,

implementarea strategiei Treat to Target
Mijloace terapeutice
 Educa ia pacientului
 Farmacologice
 Simptomatice (SMARDs – symptomatic modifying antirheumatic drugs)
 Patogenice / remisive / modificatoare de boal (DMARDs –
disease modifying antirheumatic drugs)
 Recuperator
 Electroterapie cu rol antalgic
 Kinetoterapie
 Terapie ocupa ional
 Ortezare
 Masaj
 Ortopedic
Terapia simptomatic
 AINS neselective & selective & specifice
 antiinflamator, antalgic
 FR gastrointestinali +: AINS selectiv/specific + IPP
 FR cardiovasculari +: + AAS 75-325mg/zi
 7-14 zile
 Corticosteroizi sistemic (po, piv) / local

 antiinflamator, imunosupresor
 doza joasă: PDN 7.5-10mg/zi, 4-6 saptamani = terapie de
punte
 puls terapie: SM 125-500mg/zi, 1-3 zile: puseu, vasculită
Terapia patogenic - remisiv
• conven ionale • anti-CK

Metotrexat, Leflunomid, - anti-TNF
Salazopirina, Hidroxicloroquin, - anti-IL6
Ciclosporina A, Azatioprina - anti-IL1
• int • anti-non-CK
Tofacitinib - anti-LyB
- anti-LyT
remisive remisive
biologice originale/
sintetice biosimilare
Remisive sintetice conven ionale
Metotrexat (MTX)
standardul de aur
prima op iune terapeutică
Mecanism de ac iune:
inhibă dihidrofolat reductaza inhibă sinteza ADN
sinteza de adenozină
Doz 20-25mg/sapt, po, sc, im

Instalarea efectului 4-6 săptămâni
Efecte secundare hepatotoxicitate, mielosupresie,
pneumopatie fibrozantă, stomatită,
teratogen, creșterea riscului de infec ii
Monitorizare hematologic, hepatic, renal, rgf toracica
Leflunomid (LEF)
inhibă dihidroorotat dehidrogenaza inhibă sinteza pirimidinice
Doz 20 mg/zi, po
Efecte secundare hepatotoxicitate, mielosupresie, diaree,
HTA, teratogen, creșterea riscului de
infec ii
Monitorizare hematologic, hepatic, renal, TA
Salazopirin (SSZ)
sinteza de CK pro-inflamatorii,
sinteza de adenozină
Doz 2-3 g/zi, po

Efecte secundare rash, intoleran ă digestivă, mielosupresie,
hepatotoxicitate, oligospermie
Monitorizare hematologic, hepatic, renal
Hidroxicloroquine (HCQ)
Blocare toll-like receptori blocarea co-stimularea cel B
Efect lizozomotropic
Efect hipolipemiant, antiagregant plachetar
Doz 4-5mg/kgc/zi, po
Instalarea efectului 2-4 luni
Efecte secundare toxicitate retiniană, neuropatie, miopatie
Monitorizare Evaluare oftalmologică ini ial, apoi la 6
luni
Remisive biologice
Inhibitori de TNF
TIP SUBTIPURI-DENUMIRE
Anticorpi chimeric tip IgG1 Infliximab 3mg/kgc, piv, S0,S2,S6,S8
monoclonali uman tip IgG1 Adalimumab 40mg/2 sapt, sc
Golimumab 50mg/lun , sc
umanizat – fragment Fab pegilat Certolizumab pegol 200mg/2 sapt, sc

a IgG1
Receptor solubil proteină de fuziune p75 și Fc a Etanercept 50mg/sapt, sc
IgG1
Remisive biologice
Inhibitori de IL6 i IL1

INTA TIP DENUMIRE
anti-IL6 anticorp monoclonal Tocilizumab
umanizat anti-R IL6 8mg/kgc / lună piv
162 mg/sapt sc
anti-IL1 anticorp monoclonal Anakinra

anti-IL1
Remisive biologice
Remisive biologice non-citokinice
INTA TIP DENUMIRE

anti-LyB anticorp monoclonal uman Rituximab
chimeric anti-CD20 1000mg / 2 sapt la 6 luni, piv
anti-LyT anticorp monoclonal anti- Abatacept

CD80/86 500-1000mg S0, S2, S4 , lunar piv
125mg/sapt, sc
Cum alegem remisivul?
 durata bolii ( < 6 luni, ≥ 6 luni),

 activitatea bolii (ușoară, moderată, înaltă),
 prezen a sau absen a factorilor de prognostic negativ:
 titruri crescute ale RFA,
 valori crescute ale FR tip IgM și Ac anti-CCP,
 valoarea mare a scorului eroziune ini ial,
 prezen a genei DRB1*04,
 fumatul,
 vârsta tânără la debut,
 statusul socio-economic precar
 prezen a comorbidită ilor
 dorin a pacientului
Cum administr m terapia remisiv ?
 monoterapie - secvenţial (switch)
 terapie combinată – aditiv
Când indic m remisivul biologic?
1. PR sever , înalt activ (DAS28 > 5,1)
2. + cel pu in ≥5 artic cu sinovit activ şi 2 din
urm toarele:
 redoare matinal > 60 min;
 VSH > 28 mm/1h;
 CRP > de 3 ori limita superioar a N.
3. PR f r r spuns la terapia remisiv sintetic convenţional ,
corect administrată (atât ca doze, cât şi ca durată a terapiei):
≥ 2 remisive sintetice, cu durata de minimum 12 s pt mâni
fiecare.
4. Absenţa contraindicaţiilor recunoscute pentru terapiile
biologice.
Care sunt contraindica iile remisivelor
biologice?
 infecţii severe: stări septice, abcese, TB activă, infecţii oportuniste;
 infecţii active cu VHB şi utilizat cu prudenţă la cei cu infecţie cronică
VHC;
 antecedente de hipersensibilitate;
 sarcina/alăptarea;
 stări de imunodeficienţă severă;
 administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;
 afecţiuni maligne prezente sau în antecedente;
 infliximab original sau biosimilar: readministrarea după un interval liber
de peste 16 săptămâni;
 inhibitori TNF (excep ie etanercept) şi rituximab: ICC severă (NYHA clasa
III/IV);
 inhibitori TNF (excepţie etanercept): lupus sau sindroame lupus-like.
Care sunt efectele adverse la remisivele
biologice?
 Infec ii
 TBC (înainte de aplicarea screening-ului)
 Reac ii infuzionale/la locul injectării subcutanate
 Anticorpi antinucleari, alte modificări imunologice fără
expresie clinică
 Anticorpi antimedica ie ineficien ă
Evaluarea r spunsului terapeutic
Criteriile EULAR conform DAS28
 R SPUNS BUN: îmbunătăţire DAS28 ≥ 1.2 puncte şi un DAS28 final ≤3.2
 R SPUNS MODERAT: îmbunătăţire DAS28 > 0.6 şi ≤ 1.2 puncte şi scor

