SCLEROZA MULTIPLA

Scleroza multipla este o afecţiune neurologică caracterizată de inflamaţie şi demielinizare a

sistemului nervos central la care se pot adăuga şi leziuni axonale, factorii genetici şi de mediu
inducând o predispoziţie individuală în dezvoltarea bolii, cauza exactă a afecţiunii nefiind cunoscută,
dar mecanismul producerii leziunilor este autoimun.

dr ST v 2018
 IMUNOPATOGENIE
ANTIGENE TINTA IN MS Predispozitie genetica
proteina bazică mielinică, Agenti infectiosi suspectati
Factori de mediu proteina proteolipidică, ca posibil implicati
- infectiosi glicoproteina mielinică oligodendrocitică, in patogenia SM (superantigene)
- deficit vit D proteina specifică oligodendrocitică,
- toxici? αβ crystallin.
Herpes simplex 1 şi 2,
Human herpes virus 6 şi 8,
Teren imun predispus
HTLV 1 şi 2,
(genetic?)
Mimetism molecular antigenic viral citomegalovirusul,
virusul Ebstein-Barr,
coronavirusurile,
papovavirusurile,
adenovirusurile,
Borrelia burgdorferi,
virusul rujeolos,
virusul rubeolic,
virusul urlian,
virusul simian 5,
virus distemper canin,
enterovirusuri,
retrovirusuri,
herpes zooster,
Chlamidia pneumoniae.

