Universitatea de Stat de Medicina si

Farmacie “ Nicolae Testimitanu’’ din R.M.

Departamentul Pediatrie

Tema: Glomerulonefrita acuta

poststreptococica
 Glomerulonefrita acută
este o afecțiune caracterizată prin inflamația glomerulilor
renali, adesea declanșată de un trigger imun.

Inflamația și proliferarea locală de țesut glomerular poate

determina leziuni ale membranei bazale glomerulare,
mezangiului și endoteliului capilar renal, care duc la o
scădere a ratei de filtrare glomerulară cu retenție de sodiu
și de apa.

Glomerulonefrita poate să apară în cadrul unor afecțiuni

renale sau a unor boli sistemice.
Definitie:

Glomerulonefrita acută poststreptococică

este o complicaţie tardivă a infecţiei cu
tulpini nefritigene de streptococ β-hemolitic
grup A (mai ales tulpinile A12, A4, A5).
Epidemiologie:

 * 32,4% din 100000 de cazuri

 *forme atipice/ tipice 4:1
 * morbiditate cea mai inalta se atesta la 5-9 ani
 * 5% din nr. total de copii suporta GN pina la 2 ani
 sexul M:F 2:1
Genul Streptococcus
(„streptos” – lanț; „coccos” – boabă) reunește coci Gram pozitivi

 sferici sau ovali, așezați în perechi sau în lanțuri, imobili,

nesporulați. Unele specii au capsulă.
 Sunt pretențioși nutriv, facultativ anaerobi, cresc bine la
presiuni reduse ale oxigenului.
 Streptococii se clasifică după aspectul hemolizei pe
geloză – sânge (β-hemolitici, α-hemolitici, nehemolitici) și
după prezența polizaharidului C din peretele cellular
(Ag/ non Ag).
 Principalii reprezentanți ai grupului
Streptococcus sunt:
 streptococul de grup A: Streptococcus pyogenes;
 streptococul de grup B: Streptococcus agalactiae;
 streptococul de grup C: Streptococcus zooepidemicus,
Streptococcus equi, Streptococcus equisimilis;
 streptococul de grup D: Streptococcus bovis,
Streptococcus suis, Genul Enterococcus (Enterococcus
faecalis, Enterococcus faecium, Enterococcus durans);
 streptococul de grup G: Streptococcus canis;
 streptococii negrupabili: Streptococcus pneumoniae,
Streptococii viridans (anginosus, mitis, mutans, salivarius).
Streptococcus pyogenes este singura
specie a grupui A (omul este singurul rezervor)
 Colonizeaza: mucoasa oro – faringiană sau nazo –
faringiană, putând coloniza și tegumentul, mucoasa
vaginală sau rectală.
 Pe mediu de cultură geloză – sânge formează colonii
mici, mucoide, strălucitoare, cu tendință la confluare și
înconjurate de o zonă largă de β-hemoliză.
Cum apare glomerulonefrita acută
poststreptococică?
 De la nivelul porţii de intrare (faringiană sau cutanată),
antigenele extracelulare ale streptococului pătrund în
circulaţie şi declanşează formarea de anticorpi
antistreptococici, care reacţionează cu antigenele şi
determină formarea de complexe imune circulante.
 Glomerulonefrita acută survine după 7 – 14 zile de la
infecţia faringiană streptococică şi de la 14 – 21 zile de la
cea cutanată. Titrul ASLO (Antistreptolizina O) nu creşte în
afectările cutanate (cresc doar antihialuronidaza şi
antidezoxiribonucleaza B).
 Din punct de vedere anatomo – patologic:
 macroscopic: rinichi măriți de volum, palizi, cu corticală îngroșată;
 microscopie optică: afectare difuză, ghem glomerular mărit de volum,
lumenele capilarelor comprimate, proliferare a celuleor glomerulare, dar și
inflitrat inflamator (monocite, PMN, eozinofile). Membrana bazală
glomerulară nu e ingroșată uniform; uneori proliferare a celulelor capsulei
sub formă de semilune; tubi renali normali;
 microscopie electronică: depozite dense („humps:) pe versantul epitelial al
membranei bazale glomerulare;
 imunoflorescență: depozite fine, granulare, de complexe imune circulante
și factorul complementului C3 (”cer înstelat”).
Tabloul clinic din glomerulonefrita
acută poststreptococică
 Perioada de latenta: asimptomatica sau marcata de acuze
nespecifice- subfebrilitate,astenie, inapetenta, epistaxis,
artralgii.
 Debutul bolii:
1.fie tipic manifestări urinare (hematurie, oligurie), însoţite
adesea de edeme şi, eventual, de febră.
2. mai putin tipic
hipertensiune arterială importantă, uneori cu manifestări
neurologice de „encefalopatie hipertensivă„
3, fie complet atipic: febră (chiar debut pseudoinfecţios),
cefalee, vărsături, anorexie, dureri abdominale (chiar
pseudocolicative) sau în flancuri, stare de rău (letargie).
Perioada de stare

