Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Deparamentul Medicină Internă. Disciplina Pneumologie și Alergologie

Şeful catedrei
Doctor habilitat în medicină,
profesor universitar,
Victor Botnaru

Fișa
de observație clinică

Chișinău 2016
Date generale
Nume__Dobrea
Prenume__Anatolie
Sex _B
Vârsta__59 ani
Starea civilă__căsătorit
Domiciliat __ Drochia, s.Suri
Locul de muncă __nu lucreaza
Data spitalizării__02.06.2016 ora 09:55 in mod programat
Diagnosticul de trimitere__Bronhopneumopatie cronică obstructiv gravă în exacerbare.
Diagnosticul la internare__Bronhopneumatie cronică obstructivă gravă în exacerbare .
Diagnosticul clinic__Bronhopneumopatie cronică obstructivă gravă. Pneumonie comunitară
polisegmentară pe stînga aria inferioară.
Diagnosticul clinic definitiv:__ Bronhopneumopatie cronică obstructivă gravă. Pneumonie
comunitară polisegmentară pe stînga aria inferioară.

Anamneza

Acuze la internare:
Intensificarea dispneii de tip expirator, gravă în repaos (MRC – 3) și la efort; tuse cronică în
fiecare zi cu expectorații de culoare alb - gălbui, sero-mucoase, vîscoase în cantități mici; astenie.

Istoricul bolii: Se consideră bolnav de BPOC din octombriei 2015, cînd au aparut primele semne
de dispnee la efort și tuse în perioadele reci ale anului. Pe parcurs a suferit mai multe exacerbări,
care au intensificat dispneea și tusea a devenit permanentă. Din mai 2016 a observat agravarea
stării generale cu dispnee și tuse chinuitoare, care nu ceda medicamentelor utilizate de obicei –
seretid (50/250 mg – 2 pufuri/zi) și ventolin (1 -2 pufuri la intensificarea dispneii). Din această
cauză, pacientul se internează programat în secția Ftiziopulmonologie pentru diagnostic și
tratament.
Anamneza vieții:
Anamneza alergologică: neagă alergii la substanțe medicamentoase sau alimente.
Contact cu TBC, hepatită și alte boli infecțioase neagă
Legături eredocolaterale: mama pacientului a suferit de astm bronșic.
Alte patologii suportate: neaga
Consum de alcool: neagă
Fumat – Indicele fumatorului = 60

Starea generală a pacientului:

• Starea generală: de gravitate medie;
• Conștiința clară;
• Pozitia: activă;
• Tip constituțional: normostenic;
• Tegumente: palide, curate, turgorul păstrat;
• țesut adipos: mediu dezvoltat;
• Edem periferic: absent;
• Ganglionii limfatici nu sunt palpabili;
• Degete hipocratice
• Capul, gitul proportional, fără puncte dureroase;
• Mușchii dezvoltați satisfăcător;
• Oasele, articulațiile: nedureroase.

Examen obiectiv pe sisteme:

Sistemul respirator:
Inspecția : aripile nasului participă uniform la actul respirator, forma cutiei toracice –
emfizematoasă. Fosele supraclaviculare – bombate, coastele orizontalizate, spațiile intercostale –
lărgite, diametrul antero-posterior al cutiei toracice mărit, unghiul epigastral obtuz. Mișcări
respiratorii paradoxale (retracția cutiei toracice în inspir și distensia în expir).
Palpator: elasticitatea si mobilitatea cutiei toracice sunt diminuate. Nu are puncte dureroase.
Vibrații vocale diminuate simetric bilateral.
Percuția comparativă: pe intreaga arie pulmonară sunet timpanic cu o zonă de submatitate în
regiunea lobului inferior pe stînga.

