Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Lux Naeb
Lux Naeb
Chisinău 2019
DATE GENERALE
Nume , prenume: Cuciug Svetlana
Vîrsta : 49 ani(01.02.1971)
Domiciliu : Municipiul Chișinău, Sarmizegetusa 53 bl E-92
Loc de muncă: nu lucrează
Trimis de: IMSP „Spitalul Clinic Republican”
Asigurare : asigurat
Data si ora spitalizarii :22.01.2020 ora 1524
Sectia : Secția Nr.6. IMSP Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Toma
Ciorbă
Tipul internarii : programat
Diagnosticul de trimitere : Hepatita virala acută nespecifică
Diagnostic de internare : Hepatită virală acută B si fără coma hepatica
Diagnosticul clinic principal : Hepatită cronică virală B D.Ciroză hepatică(K74) de
etiologie virală,activitate moderată(ALAT și ASAT > 2 norme) , evoluție lent
progresivă, compensată(nu sunt prezente ascita,encefalopatia,hemoragii digestive).
Pancreatita cronica.
4. Sistemul digestiv
Acuze
Uneori prezintă dureri in regiunea epigastrica si hipocondriaca dreapta, greață
matinală, discomfort abdominal, fatigabilitate, balonări. Amărăciune, uscăciune în
gură . Apetitul este normal, cantitatea de lichide consumată nictimeral normală,
deglutiţia libera. Scaunul este în mediu de 1 dată la 2 zile.
Inspecţia
Cavitatea bucală are mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba umedă cu
depuneri saburale. Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate,
uneori hemoragii. Vălul palatin nehiperemiat. Forma abdomenului – obişnuită,
abdomenul este simetric,nu participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul
meduzei ) nu se determină.
Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este moale, sensibil în regiunea epigastrică și hipocondrul drept.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Dolor în regiunea hipocondrului drept.
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului.
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal.
Splina
Palpaţia
Splina mărită, se palpează sub rebordul costal.
Ficatul şi vezica biliară
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 10 cm; între punctul 3 şi 4 –
8 cm; între punctul 3 şi 5 – 7 cm.
Palpaţia
Ficatul +1 cm sub rebordul costal, suprafaţa rugoasă, marginea ascuțită.
5. Sistemul uro-genital
Micţiunea liberă, indoloră. Diureza : 6-7ori/zi. Diureza nocturnă - 1data pe noapte.
Inspecţia
Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină.
Percuţia: Simptomul Giordani negativ bilateral.Percutia vezicii urinare -
vezica goala.
6. Sistemul hematopoietic
Fără modificări patologice
7. Sistemul endocrin
Fără modificări patologice.
8. Sistemul nervos
Conştiinţa: clară. Dispoziţia echilibrată. Somnul bun. Prezintă cefalee moderat.
Diagnosticul prezumtiv
Luînd în considerare :
acuzele bolnavului : dureri sub rebordul costal drept, de intensitate
moderată, cu caracter surd-sîcîitor; senzație de greutate în hipocondrul drept.
Astenie fizică, fatigabilitate persistentă, cefalee periodică(sindrom astenovegetativ).
Balonarea abdomenului postprandial,grețuri postprandiale în special la alimente grase,
xerostomie(sindrom dispeptic). Rareori epistaxis și gingivoragii( sindrom
hemoragipar).Sindroame întîlnite în ciroză hepatică!
Monocite 3-11% 7
VSH 2-10 mm/h 24
Volum eritrocitar mediu 80-100fl 97.3
Valoarea medie a 27-31pg 29,3
hemoglobinei în eritrocite
Concentrația medie a 27.31,2g/l 30
hemoglobinei în eritrocite
Variația distribuției 11,5-14,5% 16,70
eritrocitelor
Concluzie: din analizele observăm o scădere importantă a numărului
trombocitelor -hipersplenism.Nesegmentatele, limfocitele,și monocitele sunt
crescute;VSH crescut- proces inflamator.
bacterii ++++
Concluzie: leucociturie.
VII. TRATAMENT
SCOP:
Oprirea evoluției bolii
Menținerea stării de compensare și inactivitate
Prevenirea decompensării și complicațiilor
Tratamentul complicațiilor în caz de apariție a acestora.
A. Nefarmacologic
Munca cu efort minim.
