Colica renală

Prezentăm simptomele, factorii de risc, cauzele, metodele de diagnostic, tratamentul

medical şi chirurgical indicat în cazul colicii renale şi a celei mai frecvente cauze – litiaza
renală. De notat şi importantele complicaţii ce pot să apară în cazul în care această stare
patologică este neglijată, care pot conduce la pierderea funcţiei renale. Așadar, un
diagnostic precoce și tratamentul corect ales, conform protocoalelor internaţionale şi
particularităţilor cazului sunt imperios necesare.
Colica renală reprezintă o durere lombo-abdominală produsă de iritaţia renală sau
uretrală (din cauza inflamaţiei, infecţiei sau calculilor) sub forma unei senzaţii dureroase
puternice, care apare brusc în regiunea lombară, în zona rinichiului, sub ultima coastă.
Durerea resimţită iradiază spre abdomen, spre membrul inferior corespondent şi spre
organele genitale externe. Durerea are caracter alternativ şi evoluţie ondulantă. În cazul
calculilor renali, aceştia au o suprafaţă rugoasă, aspră, lezând uretra şi mucoasa căilor
urinare pe parcursul migraţiei. Senzaţia dureroasă în sine este provocată de excitaţia
filetelor nervoase regăsite la nivelul submucoasei şi de spasmul care se declanşează din
nevoia de contractare a uretrei pentru împiedicarea migraţiei calcului. Colica renală
reprezintă una dintre cele mai importante urgenţe din medicina internă, din cauza
apariţiei unui obstacol în calea evacuării secreţiei urinare [1].

Cuprins
Factori de risc

Cauze

Semne și simptome

Examen clinic

Investigații paraclinice

Tratament

Metode chirurgicale

Complicații

Bibliografie

Factori de risc
 vârste cuprinse între 30 şi 60 de ani
 în special persoanele de sex masculin, existând un raport de incidență pe sexe
stabilit la 3:1
 mai frecvent înregistrată în familiile în care există antecedente de boală.

În apariţia litiazei renale sunt incriminaţi o serie de factori metabolici generali, precum:

 hipercalciuria (calciu în urină)

  reducerea diurezei
 infecţia urinară
 modificările pH-ului urinar.

Cauze
 Litiaza renală, cunoscută şi sub numele de calculi renali sau pietre la rinichi;
 Formarea cheagurilor de sânge la nivelul rinichilor;
 Prezența de formaţiuni tumorale la acest nivel;
 Prezența cazeumului specific tuberculozei renale, care reprezintă o masă de
substanţe necrozate, bogate în lipide şi proteine, cu aspect brânzos;
 Necroza papilară la nivel renal;
 Guta;
 Cistinuria;
 Glande paratiroide.

Semne şi simptome
Litiaza renală poate evolua fără nicio simptomatologie, aşa cum se întâmplă în cazurile
calculilor ficşi care nu împiedică scurgerea urinei. Mobilizarea acestora care poate fi
provocată brutal după trepidaţii, efort fizic, sărituri sau consumul exagerat de lichide, în
urma unui tratament diuretic sau în absenţa oricărei cauze aparente, duce la iritarea
terminaţiilor nervoase de la nivelul uretrei şi deci, la apariţia durerii. Durerea este
localizată, de obicei, în zona lombară şi în flancuri. Este, de cele mai multe ori, violentă,
sub formă de colică, deşi uneori se poate manifesta şi ca o jenă lombară care iradiază în
jos, spre fosa iliacă, hipogastru, labii mari sau testicule.

Durerea uneori este însoţită de:

Semne urinare:

 disurie
 polakiurie (micţiuni frecvente şi puţine cantitativ)
 hematurie
 senzaţia de urinare incompletă.

Semne generale:

 agitaţie psihomotorie
 paloare
 transpiraţie
 greţuri sau vărsături
 meteorism
  sincopă (când durerea este de intensitate foarte mare)
 tahicardie sau creşterea tensiunii arteriale
 stare febrilă
 agitație
 durerea poate persista de la câteva ore, până la câteva zile, sfârşitul durerii survenind
uneori cu eliminarea calculilor la urinare
 durerea din colica renală este accentuată de tuse, de strănut sau de respiraţia
profundă. La mai mult de jumătate dintre bolnavi, calculii se pot regenera,
determinând crize frecvente la intervale diferite de timp [2].

Examen clinic
 Manevra Giordano-Pasternatzki (percuţie lombară bilaterală, simetrică): percuţia
regiunii lombare, cu vârful degetelor sau cu marginea cubitală a mâinii declanşează
dureri în afecţiunile de tipul litiazei renale
 Palpare bimanuală în decubit dorsal (procedeu Guyon)
 Punctele ureterale (devin dureroase în caz de prezenţă a calculilor sau inflamaţiei la
diferite niveluri ale ureterului).

