1

Boala Parkinson

Cauzele bolii Parkinson nu au fost complet clarificate pana in prezent. Boala Parkinson prezinta
o origine nelamurita deocamdata, este o boala neurologica centrala, care in mare parte se
mosteneste. Ea rezida din faptul ca pe o parte din trunchiul cerebral se distrug celulele nervoase
producatoare de dopamina. Datorita nivelului scazut al acestei substantei chimice, dopamina,
care prezinta rolul de a transmite stimuli nervosi, se degradeaza legatura dintre celulele nervoase
si muschi, deci incep sa apara semnele caracteristice maladiei Parkinson. In prezent, maladia nu
se poate vindeca, dar exista diferite tratamente care trebuie urmate toata viata.

Boala Parkinson afecteaza un numar de 60-180 de persoane din 100.000.

In deceniile trecute, au fost redactate numeroase medicamente, cu efecte foarte variate, care au
drept obiectiv reducerea si estomparea semnelor bolii. Trebuie sa se tina seama si de faptul ca cei
care sufera de boala Parkinson, in majoritatea situatiilor sufera si de depresii nervoase. In tarile
dezvoltate, tratamentele maladiei se fac pe baza unor indicatii caracteristice date de medici
specialisti.

Maladia Parkinson este provocata de degenerescenta neuronilor care produc o substanta numita
dopamina, care se deplaseaza la nivel cerebral. Principala arie afectata este plasata profund in
substanta cerebrala si este intalnita sub denumirea de “substantia nigra”. Dopamina reprezinta un
mesager chimic important sau un “neurotransmitator”.

Distructia neuronilor care contin dopamina afecteaza capacitatea organismului de a verifica

miscarile obisnuite.

Aceasta suferinta se datoreaza unor schimbari structurale ale nucleilor cenusii de la baza
creierului, globus pallidus, locur niger si pedunculul cerebral din sistemul extrapiramidal, unde
celulele nervoase suporta o degradare din lipsa sau insuficienta unei substante denumita
Dopamina, aceasta este un neurotransmitator.

Nucleii extrapiramidali prezinta un rol important in miscarile involuntare si automate, in

pastrarea tonusului muscular, iar in cazul lezarii lor se apar semnele caracteristice bolii
Parkinson.
 2

In debutul bolii s-a crezut ca sindromul Parkinson este o sechela a encefalitei sau o intoxicatie
cu oxid de carbon, mangan, sulfura de carbon sau unele medicamente, dar anterior s-a observat
ca aceasta afectiune este si de alte cauze, care in momentul de fata nu sunt bine cunoscute sau
deloc stiute.

Afectiunea apare intre 40 si 55 ani, are un inceput inselator cu :

- dureri nesistematizate;
- incetinirea mersului;
- scaderea randamentului fizic;
- oboseala rapida si nejustificata;
- rareori, o usoara framantare a mainii, in special a degetului mare;
- o vaga jena a miscarii unuia din membre, in special a bratului si articulatiei umarului.

Apoi, modificarile continua cu:

- privirea fixa;
- o senzatie anormala de amorteala;
- furnicaturi;
- tensiuni musculare.

Iar dupa un interval de timp, isi face prezenta triada specifica:

- tremuraturile;
- rigiditatea;
- akinezia.

Akinezia se defineste printr-o reducere a miscarilor, mai ales in mers, si anume:

- pasii sunt din ce in ce mai mici si grabiti;
- de cele mai multe ori face miscari inutile pentru pastrarea echilibrului;
- startul este intarziat;
- cel in cauza paseste inainte, in cadere.
 3

Rigiditatea musculare include membrele si corpul, capul pare sudat de trunchi, ceafa,
trunchiul prezinta miscari de marioneta si este aplecat spre inainte.

Mimica ii este micsorata, de cele mai multe ori crispata intr-un fel de rictus din cauza
rigiditatii fetei, limbii si faringelui, vorbirea ii este nemodulata, rareori greu inteligibila si
uneori cu tendinte spre palalie, adica reproducerea ultimei partii dintr-un cuvant.

Tremuraturile sunt prezente in special la nivelul degetelor de la maini, cel in cauza parand
ca numara monede si apoi la picioare, care par ca pedaleaza pe o bicicleta invizibila.

Miscarile apar in special in repaus, in timpul mersului sunt de mica intensitate si in timpul
somnului nu sunt prezente.

Tremuraturile sunt in numar de 5-7 pe secunda, in special ale mainilor si picioarelor.

In starile emotionale acestea se accentueaza.

In afara celor enumerate mai sus, in maladia Parkinson exista si manifestari negative la
nivelul sistemului nervos vegetativ, cum ar fi:

- hipotensiune cu ameteli;
- transpiratii;
- probleme legate de potenta sexuala;
- probleme cu eliminarea urinei;
- probleme cu digestia, mai ales constipatia;
- aparitia edemelor la picioare.

Apoi se identifica si modificari de ordin psihic:

- incetinire si un mai slab control al vorbirii;
- procesele psihice devin mai lente, asemanatoare sau mai lente decat miscarile;
- prezenta depresiei, aceasta fiind mai rara, este o tulburare psihica grava, caracterizata
printr-o degenerare progresiva a psihicului, care altereaza comportamentul;
- aparitia unor tulburari psihice temporare si reversibile datorata unor medicamente.
 4

Sa retinem ca incetinirea in gandire este accentuata si de pierderea interesului fata de

tot ce se intampla in jur, in special la cei varstnici, ceea ce ii determina sa fie rupti de
realitate si sa traiasca, de cele mai multe ori, ca o leguma...
Trebuie sa se tina cont ca exista o dieferenta intre afectiunea Parkinson, care este
degenerativ cu rani, determinand cele trei semne caracteristice, care sunt:
 Parkinsonul arterosclerotic, care este prezent la varstnici prin tremuraturi, tulburari de
inghitire, tulburari de vorbire, ras si plans spastic, pareze trecatoare;
 Parkinsonul postencefalitic, care este o sechela a encefalitei letargice, definita prin
hipersomie, spasme, ticuri, stare febrila, hipersalivatie si transpiratie;
 Parkinsonul toxic sau medicamentos care are semne caracteristice agentului nociv sau
dezechilibrat.

