DATE GENERALE

Nume , prenume: Ciobanu Tatiana

Vîrsta : 49 ani
Domiciliu : Ungheni
Trimis de: IMSP Spitalul Raional Ungheni
Asigurare : asigurat
Data spitalizarii : 3.12.2019
Sectia : Secția Nr.6. IMSP Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Toma
Ciorbă
Tipul internarii : programat
Diagnosticul de trimitere : Ciroza ficatului,alte și neprecizate.
Diagnostic de internare : Ciroza ficatului,alte și neprecizate.
Diagnosticul clinic principal : Ciroză hepatică(K74) de etiologie virală B+D ,faza
activă , evoluție lent progresivă, subcompensată.Stadiul Child-Pugh B(9 puncte).

I. ANAMNEZA BOLII (anamnesis morbi)

Acuze la internare:
Sindromul Algic
Dureri sub rebordul costal drept, de intensitate moderată(4puncte), cu caracter surd-
sîcîitor, periodice, apărute mai mult la poziția de decubit lateral , care nu sunt legate
de alimentație . Disconfort abdominal în hipocondrul drept și stâng(senzație de
greutate).
Durere de intesitate moderată (3-4 puncte) ,localizată superior ombilicului,ce aparea
postprandial și care e insoțită de balonare(des la consum de fructe ).
Sindromul asteno-vegetativ
Astenie fizică, fatigabilitate , slăbiciune generală.
Sindromul dispeptic
Greață,fără vome.
Sindrom hemoragic
Gingivoragii .

Istoricul actualei boli: Din spusele pacientei se consideră bolnavă de 13 ani( pentru
prima dată în 2006 a primit diagnostic de Ciroză hepatică de etiologie virală B+D la
Spitalul Raional Ungheni ,unde a primit tratament în staționar iar acuzele internării fiind
–mărirea bruscă a abdomenului,astenie majoră,oboseală generală). De atunci , de 2ori/an
face tratament profilactic la IMSP Clinic de Boli infecțiose Toma Ciorbă.
 În analiza generală a sîngelui(03.12.19):Hb-99 g/l, Er.3,58*1012/l,leucocite 2,67*109/l,
nesegmnetate 16, segmentate 47, limfocite 30, bazofile 5, eozinofile 1, monocite 6,
trombocite 65*10³/l, VSH-19mm/h.
 Analiza biochimică(03.12.19):ALAT-68, ASAT- 63 , glucoza 4,89 mmol/l, bilirubina
totală 12, bilirubina conjugată 5,7 ,Colesterol-4,08 GGTP 25, protrombina 84%.
 Analiza generală a urinei: galbenă, reacție-acidă,ph 1021, eritrocite 4-5 în c/v, leucocite
2-4 c/v.
 Test fibroscan: Rigiditatea hepatică este de 19.2kPa,valoarea care ar fi compatibilă cu
stadiul F4 (Metavir). Steatoza –S0-fără steatoză hepatică.

II. ANAMNEZA VIEŢII(anamnesis vitae)

a) Date biografice
S-a născut în 1970 în or. Ungheni .Dezvoltarea fizic și psihică în corespundere cu
vârsta.Alimentaţia și consumul de lichide este normal. Condiţii de viaţă sunt
satisfăcătoare. A frecventat grădinița ,școala primară , gimnaziu.
b) Condițiile de muncă :A început activitatea la vîrsta de 20 ani lucrînd la construcție
peste hotare.
c) Anamneza sexuală : căsătoriă , are 2 copii sănătoși. Menstruția la 16 ani. Menopauză
la 47 ani.
d) Deprinderi nocive : nu utilizează alcool.Include în regim alimentar alimente sărate,
picante, dulciuri. Nu fumează.
e)Anamneza alergologică: neaga.