Percuția topografică:
a)înălțimea apexurilor pulmonare:
Dreapta – anterior – 3 cm; posterior – niv.C. VII.
Stînga – anterior – 3 cm; posterior – niv.C.VII.
b)Lățimea benzilor Koning – dreapta – 6,5 cm; stînga –7cm.
c)determinarea limitelor pulmonare pe liniile topografice:
Linii topografice dreapta stînga
Parasternală Sp.ic.VI -
Medioclaviculară Sp.ic. VII -
Axilară anterioară Sp.ic. VIII Sp.ic. VIII

Axilară medie Sp.ic. IX Sp.ic. IX

Axilară posterioară Sp.ic. X Sp.ic. X

Scapulară Sp.ic. XI Sp.ic. XI

Paravertebrală 1 cm inferior de 1,5 cm inferior de

sp. ic. XI sp. ic. XI

d) mobilitatea limitei inferioare a plămînilor pe linia axilară medie –

Dreapta – 1cm.
Stînga – 1cm
Auscultativ: suflu tubar patologic și raluri sibilante și ronflante la baza plămînului stîng, posterior.
Expirație prelungită. Bronhofonia diminuată uniform bilateral, pectorilocvia afonă lipsește bilateral
uniform.

Sistemul cardio-vascular:
Inspecție: Regiunea precordială nu prezintă modificari patologice. Pulsații patologice la nivelul
vaselor gîtului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifică.
Palpare: Șocul apexian nu se palpează .Freamătul catar sistolic, diastolic, șocul cardiac nu se
depistează. Pulsul – 79b/min.
Percuție: Limitele matitătii relative a cordului:
Dreapta – cu 1 cm lateral de marginea dreaptă a sternului
Stînga – cu 1 cm medial de linia medioclaviculară sțîngă
Superior – la nivelul coastei III
Pediculul vascular – la nivelul sp. Intercostal II , cu lățimea de 4 cm

Configurația cordului
Spațiile i.c. Dreapta Stînga
1 l. sternală dreaptă Cu 0,5 cm lateral de l.
sternală stîngă
2 l. sternală dreaptă Cu 1,0 cm lateral de l.
sternală stîngă
3 Cu 0,5 cm lateral de l. sternală dreaptă Cu 1,0cm lateral de l.
sternală stîngă
4 Cu 0,5 cm lateral de l. sternală dreaptă Cu 1,5cm medial de l.
medioclaviculară stîngă
5 L. sternală dreaptă Cu 1,5cm medial de l.
medioclaviculară stîngă

Auscultație: Zgomotele cardiace I și II in focarele de auscultație mitral, aortic, pulmonar si

tricuspidian sunt ritmice, sonoritate diminuată în punctele de auscultație cu creșterea sonorității în
regiunea xifoidiană, sufluri nu se auscultă.
La palparea pulsului pe art. Radiale – puls ritmic, identic la ambele mîni, fecvența =79b/min.
T/A: 125/80 mm Hg.

Sistemul digestiv:
Inspectie: Limba este umedă, curată, fără depuneri, forma abdomenului – simetrică, participă
exagerat la actul respirației.
Palpator: abdomenul e moale, indolor la palpare. Pancreasul, splina. Ficatul – 2 cm inferior de
rebordul costal drept.
Percutor : garguimente intestinale.
Percuția ficatului după Kurlov –. intre punctul 1 şi 2 – 9 cm;
intre punctul 3 şi 4 – 8 cm;
intre punctul 3 şi 5 – 7 cm.
Auscultativ: garguimente intestinale.

Sistemul renal:
Micțiuni libere, indolore, regulate.
Palpator: suprafața netedă, senzații dureroase absente;
Percutor: s. Giordano negativ;

Sistemul nervos:
Pacientul se orientează în timp și în spațiu. Starea psihică normală. Reflexele osteotendinoase
simetrice D=S. Semne patologice absente,spasme pareze, nu acuză.
 Sistemul endocrin:
Dereglări de creștere nu se determină. Țesutul adipos dispus uniform. Glanda tiroidă vizual si
palpator nu se determină

Diagnosticul prezumtiv se stabilește în baza:

-Acuzelor la internare: tuse cronică în fiecare zi cu expectorație albicioasă, vîscoasă în cantități
mici; dispnee expiratorie gravă în repaos (MRC – 3) și la efort; astenie.
-Istoricul bolii: Se consideră bolnav de BPOC din octombriei 2015, cînd au aparut primele
semne de dispnee la efort și tuse în perioadele reci ale anului. Pe parcurs a suferit mai multe
exacerbări, care au intensificat dispneea și tusea a devenit permanentă. Din mai 2016 a observat
agravarea stării generale cu dispnee și tuse chinuitoare, care nu ceda medicamentelor utilizate de
obicei – seretid (50/250 mg – 2 pufuri/zi) și ventolin (1 -2 pufuri la intensificarea dispneii). Din
această cauză, pacientul se internează programat în secția Ftiziopulmonologie pentru diagnostic și
tratament.
- Inspecția Fosele supraclaviculare – bombate, coastele orizontalizate, diametrul antero-posterior
marit, unghiul epigastral obtuz. Mișcări respiratorii paradoxale (retracția cutiei toracice în inspir și
distensia în expir).
-Palpator: elasticitatea si mobilitatea cutiei toracice sunt diminuate.Vibrații vocale diminuate
simetric bilateral.
-Percuția comparativă: pe intreaga arie pulmonară sunet timpanic cu o zonă de submatitate
în regiunea lobului inferior pe stînga.
Percuția topografică:
a)înnălțimea apexurilor pulmonare:
Dreapta – anterior – 3 cm; posterior – niv.C. VII.
Stînga – anterior – 3 cm; posterior – niv.C.VII.
b)Lățimea benzilor Koning – dreapta – 6,5 cm; stînga –7cm.
c) limitele pulmonare pe liniile topografice – mărite.
d) mobilitatea limitei inferioare a plămînilor pe linia axilară medie –
Dreapta – 1cm.
Stînga – 1cm
Auscultativ: suflu tubar patologic și raluri sibilante și ronflante la baza plămînului stîng, posterior.
Expirație prelungită. Bronhofonia diminuată uniform bilateral, pectorilocvia afonă lipsește bilateral
uniform
se stabilește diagnosticul prezumptiv de Bronhopneumopatie cronică obstructivă în

exacerbare.
Investigatii paraclinice:
1) Hemoleucograma ( Adeverirea unui proces inflamator, eritrocitoza secundară, diagnostic
diferențial)
2) Analiza gen. a urinei
3) Analiza gen. a sputei ( Dignosticarea infecției, diagnostic diferențial cu astm bronșic:
cristalele Charcot-Leyden, spirarele Curchmann).
4) Sputa la BAAR ( profilactic)
5) Analiza biochimică ( Inflamatie:proteina C reactiva, LDH. Afectarea altor organe)
6) Puls-oximetria ( Saturația sîngelui cu oxigen)
7) Spirometria ( Determinarea tipului de disfuncție respiratorie)
8) Testul de 6 minute ( Determinarea capacității de efort)
9) Testul bronhodilatator ( Diagnostic diferențial și răspuns la bronhodilatatoare)
10)Radiografia ( Afectarea parenchimului pulmonar)
11) EKG ( Determinarea afectării inimii drepte)
12) Eco-CG (Determinarea afectării inimii drepte. Presiunea în arterele pulmonare).
13) Analiza gazelor sangvine ( Pentru determinarea PaO2, PaCO2)

1) Hemoleucograma:

Hemoglobina – 146
Eritrocite – 4,6 x 1012
Indice de culoare – 0,95
Hematocrit – 41,0
Trombocite – 353x 109
Leucocite – 8.7 x 1012
-nesegmentate –
-segmentate – 74
Eozinofile – 5
Limfocite – 21
Monocite – 6
VSH – 22
 2)Analiza sputei:
Leucocite - 100 % neutrofile
Eritrocite - neg
Eozinofile - neg
Spiralele Curschmann - neg
Cristale Chacot- Leyden - Neg
Flora - mixtă > cocica

3)Analiza generala a urinei:

Cantitatea – 90,0
Culoarea – galbena
Transparenta – transparentă
Densitatea relativa – 1026
Reactia – acidă
Glucoza – negativa
Proteine – absente
Epiteliu – absente
Leucocite – absente
Eritrocite neschimbate – absente
Saruri – absente

4)Sputa la BAAR :
Negativ

5)Analiza biochimică:
Proteine totale – 76.6
Albumine – 38
Uree – 11.2
Creatinina – 95
Acid uric - Norma
Bilirubina totală – 7.7
Bilirubina conjugată –
Bilirubina liberă – 7.7
Glucoza – 5.65
Proba cu timol – 3.0
ALAT – 14
ASAT - 10
LDH - 337
Proteina C reactivă - 24

6)Puls-oximetria
SaO2 - 93%

7)Spirometria

Dereglare grava a mecanici respiratorii de tip mixt (Restrictiv și obstructiv).