Etiopatologie

Etiologia Parkinsonuluo este variata, ea clasifica maaladia Parkinson astfel:

1. Parkinsonism primar (idiopatic) unde intalnim afectiunea Parkinson si parkinsonismul
juvenil;
2. Parkinson secundar (simptomatic, dobandit) provocat de agenti infectiosi, droguri,
toxice, traumatic, vascular etc;
3. Parkinsonism eredodegenerativ care prezinta 8-9 entitati nosologice;
4. Degenerarile sistemului multiplu (parkinsonism - plus) de asemenea prezinta 6-7
entitati.

Parkinsonismul primelor doua categorii isi face aparitia, in general, dupa varsta de 55
de ani, fiind mult mai raspandit decat s-ar crede, insoteste foarte frecvent varsta a treia
(sindrom parkinson mai ales pe fond vascular). Maladia Parkinson prezinta o incidenta de
1: 400, iar spre varsta a treia ajunge la 1: 200. Este intalnita mai des la barbati. Aceasta
evolueaza lent, dar inexorabil spre o agravare progresiva.
 5

Afectiune degenerativa, isi face aparitia intre 40-50 de ani, frecventa pentru sexul
masculin, prevalenta fiind estimata la 120/100000 locuitori. In prezent ideea patogenica
arata o degenerescenta a sistemelor dopaminergice centrale cat si a altor cai
monaminergice (noradrenalina, serotina) colinergic si peptidergic; se prezinta, de
asemenea si alti neurotransmitatori descompusi in aceasta afectiune cum ar fi: GABA,
substanta P si metenkefalina.
Prognosticul vital se pune in discutie tarziu, prin complicatiile datorate mobilizarii (
escare, infectii urinare, respiratorii etc). Pe medic si pe pacient il preocupa prognosticul
functional care poate deveni destul de sever. De aici, apare interesul deosebit care trebuie
sa acestui sindrom in serviciile de recuperare medicala si in continuare, mereu, la
domiciliul bolnavului.
Boala prezinta un sindrom clinic evidentiat de patru semne:
1. Tremuraturile: la extremitati nu sunt intentionale, prezente la repaus ( absente in
somn) si dispar in timpul miscarii, sunt exagerate de starea emotionala, oboseala etc;
2. Bradikinezia, hipokinezia: unde miscarile sunt initiate cu dificultate, se fac usor,
mersul se executa cu pasi mici, iar bratele nu se balanseaza in mers;
3. Rigiditatea, cresterea uniforma a tonusului muscular in toate grupele musculare se va
resimtii pe toata amplitudinea de miscare a unui segment (semnul rotii dintate), spre
deosebire de spasticitatea piramidala care se impotriveste de la inceputul miscarii
(semnul lamei de briceag).
4. Instabilitatea posturala stabilita de perturbari ale reflezelor posturale (reflexe de
redresare si rectitudine, fixatia posturala) dar, cu conservarea mecanismelor
antigravitationale.

Tremuraturile si bradikinezia, sunt semnele cardinale care pun diagnosticul, ele sunt
considerate ca definitorii pentru a impartii maladia Parkinson in doua subtipuri:

a) subtipul cu tremuraturi (afectiunea debuteaza timpuriu, aceasta nu afecteaza starea

mentala si prezinta o progresie lenta);
b) subtipul cu bradikinezie (cu instalarea adesea a dementei si cu evolutie rapida).
 6

Maladia Parkinson reprezinta un tablou clinic foarte complex, de regula determinat de

combinatia rezultatelor semnelor cardinale enumerate mai sus.

Din acest tablou clinic amintim urmatoarele:

 vorbitul monoton;
 scrisul marunt;
 amplitudini respiratorii mici;
 disfagia
 disartria hipokinetica si hipofonica;
 cosntipatie;
 deficit sexual;
 dureri difuze la membrele inferioare;
 oboseala;
 parestezii;
 scadere in greutate etc.

Desi in mare parte majoritatea obiectivelor asistentei de recuperare la bolnavi se

indreapta catre aparatul locomotor, spre capacitatea de miscare si locomotie, se va alcatui
schita unui tablou mai complet asupra deficientelor functionale in acest domeniu.
Executarea miscarilor este lenta, intre momentul luarii hotararii unei miscari si
realizarea acesteia va trece un timp sesizabil. Deplasarea din clinostatism in ortostatism
este dificila in componentele ei de mobilitate, cat si in obtinerea in final a pozitiei
corecte. De asemenea dificila este si ridicarea de pe scaun, bolnavul transferand greutatea
centrul de greutate din spate deasupra bazei de sprijin a picioarelor in ortostatism.
Parkinsonianul prezinta un mers caracteristic. Acesta are capul proiectat inainte,
prezinta cifoza dorsala, soldul si genunchiul sunt in usor flexum, iar trunchiul este
aplecat. Forta de propulsie a mersului se realizeaza prin aplecarea trunchiului in fata,
astfel centrul de greutate se muta inainte, se forteaza realizarea pasului inainte pentru a nu
cadea, acest fenomen se repeta ritmic. Mersul se face prin saltarea pasului. Acest mers se
desfasoara cu dezechilibrare controlata. Rareori, acesti bolnavi nu isi pot controla
aplecarea inainte si redresarea ei, astfel centrul de greutate cade neintrerupt inaintea
 7

picioarelor, pacientul fiind nevoit sa realizeze suite de pasi mici si repezi fara a se putea
opri, doar un obstacol ii poate oprii ori sustinandu-se cu mainile de mobila. Alti pacienti
nu pot pasi (prezinta rigiditate mare ori nu pot realiza aplecarea in fata a trunchiului cu
translatarea centrului de greutate in fata) si realizeaza mersul practic doar din genunchii
flectati urmat de tarsaitul pasilor.
Un element motor disfunctional specific si destul de important la parkinsonieni il
reprezinta imposibilitatea de rotatie a corpului precum si pasirea laterala. Se pare ca este
o reintoarcere la schemele primitive ale miscarii intr-un singur plan (planul sagital).
Asadar un bolnav inpins din spate sau din fata va efectua cativa pasi “alergati”, inainte ori
inapoi, fara sa cada, insa va cadea la incercarea de a se roti in timpul mersului (nu
prezinta “mobilitate controlata”).
Bolnavul de parkinson poate induce o serie de tulburari psihice la care rareori
contribuie si medicatia administrata (anticolinergice, benzodiazepine). Tulburarile
acestea pot aparea sub forma de stari depresive sau depresiv-anxioase, tulburari
cognitive, rareori episoade de agitatie, confuzie si chiar halucinatii, adesea tulburari de
somn.
Boala prezinta o evolutie lenta; prezentand in evolutia ei 5 stadii ( dupa aranjarea
Hoehn si Yahr):
Primul stadiu: atingere este minima, deseori unilaterala, produce o usoara jena
functionala pentru activitati de indemanare; activitate profesionala realizabila;
Al doilea stadiu: atingerea este bilaterala prezenta uneori la trunchi, insa cu tulburari
minime de echilibru; persista o autonomie buna a vietii curente; activitatea profesionala
este posibila cu un anumit effort;
Al treilea stadiu: tremuraturile afecteaza activitatea zilnica; deplasarile sunt complicate
rareori implica ajutor, tulburari de postura cat si de echilibru;
Al patrulea stadiu: bolnavul se afla imobilizat in fotoliu sau in pat, frecvent prezinta
tulburari psihice.
In urma acestei stadializari se apreciaza evolutia afectiunii, stabilizarea ei, sau chiar
imbunatatirea sub tratament.