DAS28 final > 3.2 si ≤ 5.1
 R SPUNS ABSENT: îmbunătăţire DAS28 ≤ 0.6 sau un scor DAS28 final

>5.1
Algoritm terapeutic – AR precoce
web site
Algoritm terapeutic – AR precoce
web site
De re inut
 AR este cea mai frecventă boală inflamatorie articulară
 AR este rezultatul interac iunii între factori predispozan i și
factori din mediu care determină o modificare a toleran ei
imune și instalarea progresivă a inflama iei sinoviale și
sistemice
 Artrita din AR este poliarticulară, cronică, simetrică,
distructivă, deformantă
 AR asociază frecvent manifestări extra-articulare
 AR se asociază frecvent cu prezen a FR și a ACPA
 Eroziunea marginală este elementul imagistic caracteristic
bolii
De re inut
 AR necesită metode cantitative de evaluare

 Terapia patogenică este terapia de bază care trebuie
ini iată imediat ce diagnosticul a fost stabilit.
 Strategia terapeutică optimă presupune alegerea unui
obiectiv terapeutic și adaptarea schemei terapeutice
printr-un control strict al bolii, pentru atingerea
obiectivului stabilit
Bibliografie
 R. Ionescu, Reumatologie, 2017
 A. Bălănescu, Poliartrita reumatoidă: de la patogenie la
clinică, 2007
 Kelley's Textbook of Rheumatology 9th Edition
 Marc C. Hochberg et al. Rheumatology 6th Edition
 Protocol terapeutic în poliartrita reumatoidă, 2017,
https://www.formaremedicala.ro

Curs 1 C - Pomîrleanu-PR PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs 1 C - Pomîrleanu-PR PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs 1

 “specialitatea care se ocupă cu depistarea, diagnosticarea,

 ramură a medicinii interne

 “un internist/pediatru calificat în diagnosticul şi tratamentul

2. Examenul clinic general - presupune evaluarea mai multor organe /

Diagnosticul în reumatologie este în mare parte

4. Evaluare i monitorizare – stabilește “rela ii pe termen lung” cu

Urmărirea şi monitorizarea este cheia

Mai mult de 120 de boli şi condiţii sunt clasificate ca boli reumatice

Este important să eliminăm termenul “reumatism” din

 artrite (inflamatorii, microcristaline, infec ioase, ...)

Clasificarea bolilor reumatismale, ACR 1983

Factori de risc Pierderea

 studii familiale - riscului de apariție a bolii:

Modific ri epigenetice - riscului de apariție a bolii

Factori de risc extrinseci

intervin c i patogenice multiple,

1. procese autoimune de ini iere și

2. de inflama ie cronică tisulară și

4. precum și manifestări sistemice

Etapa ini ial - subclinic

indivizi cu predispozi ie genetică

Etapa articular - clinic Alt trigger

Procese autoimune locale

 formare complexe imune

Proliferare sinoviocite B (Fb-like)

Re eaua complexă de celule și citokine

 Sinovită subclinică: US / IRM

 Durere tip inflamator – mono-/oligo-

 Redoare articular matinal minim 30 min

 Impoten func ional

Articulare – mâna reumatoid

 atrofie interosoși dorsali 3,4 + tumefiere RC, MCF = aspect de

Articulare – mâna reumatoid

 deviere radial carp

 deviere cubital degete

Articulare – mâna reumatoid

Articulare – mâna reumatoid

 în “butonier ” - hiperflexie IFP cu hiperextensie IFD

Deviere radială Police în Z

Articulare – cotul reumatoid

 frecvent interesat în formele avansate

Articulare – um rul reumatoid

• afectate artic G-H, A-C rar,

Articulare – piciorul reumatoid

 antepicior complex deformat:

Articulare – glezna reumatoid

 afectate în formele severe de boală

Articulare – genunchiul reumatoid

 mărit de volum, deformat - genu flexum

curs EULAR online

curs EULAR online

 polinevrita senzitivo-motorie (parestezii, areflexie, amiotrofii,

frecvent consecin e ale tratamentului

 ulcera ii, ulcere complicate (AINS, CS)

 sdr pseudo-Felty = sdr limfoproliferativ cr, neutropenie,

Extraarticulare – osoase i musculare

 juxtaarticulară & sistemică –

complexă, adaptată, periodică

Manifestări sistemice & efecte secundare

 periodic : ini ial lunar, apoi la 3 luni interval.

 Reactan ii de fază acută

Reactan ii de faz acut