 edeme – periferice până la anasarcă, în funcție de

gravitatea leziunilor renale, cantitatea de lichide
ingerate și amploarea proteinuriei;
 oligurie (sub 300 ml/24 ore);
 proteinurie sub 1 g/24 ore (rang nefritic);
 hematurie macroscopică: la jumătate din pacienți,
aspect al urinii de ”spălătură de carne”, care durează
până la 4 săptămâni;
continuare

 hipertensiune arterială: valoare moderată până la

severă, bine tolerată la copii; în 5 % cazuri se poate
complica cu encefalopatie hipertensivă (cefalee,
vărsături, somnolenţă, tulburări de comportament,
confuzie, agitaţie, convulsii, uneori comă); uneori se
complică cu edem pulmonar acut (dispnee cu
ortopnee, raluri subcrepitante care urcă de la bază spre
vârf, tuse seacă, insuficiență respiratorie).
Evaluarea pacientului

 datele antropometrice: greutate, talie;

 monitoriarea tensiunii arteriale;
 evaluarea sindromului edematos (edeme periferice,
ascită, pleurezie);
 evaluarea sistemului cardio-vascular: semne de
supraîncărcare volemică (tahicardie, hepatomegalie
de stază, reflux hepato-jugular, insuficiență respiratorie,
edem pulmonar acut);
 măsurarea volumului urinar pe 24 ore, contorizarea
consumului de lichide versus diureză.
Investigații de laborator pentru
glomerulonefrita acută poststreptococică

 1) Explorări urinare:
 volum urinar redus;
 densitate urinară crescută > 1020;
 osmolaritate sub 700 mOsm/l;
 proteinurie sub 50 mg/kg/zi sau sub 2 g/m²/zi (dispare în maxim 6
luni);
 hematuria (cel mai constant semn) – dispare după maxim 1 an
(menținerea ei, însoțind proteinuria după 1 an este semn de
afectare glomerulară cronică), cu hematii dismorfice (pe eșantion
de urină proaspătă);
 cilindri hematici (testul Addis, sedimentul urinar).
Explorari biochimice:

 explorarea funției renale: uree, creatinină, clearance de

creatinină, rata de filtrare glomerulară;
 electroliți sangvini: hiponatriemie de diluţie (în formele
cu oligoanurie), hiperpotasemie, acidoză metabolică;
 hemoleucograma: sindrom anemic (prin hemodiluție),
uşoară leucocitoză cu neutrofilie (tranzitorie);
 sindrom inflamator: creșterea vitezei de sedimentare a
hematiilor, a proteinei C reactive, a fibrinogenului;
 hipoproteinemie prin hemodiluție, rar ca urmare a
pierderilor de tip nefrotic.
Explorari imunologice:

 scăderea complementului seric total, a fracțiilor

complementului C3, C4, C5 (normalizare în maxim 8
săptămâni);
 prezența crioglobulinelor de tip III (IgM, IgG);
 determinări specifice unor boli sistemice: anticorpii
antinucleari, anticorpii anti-ADN dublu catenar,
anticorpii anti-citoplasma neutrofilelor, etc.
4) Explorări bacteriologice pentru
demonstrarea etiologiei streptococice a
bolii;