Fiziopatologie
 8

Ranile principale se afla in Locus Niger, pigmentul melanic este inglobat de macrofage,
iar la miscorscop apar palide. Microscopic celule din substanta neagra sunt distruse in
timp, exista o micsorare mai putin severa e neuronilor din suprafetele tegumento-
corticolimbic, nucleul dorsal al vagului, a caii dopaminergice si alte formatiuni
cuprinzand in general monamine sau acetilcolina.
Tulburarile din Parkinson au la baza dereglarea buclei de control a miscarii care
moduleaza comportarea si intelegerea gestului, respectiv bucla nigrostriata devenind
deficitara in dopamina, emitatorul chimic caracteristic la acest nivel. Sustragerea
dopaminei lasa frau liber acetilcolinei care infatiseaza un mediator chimic facilitator catre
tonusul muscular. Dereglarea aceasta centrala intensifica motoneuronii alfa-tonici
medulari, care se deplaseaza asupra fibrelor musculare intrafusale, de aici se reintoarce
excitatia in maduva la motoneuronii alfa. Astfel rigiditatea parkinsoniana prezinta la baza
hiperactivitatea tuturor neuronilor alfa,gama si tonici.
Concomitent cu inhibarea motoneuronului dinamic are loc activitatea motoneuronului
gama static, ceea ce duce la absenta scurtarii fibrei intrafusale. Astfel se vede o
discrepanta intre lungimea fibrelor extrafusale si intrafusale, unele sunt mai scurte.
Raportul de marime dintre fibrele musculare explica akinezia parkinsonianului pentru ca
fibrele extrafusale sunt mai scurte decat cele intrafusale, miscarea nu porneste deoarece
fusul este inhibat. In general, ne aflam in situatia in care exista o deosebire de lungime in
avantajul fibrei extrafusale, dar destul de mica. Contractia fibrelor extrafusale porneste,
fusul va fi excitat, segmentul este mobilizat, insa miscarea se epuizeaza repede in urma
executarii unei amplitudini reduse deoarece s-a produs egalizarea fibrelor musculare
intrafusale si extrafusale. Aceasta este explicatia hipokineziei in Parkinson.
Tremuraturile prezente in Parkinson au o frecventa de 4 pana la 7 cicli/sec, alternat pe
antagonisti si agonisti, prezinta la baza decuplarea buclei nigrostriate cu activitatea
striatuluib (in lipsa dopaminei) care, prin intermediul globului ocular va induce descarcari
ale talamusuli intr-un ritm de 4 pana la 7 cicli/sec. Talamusul prezinta o activitate ce se
proiecteaza cortical, si de aici, pornesc impulsurile in acelasi ritm pe calea piramidala
inspre neuronul alfa-fazic medular, ce va comanda contractiile musculare care stau la
baza tremuraturilor.
 9

In perioada in care pacientul initiaza o miscare voluntara, activa, in talamus, au loc

descarcarile neuronale care se fac la ritmuri mai inalte, acestea sunt transmise tot pe calea
piramidala la motoneuronii alfa. Ritmul acesta inalt desincronizeaza sau blocheaza ritmul
brusc patologic talamic de la 4 la 7 cicli/sec, in timpul miscarii facand tremorul sa
dispara. Ritmul ar putea fi blocat la nivelul neuronului medular care raspunde doar la
ritmul inalt al miscarii active.

Simptomatologie

Severitatea semnelor si tipul afectiunii difera de la un bolnav la altul dar si in functie de

faza in care se afla boala. Manifestarile, care isi fac aparitia la un pacient in primele faze,
pot sa nu se dezvolte decat in fazele tarzii ale bolii la alti bolnavi sau pot sa nu apara
deloc.
Cele mai intalnite simptome sunt:
 tremorul; (oscilatii regulate si lente), in cele mai multe cazuri la mana, la brat ori la
picior. Tremorul din afectiunea Parkinson este prezenta atunci cand persoana suferinda
este treaza, se afla in pozitie sezanda ori in picioare (tremorul de repaus) si dispare atunci
cand persoana misca partea afectata;
 rigiditatea musculara cat si durerea continua. Unul dintre cele mai intalnite semne aparute
la inceputul bolii il reprezinta reducerea balansarii bratului afectat pe timpul mersului
multumita rigiditatii musculare. Rigiditatea afecteaza musculatura membrelor inferioare,
a fetei, a gatului ori a altei parti a corpului si poate conduce la oboseala musculara dar si
la anchilozare;
 miscarile sunt limitate si incetinite (bradikinezie), in special atunci cand persoana
incearca sa se miste din pozitia de rapus. Spre exemplu, miscarea de ridicare dintr-un
scaun ori schimbarea pozitiei in pat sunt de cele mai multe ori dificile;
 slabirea muschilor de la nivelul fetei si gatului. Vorbirea dar si inghitirea pot deveni
dificile iar persoanele respective se pot ineca, tusi sau isi pot pierde saliva pe la colturile
 10

gurii. Vorbirea este una spotita si monotona. Are loc pierderea capacitatii de contractie a
muschilor fetei ceea ce duce la o expresie faciala fixa denumita “masca Parkinsoniana”;
 dificultati in timpul deplasari (probleme in timpul mersului) dar si in mentinerea
echilibrului (instabilitate posturala). Persoanele cu afectiunea Parkinson pot pasii, insa ei
fac pasi marunti si isi tarasc picioarele, acestea fiind destul de apropiate si se pot inclina
putin in fata cu ajutorul taliei (pozitia garbovita), de asemenea apar probleme cu
intoarcerile din timpul mersului. Problemele de echilibru dar si balansul pot duce la
cazaturi. Aceste probleme apar de regula mai tarziu in evolutia bolii.

