Activitatea peristaltică fiziologică

a esofagului

Esofagul este un conduct musculo-membranos, suplu şi dilatabil, ce

uneşte faringele cu stomacul, extinzându-se de la nivelul vertebrei C6 (joncţiunea
faringo-esofagiană) până la nivelul vertebrei T11 (orificiul cardiei).
Tractul gastrointestinal derivă în totalitate din intestinul primitiv, un tub
extins de la gură la anus, care se formează în săptămâna 3-4 de viaţa intrauterină, prin
invaginaţia părţii dorsale a sacului vitelin în embrion. Din endoderm derivă epiteliul şi
glandele anexe ale tubului digestiv, din mezoderm ia naştere lamina propria a
submucoasei şi a tunicilor musculare şi seroase. Esofagul derivă din porţiunea
anterioară a intestinului primitiv. La capătul cranial un diverticul ventral care va
deveni traheea formează o gaură în peretele intestinului primitiv la aproximativ 3
săptămâni de la fertilizare. Pe măsura ce ambele structuri cresc, apar nişte creste pe
pereţii laterali ai diverticulului şi ai intestinului primitiv care se unesc la aproximativ 5
săptămâni, formând canale separate pentru esofag şi trahee.
La naştere esofagul măsoară 8-10 cm lungime şi 0,5 cm diametru, după
care creşte cu 0,65 cm/an, ajungând să măsoare la adult 25 cm lungime şi 2-3 cm
diametru.
Joncţiunea eso-gastrică (complexul esofagian inferior) este un sfincter
fiziologic fără individualitate anatomică. Elementele componente ale acestei zone
sunt:
1. ampula epifrenică – concept radiologic – o zonă de expansiune luminală care
apare deasupra sfincterului vestibular în inspir;
2. sfincterul vestibular – corespunde sfincterului esofagian inferior (SEI);
3. vestibulul esofagian (ampula esofagiană);
4. linia Z – linia de tranziţie epitelială – linie de demarcaţie anatomo-histologică
între mucoasa esofagiană pavimentoasă şi mucoasa gastrică, cilindrică – reper
foarte util endoscopic

1
 Inervaţia esofagului:
a) inervaţia extrinsecă – asigurată de fibrele simpatice, nervii vagi şi nervul laringial
recurent (cerebrospinal);
b) inervaţia intrinsecă – constituită din plexul intramuscular al lui Auerbach şi din
plexul submucos al lui Meissner.

Esofagul îndeplineşte rol de:

1. transport al bolului alimentar din cavitatea bucală în stomac;

2. a preveni refluxul gastroesofagian şi esofago-faringian, cu concursul
sfincterului esofagian superior (SES) şi SEI.

SES menţine extremitatea proximală a esofagului şi previne refluarea eso-faringiană.

Presiunea SES este 40-100 mmHg, iar în timpul deglutiţiei, SES se relaxează
tranzitoriu.

Tranzitul esofagian al bolului alimentar se face prin intervenţia a doi

factori: undele peristaltice şi forţa gravitaţională.

Participarea celor doi factori depinde de poziţia corpului:

1. în clinostatism pasajul bolusului alimentar se face numai prin activitate
peristaltică;
2. în ortostatism, contribuie variabil şi forţa gravitationala.

Undele peristaltice de la nivelul esofagului sunt:

1. undele primare – iau naştere în faringe, sunt în relaţie cu deglutiţia, favorizează
propulsia bolului alimentar;
2. undele secundare – induse de distensia esofagului, iritanţi chimici sau mecanici
şi nu se corelează cu deglutiţia.
Prevenirea leziunilor esofagiene determinate de refluxul acidului gastric se face prin
contracţiile peristaltice secundare ce realizează clearance-ul esofagian.
Presiunea exercitată de undele peristaltice înving tonusul SEI, îl relaxează. Tonusul
acestui sfincter creşte cu vârsta: la copilul mic şi sugar, tonusul muscular scăzut face
ca alimentele să treacă repede „ca prin tub“ şi să cadă în stomac, iar la copilul mare
presiunea exercitată de bolul alimentar învinge tonusul muscular şi relaxeaza cardia.

Principala funcţie a conductului esofagian o reprezintă totuşi conducerea

bolului alimentar în stomac. Deglutiţia este determinată de acţiunea comună a
formaţiunilor musculare bucale, faringiene şi indirect a celor laringiene.
Timpul esofagian al deglutiţiei - durează 6-7 sec, dar variază în funcţie de consistenţa
bolului alimentar şi a vectorului gravitaţional.

2
 Progresiunea bolului alimentar prin esofag este asigurată de unde
peristaltice primare şi secundare care trebuie să învingă rezistenţa cardiei şi să
împingă alimentele în stomac.
În repaus, esofagul este un „tub închis”. Actul de deglutiţie implică
coordonarea relaxării şi contracţiei hipofaringelui, sfincterului esofagian superior
(SES), a corpului esofagian şi a SEI. În timpul deglutiţiei, hipofaringele se contractă,
iar SES se relaxează; ulterior, la nivelul corpului esofagian ia naştere o undă
peristaltică, care se propagă distal către SEI; relaxarea SEI începe o dată cu relaxarea
SES. Peristaltica observată în momentul actului normal de deglutiţie se numeşte
peristaltică primară. În cazul refluxului de conţinut gastric în esofag sau al distensiei
esofagiene cu balon (în studii clinice), peretele esofagian se destinde pentru a
acomoda acest conţinut şi apar unde peristaltice numite secundare. Contracţiile
simultane (spasme), patologice, poartă denumirea de unde terţiare.