5) Electrocardiograma:
confirmă hiperpotasemia (unda P este turtită până la
dispariţie, PR alungit, complexe QRS lărgite şi deformate, T
înalt, ascuţit, simetric, ST deprimat, iar la peste 9 – 10 mEq/l,
aritmii severe sau oprirea cordului), eventual
suprasolicitarea ventriculului stâng.
 Diagnosticul diferenţial în glomerulonefrita
acută poststreptococică
glomerulonefrite acute infecţioase de altă etiologie

nefrite ereditare (boala membranelor bazale glomerulare subţiri,

sindrom Alport

glomerulonefrita rapid progresivă cu semilune;

glomerulonefrita cronică;

nefropatia cu IgA;

alte glomerulonefrite acute întâlnite în cursul unor afecţiuni de natură

imună
Complicații pentru glomerulonefrita
acută poststreptococică
 hipertensiunea arterială;
 sindrom anemic persistent, anemie hemolitică;
 edem pulmonar acut;
 insuficiența cardiacă congestivă;
 miocardită;
 encefalopatie hipertensivă;
 insuficiență renală acută;
 sindrom nefrotic;
 boală cronică de rinichi, care poate progresa până la stadiul
terminal;
 deces
Tratamentul în glomerulonefrita acută
poststreptococică
 Internarea este obligatorie în toate cazurile datorită riscului de
complicaţii imprevizibile grave
 Tratamentul antibiotic este recomandat cu Penicilină 1 000 000 U/zi
10 zile (sau alt antibiotic cu acţiune antistreptococică de tipul
Eritromicină, Amoxacilină cu Acid clavulanic, Claritromicină,
Cefuroxim, Cefalexim) la toate cazurile la care există dovezi ale
unei infecţii încă active
Tratamentul cu corticosteroizi este indicat
numai în formele rapid progresive.

 Tratamentul hipertensiunii arteriale cuprinde:

administrare de blocante de canale de calciu
(Nifedipină), Rezerpină, Minoxidil. În cazul
encefalopatiei hipertensive, se administrează Diazoxid,
Nitroprusiat de sodiu și Furosemid. Inhibitorii enzimei de
conversie ai angiotensinei pot reduce suplimentar
filtrarea glomerulară, iar beta-blocantele pot accentua
hiperpotasemia !!
Tratament suportiv se adresează tulburărilor
electrolitice, în special hiperpotasemiei:

 În perioada de oligurie, aportul de lichide administrate

pe cale orală nu trebuie să depășească 1 L (pentru
copilul școlar) și va fi alcătuit din ceai și lichide dulci (în
proporții egale). Se va încerca forțarea diurezei cu
Manitol, iar daca pacientul are și insuficiență cardiacă
se va utiliza concomitent și Furosemid
 Indicațiile de dializă sunt: creșterea foarte rapidă a
nivelurilor serice ale ureei (peste 100 – 150 mg/dl) și
creatininei (peste 5 mg/dl), hiperpotasemie severă
(peste 8 mEq/l) rebelă la terapie, acidoză metabolică
refractară la administrarea de bicarbonat, edem
pulmonar acut, insuficiență cardiacă asociată cu
insuficiență renală acută, encefalopatie hipertensivă
refractară la terapie, gastrită uremică secundară.
Prognosticul este excelent în toate cazurile
care depăşesc faza acută a bolii.

Factorii de prognostic negativ sunt:

persistenţa deteriorării funcţiei renale sau a
anomaliilor urinare (peste 18 – 36 de luni), a
hipocomplementemiei sau asocierea
semnelor de sindrom nefrotic.
Profilaxia în glomerulonefrita acută
poststreptococică
 Depistarea precoce şi tratarea corectă a faringo-
amigdalitelor streptococice (cu Penicilină) reduc în
peste 50 % din cazuri riscul complicaţiilor renale.
Membrilor familiei copilului li se vor face culturi pentru
streptococ β-hemolitic grupa A şi dacă acestea sunt
pozitive vor fi trataţi adecvat
Dupa externare:

 În general, examinările se efectuează la intervale de 4 –

6 săptămâni pentru primele 6 luni și la intervale de 3
până la 6 luni după ce au fost absente atât hematuria,
cât și proteinuria, iar tensiunea arterială a fost normală
timp de 1 an. Este recomandat ca la 12 luni după
debutul glomerulonefritei să se evalueze proteinuria și
hematuria microscopică, să vadă dacă au dispărut. La
2, 5 și 10 ani după debutul bolii este recomandat să se
evalueze pentru a sumarul de urină, tensiunea arterială
și nivelul creatininei serice, pentru a evita eventualele
complicații.
Bibliografie:

 Bernardo Rodriguez-Iturbe, Streptococcus pyogenes : Basic Biology

to Clinical Manifestations:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK333424/

 Manual de pediatrie