Tremorul este unul din primele simptome care se observa. Primordial tremurul afecteaza doar
un brat ori un picior sau se poate observa pe o intreaga parte a corpului. Acestea mai afecteaza,
de asemenea si limba si buzele. In timp ce boala avanseaza, tremorul se poate extinde pe cele
doua parti ale corpului, in unele cazuri poate ramane doar pe o singura parte.

Solicitarea fizica si stresul emotional ajuta tremorul sa fie mult mai evident. Somnul, relaxarea
completa ori intentia de a face o miscare sau chiar miscarea in sine poate reduce sau chiar poate
tremorul.

Chiar daca tremorul este cel mai frecvent semn din boala Parkinson, aproximativ jumatate din
cei care au tremor nu sufera de Parkinson. In paralel cu tremorul din boala Parkinson, tremorul
din alte cauze se imbunatateste in reapus, nu se amelioreaza o data cu miscarea membrului
respectiv si se agraveaza in momentul in care persoana incearca sa realizeze o anumita
sarcina/activitate.

Cea mai obisnuita cauza a tremorului ne-Parkinsonian este tremorul esential, o stare care poate
fi tratata si in cele mai multe cazuri prost diagnosticata ca maladia Parkinson.

 Inceputul este insiduos insotit de o senzatie de parestezii si redoare a unui segment cu

impedimentul de a executa si controla anumite miscari; in alte cazuri afectiunea
debuteaza cu un tremor caracteristic la extremitatea distala a mainii; faciesul devine
inexpresiv cu lentoare in vorbire iar mersul devine incetinit;
 In intervalul de stare se intalnesc intricate cele trei semne principale;
 11

1. Akinezia, semnul fundamental care reprezinta pierderea initiativei motorii; pacientul este
imobil, prezinta facies imobil, fix, miscarile automate devine diminuate sau absente, clipitul
rar sau chiar absent, balansul membrelor superioare in mers nu mai are loc, precum si
gesticularea in timpul vorbirii; mersul de desfasoara cu pasi marunti si fuge dupa centrul sau
de gravitatie, acesta devine ezitant la pornire. Vorbirea devine monotona, mudulatinile sunt
absente. Fenomenul de Kinezie paradoxala apare sub influenta unui stres, moment in care
pacientul devine dinamic si se misca cu lejeritate (au loc descarcari de catecolamine) pentru o
anumita perioada de timp; paradoxal akinezia apare sub tratamentul cu L-Dopa, perioada
indelungata si cu doze nepotrivite; o alta consecinta a akineziei o prezinta acatisia in care
pacientul nu-si mai poate pastra o postura mai mult timp.

2. Hipertonia este cel de al doilea semn al bolii Parkinson si prezinta caracteristicile

hipertoniei extrapiramidale. Frecvent prezinta “perna psihica” – acesta se afla in decubit
dorsal cu capul ridicat ca si cand ar avea sub acesta o perna; mersul se desfasoara in bloc, la
intoarcere, deplasarea are loc fara miscarea capului.

3. Tremorul parkinsonian este intalnit uneori la inceputul bolii, acesta lipseste alteori in
formele akinetice-hipertonice, prezinta un caracter de postura, acesta apare in repaus, dar
dispare in timpul miscarilor voluntare sau in timpul vorbirii, tremuratura din Parkinson este
pseudogestulare si prezinta un ritm de 4-6 cicluri/sec, aceasta este distala:

 barbia si limba de asemenea tremura, insa miscarea involuntara nu se produce la cap;

 la nivelul degetelor stimuleaza miscarea de numarare a banilor sau a rasucirii unei foite de
tigara;

 pumnul executa miscarea de batere a tobei si la picior de batere a tactului;

 corpul nu tremura, acesta este antrenat prin miscarile involuntare ale picioarelor;

Maladia Parkinos poate provoca o diversitate de alte simptome. Acestea pot include:

 afectarea articulatiilor si aparitia crampelor musculare;

 pielea devine mai grasa si apare matreata;
 12

 coordonarea si dexteritatea sunt diminuate. Apar modificari in scris, modificari obisnuite,

scrisul devine mic. Scad abilitatile atletice dar si activitatile zilnice sufera modificari, spre
exemplu servirea mesei sau imbracatul devin mai dificile;
 aparitia scurta si brusca a imposibilitatii de a se deplasa sau misca. Frecvent poate afecta
persoana in timpul mersului.
 apar probleme in controlul automatic sau involuntar al diferitelor functii ale oragnismului
precum: scade tensiunea arteriala cand persoanele se afla in pozitie de ortostatism (
poarta denumirea de hipotensiunea ortostatica), cresterea transpiratiei si disfunctii
sexuale. Aceste semne apar si in urma tratamentului administrat.
 apar problemele digestive si urinare. Constipatia este normala. Controlul mictiunii este
anevoios si isi fac aparitia urinarile frecvente. Aceste simptome pot fi inrautatie si de
tratamentul administrat.

Insomnia sau somnolenta este intalnita la aceste persoane datorita oboselii fizice, depresiei sau
anxietatii. Persoanele diagnosticate cu Parkinson pot sa nu aiba un somn normal deoarece acestia
nu isi pot schimba pozitia in pat.

Persoanele afectate pot devenii cu usurinta persoane dependente de cei din jur, persoane
fricoase, indecise si pasive. Exista posibilitatea ca aceste persoane sa vorbeasca mai putin decat o
faceau inainte, sa se retraga chiar si fata de familie, dar si de prieteni si sa devina persoane
retrase si inactive, daca nu sunt incurajate ca pot depasii momentul.

Depresia apare frecvent la aceste persoane, ea poate fi cauzata de modificarile chimice care au
loc la nivelul creierului, dar si ca o reactie la aflarea vestii ca au fost diagnosticati cu aceasta
boala ce duce la infirmitate. Dar cu administrarea unui tratament adecvat, starea bolnavului poate
fi imbunatatita.

Una din trei persoane care sufera de Parkinson poate prezenta dementa si confuzie,
asemanatoare celor din boala Alzheimer, in faza finala a bolii. Depresia contribuie si ea la
pierderea memoriei si la aparitia confuziei. Halucinatiile, pierderea memoriei si visele pline de
imaginatie uneori pot fi cauzate de administrarea medicamentelor in boala Parkinson.

Consultul de specialitate
 13

Indicat este sa se apeleze serviciile de urgenta daca isi fac aparitia semne precum starea de
slabiciune brusca, pierderea echilibrului, paralizie, problele vizuale sau alterarea vorbirii. Ele pot
fi semnele unui infarct miocardic. Semnele din boala Parkinson, de regula, evoleaza lent.