III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI

(Status praesens objectivus)
1.Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului: de gravitate medie.
Conştiinţa : clară.Poziţia : activă.Expresia feţei: obişnuită.Tipul constituţional:
normostenic.
Tegumentele şi mucoasele vizibile subictericitate.
Pielea este uscată, turgorul și elasticitatea sunt reduse.
Ţesutul adipos subcutanat este dezvoltat satisfăcător .
Ganglionii limfatici nu se palpeaza.
Muşchii: grad normal de dezvoltare, tonus normal.
Oasele: nu sunt prezente deformaţii.

2.Sistemul respirator
 Inspecţia
Respiraţia nazală este liberă. Toracele de conformaţie normală, fără deformaţii
globale.Tipul respiraţiei este toracic, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 18/min.
 Palpaţia
Cutia toracică rezistentă, elastică. Nu sunt evidenţiate locuri dureroase
 Percuţia
Sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice.
 Auscultaţia
Pe aria pulmonară se determină respirație veziculară.
3. Sistemul cardio-vascular
 Inspectia
Semne de afectare a sistemului cardiovascular lipsesc.
 Palpaţia
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 1,5 cm lateral de
linia medioclaviculară, este ritmic . Şocul cardiac nu se determină
 Percuţia: fara schimbari patologice
 Auscultaţia: Zgomote cardiace ritmice, clare . Sufluri absente.
 FCC =72 bătăi/min
 TA =130/80 mmHg

4. Sistemul digestiv
 Acuze
Dureri sub rebordul costal drept, de intensitate moderată(4puncte), cu caracter surd-
sîcîitor, periodice, apărute mai mult la poziția de decubit lateral , care nu sunt legate
de alimentație . Disconfort abdominal în hipocondrul drept și stâng(senzație de
greutate).Durere de intesitate moderată (3-4 puncte) ,localizată superior ombilicului,ce
aparea postprandial și care e insoțită de balonare(des la consum de fructe ).Grețuri.
Meteorism.
Scaun prezent zilnic(nu a mentionat de schimbarea culorii).
 Inspecţia
Cavitatea bucală are mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba umedă cu
depuneri nesemnificative saburale și zmeurie . Gingiile de culoare roză, acoperirea
relativă a dinților, uneori hemoragii. Vălul palatin nu este hiperemiat. Forma
abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric. Colaterale venoase (capul meduzei)
-nu se determină.
 Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este moale, sensibil în regiunea sub rebordul costal drept,epigastru .
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Sensibilitate mărită în regiunea hipocondrului drept, stîng și epigastru .
Percuţia

 Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal.
Splina
Splina mărită, se palpează sub rebordul costal 5-6cm, dură,indoloră.
Ficatul
Ficatul +3-4 cm sub rebordul costal, marginea ascuțită,consistență dură,sensibilă la
palpare.
5. Sistemul uro-genital
Micţiunea liberă, indoloră. Diureza : 6-7ori/zi. Diureza nocturnă –nu a menționat.
 Inspecţia
Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt.
 Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină.
 Percuţia: Simptomul Giordani negativ bilateral.Percutia vezicii urinare -
vezica goala.
 6. Sistemul endocrin
Fără modificări patologice-glandei tiroide.
7. Sistemul nervos
Conştiinţa: clară. Dispoziţia echilibrată. Somnul bun. Prezintă cefalee moderată
neregulată sau uneori persistentă.

Diagnosticul prezumtiv
Luînd în considerare :
 acuzele bolnavului : dureri sub rebordul costal drept, de intensitate
moderată, cu caracter surd-sîcîitor; senzație de greutate în hipocondrul drept și
stâng. Astenie fizică, fatigabilitate , cefalee periodică(sindrom astenovegetativ).
Balonarea abdomenului , grețuri(sindrom dispeptic). Gingivoragii( sindrom
hemoragipar).Sindrom citolitic, hepatopriv.

istoricul actualei boli: se consideră bolnavă de 13 ani.