Investigaţii paraclinice
 Tomografia computerizată (CT) fără contrast, în spirală, este examinarea de elecţie
pentru litiaza renală; reprezintă o scanare CT a uretrei şi rinichilor în care scannerul
descrie o mişcare circulară, în timp ce pacientul trece prin dispozitivul folosit; oferă
imagini clare ale rinichilor şi ale altor organe şi le poate vizualiza din diferite unghiuri
de incidență;
 Pielografia intravenoasă (IVP) este examinarea radiologică care arată mărimea,
forma şi poziţia tractului urinar; în timpul IVP, substanţa de contrast este injectată
intravenos, după care se fac o serie de radiografii la intervale regulate; dacă nu se
poate stabili un diagnostic prin IVP, se poate face o pielogramă retrogradă, caz în
care substanţa de contrast ajunge în tractul urinar superior prin uretră;
 Urocultura şi sumarul de urină: urocultura determină existența unei infecţii a tractului
urinar, iar sumarul măsoară mai mulţi parametri, precum aciditatea (pH-ul),
hematuria, şi dacă urina conţine cristale;
 Radiografia abdominală oferă o imagine a rinichilor, a ureterelor şi a vezicii urinare;
se pot identifica calculii renali sau alte surse ale durerii; acest test se poate efectua şi
la câteva săptămâni după eliminarea unui calcul, pentru a vedea dacă întreaga piatră
a fost eliminată sau dacă s-au produs leziuni ale tractului urinar. Examenul radiologic
evidenţiază calculii în 80% dintre cazuri;
 Ecografia renală foloseşte ultrasunete care se reflectă pentru a oferi o imagine a
rinichiului; la ecografie se pot, de asemenea, vedea calculii sau dilataţiile renale sau
ureterale. Este de preferat la femeile însărcinate [3].

Tratament
Colica renală poate să dureze de la câteva minute până la câteva ore sau chiar zile. Pe
perioada crizei renale, pacienţilor le este recomandat repaus la pat, limitarea consumului
de lichide şi înlăturarea senzaţiei dureroase prin administrarea analgezicelor, a
antiinflamatoarelor nesteroidiene, a antispasticelor şi neurotropelor anticolinergice.

Durerea poate fi combătută şi prin administrarea antispasticelor sau a analgezicelor sub

formă de supozitoare, însă dacă senzaţia dureroasă nu dispare, doza medicamentoasă
se va repeta după trei ore. Totuşi, de cele mai multe ori, durerea nu cedează în urma
administrării orale a acestor medicamente, fiind necesară apelarea la ajutor medical
specializat pentru administrarea medicaţiei pe cale intravenoasă şi/sau intramusculară,
cu un efect mai rapid şi mai puternic.

Blocantul canalului de calciu precum nifedipina care este indicată în angină, migrene,
boala Raynaud, hipertensiune, poate fi indicată şi în acest caz, deoarece reduce
spasmele musculare și durerea. Blocanţii alfa de tipul terazosinului precum şi blocanţii
alfa selectivi, de tipul tamsulosinului ajută la relaxarea musculaturii ureterale şi a tractului
urinar inferior, ajutând la eliminarea calculilor [4].

Prevalența recidivelor este de 50-70% din cazuri, astfel că este necesar a se avea în
vedere măsurile de prevenţie ale eventualelor noi episoade de colică renală. Măsurile de
prevenţie sunt specifice fiecărui caz în parte, fiind dependente de compoziţia calculilor
renali, însă în principiu se recomandă adoptarea unei diete bogate în lichide şi săracă în
proteine, evitându-se alimentele precum carnea, peştele sau ouăle. Dacă este cazul,
regimul urmat trebuie să fie sărac în purine şi oxalaţi. Determinarea tipului de calculi este
de folos în deciziile terapeutice, precum şi în stabilirea măsurilor ce trebuie luate pentru a
preveni recurența litiazei.

Testele care fac posibil acest lucru sunt:

 istoricul bolii şi examenul obiectiv, orientate spre descoperirea factorilor de risc pentru
litiaza renală (includ întrebări legate de dietă şi stilul de viaţă)
 analiza calculului: pacientul este rugat să păstreze calculul după eliminare, filtrând
urina cu o sită cu ochiuri mici sau un tifon
 analize biochimice care măsoară funcţia renală, nivelurile serice de calciu, acid uric,
fosfor, electroliţi şi alte substanţe, ce pot contribui la apariţia litiazei renale; acestea
pot sugera existența riscului de recurență a calculilor
 colectarea urinei pe 24 de ore pentru a măsura volumul, pH-ul, calciul, oxalaţii, acidul
uric şi alte substanţe ce pot contribui la formarea calculilor.