Este indicat sa fie consultat medicul de familie atunci cand isi fac aparitia semnele bolii
Parkinson. Cand tremorul dureaza o perioada mai lunga, nu este nevoie de un tratament de
urgenta. Insa, trebuie sa se discute cu medicul in legatura cu aparitia acestui tremor la urmatorul
consult.

O persoana care a fost diagnosticata cu boala Parkinson trebuie sa consulte medicul cat mai
repede daca:

 simptomele nu sunt imbunatatite cu ajutorul medicamentelor;

 isi face aparitia depresia;
 apar modificari notabile ale simptomelor, precum episoade exigente de rigiditate – are
loc pierderea brusca a mobilitatii – care poate afecta mersul;
 isi fac aparitia alte complicatii.

Persoanele care sufera de aceasta afectiune trebuie sa se prezinte la medicul specialist in mod
regulat ( o data la 3-6 luni ori in functie de cum hotaraste medicul) pentru schimbarea
tratamentului, pe masura ce boala avanseaza.

Diagnosticul bolii Parkinson

Dignosticul in aceasta boala este usor de pus pe baza celor trei semne existente: akinezia,
hipertonia de tip extrapiramidal si tremorul.

Acesta trebuie facut in primul rand cu semnele extrapiramidale de tip parkinsonian-

postencefalic, oxid carbon si toxic manganic, indus terapeutic indelungat prin neuroleptice,
vascular, luetic si traumatic. Pe langa unele particularitati ale parkinsonismului in toate aceste
 14

cazuri se tine cont de etiologia care actioneaza asupra sinapsei dopaminergice producand
simptomatologia respectiva.

Dintre alte semne parkinsoniene diagnosticul diferential se va face cu:

 Parkinsonism asociat cu SLA si dementa (complex Guam);

 Leziunile sistemului nervos central;
 Boli ale ficatului;
 Diferite afectiuni ale tiroidei;
 Tumori la nivelul creierului;
 Infarctul miocardic;
 Intoxicatia cu monoxid de carbon;
 Intoxicatiile cu metale grele (precum manganul);
 Infectii la nivelul sistemului nervos central (precum encefalita);
 Afectiuni psihiatrice;
 Paralizia supranucleara progresiva care apare la varsta de 60 de ani si prezinta in cadrul
unui proces degenerativ cu oftalmoplegie supranucleara la care se adauga rigiditatea si
dietonia axiala, bradikinezia, paralizie pseudobulbara, fenomene prefrontale, instabilitate
posturala;
 La copil si la adultul tanar se va face diagnosticul diferential cu boala Willson (DNL) in
care semnele caracteristice, caracterul familial si investigatiile de laborator sunt elemente
care precizeaza diagnosticul;
 In boala Shi-Drager in prim plan sunt tulburarile disautonomice cu hipertensiune
arteriala, inconstienta de urina si sudoare in sindromul Parkinsonian se asociaza cu
fenomene piramidale, cerebeloase si mioclonii;
 Virotic cu virus lent; boala lui Creutzfeldt-Jacob, care are aspect degenerativ dar in
ultimul timp se presupune a fi determinata de prioni (protoplasma infectanta) in care
sindromul parkinsonian este asociat cu fenomene cerebeloase, mioclonii si fasciculatii,
miscari coreo-atetozice, dementa progresiva pana la 2 ani.

Diagnosticul de boala Parkinson se bazeaza in special pe istoricul medical dar si pe un examen

neurologic detaliat. Nu au aparut teste de laborator care sa diagnosticheze boala Parkinson. Daca
rezultatele obtinute de medic in timpul constului si simptomele bolnavului nu sunt in intregime
 15

specific bolii Parkinson se mai pot face anumite teste pentru a putea diagnostica alte afectiuni cu
simptome asemanatoare. Spre exemplu, pentru a verifica daca nu cumva este vorba de o
afectiune hepatica sau tiroidiana pot fi facute testele de sange. Pentru a exclude un infarct
miocardic sau o tumora a sistemului nervos central se poate face o examinare RMN.

PET (tomografie cu emisie de pozitroni) este un alt test imagistic care poate detecta nivele
scazute de dopamine de la nivelul creierului, astfel se poate pune diagnosticul de boala
Parkinson. Aceasta investigatie, nu este totusi una uzuala deoarece este foarte scumpa si nu este
nici disponibila in foarte multe unitati, aceasta fiind in faza experimentala.

Tratamentul initial

Pacientii cu boala Parkinson pot sa nu aiba nevoie de tratament, la inceput daca simptomele
sunt usoare. Doctorul va putea amana momentul prescrierii tratamentului pana in momentul in
care simptomele devin suparatoare si interfereaza activitatea zilnica. Metodele de tratament
aditionale, de exemplu fizioterapia, exercitiile fizice si terapia pot fi de ajutor in toate stadiile
bolii Parkinson., dar mai ales in mentinerea tonusului, a moblilitatii si a independentei.

Exista cateva optiuni, daca este nevoie de tratament medicamentos.

Levopada este inca considerata cel mai bun medicament pentru Parkinson, desi efectele
secundare ale acesteia ( ce include miscari involuntare si alte complicatii motorii) poate cauza
probleme in stadiile tardive ale bolii.

Studiile recente insufla ca tratamentul initial cu agonisti dopaminergici cum ar fi pramipexol si

ropinirol pot intarsia necesitatea inceperii tratamentului cu levodopa si pot astfel intarsia aparitia
efectelor secundare ale acesteia. Amantadina, inhibitori de monoaminoxidaza (cum ar fi selegin)
si anticolinergice (cum ar fi trihexifenidil) sunt alte medicamente monodopaminergice ce pot fi
administrate in primele faze evolutive ale bolii.

Doctorul curant impreuna cu intreaga echipa care supravegheaza bolnavul il pot indruma pe
acesta in ceea ce priveste suportul emotional si educatia medicala, caracteristice acestei boli.

Pe intreg parcursul evolutiv al bolii acestea sunt importante.