dr ST v 2016
 IMUNOPATOGENIE
• FAZA DE INITIERE A PROCESULUI AUTOIMUN = ACTIVAREA PERIFERICA A CELULELOR IMUNE
- Superantigene virale si / sau bacteriene ar activa prin elemente de mimetism molecular antigenic, pe un teren genetic predispus
(avand nu rareori ca markeri HLA DR2 si DR4) celule ale sistemului de imunitate (limfocite T si B).
- Celulelel imune activate (in prezenta coomplexului major de histocompatibilitate II si a celulei de prezentare a antigenului),
sintetizeaza citokine cu efecte proinflamatorii, cat si de activare a limfocitelor T helper spre linia Th1, care are mai ales efecte
proinflamatorii, fata de linia Th2 care ar avea efecte inverse. Principalele limfokine sintetizate, cu efecte proinflamatorii ar fi
interleukinele IL6, IL17, IL23, TNF alfa, interferon gamma. Aceste interleukine au si rolul de activare a unor molecule de adeziune
la nivelul peretelui capilar al barierei hematoencefalice, molecule de tip VCAM, ICAM, E selectine, VLA4.
• FAZA DE PENETRARE A BARIEREI HEMATOENCEFALICE DE CATRE CELULELOR IMUNE ACTIVATE
• - Moleculele de adeziune impreuna cu metaloproteinaze (MMP 2, 7, 9) realizeaza o permeabilizare a barierei
hematoencefalice (BHE) cu penetrarea limfocitelor Th1 activate, a macrofagelor, a unor anticorpi spre sistemul nervos central. La
randul lor aceste celule sintetizeaza chemokine, care atrag prin BHE si mai multe celule imune. Antigenele tinta ale acestor celule
imune, cat si ai anticorpilor sunt proteina bazica mielinica, proteina proteolipidică, glicoproteina mielinică oligodendrocitică,
proteina specifică oligodendrocitică, αβ crystallin.
• FAZA DE LEZIUNI LA NIVELUL SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
- Leziunile au drept tinta atat mielina, dar si axonii (disfunctii ale canalelor de Na din axoni), cat si oligodendrocitele si precursorii
acestora, ultimele celule fiind implicate in sinteza mielinei la nivelul SNC. Mecanismele lezionale sunt directe (anticorpi impotriva
structurilor antigenice metionate), prin actiunea complementului si macrofagelor, dar si prin mecanisme oxidative (oxid nitric,
osteopontin) , citotoxicitate dependenta de glutamat si activarea receptorilor AMPA. Leziunile axonale severe devin ireversibile,
ducand la progresia deficitului neurologic si atrofie corticala. In leziuni usoare, in fazele precoce ale bolii, leziunile demielinizante
pot fi reparate, in masura in care oligodendrocitele sunt integre, refacand mielina (aspectul de puseu urmat de ameliorare).
Dovezi recente aarata ca leziunile corticale sunt de natura infalamatorie si apar precoce in cursul bolii, justificand progresia
ulterioara a bolii si manifestarile clinice corticale (atrofia si regresul cognitiv, etc).
• Debutul.
Manifestari clinice
• Semne nespecifice: fatigabilitate, mialgii, artralgii, inapetenta, scadere ponderala.
• 10% debut rapid, in minute, poate mima AVC
• 20% semnele apar in ore
• 40% evolutie mai lenta a semnelor de debut, in 2-3 zile
• 20% in saptamani sau luni
• 10% evolutie progresiva de la debut.
• Manifestari de debut. Un puseu de boala dureaza ( stabilit prin conventie) intre 24 ore si 30 zile.
1. Nevrita optica – uzual unilaterala, retrobulbara, de obicei dureroasa, se amelioreaza pe parcurs,
fara exudate retiniene, fara stea maculara, hemoragii peripapilare rare.
2. Mielita – sezitiv-motorie, partiala, mai frecvent senzitiva, semn Lhermitte frecvent, disfunctie
vezicala si intestinala adesea, presiune toracala sau abdominala “in centura”, atacuri distonice
acute.
3. Sindrom de trunchi sau cerebelos – sindroame oculomotorii cu diplopie, pareze internucleare,
nistagmus, sindroame senzitive alterne, parestezii bifaciale sau nevralgii trigeminale secundare,
hemipareze ataxice, tremor cerebelos, hemispasm facial.
4. Sindrom cerebelos - ataxie, tremor uneori tip rubral.
5. Simptome paroxistice (atacuri cu durata scurta- zeci de secunde-minute, nu sunt puse de boala,
datorate unor descarcari efaptice intre fibre axonale demielinizate) : ataxia paroxistică, dizartria
paroxistică, vertijul, durerea si paresteziile, pruritul paroxistic, hemipareza si spasmele tonice
paroxistice, atacuri tip nevralgia trigeminala, diplopia paroxistică, crize akinetice, ambliopia sau
flash-uri vizuale paroxistice, rar mişcări coreice paroxistice.
 Manifestari clinice
• Manifestari “clasice”.
• Forma spinala cu parapareza spastic ataxica, semn Lhermitte si tulburari sfincteriene.
• Forma de trunchi cu asocieri de parestezii faciale, dizartrie, ataxie, nistagmus, pareze internucleare,
diplopie, sindroame senzitive alterne, hemipareze alterne unor pareze nervi cranieni.
• Combinatii de pareze succesive prin leziuni in substanta alba emisferica, conducand la parapareze sau
tetrapareze “centrale”, pseudobulbarism si deficit cognitiv progresiv.
• Asocierea variabila si recurenta a unor nevrite optice la sindroamele de mai sus generand sindrom tip
Devic sau scadere progresiva de acuitate vizuala asociata unor tablouri neurologice polimorfe.
• Evolutia in pusee cu afectare a unor zone diferite ale SNC, disparitia precoce a RCA la tineri, parezele
internucleare, parezele faciale periferice bilaterale, nevralgia trigeminala secundara bilaterala alternanta
sunt relativ caracteristice pt MS.
Manifestari rare sau necaracteristice pentru MS (prezenta lor ne indeparteaza de diagnosticul de SM).
• Asocierea unei polineuropatii fara cauza evidenta.
• Crize epileptice frecvente.
• Sindrom parkinsonian.
• Sindrom regional progresiv (semen neurologice focale, ce se extind in timp in aceeasi regiune,
sugerand un proces expansiv-tumoral local) .
• Tulburari cognitive precoce, sau scadere progresiva vigilitate.
• Sindrom de hipertensiune intracraniana (HIC) evolutiv.
 Manifestari clinice
• Forme clinice de manifestare mai rare, atipice
• Forme lent evolutive, medulare, simuland compresiuni tumorale.
• Forme cu afectari cognitive majore, precoce.
• Forme clinice pseudotumorale.
• Forme acute , pseudoencefalitice.
• Forme cu simptomatologie “corticala” – afazie, agnozie,
hemianopsie, crize convulsive.
• Forme tardive, cu debut dupa 50 ani.
• Forme cu tulburari subiective de sensibilitate, dificil de incadrat
anatomofunctional.
• Aguezie, anosmie, surditate, narcolepsie, singultus persistent, sindr.
Horner, mioclonus velopalatin, disfunctie hipotalamica.
 Rezonanta magnetica in SM
• Aspectele imagistice cerebrale sugestive pentru diagnosticul de SM la RMN clasic ar fi :
• prezenţa semnalelor hiperintense în T2 şi secvenţe FLAIR ( Fluid Attenuated Inversion Recovery
sequence ) şi hipo sau izosemnal T1 cu sau fără enhancement ( întărire semnal ) prin
administrare de Gadolinium ( în cazurile pozitive, active, cu alterarea BHE , priza de contrast
poate fi difuză sau inelară, durând între 1- 4 săptămâni). Priza de contrast apare in leziuni acute
(primele 30 zile ale unui puseu), asocierea de leziuni cu prize de contrast si fara arata prezenta a
cel putin doua pusee. Regiunile de hipointensitate T1 in faza acuta sunt date de inflamatie si
edem, dar persistenta si accentuarea lor dupa 30 zile semnifica evolutie spre leziuni
degenerative axonale, asociate cu sechele si acumulare dizabilitate.
• localizare lezională in substanta alba periventriculară, subcorticală, corp calos, punte şi
pedunculi cerebeloşi, cerebel; orientarea leziunilor periventriculare, mai ales ovalare, este cu
axul lung perpendicular pe suprafaţa ventriculilor, marginile leziunilor bine delimitate,
dimensiuni milimetrice dar uneori centrimetrice sau mai rar multicentrimetrice (în formele
clinice pseudotumorale leziunile pot fi vizualizate si la examenul CT cerebral ca hipodensităţi).
• Modificari MRI medulare sugestive pentru MS:
• hipersemnale T2 de mici dimensiuni ( milimetrice până la 1 cm) aspect ovalar, cu localizare
periferică, în cordoanele posterolaterale pe 1-2 segmente medulare, multifocale, asimetrice
fără edem, fără mărire de volum a măduvei, hipointensităţile T1 medulare sunt mai rar
detectate ; semnalele hiperintense T2 din apropierea unui disc intervertebral herniat trebuie
luate în considerare cu rezervă.
 Criterii prognostice RMN de risc conversie a sindroamelor clinice
izolate spre SM clinic definita:

• Criteriile MRI de modificari imagistice sugestive pentru scleroza multipla

• Barkhof şi colab. Necesită 3 din următoarele 4 criterii:

1. cel puţin 9 hipersemnale T2 caracteristice sau o leziune cu priză de contrast cu Gadolinium ( Gd+)
2. cel puţin o leziune infratentorială
3. cel puţin o leziune juxtacorticală
4. cel puţin trei leziuni periventriculare

• pacientii indeplinind criteriile Barkhoff pt SM au avut 55% conversie spre SM clinic definite (SMCD) dupa
28 luni urmarire fata de 8% din cei care nu le aveau.
• cea mai valoroasa informatie pentru predictia conversiei spre SM clinic definite a fost prezenta a doua
sau mai multor leziuni Gd+.
• descoperirea a 3 sau mai multe leziuni ale substantei albe cerebrale la examinarea T2 MRI este un
element predictiv foarte sensibil (peste 80%) a dezvoltarii SM clinic definite in urmatorii 7-10 ani.

• aparitia unei noi leziuni T2 cu alta localizare sau o noua leziune Gd+ la peste 30 zile de la un prim puseu
suficienta pentru incadrarea dupa criteriile Mc Donald 2010 ca SM clinic definita .
• prezenta benzilor oligoclonale la cazurile cu leziuni minime IRM a fost de asemenea un factor de risc
semnificativ pentru riscul evolutiv.
 Examenul LCR in scleroza multipla.
IgG LCR / albumina LCR
Indexul IgG < 0, 7
IgGser / albumina ser

Complexul IgG de neosinteză nu este monoclonal şi nici specific la un anume antigen caracteristic din
MS, fiind o sumă de imunoglobuline beta şi gamma ce apar în benzile electroforetice normale, la care se
adaugă imunoglobuline ce formează benzi de
migrare electroforetică anormală identificate sub numele generic de “ benzi oligoclonale”.
Nici prezenţa benzilor oligoclonale nu este patognomonică pentru MS, putând fi totuşi întâlnite în
unele infecţii şi inflamaţii ale SNC ( neurolues, neuroborelioză, cisticercoză, panencefalită subacută
sclerozantă), fiind necesară întrunirea criteriilor complete de diagnostic pozitiv şi diferenţial pentru MS.