8)Testul de 6 minute:
Înainte de test:
SaO2 Ps TA FR
92% 85 110/70 21 res/min
După test:
81% 97 130/80 27 res/min
Timpul testului - 3 min
Dstanța parcursă - 189 m.

Pacientul s-a oprit din efectuarea testului din motivele apariției sdr. Bronhoobstructiv sever cu
dispnee pronunțată, vertij, astenie,tuse.
 9)Radiografia:
Pe dreapta stare după intervenție chirurgicală . Desenul pulmonar accentuat , deformat.Pe
ambele cîmpuri pulmonare se determină sdr. de hiperinflație . Pe stinga opacitate
subcostală,omogenă polisegmentar, hiluri pulmonare dense, marite. Cordul – fara abateri
patologice..

10)EKG:
Ritm sinusal FCC 85/min. Fără semne de hipertrofie a inimii drepte.

Diagnostic diferențial:
Diagnostic/CaracteristiciBPCO Astm bronșic
Debut La maturi În copilărie
Siptomele Lent progresive Intermitente
Istoric Fumator Alergii/rinite/eczema
Obstructie bronșică Ireversibil/partial revers. Reversibil/ partial revers.
Variabilitate PEF/VEMS < 10 % >20 %
Test bronhodilatator negativ Pozitiv
Eficacitate la tratament Mica Mare
cu CS
Dispnee Mereu/ la efort În accese/la efort
Tusea Permanetă În crize
Expectorații Prezența eliminarilor De regulă lipsesc

Diagnostic/CaracteristiciBPCO Bronșectazii
Debut La maturitate La orice vîrstă
Simptome Lent progresive progresive
Tuse Permanente Fregvente( în special
dimineața)
Expectorații Prezente în cantități mici, Multă - “cu gura plina”,
albe purulente

Radiologic Desen pulmonar Dilatări bronșice saculare,

deformat, îmbogățit cilindrice sau varicoase.

Particularitățile bolii
Pacientul are respirație paradoxală.

Diagnosticul Clinic se stabilește în baza:

1.Acuze: Intensificarea dispneii de tip expirator, gravă în repaos (MRC – 3) și la efort; tuse
cronică în fiecare zi cu expectorații de culoare alb - gălbui, sero-mucoase, vîscoase în cantități
mici; astenie.

2.Istoricul bolii: Se consideră bolnav de BPOC din octombriei 2015, cînd au aparut primele
semne de dispnee la efort și tuse în perioadele reci ale anului. Pe parcurs a suferit mai multe
exacerbări, care au intensificat dispneea și tusea a devenit permanentă. Din mai 2016 a observat
agravarea stării generale cu dispnee și tuse chinuitoare, care nu ceda medicamentelor utilizate de
obicei – seretid (50/250 mg – 2 pufuri/zi) și ventolin (1 -2 pufuri la intensificarea dispneii). Din
această cauză, pacientul se internează programat în secția Ftiziopulmonologie pentru diagnostic și
tratament.
3. anamneza vieții: indicele fumătorului – 60.
4.examenului obiectiv:
Inspecția: Fosele supraclaviculare – bombate, coastele orizontalizate, diametrul antero-
posterior marit, unghiul epigastral obtuz. Mișcări respiratorii paradoxale (retracția cutiei
toracice în inspir și distensia în expir).
Palpator: elasticitatea si mobilitatea cutiei toracice sunt diminuate.Vibrații vocale
diminuate simetric bilateral.
Percuția comparativă: pe intreaga arie pulmonară sunet timpanic cu o zonă de submatitate
în regiunea lobului inferior pe stînga.
Percuția topografică:
a)înnălțimea apexurilor pulmonare:
Dreapta – anterior – 3 cm; posterior – niv.C. VII.
Stînga – anterior – 3 cm; posterior – niv.C.VII.
b)Lățimea benzilor Koning – dreapta – 6,5 cm; stînga –7cm.
c) limitele pulmonare pe liniile topografice – mărite.
d) mobilitatea limitei inferioare a plămînilor pe linia axilară medie –
Dreapta – 1cm.
Stînga – 1cm
Auscultativ: suflu tubar patologic și raluri sibilante și ronflante la baza plămînului stîng,
posterior. Expirație prelungită. Bronhofonia diminuată uniform bilateral, pectorilocvia afonă
lipsește bilateral uniform

5) investigațiilor paraclinice:
Testele funcționale
Dereglare grava a mecanicii respiratorii de tip mixt(Restrictiv și obstructive).