• Excluderea surmenajului fizic şi psihic.
• Odihna scurtă în timpul zilei.
• Renunţarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu
încălzirea regiunii
ficatului, tratamentul balnear.
• Alimentaţia raţională cu evitarea meselor abundente, fracţionată de 4-5 ori/zi .
• Evitarea strictă a consumului de alcool.
B. Farmacologic
– Peg Interferonum alfa2a 10 mln UI 3 ori/sapt, 48 saptămîni (HDV)
2.Sol. Pentilin 5 ml( vasodilatator periferic cu ameliorarea circulatiei sangvine) +
sol.NaCl 9%- 200 ml
3.Silimarină câte 240-500 pe zi, divizat în 2-3 prize hepatoprotector
4. Spironolactonă-100mg 1 /zi (cu scop de prevenire a ascitei)
5.Capsule aevit,1p/2 zi
6.Sol.Vit.C 5%- 5 ml i/v (antioxidant)
7..Sol.Riboxina 2%- 10 ml i/m (regenerator)
8. Esențiale N iniţial 500-1000 mg/zi i/v timp de 10-14 zile, ulterior 1800 mg/zi -cîte
2 capsule de 3 ori,administrate cu puțin lichid în timpul meselor timp îndelungat (2-6
luni).
9.Sol. Vit B1-1,0 ml i/m
10.Sol Vit B12-1,0ml i/m
10.Pastile Mezim 1p/3 zi.
Obligatoriu
Control la medic de familie- 3 ori/an
Evaluarea encefalopatiei (teste psihomotorii), ascitei -3 ori/an
Hemoleucograma, trombocite -3 ori/an
АLТ, АSТ, bilirubina, protrombina, (pentru evaluarea gradului de activitate şi
de insuficienţă hepatică) -3 ori/an
Аlfa-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar)- 2 ori/an
USG organelor abdominal- 2 ori/an
ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei -1-2 ori/an
Control la medic chirurg, gastrochirurg -1-2 ori/an
Monitorizare lunară a nivelului seric al ALAT și în caz de creștere a valorilor
lui pe fon de tratament ani VHD sau după, se va testa HBs Ag sau ADN VHB și
în caz de pozitivare administrare de analogi nucleozidici
Monitorizarea ARN VHD: Inițial, 12 săptămână după tratament,24 săptămână
după tratament
Recomandat
Diagnostic de laborator suplimentar:
• Markeri virali: HBsAg, anti-HBcor, anti-HCD
• Colesterolul
• Glucoză
După indicaţii
• K, Na
• Urea, creatinina
• Proteina totală şi fracţiile ei
• FGDS Evaluarea hipertensiunii
portale (varice
esofagiene, gastropatia
portală) 1-2 ori/an.
Zilnic
03.09.2019.
Starea pacientului de gravitate medie. Acuză slăbiciune generală. Obiectiv tegumentele
palide uscate. Auscultativ murmur vezicular, frecvența respirațiilo 20/min. Zgomotele
cardiace ritmice, pulsul 68 b/min. TA 120/80 mmHg. Abdomenul moale,indolor la
palpare. Ficatul +1 cm de la rebordul costal. Splina mărită. Actele fiziologice prezente.
Pofta de mîncare păstrată.
04.09.2019
Starea generală de gravitate medie, stabilă.Subiectiv cu ameliorare, acuze slăbiciune
generală. La auscultația pulmonilo murmur vezicular. Frecvența respirațiilor 19/min.
Zgomotele cardiace ritmice.Pulsul 70 b/min. TA 120/70mmHg. Temperatura 36.70C.
La palpare abdomenul moale, indolor. Ficatul +1 cm de la rebordul costal. Splina
mărită. Pofta de mîncare prezentă.
05.09.2019
Starea generală gravitate medie,stabilă. Obiectiv tegumentele palide.uscate. Edeme
periferice nu se determină.În pulmoni murmur vezicular. Frecvența respirațiilor 20/min.
Zgomotele cardiace ritmice. Pulsul 75 b/min. TA 110/70mmHg. Abdomenul moale ,
indolor la palpare. Ficatul și splina măriet. Actele fiziologice satisfăcătoare. Pofta de
mîncare prezentă. Tratament conform foii de indicații.