POTENTIALELE EVOCATE IN SCLEROZA MULTIPLA

Utilitatea potenţialelor evocate la pacienţii cu MS:
• detecţia leziunilor asimptomatice, adăugând tabloului clinic dovezi paraclinice de diseminare
spaţială a leziunilor,
• evaluări în dinamică a evoluţiei,
• ajută în cazurile de simulare lezională sau manifestări conversive ( nu imposibile la pacienţii cu
MS diagnosticată recent),
• diferenţierea sediului unei leziuni (spinale sau intracraniene, nerv optic sau căi optice, complex
cohlear sau nerv auditiv - trunchi cerebral) mai ales dacă RMN este normal sau nu este
disponibil.
 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ALE SM Mc Donald 2005
Aspecte clinice Elemente adiţionale necesare diagnosticului de SM
Două sau mai multe atacuri cu dovezi clinice obiective ale existenţei a două sau mai Diagnosticul diferential si excluderea altor patologii ce pot duce la
multe leziuni aparitia de leziuni demielinizante cerebrale este obligatorie, aceste
criterii nu pot exclude alte patologii.
Două sau mai multe atacuri cu dovezi clinice obiective ale existenţei unei singure Diseminare spaţială IRM sau
leziuni demonstrată de…
2 sau mai multe leziuni IRM
compatibile cu SM cu LCR
pozitiv, sau
Un al doilea atac clinic cu altă
localizare
Un atac; dovezi clinice obiective pentru 2 sau mai multe leziuni Diseminare temporală IRM sau
demonstrată de…
Un al doilea atac clinic

Un atac; dovezi clinice obiective pentru o leziune (CIS) Diseminare spatială
demonstrată de…
Diseminare temporală
demonstrată de…
Progresie lentă sugestivă pentru MS PRIMAR PROGRESIVA Un an de evolutie si diseminare
spaţială demonstrată de 2 din
următoarele…
IRM sau
2 leziuni pe IRM compatibile cu
MS şi LCR pozitiv
IRM sau
Un al doilea atac clinic
≥ 9 leziuni T2 în creier sau 4-8
leziuni cerebrale cu PEV
pozitive
≥ 2 leziuni focale T2 în măduva
spinării
LCR pozitiv (benzi oligoclonale
IgG sau index crescut IgG)
 Noile criterii de diagnostic IRM 2010
Polman CH et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the "McDonald criteria." Ann Neurol 2011

SE APLICA DOAR PENTRU PUSEELE SI SITUATIILE CLINICE SM TIPICE !!

• Diseminarea in spatiu se poate face doar pe baza a doua leziuni hiperintense T2 in doua
localizari tipice pentru SM (juxtacorticala, periventriculara, infratentoriala, spinala)
• Diseminarea in timp
- o noua leziune T2 la o a doua examinare IRM efectuata la cel putin 30 zile de la precedenta
examinare (vechile criterii presupuneau o noua leziune T2 la cel putin 30 zile de la debutul
evenimentului clinic deci 3 examinari IRM- la debut, la 30 zile de la debut si noua examinare ce
descoperea noua leziune)
- Coexistenta a minim doua leziuni hiperintense T2 la prima examinare IRM , din care la
examinarea T1 cel putin una are contrast (gadolinium+) si cel putin una nu are contrast.
• Diagnosticul formei primar progresive de SM : necesita 1 an de evolutie progresiva plus doua
din urmatoarele: modificari la examinarea MRI cerebrala, 2 leziuni T2 medulare, benzi
oligoclonale sau indice IgG crescut in LCR.
Criteriile McDonald 2017
Criteriile McDonald 2017
 Criteriile McDonald 2017

Oricare din criteriile diagnostic mentionate anterior NU asigura excluderea

diagnosticelor alternative, ele se aplica la pacientii la care diagnosticul diferential
complet a exclus alte afectiuni !!!