 În analiza generală a sîngelui(03.12.19):Hb-99 g/l, Er.3,58*1012/l,leucocite 2,67*109/l,
nesegmnetate 16, segmentate 47, limfocite 30, bazofile 5, eozinofile 1, monocite 6,
trombocite 65*10³/l, VSH-19mm/h.
 Analiza biochimică(03.12.19):ALAT-68, ASAT- 63 , glucoza 4,89 mmol/l, bilirubina
totală 12, bilirubina conjugată 5,7 ,Colesterol-4,08 GGTP 25, protrombina 84%.
 Analiza generală a urinei: galbenă, reacție-acidă,ph 1021, eritrocite 4-5 în c/v, leucocite
2-4 c/v.

 Test fibroscan: Rigiditatea hepatică este de 19.2kPa,valoarea care ar fi compatibilă cu

stadiul F4 (Metavir). Steatoza –S0-fără steatoză hepatică.

 datele examenului obiectiv: starea generală gravitate medie, condiționată de

sindromul asteno-vegetativ și gastrointestinal. Sclere și tegumente subicterice.
Tegumentele uscate, elasticitate scăzută.Ficatul la palpare 4-5 cm sub rebordul
costal, dură , margine ascuțită, sensibilă la palpare. Splină se palpează sub rebordul
costal 4-5cm ( splenomegalie –semn de hipertensiune portală!).

Astfel presupunem diagnosticul de: Ciroză hepatică de etiologie virală B+D , faza
activă , evoluție lent progresivă, subcompensată.

IV. Planul examinării bolnavului

1. Analiza generală a sîngelui ( leucocite,trombocite eritrocite,Hb,Ht, VSH):
pentru a depista sau a exclude un proces inflamator si hipersplenismul.
2. Analiza biochimică a sîngelui : sindrom citolitic-ALAT,ASAT,LDH ,Fe seric ;
sdr.colestatic- Bb totală/fracțiile ei, FA,ureea,GGTP, colesterolul total; sindrom
imunoinflamator – leucocite,limfocite, proba cu timol, VSH, proteina C, Ig. ;
sdr.hepatopriv : creatinina, proteina totală, protrombina, albumina, TTPA, INR,
colinesteraza serică, colesterin (evaluarea gradului de activitate şi de insuficienţă
hepatică); Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide( cresc în caz de
colestază)
3. Analiza generală a urinei : pentru a depista sau a exclude afectarea rinichilor
4. Screening serologic (HBeAg, anti-HBe, anti-HBcor IgM,ADN HBV cantitativ,
anti-HCV IgM, anti- HDV IgM)
5. α-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar)
6. Transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric şi urinar - Excluderea unor boli
ereditare (hemocromatoza, boala Wilson)
7. USG organelor abdominale –starea parenchimului ficatului, splinei și
rinichilor precum și depistarea ascitei gr.I-II.
8. USG Doppler a sistemului portal (Aprecierea gradului de hipertensiune
portală. Monitoringul hipertensiunii portale în dinamică. Evaluarea hipertensiunii
portale preoperatorii)
9. FEDS pentru aprecierea varicelor
esofagiene/gastrice şi evaluarea riscului de hemoragie)
10.Testul fibroscan- aprecierea gradului fibroză hepatică.
11.RMN pentru aprecierea dimensiunilor, densităţii parenchimului, structurii, formei
ficatului,evidenţierea formaţiunilor de volum (tumori, chisturi, abcese, echinococoză,
lipome, hemangiome, hematome etc.), este necesar de exclus un proces neoplazic.
12.ECG

V. Rezultatele examinării de laborator şi instrumentale

1.Analiza generală a sângelui

 În analiza generală a sîngelui(03.12.19):Hb-99 g/l, Er.3,58*1012/l,leucocite 2,67*109/l,

nesegmnetate 16, segmentate 47, limfocite 30, bazofile 5, eozinofile 1, monocite 6,
trombocite 65*10³/l, VSH-19mm/h.

Concluzie: din analizele observăm o scădere importantă a numărului de

leucocite, eritrocitelor, trombocitelor -hipersplenism.

