CONSENSUL ERS/ATS PRIVIND

REABILITAREA RESPIRATORIE

Conf. Dr. Paraschiva POSTOLACHE

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi
Declaraţia ERS/ATS
asupra Reabilitării respiratorii

American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement on

Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 1390 – 1413,
2006.
Această declaraţie comună a American Thoracic Society (ATS) şi European
Respiratory Society (ERS) a fost adoptată de către ERS Executive Committee
în noiembrie 2005 şi de către ATS Board of Directors în decembrie 2005.
Declaraţia este complementară altor 2 documente asupra reabilitării
respiratorii (RR):
1. the American College of Chest Physicians (ACCP) and American Association of
Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) evidence - based
guidelines, care formal gradează nivelul dovezilor ştiinţifice (Pulmonary
rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. ACCP/AACVPR
Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. Chest 1997; 112: 1363– 1396) şi
2. the AACVPR Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs, care oferă
recomandări practice (ZuWallack RZ, Crouch R, editors. American Association of
Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for pulmonary rehabilitation
programs, 3rd ed. Champaign, IL: Human Kinetics; 2004)

Obs. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, Make B,
Rochester CL, Zuwallack R, Herrerias C. Pulmonary rehabilitation: joint
ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2007 May;131(5
Declaraţia ERS/ATS
asupra Reabilitării respiratorii
Definiţie:

“Reabilitarea respiratorie este o intervenţie bazată

pe dovezi, multidisciplinară şi cuprinzătoare, care
se adresează pacienţilor cu boală cronică
respiratorie simptomatici şi care manifestă adesea
descreşterea activităţilor cotidiene.
Integrată într-un tratament individualizat al
pacientului, reabilitarea respiratorie este
concepută pentru a reduce simptomele, a optimiza
statusul funcţional, a creşte participarea şi a
reduce costul asistenţei medicale prin stabilizarea
ori reversia manifestărilor clinice ale bolii.”
Declaraţia ERS/ATS
asupra Reabilitării respiratorii
Definiţia exprimă poziţia revizuită a ambelor societăţi, formulată anterior de
către ERS în 1997 şi ATS în 1999, privind conţinutul, obiectivele şi
consecinţele RR, care a devenit recunoscută ca piatră de hotar în
managementul cuprinzător şi pe durata vieţii pacientului cu BPOC în
documente ca:
- ATS/ERS. Standards for the diagnosis and management of patients with COPD.
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. GOLD workshop report.
Updated 2003, 2006 și 2008.
Definiţia afirmă că RR este o componentă a asistenţei integrate, care a fost
definită de OMS ca fiind “conceptul care pune împreună intrările, furnizarea,
managementul şi organizarea serviciilor legate de diagnostic, tratament,
asistenţă, reabilitare şi promovarea sănătăţii” în documentul:
- European office for integrated health care services. Int J Integr Care 2001;1:1–15.
Grone O, Garcia-Barbero M. Integrated care: a position paper of the WHO
European office for integrated health care services. Int J Integr Care 2001; 1:1–
15.
Declaraţia ERS/ATS
asupra Reabilitării respiratorii
1: Introducere şi definiţii
2: Exerciţiul fizic: limitări şi intervenţii
Introducere
Factori contribuitori la intoleranţa la exerciţiu în boala respiratorie
cronică
Limitarea ventilaţiei
Disfuncţia muşchiului scheletic
Disfuncţia muşchiului respirator
Antrenamentul fizic pentru îmbunătăţirea performanţei fizice
Introducere
Programele de exerciţiu fizic în BPOC
Specificitatea antrenamentului fizic
Durata şi intensitatea exerciţiului
Consideraţii speciale pentru antrenamentul fizic al pacienţilor fară
BPOC
Strategii adiţionale pentru îmbunătăţirea performanţei fizice
Declaraţia ERS/ATS
asupra Reabilitării respiratorii
Antrenamentul fizic pentru îmbunătăţirea performanţei fizice în BPOC

1. Un minim de 20 şedinţe trebuie efectuate cu o frecvenţă de cel puţin

3/săpt. Pentru a obţine beneficiile fiziologice se admite un compromis
acceptabil: de 2 şedinţe/săpt. supervizate de specialist plus cel puţin una
nesupravegheată, la domiciliu).
2. Exerciţiile de mare intensitate produc beneficii fiziologice mai bune şi ar
trebui încurajate; totuşi, antrenamentul la mică intensitate este, de
asemenea, eficace pentru acei pacienţi care nu pot atinge un nivel înalt de
intensitate.
3. Antrenamentul la anumite intervale de timp poate fi util în promovarea
nivelelor înalte de exerciţiu la pacienţii cu simptome mai importante.
4. Trebuie aplicat atât antrenamentul membrelor inferioare, cât şi al
membrelor superioare.
5. Combinarea exerciţiilor de intensitate şi durată are în general multiple
beneficii şi este bine tolerată; antrenamentul de intensitate este în mod
particular indicat pacienţilor cu atrofie musculară semnificativă.
Declaraţia ERS/ATS
asupra Reabilitării respiratorii
Strategii adiţionale pentru îmbunătăţirea performanţei fizice
- Se maximizează funcţia pulmonară înainte de iniţierea
antrenamentului fizic – la indivizii cu limitarea fluxului aeric terapia
optimă cu bronhodilatatoare trebuie administrată înaintea exerciţiului
pentru a amplifica performanţa.
-- Oxigenul – suplimentarea în timpul RR, fie că este sau nu desaturare,
permite antrenamentul de intensitate şi/sau reducerea simptomelor; în
prezent este neclar dacă acest tratament conduce la îmbunătăţirea
efectelor.
-- Ventilaţia mecanică neinvazivă – NPV poate fi luată în considerare la
pacienţii cu boală severă şi răspuns suboptimal la exerciţiu.
-- Antrenamentul muşchilor respiratori – deşi datele nu sunt evidente
trebuie luat în considerare antrenamentul muşchilor inspiratori mai
ales la pacienţii cu insuficienţă a acestora suspectată sau dovedită.
-- Stimularea electrică neuro - musculară – se aplică la pacienţii
imobilizaţi la pat sau cu slăbirea accentuată a musculaturii scheletice.
Declaraţia ERS/ATS
asupra Reabilitării respiratorii