dr ST v 2018
 SCLEROZA MULTIPLA – diagnostic diferential

• afecţiuni vasculare cerebrale, mai ales microangiopatii ( infarcte lacunare, microangiopatie diabetică,
hipertensivă, maladie Binswanger, vasculite autoimune)
• afecţiuni autoimune – colagenoze majore , sarcoidoză, maladie Behčet, sindrom Sjögren
• alte afecţiuni însoţite de demielinizare – encefalomielită acută diseminată, leucodistrofii, leucoencefalopatie
multifocală progresivă!, mielinoliză centrală pontină
• afectiuni din spectrul neuromielitei optice Devic, neuropatii optice de alte etiologii
• encefalopatii toxice, post iradiere, hipoxice
• infecţii ale SNC (inclusiv maladia Lyme), SIDA şi complicaţiile sale cerebrale, HTLV1,
• parazitoze cerebrale
• panencefalita subacută sclerozantă
• unele tumori ale SNC, limfoame cerebrale
• facomatoze
• hipersemnale T2 “ benigne “ ale vârstnicului şi dilatarea spaţiilor Virchow- Robin
• carenta de vitamina B12
• ataxii spinocerebeloase, sindr Arnold – Chiari, siringobulbie (dg dif cu lez trunchi cerebral din SM)
• malformatii arteriovenoase spinale sau cavernoame de trunchi cu “ pseudopusee” prin sangerari
• compresiuni medulare cronice cu pareze lent progresive (hernie disc cu mielopatie, meningiom sau lipom
spinal) impun ex imagistic medular pentru dg dif cu forma primar progresiva spinala a SM.
• forma clinica de “scleroza laterala primara” a SLA
• mielite virale, paraneoplazice
 Diagnosticul diferenţial IRM al SM

• ENCEFALITA ACUTĂ DISEMINATĂ

- afecţiune demielinizantă, monofazică
- mai frecventă la copii
- apare în asociere cu vaccinări sau afecţiuni febrile
- leziunile tind să fie mai mari şi mai simetrice
- afecţiunea e tipic monofazică, dar inflamaţia locală poate evolua
timp de mai multe luni
- leziunile captează bine contrast şi se accentuează uniform dovadă
a evoluţiei sincrone
 Diagnosticul diferenţial al SM bazat pe IRM
• LEUCOENCEFALOPATIA PROGRESIVĂ MULTIFOCALĂ
• Produsa de infectia cu virus JC la pacenti imunosupresati, poate avea evolutie spre deces in luni -1an.
- poate mima SM în fazele iniţiale ale bolii
- leziuni cu hipersemnal în T2/FLAIR care cresc rapid şi nu captează contrast T1
- LMP trebuie suspectată mai ales la pacienţii imunocompromişi (HIV sau terapie cu natalizumab si alte
medicamente imunomodulatoare folosite în SM)
• LEUCOARAIOZA SI MICROANGIOPATIILE
- Glioză apărută ca răspuns la ischemia cronică a substanţei albe datorată HTA cr. şi aterosclerozei vaselor mici
- Desi uneori imaginile sunt impresionante, leucoaraioza poate fi asimptomatică, sau cu tulb cognitive.
- Leziunile tind să fie localizate profund dar mai ales juxtacortical în substanţa albă şi, la persoanele vârstnice
cu o evolutie mai îndelungată, pot conflua.
 Scleroza Multipla – optiuni terapeutice

- terapia puseelor : corticoterapie, plasmafereza, rar imunoglobuline iv.

- terapia imunosupresoare : mitoxantrone, teriflunomid
cladribine,
- terapia imunomodulatoare :
• interferonii beta 1a im/sc si 1b im,
• glatiramer acetat,
• fingolimod, dimetil fumarat,
• Natalizumab (Tysabri) iv – anticorp monoclonal anti α 4 β 1-integrina (VLA-4)
• alti anticorpi monoclonali (rituximab, alemtuzumab, ocrelizumab)
• transplant hematopoetic autolog de celule STEM (aHSCT) ?
•Terapia simptomatica
•Terapia fizica recuperatorie, psihoterapia
 Principii de tratament in SM
• evaluarea formei clinice şi evolutive
• evaluarea severităţii afectării pe scale clinice pentru aprecierea evoluţiei
şi terapiei
• identificarea simptomelor ce pot fi tratate separat
• supravegherea evoluţiei, identificarea certă a puseelor bolii
• stabilirea schemei terapeutice
• tratamentul de fond imunomodulator, de modificare a evoluţiei bolii cu
evaluarea eficientei medicatiei si tolerabilitatii
• tratamentul puseelor bolii
• tratamentul simptomatic
• management psiho-social
• terapie fizică recuperatorie
• identificarea şi tratarea eventualelor efecte adverse medicamentoase
• urmărirea eficacităţii şi toleranţei terapiei
 SCLEROZA MULTIPLA – FORME CLINICO-EVOLUTIVE

> 50%-80%
85%

Forma cu pusee si recaderi Forma secundar progresiva

(relapsing-remmitting) (secondary progressive)