Hemoleucograma
VSH crescut demonstrează prezența unui proces inflamator.

Teste biochimice
Proteina C crescută demonstrează prezența unui proces inflamator acut.

Examen bacterioscopic al sputei

Prezența 100 % neutrofile, flora mixtă > coci

Puls-oximetria
SaO2 - 93%

Radiografia:
Pe dreapta stare după intervenție chirurgicală . Desenul pulmonar accentuat , deformat.Pe
ambele cîmpuri pulmonare se determină hiperinflație . Pe stinga opacitate subcostală,omogenă
polisegmentar, hiluri pulmonare denși, marite. Cordul fără modificări patologice.

Testul de 6 minute:
Înainte de test:
SaO2 Ps TA FR
92% 85 110/70 21 res/min
După test:
 81% 97 130/80 27 res/min
Timpul testului - 3 min
Distanța parcursă - 189 m.
6) diagnosticului diferențial (cu Astm bronsic si Bronsectazii);
Se stabilește Diagnosticul Clinic de: Bronhopneumopatie cronică obstructivă
gravă. Pneumonie comunitară polisegmentară, aria inferioară a pulmonului stîng.

Tratament
-Oxigenoterapie
-Ceftazidim - 1 g. x 2 ori/zi i.v. 10 zile (pentru tratarea procesului infecțios);
-Dexametazon – 4 mg. x 2 ori/zi i.v. 10 zile; (antiinflamator și bronhodilatator)
-Sol. Eufiln – 2,4 % 5.0 i.v. 7zile; (bronhodilatare)
-Sol. NaCl – 0,9% 200,0 i.v. 7 zile.
-heparină (profilaxia complicațiilor trombotice);
-ambroxol – 600 mg x 5 ori/zi 10 zile (pentru fluidificarea secrețiilor
traheobronșice).
-Salbutamol – 1-2 pufuri în accesele de intensificare a sdr. obstructiv.

Zilnic:
02.06.16
Starea pacientului de gravitate medie. Acuză dispnee la efort fizic mic, astenie ușoară, tuse
chinuitoare cu expectorații în cantități mici. Pacientul a fost adus cu o exacerbare fiind bolnav
de BPCO. Inspecția – Tegumentele de culoare pală, toracele este deformat cu aspect
enfizematos (mărirea diametrului AP, fosele supraclaviculare bombate, mobilitatea scazută)
Palpare – Ambele hemitorace participă în actul respirator. Mobilitatea AP si Transversală
diminuată. Freamatul vocal diminuat.
Percutie – Timpanism pe toata aria pulmonară bilateral.
Ascultativ –suflu tubar patologic, prezente raluri sibilante pe intreaga arie pulmonară.
Aparatul CV – FFC 95/min TA 120/70 mmHg
TGI -- Fără modificari patologice
Urmează tratamentul conform fișei de indicații
03.06.16
 Starea pacientului de gravitate medie. Acuză dispnee la efort fizic mic, astenie ușoară, tuse cu
expectorații.
Obiectiv: Inspecție - tegumentele palide, Respirație paradoxală.
Palpator, freamătul vocal diminuat. La percutie se determină sunet timpanic pe toată aria
pulmonară. La auscultație se determină suflu tubar patologic, raluri ronflante și sibilante.
TA 120/80, FCC 85. Ascultativ sunetele cardiace ritmice, atenuate.
Modificări din partea altor sisteme nu se determină.
Tratamentul este conform fișei de indicații.
VEMS – 24 FCV - 38 .

