Patologia articular

degenerativ (artroza)

ef lucr ri dr.
Cristina POMÎRLEANU
 Defini ie

 afec iune articulară degenerativă cronică,

 etiologie multifactorială i patogenie complexă:

 degradarea progresivă a cartilajului articular,

 remodelare osoasă periarticulară,

 variate reac ii ale celorlate structuri articulare..

Web site
 Epidemiologie
 cea mai frecventă afec iune articulară cronică

 inciden a cre te cu vârsta, maximă între 55-75ani

 > 50% din pac cu vârsta > 65 ani au artroză

 distribu ie sexe: F = B până la 55 ani; 2F = B > 55 ani (postmeno)

 afectare clinic : la 10% >65 ani şi la 30% >75 ani

 modific ri radiologice: la 30% >65 ani şi 80% >75 de ani.

 a 2a cauză de invaliditate > 50 ani, după boala ischemică coronariană

 Clasificare

Primitiv / idiopatic Secundar

• debut după 60 ani • factor etiologic local /

• bilaterală sistemic prezent
• interesare articulară • debut ≤ 45 ani
preferențială • unilaterală
• umăr, cot, pumn, MCF,
gleznă – secundară !!!
Clasificare
Artroza primitiv / idiopatic

 Localizat :
 Periferic
 Genunchi (gonatroza)
 old (coxartroza)
 IFP i IFD (poliartroza)
 I artic C-MC (rizartroză)
 I artic MT-F
 Axial
 spondiloză, discartroză, artroză AIP

 Generalizat (sdr. Kellgren)

 afectează ≥ 4 arii articulare

web site
Clasificare
Artroza secundar

 cauze anatomice (boala Legg Calve Perthes, luxa ia congenitală,

displazii)
 traumatisme (major, minore repetitive)
 cauze inflamatorii (poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă,
artrita psoriazică)
 cauze infec ioase
 cauze metabolice (guta, condrocalcinoza, hemocromatoza, ocronoza)
 cauze endocrine (acromegalia, hiperparatiroidism, hipotiroidia,
diabet zaharat)
 cauze neurologice (artropatia Charcot)
 alte boli (osteonecroza aseptică, boala Paget, osteopetroza)
Etiopatogenie
Factori de risc
 genetici: artroza IFD, DMO crescută
 vârsta: senescen a cartilajului
 sexul
 feminin: de 2x mai frecvent , prevalen a cre te după 55 ani i postmenopauză
 obezitatea
 apari ia i agravarea gonartrozei i coxartrozei
 asociată cu artroza IFD
 efect mecanic i prin adipokine
 factori mecanici:
 microtraumatisme repetate, traumatisme majore
 tulburare de ax
 hipermobilitate articulară
 displazie
 inflama ia: IL-1 , TNF, IL-6
 diver i: fumatul, deficit vit D, Ca, C, E, K, seleniu
Etiopatogenie
Cartilajul articular: int i protagonist

esut conjunctiv înalt diferen iat,

paucicelular, avascular, aneural

 Celule: condrocite
 Matrice extracelulară:
 apa 75-80%
 reziduu uscat – fibre de colagen
tip II, proteoglicani, proteine
necolagene, enzime, factori de
cre tere

Roluri:
 absorb ie presiuni
 facilitarea mişcării – frecare minimă
& adaptarea suprafe elor osoase

web site
Etiopatogenie
Patogenie

cartilaj articular os subcondral sinoviala capsulă,

degradare reac ie articulară ligamente,
progresiv hipertrofic sinovit mu chi

nature reviews | rheumatology

Etiopatogenie
Patogenie - Artroza precoce

nature reviews | rheumatology

Etiopatogenie
Patogenie - Artroza avansat

nature reviews | rheumatology

Etiopatogenie

web site
 Manifest ri clinice

SIMPTOME SEMNE

 Durere de tip mecanic  Cracmente/crepita ii

 Redoare de inactivitate sub 15  Tumefiere (reactivare)

minute  Limitarea mobilită ii active

 Limitarea mobilită ii i pasive

 Deformare osoasă
 Reducerea perimetrului de mers
 Instabilitate articulară
 Mers instabil
 Sursele durerii din artroz

surs mecanisme

os subcondral hipertensiune intramedulară,

microfracturi

osteofite interesare term nv periost

ligamente întindere

enteză inflama ie

capsula articulară inflama ie, distensie

mu chi spasm
periarticular

sinovială inflama ie

web
 Evaluare biologic

 Teste de rutina - normale

 Teste speciale
 etiologia artrozei secundare: Fe seric/feritină serică, T3/TSH,
testul de toleranţă la glucoză, acid uric seric, etc.
 Examen lichid sinovial
 lichid de tip neinflamator: 2000 cel/mm3 (PMN<25%),
 vâscozitate crescută, cheag de mucină ferm
 fragmente de cartilaj/microcristale
 Markeri ai metabolismului cartilajului
 colagen: piridinolina, propeptidul colagenului tip II
 proteoglicani: keratan-sulfatul
 metaloproteaze: stromelizina, colagenaza
 Evaluare imagistic
RADIOGRAFIE CONVEN IONAL