10% 5%

Forma primar progresiva Forma primar progresiva cu recaderi

(primary progressive) (progressive relapsing)
 Terapia puseelor din SM
Actiune :
GLUCOCORTICOIZII - efect antiedematos,
- restabilirea mai rapida a integritatii BHE
- antiinflamator si inductor al apoptozei celulelor T
- diminuarea efectului citokinelor proinflamatorii

- exista date sumare privind beneficiul suplimentar al tratamentului cu metilprednisolon fata de

prednison si al administrarii iv in puls-terapie

- durata de administrare al terapiei puls cu metilprednisolon iv nu este unanim stabilita , existand

variante de 3, 5 si chiar 10 zile, majoritatea autorilor recomandand totusi 1g iv in doza unica, 3 -5
zile!

- AAN si MS Council for Clinical Practical Guidelines – considera terapia cortizonica pentru puseele
din MS ca recomandare de nivel A.

PLASMAFEREZA

- 44,1% din 59 pacienti cu atacuri severe au avut ameliorare functionala moderata sau marcata dupa
plasmafereza. (Weishenker 1999, 2001).
- plasmafereza ramane rezervata puseelor severe ce nu raspund la corticoterapie, fiind considerata de
American Society for Apheresis indicatie de ordinul II pentru demielinizarile acute fulminante ale SNC.
 TRATAMENTUL IMUNOMODULATOR IN SM
CAND INCEPEM TRATAMENTUL ?

• Diagnostic cert de scleroza multipla (alte diagnostice excluse).

• Pacienti cu forma clinica recurent-remitenta sau CIS (sindrom clinic izolat).
• Tratamentul inceput cat mai precoce, oricum inainte de invalidare semnificativa (EDSS < 5 -
5.5).
• Contraindicaţiile pentru terapia cu interferon beta ar fi următoarele:
- reacţiile alergice cunoscute la interferoni sau albumină umană ( folosită la soluţia solvent)
- sarcina şi lactaţia
- afectarea semnificativă a funcţiei hepatice ( creşterea de 3 ori a nivelului transaminazelor,
hepatita cronică şi ciroza hepatică)
- insuficienţa renală acută şi cronică
- psihoze preexistente, mai ales depresive
- epilepsia
- contraindicaţii relative sunt anemia ( care nu poate fi corectată ) şi afectarea cardiacă
( angor pectoris ).

Interferonii beta NU au eficienta (ca si Copaxone) in forma primar pogresiva a bolii.

 TRATAMENTUL IMUNOMODULATOR IN SCLEROZA MULTIPLA

TRATAMENTUL CU INTERFERONI BETA / COPAXONE IN SCLEROZA MULTIPLA

Terapia cu interferon beta sau Copaxone reduce cu aprox o treime rata de pusee si evolutia spre invaliditate
Se administreaza se administreaza in forma cu pusee si remisiuni a SM, la cazurile fara invalidare severa
(EDSS<5.5) si in sindroamele clinice izolate cu risc mare evolutiv spre SM, intarziind semnificativ evolutia
pre SM clinic definita

Interferonul beta 1-b ( Betaseron® , Betaferon® - )

Forma de prezentare este ca pulbere liofilizată, doza uzuală fiind de 250mcg (8MIU),
subcutanat, la fiecare două zile.

Interferonul beta 1-a ( AVONEX® )

AVONEX® se prezintă sub formă de flacoane de pulbere ce conţin 30mcg ( 6 MIU ) interferon beta-1a şi
care se administrează intramuscular o dată pe săptămână.

Interferonul beta 1-a ( REBIF ® )

Este tot un interferon identic cu cel uman produs prin inginerie genetica, care este produs in forma pentru
administrare subcutanata ( 22mcg = 6MIU, sau 44mcg = 12MIU ), de trei ori pe săptămână.