Epicriza
Pacientul Bas Mihail, 42 ani, internat planic în secția 6 a IMSP Spitalul Clinic de boli
Infecțioase Toma Ciorbă, la data de 29.09.2019. Acuze: dureri sub rebordul costal
drept, de intensitate moderată, cu caracter surd-sîcîitor; senzație de greutate în
hipocondrul drept. Astenie fizică, fatigabilitate pronunțată, persistentă, cefalee
periodică.Balonarea abdomenului postprandial,grețuri postprandiale în special la
alimente grase, xerostomie.Rareori epistaxis și gingivoragii. Din istoric: bolnav de pe
data de 6.02. 2018 ,la control de rutină s-a depistat infecție cu virusul hepatic D..
Urmează tratament la fiecare 6 luni, cu internare în spital și evaluare. Datele
examenului obiectiv: starea generală gravitate medie. Conștiința clară, se orientează în
timp și spațiu. Tegumentele palide, uscate, elasticitate scăzută.Ficatul la palpare +1cm
sub rebordul costal, suprafața netedă, margine ascuțită. Splină se palpează sub rebordul
costal( splenomegalie –semn de hipertensiune portală). Investigații paraclinice: AGS:
variație a numărului trombocitelor cu scăderea lor ulterioară-hipersplenism. Limfocitele
crescute;VSH crescut- proces inflamator.ABS: transaminazele crescute- sindrom
citolitic; GGTP crescut- sindrom colestatic; protrombina scăzută sindromului
hepatopriv; Proba cu Timol crescută și VSH crescut denotă prezența sindromului
imunoinflamatorAGU: leucociturie.Examen serologic și marcherii virali : infecție
cronică cu VHD. a organelor abdominale: Hepatosplenomegalie cu semne de
hipertensiune portală , lipsa lichidului liber în cavitatea abdominală. Modificări difuze
în parenchimul hepatic și a pancreasului. Deformarea sistemului calicebazinete . S-a
stability diagnosticul: Hepatită cronică virală D.Ciroză hepatică(K74) de etiologie
virală,activitate moderată(ALAT și ASAT > 2 norme) , evoluție lent progresivă,
compensată(nu sunt prezente ascita,encefalopatia,hemoragii digestive). Pancreatita
cronica.
Tratament prescris: Peg Interferonum alfa2a 10 mln UI 3 ori/sapt, 48 saptămîni (HDV);
Sol. Pentilin 5 ml( vasodilatator periferic cu ameliorarea circulatiei sangvine) +
sol.NaCl 9%- 200 ml;Silimarină câte 240-500 pe zi, divizat în 2-3 prize
hepatoprotector; Spironolactonă-100mg 1 /zi (cu scop de prevenire a ascitei);Capsule
aevit,1p/2 zi; Sol.Vit.C 5%- 5 ml i/v (antioxidant);Sol.Riboxina 2%- 10 ml i/m
(regenerator); Esențiale N iniţial 500-1000 mg/zi i/v timp de 10-14 zile, ulterior 1800
mg/zi -cîte 2 capsule de 3 ori,administrate cu puțin lichid în timpul meselor timp
îndelungat (2-6 luni);Sol. Vit B1-1,0 ml i/m;Sol Vit B12-1,0ml i/m;Pastile Mezim 1p/3
zi.
Supraveghere: Control la medic de familie- 3 ori/an. Evaluarea encefalopatiei (teste
psihomotorii), ascitei -3 ori/an.Hemoleucograma, trombocite -3 ori/an.АLТ, АSТ,
bilirubina, protrombina, (pentru evaluarea gradului de activitate şi de insuficienţă
hepatică) -3 ori/an. Аlfa-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar)- 2
ori/an. USG organelor abdominal- 2 ori/an. ECG, microradiografia cutiei toracice,
analiza general a urinei -1-2 ori/an. Control la medic chirurg, gastrochirurg -1-2
ori/an.Monitorizare lunară a nivelului seric al ALAT și în caz de creștere a valorilor lui
pe fon de tratament ani VHD sau după, se va testa HBs Ag sau ADN VHB și în caz de
pozitivare administrare de analogi nucleozidici. Monitorizarea ARN VHD: Inițial, 12
săptămână după tratament,24 săptămână după tratament.