 16

Simptomele devin din ce ince mai suparatoare, pe masura ce boala evolueaza. Majoritatea
bolnavilor prezinta un tremor de la usor la moderat. Miscarile sunt limitate si lente datorita
rigiditatii musculare si pierderii reflexelor automate (bradikinezie). In acest stadiu tratamentul
este cantarit in fucntie de severitatea simptomelor si de efectele adverse ale medicamentelor. Pe
masura ce afectiunea trece prin diferitele stadia evolutive simptomele maladiei se schimba.
Medicul va supraveghea evolutia fiecarui bolnav in parte si va modifica tratamentul in functie de
prezenta unor noi semen. Cel mai cunoscut medicament folosit in tratamentul maladiei Parkinson
este levodopa. Acesta poate avea insa o serie de efecte adverse la doze mari sau dupa un
tratament de lunga durata. Agonisti dopaminergici poate sa ii prescrie medical specialist, cum ar
fi pramipexol sau ropinirol pentru a pregati inceperea tratamentului cu levodopa. In urma unor
studii recente s-a demonstrate ca aceste medicamente pot intarsia aparitia unor efectelor adverse
ale levodopei. De asemenea, medical poate sa prescrie agonistii dopaminergici in acelasi timp cu
levodopa.

Un agonist dopaminergic cu actiune rapida este apomorfina si poate fi folosita pentru

episoadele de imobilitate ce pot aparea in aceasta boala. Acest medicament este primul care
poate fi injectat atunci cand isi face aparitia rigiditatea muscular si persoana afectata nu se mai
poate ridica din scaun si nu-si mai poate efectua activitatile de zi cu zi. Tratamentul ocazional cu
apomorfina poate duce la scaderea dozelor medicamentelor folosite sau doar a agonistilor
dopaminergici. Abordarea aceasta a tratamentului reduce riscul efectelor secundare spre exemplu
spasmele muscular sau alte miscari necontrolate. Apomorfina trebuie sa fie administrate alaturi
de medicamente antiemetice ( ce previn greata).

Exista o serie de masuri care pot fi luate si la domiciliul pacientului pentru a face ca acesta sa
faca fata mult mai usor simptomelor. Bolnavul trebuie sfatuit sa isi foloseasca energia pentru
activitatile strict necesare sis a isi amenajeze locuinta astfel incat sa ii fie foarte usor sa se
deplaseze si sa aiba la indemana lucrurile necesare. Toate acestea il vor ajuta pe bolnav sa fie o
persoana independent. In cadrul tratamentului foarte importante sunt exercitiile fizice. Acestea
pot ajuta la mentinerea tonusului, a rezistentei si coordonarii, dar si in mentinerea greutatii si in
reducerea posibilitatii de aparitie a constipatiei. Foarte important in ceea ce priveste alimentatia
persoanelor cu Parkinson este sa ceara toate informatiile privind alimentatia medicului currant,
 17

deoarece consumul de protein poate interfera cu absorbtia medicamentelor si poate modifica

eficacitatea lor.

In cazul bolnavilor de Parkinson depresia este comuna. Recunoasterea depresiei precum si

inceperea tratarii acesteia este o parte foarte importanta a tratamentului bolii.

Tratament in cazul agravarii bolii

Un pacient aflat intr-o faza avansata a maladiei este limitat in ceea ce priveste libertatea de
miscare si efectuarea activitatilor zilnice. Semnele se pot modifica de la o zi la alta iar efectele
adverse ale medicamentelor folosite in cadrul tratamentului pot limita eficienta acestuia.
Doctorul va modifica tratamentul in functie de modificarile care apar in simptomatologia bolii.

Un logoped va recomanda exercitii de vorbire si de respiratie care vor ajuta pacientii, cei care
au vorbirea monotona, soptita, imprecisa, caracteristica bolnavilor de Parkinson, in special in
stadiile finale.

Indicat ar fi sa existe o modificare in ceea ce priveste alimentatia, privitor la ce si cum

mananca. Spre exemplu, ei se pot hrani in ortostatism si mancand cate putin, alimentele trebuie
sa fie cat mai usor de mestecat. Toate acestea scutesc pacientul de eventualele probleme legate
de alimentative. Salivatia se poate reduce tinand barbia ridicata, inghitind des si evitand
dulciurile.

Prin efectuarea unor miscari intentionate se poate face blocarea muscular. La depasirea
episoadelor de rigiditate muscular poate ajuta deplasarea catre un punct fix pe pamant, executand
un prim pas précis, lung, in stil de mars.

Alte semne care pot aparea in aceasta afectiune pot sa include depresia si disfunctiile sexual.
Aceste probleme trebuie sa fie discutate cu medical currant.

Tratament medicamentos

Tratamentul medicamentos este tratamentul usual in cadrul maladiei Parkinson. Acest

tratament are scopul de a suplini lipsa neurotransmitatorului – dopamine, ce provoaca
simptomatologia acestei boli. De obicei, tratamentul este inceput cand simptomele bolii duc la
infirmitatea pacientului, aceasta nemaiputand sa-si desfasoare activitatile zilnice.
 18

Tratamentul in functie de simptome, de varsta poate fi diferit, precum si in functie de raspunsul

acestuia la medicament. Pentru ca medical sa stabileasca o combinatie eficienta de medicamente
este nevoie de timp.

Fiziopatologia manifestarilor, ca si perturbarile patogenice din Parkinson, theoretic ar trebui sa

dezarmeze pe oricine in incercarea de a realize o reeducare functionala. Nu a aparut o metoda
recuperatorie care sa interfere cu mecanismele disfunctionale ale acestei maladii cu exceptia
medicatiei si chirurgiei.

Nici un tratament cunoscut nu permite stabilirea ori regresiunea degenerescentei neuronale care
sta la baza maladiei Parkinson, doar un numar de scheme terapeutice pot ameliora simptomele
considerabil. In conduita preventiva un punct important il reprezinta mentinerea starii generale
satisfacatoare si o buna activitate neuromusculara; ea se dobandeste prin reeducare, mentinerea
unei activitati dar si repaus; in acest scop, util poate fi un kinetoterapeut experimentat. Persoana
va fi ajutata pentru a depasi stresul legat de afectiune, sa cunoasca natura bolii si sa continue in
mod curajos sa traiasca in ciuda existentei afectiunii.

In functie de manifestarile predominante si de stadiul bolii, tratamentul medicamentos va fi

adaptat nevoilor bolnavului. Cele mai eficace medicamente sunt anticolinergicele, care in mod
obisnuit elimina tremuratura de repaus dar si propanolul ori primidona pentru a reduce
tremuratura de actiune. Dezechilibrul postural si akinezia sunt ameliorate de levadopa;
anticolinergicele au o actiune limitata asupra acestora.

Hotararea inceperii tratamentului medicamentos dar si alegerea acestuia depinde de stadiul

maladiei.