 Undele peristaltice primare - sunt contracţii succesive, cranio-caudale, ale fibrelor

musculare circulare, declanşate prin stimularea câmpului receptor al deglutiţiei,
ele sunt continuarea celor din faringe şi sunt declanşate de stimularea receptorilor
faringieni prin reflex vago(aferent)-vagal(eferent). Unda peristaltică primară e
iniţiată reflex în timpul fazei buco-faringiene, merge neîntrerupt până în esofagul
distal şi reprezintă propulsorul principal al bolului alimentar.
O undă peristaltică debutează odată cu relaxarea sfincterului esofagian superior.
Contracţia acestui sfincter, după ce el este traversat de alimente, dezvoltă o
presiune de 20-70 cmH2O care împiedică pătrunderea aerului în esofag şi
regurgitaţia alimentelor. Contracţia fibrelor longitudinale ajută la progresiunea
bolului alimentar prin scurtarea esofagului. Dacă unda peristaltică primară nu a
reuşit să evacueze întreg conţinutul esofagian în stomac, prezenţa alimentelor
restante declanşează undele peristaltice secundare care durează până când esofagul
se goleşte complet.
 Undele peristaltice secundare sunt produse prin supradistensia esofagului, atunci
când unda peristaltică primară nu poate asigura deplasarea bolului spre stomac. Ele
sunt iniţiate de distensia musculaturii netede din 2/3 inferioară a esofagului. Se
produc tot prin reflex vago-vagal, numai în esofag, deşi iau naştere la nivelul
stomacului şi sunt mediate de centrul deglutiţiei. Ele continuă până la evacuarea
completă a conţinutului esofagului în stomac.
 În cazul în care nu există conexiuni cu centrul deglutiţiei, apare un mecanism
intramural de rezervă (autonom) care preia controlul asupra contracţiei muşchiului
neted esofagian şi determină unda peristaltică terţiară. Aceste unde survin
independent de deglutiţie, sunt necoordonate sau simultane la nivelul esofagului şi
nu trebuie confundate cu contracţiile secundare. Ele apar local, neregulat, în special
la nivelul esofagului distal, cu precădere la persoanele în vârstă.

Viteza undelor peristaltice este de 3 cm/sec în esofagul cu musculatură

striată şi de 5 cm/sec în segmentul cu musculatură netedă. Undele peristaltice
secundare previn leziunile de reflux gastro-esofagian realizând clearance-ul
esofagian.

3
 Propulsia undelor peristaltice în stomac este controlată prin
mecanism nervos, extrinsec şi intrinsec.

Controlul extrinsec: se realizează prin sistemul nervos vegetativ parasimpatic care

stimulează peristaltismul şi prin sistemul nervos vegetativ simpatic care inhibă
peristaltismul.

Controlul intrinsec: este realizat prin plexul mienteric Auerbach, situat între fibrele
musculare longitudinale şi cele circulare. Intervenţia plexurilor mezenterice a fost
demonstrată de faptul că leziunile nervului vag au fost urmate de paralizia esofagului,
dar în câteva zile peristaltismul se reia, pe seama plexurilor mienterice.

Propagarea bolului alimentar prin esofag se face cu o viteză variabilă în

cele 4 porţiuni ale esofagului. Viteza este crescută în regiunea cervicală cu muşchi
striat, scăzută în regiunea toracică cu muşchi striat şi neted şi foarte scăzută în
regiunea abdominală şi diafragmatică ce prezintă numai muşchi neted.
Segmentul superior al esofagului este parcurs de către bolul alimentar în
aproximativ 1 sec, segmentul mijlociu în 2 sec., iar segmentul inferior în 3 sec.
Sfincterul esofagian inferior, care se întinde pe ultimii 7 cm ai
esofagului, poate opri temporar progresiunea bolului alimentar şi poate dezvolta o
presiune de 10 cmH2O cu rol în prevenirea refluxului gastric.
Bolul alimentar ajunge la extremitatea inferioară a stomacului unde
întâlneşte sfincterul esofagian inferior(Cardia). Deschiderea cardiei se realizează
numai o dată cu unda peristaltică şi atunci când presiunea exercitată de bol depăşeşte
15 mmHg (presiunea în stomac este 10 mmHg).

Nivelurile diferite de control pentru peristaltica normală, determină numeroase

consecinţe când aceste mecanisme sunt alterate. Unele dintre ele au caracter tipic, iar
altele apar ca forme intricate; în cadrul formelor tipice există două aspecte importante:

- hipomotilitatea, caracterizata prin descreşterea amplitudinii contracţiilor sau chiar

absenţa acestora;

- hipermotilitatea, când undele sunt de amplitudine înaltă, prelungite sau repetitive.

Aceste modificări se întâlnesc la corpul esofagian şi S.E.I. cu menţiunea că, pentru
S.E.I. hipomotilitatea înseamnă presiune scăzută şi contracţii diminuate, iar
hipermotilitatea înseamnă diminuarea sau absenţa relaxării în fazele deglutiţiei,
manifestându-se ca un sfincter hipertensiv.

4
 Reglarea deglutiţiei

BIBLIOGRAFIE:
1. Anghelescu V – Elemente de embriologie. Ed. Medicală, 1963; 298-299
2. DiMarino AJ, Benjamin SB – Gastrointestinal Disease: An Endoscopic
Approach, second edition, Ed. Slack Incorporated, New Jersey, 2002; 59-172
3. Angelescu N – Tratat de patologie chirurgicală. Ed. Medicală, Bucureşti, 2003
4. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB – Nelson Textbook of Pediatrics – 18-
th edition. Ed. Saunders, Philadelphia, 2007; 1541-1542, 1547-1549
5. Burlacu M – Actualităţi în patologia esofagiană la copil, Teză doctorat, U.M.F.
Iaşi, 2005
6. Hăulică I – Fiziologie umană, ediţia 2. Ed. Medicală, Bucureşti, 2000; 537-540.