Glatiramer acetat (COPAXONE) combina 4 aminoacizi din structura proteinei bazice mielinice (acid
glutamic, lisina, alanina, tirozina). Se administreaza zilnic 20mg sc.
 TRATAMENTUL IMUNOMODULATOR IN SCLEROZA MULTIPLA

TRATAMENTUL CU INTERFERON BETA – EFECTE SECUNDARE

1. Sindrom peseudogripal (curbatură, mialgii, cefalee, febră).

2. Alterarea probelor hepatice, limfopenie.
3. Reactii la locul injectarii.
4. Dureri abdominale şi precordiale
5. Dispnee, insomnie, astenie
6. Depresie şi chiar suicid
7. Tahicardie, aritmii
8. Artrite, artralgii.
9. F. rar soc anafilactic, alergii usoare pot aparea insa.
• În privinţa analizelor de laborator, limitele tolerate sub tratament cu interferon beta ar fi:
- hemoglobina peste 9,4g/dl, leucocite peste 3000/ mm3, granulocite peste 1500/ mm3 ,
limfocite peste 1000/ mm3 , trombocite peste 75000/ mm3,
- bilirubină sub 2,5 ori valoarea iniţială, SGOT, SGPT sub 5 ori valoarea iniţială, fosfataza alcalină
sub 5 ori valoarea iniţială.

Frecvenţa efectelor adverse a oscilat între 2-6%, cel mai frecvent fiind menţionată
starea pseudogripală (flu-like), ce a apărut la 30-60% din pacienţi.
Tintele teraputice ale terapiei imunologice din scleroza multipla

(No Evidence of Disease Activity)

 PROGRESE TERAPEUTICE IN SCLEROZA MULTIPLA

• Natalizumab (Tysabri) – anticorp monoclonal anti α 4 β 1-integrina (VLA-4) de pe suprafta leucocitelor,

prevenind trecerea limfocitelor activate prin BHE spre SNC. Reduce reactivarea limf T si proliferarea
limfocitelor B. Reducere semnificativa a ratei puseelor (aprox 66%), noi leziuni MRI, si progresie a bolii, dar cu
unele riscuri (rar cazuri de leucoencefalopatie multifocala progresiva –LMP - potential fatala mai ales la terapie
peste 24 luni, asociere imunosupresive, virus JC prezent). 300 mg iv la 28 zile.
• fingolimod – per oral, (imunomodulator agonist al receptorilor S1P1, blocand “iesirea” lmfocitelor din organe
limfatice, fiind superior IFN 1a, are efecte adverse cardiace (aritmii) la prima doza, dar rar a produs si cazuri de
LMP!
• Teriflunomide (imunosupresor), Cladribine (imunosupresor),
• dimetil fumarat (BG12), - mecanisme antiinflam complexe, dar rar a produs LMP!
• alemtuzumab (Campath I) – atc monoclonal vizand antigenele CD52 de pe suprafata limfocitelor B si T),
rezultate superioare interferon beta
• ocrelizumab – atc monoclonal cu efecte pe receptorii CD20 ai limfocitelor B, reduce cu 50% rata de pusee in
forme recurrent remitente si cu aprox 25% progresia bolii in formele primar progressive de scleroza multipla
precoce cu semne de activitate (MRI) !! .

• Inca in faza de studiu:

• daclizumab, atc monoclonal anti CD 25 (receptor al IL 2 ce creste fiind produsa de limf T activate);
• laquinimod – imunomodulator oral ce vireaza Th1 spre Th2, in ultimul trial insa cu rezultate sub asteptari
• ofatumumab – anticorp monoclonal anti receptor CD 20 limfocit B
• rituximab (atc monoclonal anti CD20 cu efect pe limf B) uenele studii recente par sa evidentieze o eficienta f buna,

dr ST v 2018
(glatiramer acetat)

(dimetil fumarat)

Ocrelizumab

RR and PP
 Dimetil fumarat
teriflunomid
relapses

NZ= natalizumab

(ocrelizumab for primary

progressive form )
 TRATAMENTUL SIMPTOMATIC IN SCLEROZA MULTIPLA

- afectarea cognitivă în scleroza multipla (decelata de teste psihologice specific (45 min Brief
Repeatable Battery of Neuropsychological tests (BRB-N)14 and the 90 min Minimal Assessment of Cognitive Function in Multiple
Sclerosis (MACFIMS), Brief International Cognitive Assessment for Multiple Sclerosis - BICAMS).
- tulburările de comportament, afective şi de personalitate din scleroza multipla
-spasticitatea din scleroza multipla (baclofen, tizanidina, dantrolen, toxina botulinica, terapie
fizica)
- tulburările de micţiune (oxibutinin, tolterodine, cateterism vezical intermitent), sexuale şi
intestinale din SM
- tratamentul simptomatic al tremorului
- terapia fatigabilităţii din MS (amantadina?, modafinil?)
- terapia simptomelor paroxistice din scleroza multipla (carbamazepina, acetazolamida,
gabapentin)