 îngustarea neuniformă a spaţiului articular,

 scleroză subcondrală, chiste subcondrale,
 osteofite
 +/-deformări, subluxaţii, anchiloze

nature reviews | rheumatology

 Evaluare imagistic

Clasificarea radiografică Kellgren-Lawrence

ÎNDOIELNIC MINIM MODERAT SEVER

Osteofite mici, Osteofite mari, Îngustare Îngustare severă

semnificaţie spaţiu articular moderată a a spaţiului
îndoielnică normal spaţiului articular articular cu
scleroza osului
subcondral

web
 Evaluare imagistic

ULTRASONOGRAFIE

 Degradare cartilaj articular

 Modificari degenerative structuri artic: menisc, ligamente
 Osteofite
 Sinovita proliferativa fara semnal Doppler

web
 Evaluare imagistic

ARTROSCOPIE IRM

 diagnostic menisc, ligamente

 terapeutic afectare cartilaj: osteofite, chiste
periarticulare, edem osos
 corpi intraarticulari
afectare sinoviala intermitenta:
sinovita, lichid exces

nature reviews | rheumatology

 Forme clinice topografice

25%
Coxartroza

24%
Spondiloză
Discartroză

11%
Rizartroza
Poliartroza
Artroza
eroziva

27% 9%
Gonartroza
 Artroza de old (coxartroza)
Frecvenţa
primitivă: 30-40%
secundară: 60-70%
congenitale
inflamatorii
traumatice
infec ioase
altele: osteonecroză aseptică, boala Paget
Impotenţa funcţională progresivă ĺ deteriorarea calităţii
vieţii
 Artroza de old (coxartroza)

Simptome Durere mecanică

inghinal (± iradiere fa a anterioară
coapsă), trohanterian (±tendino-
bursită fesieră), fesier
Limitare funcţională:
reducerea perimetrului de mers
dificultate la urcatul scărilor;
Examen Atitudine vicioasă:
clinic în flexum, rotaţie externă şi
adducţie
Hipotrofie muşchi fesier şi cvadriceps
Durere la palpare
Percu ie +
Limitarea mobilită ii pe RE, E, ABD
Evaluare Indice Lequesne
func ională

web site
Artroza de old (coxartroza) – evaluare
radiologic

Radiografie bazin – fa ă

web site
 Artroza de old (coxartroza) - diagnostic

Criterii de clasificare ACR

Durere la nivelul oldului plus 2 din următoarele 3:

1. VSH sub 20 mm/1h

2. Osteofite femurale sau acetabulare radiologic
3. Îngustarea spa iului articular radiologic

Anamneza & examen clinic & examen radiologic & laborator

 Artroza de genunchi (gonartroza)
 Frecvenţa
primitivă: 43-57%
secundară
congenitale
inflamatorii
traumatice
infec ioase
metabolice
endocrine
altele: ONA, Paget
Impotenţa funcţională progresivă ĺ deteriorarea calităţii
vieţii
 Artroza de genunchi (gonartroza)

Simptome durere mecanică

sediul antero-intern şi posterior
reducerea perimetrului de mers
Examen clinic dezaxare: valgum, varum
mărire de volum (deformare osoasă
&lipartroză)
semnul rindelei ; cracmente
instabilitate
limitarea mobilită ii articulare
Evaluare index funcţional Lequesne
func ional

web site
Artroza de genunchi (gonartroza) – evaluare
radiologică

web site
 Artroza de genunchi (gonartroza) – diagnostic

Criterii de clasificare ACR

Durere la nivelul genunchiului + 5 din următoarele 9:

1. Vârsta peste 50 ani

2. Redoare matinală sub 30 minute
3. Cracmente la mobilizare
4. Durere osoasă locală
5. Deformări osoase
6. Temperatură locală normală
7. VSH sub 30 mm/1h
8. Analiza lichidului sinovial cu aspect tipic pentru artroză
9. Factor reumatoid negativ

anamneza & ex clinic & ex paraclinice

 Artroza mâinii

Incidenţă: la 1/3 din persoanele de peste 80 de ani;

Sexul feminin;
Durere mecanică
Noduli Bouchard & Heberden
Deficit de prehensiune moderat
Indice de evaluare: indexul funcţional Dreisser
web site
Artroza mâinii