Tratament
Oxigenoterapie 6 ore/zi;
-Ceftazidim - 1 g. x 2 ori/zi i.v. 10 zile (pentru tratarea procesului infecțios);
-Dexametazon – 4 mg. x 2 ori/zi i.v. 10 zile; (antiinflamator și bronhodilatator)
-Sol. Eufiln – 2,4 % 5.0 i.v. 7zile; (bronhodilatare)
-Sol. NaCl – 0,9% 200,0 i.v. 7 zile.
-heparină (profilaxia complicațiilor trombotice);
-ambroxol – 600 mg x 5 ori/zi 10 zile (pentru fluidificarea secrețiilor
traheobronșice).
-Salbutamol – 1-2 pufuri în accesele de intensificare a sdr. obstructiv.

Epicriza
Dobrea Anatolie domiciliat în Drochia, s.Suri, a fost internat pe data de 02.06.2016
, cu diagnosticul de internare Bronhopneumatie Cronică Obstructivă severă în
exacerbare severă. Acuze: intensificarea dispneii de tip expirator, gravă în repaos
(MRC – 3) și la efort; tuse cronică în fiecare zi cu expectorații de culoare alb -
gălbui, sero-mucoase, vîscoase în cantități mici; astenie.

Istoricul bolii: Se consideră bolnav de BPOC din octombriei 2015, cînd au aparut
primele semne de dispnee la efort și tuse în perioadele reci ale anului. Pe parcurs a
suferit mai multe exacerbări, care au intensificat dispneea și tusea a devenit
permanentă. Din mai 2016 a observat agravarea stării generale cu dispnee și tuse
chinuitoare, care nu ceda medicamentelor utilizate de obicei – seretid (50/250 mg –
2 pufuri/zi) și ventolin (1 -2 pufuri la intensificarea dispneii). Din această cauză,
pacientul se internează programat în secția Ftiziopulmonologie pentru diagnostic și
tratament.
Investigații efectuate:
-Testele funcționale - dereglare gravă a mecanicii respiratorii de tip mixt
(Restrictiv și obstructiv).
-Hemoleucograma - VSH crescut;
-Teste biochimice Proteina C reactivă crescută;
-Examen bacterioscopic al sputei - prezența 100 % neutrofile, flora mixtă > coci
-Puls-oximetria - SaO2 - 93%
-Radiografia: desenul pulmonar accentuat , deformat.Pe ambele cîmpuri
pulmonare se determină hiperinflație . Pe stinga opacitate subcostală,omogenă
polisegmentar, hiluri pulmonare denși, marite. Cordul fără modificări.
-Testul de 6 minute:
Înainte de test:
SaO2 Ps TA FR
92% 85 110/70 21 res/min
După test:
81% 97 130/80 27 res/min
Timpul testului - 3 min
Distanța parcursă - 189 m.

A fost stabilit diagnosticul clinic de: Bronhopneumopatie cronică obstructivă

gravă. Pneumonie comunitară polisegmentară, aria inferioară a pulmonului stîng.
A urmat timp de 10 zile în staționar tratament cu:
-Oxigenoterapie 6 ore/zi;
-Ceftazidim - 1 g. x 2 ori/zi i.v. 10 zile (pentru tratarea procesului infecțios);
-Dexametazon – 4 mg. x 2 ori/zi i.v. 10 zile; (antiinflamator și bronhodilatator)
-Sol. Eufiln – 2,4 % 5.0 i.v. 7zile; (bronhodilatare)
-Sol. NaCl – 0,9% 200,0 i.v. 7 zile.
-heparină (profilaxia complicațiilor trombotice);
-ambroxol – 600 mg x 5 ori/zi 10 zile (pentru fluidificarea secrețiilor
traheobronșice).
-Salbutamol – 1-2 pufuri în accesele de intensificare a sdr. obstructiv.

Prognostic
În caz de respectare a indicațiilor medicale cu evitarea factorilor favorizanți
exacerbărilor, starea generală nu se va agrava semnificativ.

Recomandări :
1) evidența la medicul de familie și pneumolog;
2) seretid 50/500 1 puf de 2 ori pe zi inhalator;

3) O2 terapie de lungă durată;

4) Ciprinol 500 mg de 2 ori/zi peroral 10 zile.

5) Control la pneumolog peste 2 luni.

6) Evitarea expunerii la frig și deviații bruște de temperatură;

7) Vaccinări antigripale toamna și primăvara.