2. Analiza biochimică(03.12.19):ALAT-68, ASAT- 63 , glucoza 4,89 mmol/l, bilirubina

totală 12, bilirubina conjugată 5,7 ,Colesterol-4,08 GGTP 25, protrombina 84%.
 Concluzie: indicele protrombinic scăzut indică despre prezența sindromului
hepatopriv; transaminazele crescute - sindrom citolitic; GGTP , Bilirubina crescută
- sindrom colestatic;

3. Analiza generală a urinei .

 Analiza generală a urinei: galbenă, reacție-acidă,ph 1021, eritrocite 4-5 în c/v, leucocite
2-4 c/v.

Concluzie: Infecție urinară – prezența de bacterii și mucozități ,leucociturie ușoară

4. Analiza RPR-negativ
5. Test rapid HIV (1+2) –negativ
6. Determinarea grupei sanguine și a Rh factor- O, Rh-
Antigen Kell – negative
 7. Test fibroscan: Rigiditatea hepatică este de 19.2kPa,valoarea care ar fi compatibilă cu
stadiul F4 (Metavir). Steatoza –S0-fără steatoză hepatică.

Concluzie : din analizele de laborator și examenele instrumentale efectuate se

observă date sugestive pentru ciroza hepatică
În analiza generală a urinei,leucocite și bacterii în urină, deaceea este necesar de
efectuat USG pentru a aprecia starea rinichilor.
Pentru aprecierea gradului de severitate conform scorurilor CHILD-PUGH și
MELD sunt necesare determinare: proteinei totale, albuminei, INR.

VI. Diagnosticul diferențial

Boala hepatică Splenomegalie în caz Manifestări la Cancer
alcoolică de perturbare a pacient hepatocelul
fluxului sanguin ar
splenic
Etiologie Consum alcoolic Ciroza -Hepatita cronica Ciroză
excesiv postnecrotica, ciroza etanolica virala B și D hepatică de
(Laënnec). - etiologie
Obstrucție de vene hepatice virală mixtă
(sindrom Budd-Chiari). (B+D) de 6
Schistosomiaza (bilharzioza) ani
hepatică.
Obstrucție de vena portă.
Obstrucție de vena splenică.
 Insuficiența cardiaca cronica
congestiva, pericardita
cronica.
Anevrism de arteră splenica.

Acuze Astenie, reducerea discomfort in hipocondrul dureri sub rebordul Oboseala

potenţialului de drept, hepatomegalie costal drept, Pierdere in
lucru, fatigabilitate, sensibila. - iradierea senzație de greutate greutate
labilitate emoţională, caracteristica a durerii in în hipocondrul drept. Greață sau
insomnie, Facies umarul sting (semnul Astenie fizică, vomă
etilic. Kocher); fatigabilitate, Febră
sindromul Congestia severa conduce Balonarea Hepatospleno
astenovegetativ, la hepatomegalie masiva abdomenului megalie
• Sdr Zieve si icter. Refluxul postprandial,grețuri Dureri
(anemiehemolitică,ic hepatojugular este prezent postprandiale abdominal
ter si fata de congestia hepatica din gingivoragii Ascita
hiperlipipidemie) cadrul sdr.Budd-Chiari. Prurit
• Forma anicterica Grețuri Icter
Forma colestatică. Vome Circulatie
Astenie, fatigabilitate colaterala
Pierderea
apetitului.

Examen de Raportul transaminazele , si Modificări

laborator ASAT/ALAT mai modificari ale frotiului GGTP crescute specifice
mare de sanguin și analizei generale a protrombina scăzute pentru ciroză ,
2,leucocitoză sîngelui INR-ul scăzut, a cauzei
Cresterea: - cresteri ale bilirubinemiei trombocitopenie plus etiologice
izoenzimei totale pe seama celei VSH crescut acesteia.
mitocondriale,GGTP neconjugate AFP mărită
,TAG,Transferinei,Ig
A,fibrinogen,unele
IL,hiperurecemie.
Test fibro Modificari abs /de Fără modificări Fibroza F4 Prezenta
scan sectoare de ciroză . modificarilor
de scleroză.
Biopsia –
confirmarea
diag.