Stadializarea utilizata de Hoehn si Yahr:

 Stadiul I: afectare unilateral

 Stadiul II: afectare bilateral fara tuluburarile postural
 Stadiul III: afectare bilateral dar cu un mic dezechilibru postural; pacientul va duce o
viata independent
 Stadiul IV: afectare bilateral cu afectare posturala; sprijin necesar pentru activitatile
cotidiene
 19

 Stadiul V: evolutia severa a maldiei; persoana este dependent de fotoliu sau de pat

Pentru personae care prezinta o forma usoara ( stadiul I,II) abtinerea terapeutica poate fi
indicate ori tratamentul va fi limitat doar la anticolinergice, ori asocierea celor doua. Necesara in
stadiile III, IV si V este levodopa. In cazurile enumerate trebuie utilizata doza minimala
necesara; ea permite reducerea riscului efectelor secundare nedorite precum fenomenele de ,,on-
off”, diskineziile, confuzia mental si pierderea din eficacitatea medicamentului.

Medicamentele anticolinergice folosite au in comun capacitatea de a inchide receptorii

muscarinici si de a diminua transmisia colinergica. Acestea sunt eficace nu doar pentru a
imbunatati tremuraturile de repaus in formele usoare ale maladiei Parkinson, ele pot fi asociate la
levodopa in tratamentul formelor severe. Anticolinergicele permit regresiunea simptomelor
distonice si parkinsoniene legate de neuroleptice.

Anticolinergicele pot inrautati o dementa si trebuie interzise atunci cand dementa devine clinic
manifestata.

Tratamentul kinetic

Asistenta parkinsonianului nu trebuie sa fie limitata doar la cele enumerate mai sus, chiar daca
acestea au adus bolnavului ameliorari notabile. Faptul ca este o afectiune evolutiva spre stadia tot
mai grave, nu trebuie sa ne faca sa privim cu scepticism orice incercare de recuperare functional.
Succesul acestei reeducari functionale este legat de momentul debutului programului de
recuperare, acesta aplicat inca din primul stadiu are effect cert ,,profilactic” al instalarii
deficitului functional. Indicat este sa se evite instalarea schemelor de miscare anormale sau in tot
cazul este amanita, chiar si cu cativa ani, instalarea acestor scheme. De indata ce si-au facut
aparitia fenomenele functionale, asistenta de recuperare, sub efectul levodopei, nu va putea
decat sa ajute persoana sa se adapteze mai bine la aceste disfunctionalitati valorificand intregul
potential al bolnavului

Obiectivele tratamentului kinetic

 20

 Ameliorarea mobilitatii. Asadar, cum s-a prezentat mai sus, parkinsonianul are serioase
dificultati de miscare dar si de locomotive datorita rigiditatii si akineziei la initierea
miscarilor. Cu trecerea timpului, se mai adauga si limitarea amplitudinilor passive de
miscare, articulare, din cauza scurtarilor tisulare adaptive produse de limitarea prelungita
a miscarilor active.
 Ameliorarea coordonarii. Parkinsonisum determina, din cauza rigiditatii, hipokineziei, a
tremuraturilor ( chiar daca sunt neintentionale), deficit de coordonare care, manifestat de
la dificultatile de scris pana la dificultatile de autoingrijire, trebuie sa prezinte un obiectiv
important pentru recuperare. Pentru executarea acestui obiectiv se recurge la:
 Mers cu pasiri variate ( mers lateral, incrucisat, indarat, pasit peste obstacole etc) sau cu
dezechilibrari voite ( mers cu ,,aruncarea” unui brat inainte sau in abductie, mers pe
varfuri, ,,cules” de obiecte mici de pe jos, in timpul mersului etc).
 Asocierea rotatiei trunchiului cu pasii de mers ori cu miscari ale bratelor in diferite
ritmuri variate.
 Exercitii de aruncat la tinta cu mingea, mentinere in echilibru pe mana a unui obiect, joc
de popice etc.
 Terapie ocupationala cat mai des si cat mai multe ore pe zi, selectata din activitati
casnice si eventual din diverse jocuri de agreement.
 Ameliorarea mimicii. Figura ,,de ceara’’ a parkinsonianului este rezultatul rigiditatii
fetei. Expresia aceasta de masca devine neplacuta atat pentru pacient, dar si pentru cei
din jurul sau.

Exercitiile de mimica trebuie sa inceapa cat mai timpuriu. Se realizeaza in fata oglinzii de 2-3
ori pe zi, la inceput fiind analitice ( miscari isolate ale sprancenelor, ale fruntii, pleoapelor,
obrazului, gurii) apoi globale, de expresie ( de plans, de ras, de mirare, de furie, de veselie etc).

 Ameliorarea respiratiei. Rigiditatea toracoabdominala mai ales in cazurile mai

avansate, creaza parkinsonianului mari dificultati ventilatorii de tip restrictive la care
uneori se adauga si ale cause, dat fiind varsta pacientului ( de exemplu un sindrom
obstructive bronsic). Reeducarea respiratorie la persoanele diagnosticate cu Parkinson
se bazeaza pe exercitii respiratorii toracale, exercitii de relaxare generala si locala-
roracica, exercitii abdominal si in final, abdomino-toracal inferioare. Foarte important
 21

este ca respiratia sa fie ritmata pe comanda verbal ( in serviciile de recuperare,

ritmarea se realizeaza pe ,,simulatoare de respiratie’’).
 Educarea si reeducarea atitudinii, echilibrului, motricitatii.
 Cresterea tonusului muscular si troficitatii.

Metodele programului kinetic

Chiar daca s-au descries o serie de metode kinetic complexe, practice, pentru realizarea acestui
obiectiv trebuie sa se retina cateva tehnici relative simple care pot fi executate chiar si la
domiciliul pacientului cu ajutorul unui membru din familie.

 Masajul decontracturant este bine sa preceada orice program kinetic.