Web-site
Artroza mâinii- evaluarea radiologic

Web-site
 Artroza mâinii - diagnostic

Criterii de clasificare ACR

Durere i redoare la nivelul mâinilor + 3 din următoarele 4:

1. Mărirea de volum ≥ 2 din 10 articula ii selectate*

2. Tumefiere la ≤ 2 din articula iile metacarpofalangiene
3. Mărirea de volum la ≥ 2 articula iile interfalangiene distale
4. Deformare a ≥ 1 din 10 articula ii selectate*

*IFP 2, 3 bilateral, IFD 2, 3 bilateral i MCF I bilateral

 Tratament

Obiective
 educa ia pacientului
 ameliorarea durerii
 optimizarea func iei
 limitarea progresiei distruc iei articulare

Non-farmacologic, farmacologic, chirurgical

Seminars inArthritisandRheumatism45(2016)S3–S11
Tratament

web site
 Tratamentul non-farmacologic

 educa ia pacientului
 respectarea normelor de igienă articulară
 scădere ponderală
 folosirea ortezelor, a dispozitivelor şi a
aparatelor de sprijin şi ambulaţie
 corectarea deficitelor de lungime a
membrelor inferioare
 utilizarea unei încălţăminte comode cu
talpă moale
 aplicarea de măsuri ergonomice la locul
de muncă
 adoptarea de posturi corecte în statică şi
dinamică

Seminars inArthritisandRheumatism45(2016)S3–S11
 Tratamentul farmacologic

simptomatice cu ac iune sistemice Acetaminofen

rapid (po,im) AINS
Duloxetina
Opioide

topice AINS
Capsaicina
patch lidocaina
injectabile Corticosteroid
Acid hialuronic

simptomatice cu ac iune lent Glucozamina, condroitina

(SYSADOA) Diacereina
Ulei nesaponificabil de soia si
avocado
Tratamentul farmacologic - simptomatic

Acetaminofen Tramadol
(Paracetamol) • 50-200mg/zi
• 2-4g/zi • durere severă,
• durere u oară / moderată
refractară
AINS topic / Capsaicină
• adjuvant
• articula ii superficiale
Antidepresive
triciclice
AINS sistemic
• durere severă
doză mică
• 7-14 zile durere cronică
 AINS

 nu influen ează progresia bolii

 folosirea pe termen lung ĺĹ riscul

complica iilor CV i GI

 riscul complica iilor severe GI

cre te cu vârsta, durata
tratamentului, medica ia asociată

 recomandări scădere risc CV:

 doza cea mai mică eficientă
 durată scurtă

web site
 AINS

Mecanism de ac iune
web site
AINS - efecte secundare

web site
Tratamentul farmacologic - simptomatic

Corticosteroizi intraarticular
durere moderată & severă, refractară
≤ 4 administrări /an
1 administrare la 3 luni interval

Acid hialuronic intraarticular =

vâscosuplimentare
 Vâscosuplimentarea

= administrare intraarticulară de acid hialuronic

Efecte:
 restabilirea prop. vâscoelastice ale lichidului sinovial
 stimuleaza sinteza de acid hialuronic
 inhibă sinteza i actiunea enzimelor degradative
 scade inflama ia
 ameliorarea durerii

web site
 Tratamentul farmacologic – slow acting
symptomatic drugs (SySADOAs)
Glucozamina
Sulfat
 Intârzie distrugerea cartilajului articular
1500mg/zi
 Stimulează activitatea condrocitelor de a
sintetiza glucozaminoglicani, proteoglicani,
Condroitina sulfat
1200mg/zi colagen i proteine;
 Reduce durerea articular
 Imbun t e te func ia articular
Diacereina  Reduce sinovita
 Efectele apar după 3-4 săptămâni

Ulei
nesaponificabil de
soia si avocado
300mg/zi

web site
Recomand ri ghiduri terapeutice

1 – prima linie
2 – a doua linie
NR - nerecomandat
web site
web site
 Tratament recuperator
 Electroterapie cu rol antalgic
 Hidroterapie generală caldă
 Masaj
 Termoterapie locală caldă
 Kinetoterapie
 ex. aerobice, de mobilizare,
 tonifiere musculara, stabilitate articulară

web site
Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 59 (2016) 333–339
 Tratament chirurgical

tratamentul ortopedico-chirurgical
osteotomie;
debridare artroscopică;
artrodeză;
artroplastie;

chirurgia “biologic ”
grefă osteocondrală;
“inginerie tisulară” – prin transplant de condrocite autologe sau de
celule mezenchimale nediferenţiate

web site
 Bibliografie

 R. Ionescu, Reumatologie, 2017

 Kelley's Textbook of Rheumatology 9th Edition
 Marc C. Hochberg et al. Rheumatology 6th Edition