USG Ficat mărit în Splina mărită în Hepatosplenomegalie Pe lângă

dimensiuni, steatoză, dimensiuni.Hipertensiune cu semne de modificări la
hiperecogen portală hipertensiune portală , ciroză , poate
majorarea lipsa lichidului liber în fi prezența a
dimensiunilor venei cavitatea abdominală. noduli sau
porte şi venei Modificări difuze în nodul de
splenice, parenchimul hepatic și dimensiuni
splenomegalia a pancreasului.. variabile.
Prezența
vasului ce
alimentează
formațiunea.
 Diagnosticul clinic
luînd în considerare datele pentru diagnostiv prezumtiv și datele paraclinice:
acuzele bolnavului : dureri sub rebordul costal drept, de intensitate moderată, cu
caracter surd-sîcîitor; senzație de greutate în hipocondrul drept și stâng. Astenie
fizică, fatigabilitate , cefalee periodică(sindrom astenovegetativ). Balonarea
abdomenului , grețuri(sindrom dispeptic). Rareori gingivoragii( sindrom
hemoragipar).Sindroame întîlnite în ciroză hepatică!

istoricul actualei boli: se consideră bolnavă de hepatita virala B+D de 13 ani.

 În analiza generală a sîngelui(03.12.19):Hb-99 g/l, Er.3,58*1012/l,leucocite 2,67*109/l,
nesegmnetate 16, segmentate 47, limfocite 30, bazofile 5, eozinofile 1, monocite 6,
trombocite 65*10³/l, VSH-19mm/h.
 Analiza biochimică(03.12.19):ALAT-68, ASAT- 63 , glucoza 4,89 mmol/l, bilirubina
totală 12, bilirubina conjugată 5,7 ,Colesterol-4,08 GGTP 25, protrombina 84%.
 Analiza generală a urinei: galbenă, reacție-acidă,ph 1021, eritrocite 4-5 în c/v, leucocite
2-4 c/v.
 Test fibroscan Rigiditatea hepatică este de 19.2kPa,valoarea care ar fi compatibilă cu
stadiul F4 (Metavir). Steatoza –S0-fără steatoză hepatică.
 datele examenului obiectiv: starea generală gravitate medie, condiționată de sindromul
asteno-vegetativ și gastrointestinal. Tegumentele uscate, elasticitate scăzută.Ficatul
la palpare 4-5 cm sub rebordul costal, dură , margine ascuțită, sensibilă la palpare.
Splină se palpează sub rebordul costal 4-5cm ( splenomegalie –semn de
hipertensiune portală!)

AGS din analizele observăm o scădere importantă a numărului de leucocite ,

trombocitelor -hipersplenism.Biochimia: indicele protrombinic scăzut indică despre
prezența sindromului hepatopriv sever; valoarea probei cu Timol crescută –indică
prezența sindromului mezenchimal inflamator; transaminazele crescute (2ori)-
sindrom citolitic; GGTP , Bilirubina crescută - sindrom colestatic; Ureea mărită-
indică afectare renală.
Analiza RPR-negativ. Test rapid HIV (1+2) –negativ .

Astfel presupunem diagnosticul de: Ciroză hepatică de etiologie virală B+D , faza
activă , evoluție lent progresivă, subcompensată.

VII. TRATAMENT
SCOP:
 Oprirea evoluției bolii
 Menținerea stării de compensare și inactivitate
 Prevenirea decompensării și complicațiilor
 Tratamentul complicațiilor în caz de apariție a acestora.
A. Nefarmacologic
Munca cu efort minim.
• Excluderea surmenajului fizic şi psihic.
• Odihna scurtă în timpul zilei.
• Renunţarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu
încălzirea regiunii ficatului, tratamentul balnear.
• Alimentaţia raţională cu evitarea meselor abundente, fracţionată de 4-5 ori/zi .Dieta 5.
• Evitarea strictă a consumului de alcool.
B. Farmacologic