 Baia calda are un efect bun de despasticizare. O remarca se supune: pacientul suporta mai
bine recele decat caldura, acesta ca un efect al dereglarilor lui vegetative. Aceasta
caracteristica a parkinsonienilor, totusi nu contraindica baia calda de 15-20 min pentru
relaxare.
 Rotatiile trunchiului si ale cervicalei pe care bolnavul le va incepe de dimineata in pat;
acesta se va rostogolii intr-o parte, apoi in cealalta, efectuand acest exercitiu de cateva
ori. Rostogolirile vor fi precedate de rotatii ale capului spre dreapta si spre stanga.
Acestea cresc mobilitatea membrelor si amelioreaza echilibrul la ridicarea din pat.
Rotatiile de trunchi si cap se vor executa si din pozitia sezand pe marginea patului, dar si
din ortostatism.
 Tehnici de facilitare proprioceptiva, in cazurile mai dure, ce se executa de un membru din
familie. Dintre aceste tehnici recomandam:
 rotatia ritmica: se vor executa rotatii passive fiecarui membru in axul lui,
solicitand verbal bolnavului sa se relaxeze. Cand persoana care acorda ajutorul
simte ca pacientul are segmental destul de relaxat, va realize mobilizarile passive
ale fiecarui segment pe intreaga cursa de amplitudine a miscarii obisnuite;
 initierea ritmica: aceasta poate continua tehnica de mai sus. Tehnica aceasta se
executa la inceput tot pasiv solicitand verbal bolnavului sa lase segmental cat mai
 22

relaxat, iar persoana care il ajuta il va misca pasiv, amplu intr-o directive si apoi
in cea contrara. Succesiv, pacientului I se cere sa contribuie active la aceasta
miscare ( miscare active-pasiva), iar in final persoana care ajuta va imprima o
pozitie moderata miscarii active realizata de pacient. Accentuam ca mobilizarile
segmentelor trebuie facute pe toata amplitudinea de miscare, dar si in toate
sensurile de miscare articulare.
 in cazurile in care rigiditatea parkinsoniana nu este prea avansata, nu este neaparat
sa recurgem la tehnicile de facilitare de mai sus, fiind indeajuns mobilizarile
libere active pe care bolnavul le va executa pe toata amplitudinea, din decubit,
ortostatism,dar si sezand. Se realizeaza exercitii ale membrelor si ale trunchiului
(flexii – extensii, lateralitati, rotatii). Este indicat ca cel putin o parte din aceste
exercitii sa se realizeze in fata oglinzii. La inceput, acestea sunt simetrice,
efectuandu-se concomitant cu ambele member superioare ori inferioare, in aceeasi
directive. Succesiv, se va antrena disimetria de miscare. Spre exemplu in
momentul in care membrul superior drept se anteflecteaza, membrul stang
executa abductia. Exercitiile se vor repeat desigur in timpul zilei.
 prevenirea ori respectiv corectarea posturilor vicioase specific parkinsonismului (
cap si gat inclinate spre inainte, cifoza dorso-lombara, solduri si genunchi flectati)
se executa tot in fata oglinzii prin autocontrol permanent, ca si prin exercitii si
posture de realiniere din decubit, din ortostatism ori sezand. Posturile de decubit
ventral sunt importante pentru prevenirea ori corectarea tendintei la flexum de
sold.

Se va acorda o atentie speciala exercitiilor postural. Acestea nu trebuie prelungite si

indispensabil, vor fi precedate de mobilizari active pentru ca parkinsonianul are tendinta la
imobilizari, fixari postural, aspect care infatiseaza obiective esentiale ale kinetoterapiei.

 aplicarea intensiva a stimulilor senzoriali ( metoda Stefaniwsky si Bilowit) este

considerata ca fiind cea mai eficace pentru a garanta o ameliorare a akineziei de pornire
ca si a hipokineziei in general. Stimulii senzoriali vor starnii o mai buna recrutare a
potentialelor de actiune a unitatilor motorii marind viteza de initiere si de desfasurare a
miscarii. Ca stimuli senzoriali se foloseste: batutul din palme, fluieratul, strigatul,
 23

metronome, muzica ritmica, ca si ritmul miscarilor asistentului toate effectuate in ritmuri

progressive crescand in care vor intra si miscarile pacientului. Si stimuli tactili pot sa aiba
acelasi efect. De exemplu, atingerea pe umar cu mana de catre asistent, atingerea poate fi
realizata in ritmul dorit. In decursul a 3-4 saptamani dupa acest gen de exercitii se
remarca o neta ameliorare a ritmului de miscare a bolnavului, a mersului lui si ceea c ear
parea inexplicabil, a vorbirii, desi exercitiile nu urmaresc acest scop.

In ceea ce priveste tratamentul administrat pentru tulburarile psihice, problema este mai dificila
pentru ca neurolepticele pot agrava starea motorize prin blocarea receptorilor dopaminergici.
Tranchilizantele si somniferele se pot utilize, dar cu atentie si precautie deoarece determina o
scadere a interesului si participarii pacientului la efort si mobilizare. Antidepresivele sunt bine
suportate si indicate. Se recomanda in acelasi timp o intensificare a activitatii fizice a exercitiilor
de recuperare motorize.

In reeducarea functionala a parkinsonianului un rol important si decisive il reprezinta familia,

care trebuie sa participle sis a incurajeze permanent pacientul. Evolutia bolii o va observa
medicul de familie si va insista asupra masurilor recuperatorii, nepermitand abandonarea
acestora. Lentoarea pacientului si lipsa de expresie nu trebuie sa fie interpretate ca o lipsa de
interes sau de intelegere din partea acestuia, acestea fiind doar reperele bolii. De aceea,
apartinatorii vor insista cu multa rabdare pe langa pacient ca acesta sa-si execute in fiecare zi ( de
cateva ori pe zi) setul de exercitii sis a respecte reguli simple, dar uzuale pentru viata, cum ar fi:

 Orice intrerupere de activitate este in derimetrul pacientului;

 Starea de rigiditate accentuate care isi face aparitia dimineata la trezire nu trebuie s ail
determine pe bolnav sa ramana la pat. Ajutat de un apropiat al familiei ori singur acesta
isi va relua activitatea dupa programul de gimnastica si eventual, o baie calda.
 Imbracamintea bolnavului trebuie imprastiata in jurul locului de imbracare, in asa fel
incat, pentru a-si lua obiectele de imbracaminte, bolnavul trebuie sa se roteze intr-o parte
si in cealalta, sa aplece, etc.
 Sa nu paraseasca fotoliul ori patul inainte de a face cateva rotatii ale trunchiului.
 Hainele trebuie sa aiba sisteme de inchidere simple ( nu cu nasturi multi ori catarame,
etc).
 In timpul zilei sa schimbe tipul de activitate de mai multe ori.
 24

 In timpul mersului va urmari constient sa-si balanseze bratele pe langa corp.

 Apropiatii familiei si anturajul pacientului nu trebuie sa considere ca starea bolnavului nu
este data de “batranete” si nu se poate face nimic, “menajandu-l” si preluand o parte
importanta din activitatea acestuia fizica obisnuita.