Pentru încercarea de dizolvare a calculilor odată cu apariţia crizelor dureroase produse

de mişcarea nisipului sau de migrarea lor pe traiectul căilor urinare, se poate recurge la
consumul ceaiurilor din plante care au un conţinut crescut în săruri de potasiu cu efect
alcalinizant, benefic pentru dizolvarea cristalelor din acidul uric şi din acidul oxalic (sub
forma ceaiurilor din cozi de cireşe, mătase de porumb, coada-calului, frunze de
mesteacăn).

Prima măsură ce trebuie luată pentru prevenirea recidivelor de colică renală este
renunţarea definitivă la fumat, din cauza faptului că elementul cadmiu regăsit în ţigări se
depune la nivelul rinichilor, facilitând formarea calculilor atât la fumătorii activi, cât şi la
cei pasivi. De asemenea, se recomandă evitarea sau scăderea consumului alimentelor
bogate în oxalaţi precum cacao, ciocolată, spanac, paste făinoase, smochine, roşii,
măcriş și a alimentelor care determină producerea de acid uric, precum mezeluri sau
băuturi carbogazoase. Nu este recomandat nici consumul de băuturi fierbinţi, alcool,
cafea. Pentru forţarea eliminării calculilor sau a nisipului şi menţinerea funcţionarii
eficiente a rinichiului, pacientului i se recomandă consumarea unui volum mai mare de
lichide: 2 litri pe parcursul a 24 de ore. Remediile naturiste recomandate în caz de colică
renală constau în reflexoterapie sau acupunctură, tratamente homeopate sau cure de
balneoterapie.

Metode chirurgicale
Până în anii 1980, ureterolitotomia chirurgicală deschisă şi extragerea calculilor cu sondă
cu coșuleț sub control fluoroscopic au reprezentat singurele opţiuni de tratament.
Dezvoltarea alternativelor de tratament minim-invaziv a litiazei urinare este în strânsă
legătură cu evoluţia tehnologică şi include: litotritia cu unde de şoc, litotritoarele
ultrasonice, electrohidraulice sau laser, extragerea ureteroscopică, nefrolitotomia
percutanată. Principale indicaţii chirurgicale sunt infecţia, durerea şi obstrucţia. Infecţia
combinată cu obstrucţia tractului urinar poate să fie o situaţie gravă, ce trebuie tratată ca
atare. O piatră cu diametru sub 4 mm va trece prin tractul urinar fără probleme, însă o
piatră cu diametrul de peste 8 mm poate avea probleme la trecere [5].

Se folosesc:

 Litotripsia extracorporeală cu unde de şoc (ESWL).

 O metodă prin care spargerea calculilor se face prin compresiunea pulsatilă a aerului
printr-o tijă metalică. Pulsaţiile produse cu ajutorul aerului comprimat duc la mişcarea
unei sfere metalice care imprimă probei impulsuri cu o frecvenţă de 12 cicli/secundă,
determinând contactul repetat între capătul acesteia şi calcul [6].
 Ulterior a fost dezvoltat litotritorul electric al cărui principiu se bazează pe crearea
unui câmp electromagnetic care determină vibraţii ale probei cu o frecvenţă de 15
cicli/secundă. Studiile comparative între cele două au arătat rezultate similare în
fragmentarea calculilor, migrării proximale a fragmentelor şi complicaţiilor [7]. Litotritia
 electrohidraulică permite fragmentarea calculilor prin unde de şoc generate de o
descărcare electrică în mediul lichidian. Litotritia ultrasonică este o metodă prin care
ultrasunetele sunt suficient de puternice, încât să spargă calculul renal; este metoda
cea mai folosită ca tratament pentru litiază renală. Litotritia LASER cu emisie de tip
pulsatil presupune emiterea energiei în pulsaţii de scurtă durată, obținându-se astfel
o putere crescută, fără încălzirea zonei de aplicaţie, evitând producerea de leziuni
tisulare. Eficacitatea litotritiei prin laser este cuprinsă între 91-100%, nefiind
influenţată de compoziţia chimică a calculului. De asemenea, litotritia determină
apariţia de fragmente de mici dimensiuni care nu necesită manevre suplimentare de
extragere. Ratele medii ale perforaţiilor şi stenozelor postoperatorii sunt de 1,1%,
respectiv 1,2%. Un alt avantaj este posibilitatea utilizării sale pentru incizii la nivelul
căii urinare superioare [8].
 Nefrolitotripsia sau nefrolitotomia percutanată: chirurgul plasează un tub telescopic în
rinichi, prin intermediul unei incizii mici la nivelul lojei renale şi prin intermediul
acestuia extrage calculul sau îl sparge şi apoi extrage fragmentele; această
procedură se utilizează dacă ESWL eşuează sau calculul are dimensiuni mai mari de
2 cm.
 Operația chirurgicală clasică în care chirurgul face o incizie pentru a ajunge la rinichi
şi a extrage calculul; metoda este rar folosită în acest moment.
 Ureteroscopia: instrumentul utilizat, numit ureteroscop, dispune de sursă de lumină
cu intensitate ce se reglează automat și cameră video de înaltă definiție, care,
împreună cu coeficientul de mărire al opticului, oferă imagini foarte detaliate ale
regiunii explorate și ale leziunii. Chirurgul introduce de-a lungul tractului urinar un tub
telescopic foarte subţire (ureteroscop) până la nivelul calculului, pe care îl va sparge
şi apoi îl va extrage cu ajutorul unor instrumente speciale; uneori este necesar un tub
mic, gol pe dinăuntru (stent ureteral) care se plasează în ureter pentru a-l ţine
deschis şi a facilita curgerea urinei împreună cu eventualele fragmente de calcul;
după ureteroscopie poate fi necesară montarea unei sonde.
Este extrem de important ca pacientul să revină pentru extragerea acestei sonde,
evitând, astfel, riscul apariției unor complicații. Această metodă se foloseşte mai ales în
cazul calculilor care au alunecat din rinichi. Ureteroscopia cu sondă rigidă este indicată
în cazul calculilor ureterali distali, iar cea flexibilă este indicată în cazul calculilor iliaci şi
lombari. Pentru pacienţii cu litiază renală şi anomalii scheletice, obezitate morbidă,
diateze hemoragice, malformaţii renale este recomandat abordul ureteroscopic flexibil
retrograd [9].
La pacienţii cu litiază urică, chemoliză asociată cu tratamentul medical expulsiv rămâne
o opţiune viabilă. Ureteroscopia este o metodă foarte eficientă de tratament a pacienţilor
cu acest tip de litiază care nu sunt candidate pentru terapia medicamentoasă (EAU/AUA
Nephrolithiasis Guideline panel, 2007).