Dacă numarul de ADN HBV > 2.000, recomandam tratament antiviral (– Peg
Interferonum alfa2a 10 mln UI 3 ori/sapt, 48 saptămîni)

 Sol. Pentilin 5 ml( vasodilatator periferic cu ameliorarea circulatiei sangvine) +

sol.NaCl 9%- 200 ml
 Silimarină câte 240-500 pe zi, divizat în 2-3 prize hepatoprotector
 Spironolactonă-100mg 1 /zi (cu scop de prevenire a ascitei)
 Capsule aevit,1p/2 zi
 Sol.Vit.C 5%- 5 ml i/v (antioxidant)
 Sol.Riboxina 2%- 10 ml i/m (regenerator)
 Esențiale N iniţial 500-1000 mg/zi i/v timp de 10-14 zile, ulterior 1800 mg/zi -
cîte 2 capsule de 3 ori,administrate cu puțin lichid în timpul meselor
timp îndelungat (2-6 luni).
 .Sol. Vit B1-1,0 ml i/m
 Sol Vit B12-1,0ml i/m

Obligatoriu
 Control la medic de familie- 3 ori/an
 Evaluarea encefalopatiei (teste psihomotorii), ascitei -3 ori/an
 Hemoleucograma, trombocite -3 ori/an
 АLТ, АSТ, bilirubina, protrombina, (pentru evaluarea gradului de activitate şi
de insuficienţă hepatică) -3 ori/an
 Аlfa-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar)- 2 ori/an
 USG organelor abdominal- 2 ori/an
 ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei -1-2 ori/an
 Control la medic chirurg, gastrochirurg -1-2 ori/an
 Monitorizare lunară a nivelului seric al ALAT și în caz de creștere a valorilor
lui pe fon de tratament ani VHD sau după, se va testa HBs Ag sau ADN VHB și
în caz de pozitivare administrare de analogi nucleozidici
 Monitorizarea ARN VHD: Inițial, 12 săptămână după tratament,24 săptămână
după tratament
Recomandat
Diagnostic de laborator suplimentar:
• Markeri virali: HBsAg, anti-HBcor, anti-HCD
• Colesterolul
• Glucoză
După indicaţii
• K, Na
• Ureea, creatinina
• Proteina totală şi fracţiile ei
Zilnic
Starea de gravitate medie. Acuză slăbiciune generală,oboseală disconfort adominal.
Obiectiv tegumentele de culoare obișnuită ,fără erupții . semne hemoragice nu sunt.
Auscultativ murmur vezicular, frecvența respirațiilor 19/min. Zgomotele cardiace
ritmice, pulsul 68 b/min. TA 130/80 mmHg. Abdomenul moale,indolor la palpare.
Ficatul +4-5 cm de la rebordul costal. Splina mărită +4-5cm. Actele fiziologice
prezente. Pofta de mîncare păstrată.
06.12.2019
Starea generală de gravitate medie, stabilă.Subiectiv cu ameliorare, acuze slăbiciune
generală. Obiectiv tegumente de culoare obișnuită,erupții nu sunt.Semne hemoragice
nu sunt.La auscultația pulmonilor murmur vezicular. Frecvența respirațiilor 20/min.
Zgomotele cardiace ritmice.Pulsul 72 b/min. TA 130/90mmHg.La palpare abdomenul
moale, indolor. Ficatul +4-5 cm de la rebordul costal. Splina mărită +4-5cm. Diureza
adecvată. Pofta de mîncare prezentă.
07.12.2019
Starea generală gravitate medie,stabilă. Obiectiv tegumentele culoare obișnuită. În
pulmoni murmur vezicular. Frecvența respirațiilor 20/min. Zgomotele cardiace ritmice.
Pulsul 75 b/min. TA 130/80mmHg. Abdomenul moale , indolor la palpare. Ficatul și
splina mărite . Actele fiziologice prezente. Pofta de mîncare prezentă. Externarea.