3: Compoziţia organismului: anormalităţi şi

intervenţii
Amploarea anormalităţilor compoziţiei organismului în
boala pulmonară cronică
Intervenţii pentru tratarea anormalităţilor compoziţiei
corpului
Suplimentarea calorică
Intervenţiile fiziologice
Intervenţiile farmacologice
Consideraţii speciale în cazul obezităţii
Declaraţia ERS/ATS
asupra Reabilitării respiratorii
4: Educaţia self-managementului
Introducere
Dezvoltarea Curriculei (programei de educaţie)
Prevenţia şi tratamentul precoce al exacerbărilor
Abordarea deciziilor legate de end-of-life
Strategii respiratorii
Tehnici de igienă bronşică
Beneficiile educaţiei pentru self-management
Aderenţa la intervenţia terapeutică şi transferul educaţiei şi
exerciţiului la domiciliu
5: Consideraţii sociale şi psihologice
Introducere
Intervenţie şi evaluare
Declaraţia ERS/ATS
asupra Reabilitării respiratorii

6: Evaluarea efectelor centrate pe pacient

Evaluarea simptomelor
Evaluarea performanţei
Capacitatea de a efectua exerciţiul fizic
Măsurarea calităţii vieţii (Quality-of-Life)
Efectele în insuficienţa respiratorie cronică
Declaraţia ERS/ATS
asupra Reabilitării respiratorii

7: Organizarea programului
Introducere
Selecţia şi evaluarea pacienţilor
Punerea în practică a programului
Structura programului şi personalul Audit
Auditul programului şi controlul calităţii
Strategiile pe termen lung
8: Utilizarea asistenţei de sănătate
9: Concluzii şi direcţii viitoare de acţiune
Declaraţia ERS/ATS
asupra Reabilitării respiratorii
Concluzii (1):
RR trebuie să fie disponibilă tuturor pacienţilor care
au nevoie. Aceasta necesită educarea profesioniştilor
asistenţei sanitare la toate nivelurile de instruire, cu
obiectivul ca RR să fie incorporată în lanţul proceselor
practicilor medicale.
Suplimentar, sunt necesare eforturi concertate de a
încuraja sistemul furnizorilor asistenţei de sănătate
să ofere această terapie şi să o facă abordabilă.
Studii recente au demonstrat că beneficiile pe termen
lung (inclusiv reducerea resurselor asistenţei de
sănătate) sunt realizabile de intervenţii cu cost redus,
ceea ce favorizează acest efort.
Declaraţia ERS/ATS
asupra Reabilitării respiratorii
Concluzii (2):
Sunt necesare mai multe cercetări pentru a optimiza
eficacitatea RR, inclusiv căi mai eficiente pentru a ţinti RR
nevoilor unice ale pacientului individual. Aceasta include,
ex., definirea duratei şi intensităţii optime a exerciţiului fizic
şi definirea efectelor componentelor non-exerciţiu ale RR
cuprinzătoare.
Este necesară şi evaluarea eficacităţii strategiilor
complementare care au fost dezvoltate, precum terapia
hormonală, administrarea suplimentară de O2 pacienţilor
non - hipoxemici şi ventilaţia non - invazivă.
Raţionalitatea ştiinţifică a RR în alte boli pulmonare
cronice este evidentă, dar eficacitatea RR trebuie dovedită
Declaraţia ERS/ATS
asupra Reabilitării respiratorii

Concluzii (3):
Este necesar a dezvolta căile de menţinere a beneficiilor
RR, în special prin îmbunătăţirea self-managementului pe
termen lung şi aderenţa la programul de exerciţii la
domiciliu.
Chiar dacă se oferă accesul la RR se constată că un
număr considerabil de subiecţi aleg să nu participe şi se
cunoaşte puţin despre motivul acestei alegeri. Este
necesară mai multă informaţie despre raţiunea şi
predictorii non-aderenţei şi non-participării la programele
RR pentru a dezvolta strategii eficace de influenţare a
comportamentului acestor subiecţi.
Declaraţia ERS/ATS
asupra Reabilitării respiratorii

Concluzii (4):

Sunt necesare mai multe eforturi concertate pentru a

evalua efectele RR asupra supravieţuirii, deoarece este pe
deplin posibil ca să influenţeze acest efect.

RR îmbunătăţeşte dispneea, capacitatea de a efectua

exerciţiul fizic şi calitatea vieţii, fiecare dintre aceste
elemente fiind recunoscute ca predictori ai mortalităţii.
Pentru a examina şi a dovedi efectul RR asupra
supravieţuirii este necesar un studiu controlat, prospectiv
şi de amploare.
Declaraţia ERS/ATS
asupra Reabilitării respiratorii

Concluzie finală:
Conţinutul declaraţiei oferă dovezi raţionale optimiste.
O cantitate considerabilă de cunoştiinţe practice şi
teoretice a fost acumulată de la ultimele declaraţii ale
societăţilor, care justifică a declara că REABILITAREA
RESPIRATORIE a devenit o adevărată ştiinţă, care
dispune de obiect şi metode.
Se are în vedere perfecţionarea proceselor sale,
îmbunătăţirea eficacităţii, a eficienţei, optimizarea
beneficilor sale şi lărgirea ariei de cuprindere în viitor.