Pentru pacienţii septici cu obstrucţie litiazică ureterală se va efectua în urgență

decomprimarea căii urinare (nefrostomie percutanată sau endoprotezare cu sonda JJ),
tratamentul definitiv urmând a fi efectuat după reechilibrare.  Abordul ureteroscopic
semirigid sau flexibil este preferat SWL la pacienţii la care este necesară extragerea
completă a calculilor (piloţi, personal de pe vase de cursă lungă, paciente care doresc să
rămână însărcinate în viitorul apropiat, pacienţi care urmează să călătorească în ţări cu
infrastructură medicală mai puţin dezvoltată.

Complicaţii
Crizele de colică renală nu trebuie tratate cu superficialitate. Evoluţia bolii conduce la
inflamarea şi obstrucționarea căilor urinare. În cazul în care tranzitul normal al urinei nu
este restabilit în decurs de şase săptămâni, se produce accentuarea degradării
morfologice şi funcţionale a rinichiului, având ca urmare micţionarea dureroasă însoţită
de hematurie, instalarea infecţiilor urinare în zonele lezate de calculi, iar treptat se
produc distrugerea şi atrofierea rinichiului, care devine hidronefrotic. Ulterior se
instalează blocajul renal şi starea de uremie care impun necesitatea instituirii dializei sau
supunerea unei intervenţii chirurgicale de extirpare a rinichiului afectat.

Alte complicaţii ale colicii renale sunt reprezentate de infecţiile suprapuse.

În urma prezentării la o unitate medicală specializată, se recomandă internarea în

următoarele condiţii:

 episoade de vărsături care persistă

 simptome de ocluzie intestinală, care pot apărea ca urmare a meteorismului
abdominal accentuat
 inflamarea rinichiului şi a bazinetului, cunoscută ca şi pielonefrită
 în cazul în care senzaţia dureroasă persistă mai mult de două-trei zile şi este
suspectată prezenţa unei obstrucţii urinare
 rezultatele obţinute în urma efectuării probelor funcţionale sunt alterate
 colica renală este asociată cu febră foarte mare.
Principalele complicaţii ale litiazei urinare sunt creşterea riscului pentru infecţiile tractului
urinar, agravarea unei infecţii preexistente sau chiar leziuni renale care pot conduce la
insuficienţă renală acută dacă calculul împiedică eliminarea urinei din rinichi.

Litiaza renală este o problemă mult mai gravă pentru pacienţii cu un singur rinichi,
persoanele care au deficienţe ale sistemului imunitar, infecţii ale tractului urinar repetate
– funcție renală scăzută sau au suferit un transplant renal [2].

În concluzie, colica renală este un sindrom important, care trebuie diagnosticat cu multă
atenţie pentru a evita viitoarele complicaţii şi recidive şi a asigura un tratament cât mai
corespunzător şi cuprinzător.