Tratamentul insuficienței cardiace (IC) avansate este un proces complex, implicând metode

terapeutice multiple și colaborare interdisciplinară. Tratamentul poate viza cauza (corecția leziunilor
valvulare, coronariene etc.) și/sau efectul (incapacitatea sistemului cardiovascular de a funcționa la
parametri compatibili cu supraviețuirea pacientului). Odată cu dezvoltarea tehnologică din ultimele
decenii, au apărut dispozitive medicale noi, tot mai performante, care, atunci când metodele
terapeutice „clasice” (medicamentoase, intervenționale, chirurgicale) nu mai sunt eficiente
(suficiente), pot înlocui – parțial sau total, temporar sau permanent – funcția aparatului
cardiovascular. Acestea sunt numite, generic, „metode de asistare mecanică a circulației” (AMC) și la
ele ne referim în continuare – nu exhaustiv, ci, în principal, la cele mai utilizate și cele cu care avem o
experiență personală în Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu”
București.

Clasificarea dispozitivelor de AMC după durata utilizării

    AMC pe termen scurt/mediu (ore-săptămâni):

   • IAPB (balonul de contrapulsație intraaortică) – utilizat de mulți ani, pe scară largă, cunoscut;

   • ECMO (oxigenator extracorporal cu membrană);

   • VAD* (dispozitiv de asistare ventriculară) percutan: Impella, Tandem Heart;

    • VAD* temporar cu implantare chirurgicală: Thoratec, Abiomed, Levitronx etc.

     AMC pe termen lung:

    • VAD*

   • TAH (inimă artificială totală): Syncardia.

  *VAD se clasifică după diferite criterii:

   • poziție – extracorporale, paracorporale, implantabile;

   • tipul fluxului – pulsatil, axial, centrifugal;

   • LVAD (înlocuiesc ventriculul stâng) sau BiVAD (ambii ventriculi);

În prezent, pentru AMC pe termen lung, în peste 90% din cazuri se implantează LVAD cu flux
nepulsatil (HeartWare sau HeartMate).

Indicațiile AMC

    • Punte către decizie – în șocul cardiogen, pentru stabilizarea pacientului și evaluarea opțiunilor
terapeutice ulterioare (VAD pe termen lung, transplant), în absenta contraindicațiilor AMC pe termen
lung (în primul rând, leziuni cerebrale după resuscitare);
    • Punte către recuperare (unele cazuri de miocardite, IC acută după operații cardiace, accidente
coronariene acute);

    • Punte către transplant;

   • Punte către candidatura pentru transplant;

   • Terapie de destinație – LVAD – indicație în creștere accentuată în ultimii ani ca urmare a

perfecționării dispozitivelor, a unei disproporții crescânde între necesar și disponibilul de corduri
pentru transplant sau la pacienții cu contraindicație de transplant.

Când utilizăm AMC în funcție de stadiul IC?

     Stabilirea momentului implantării și alegerea metodei de AMC sunt dificile și necesită o evaluare
complexă și o colaborare interdisciplinară. Deoarece uzuala clasificare NYHA nu este suficient de
detaliată, se utilizează o clasificare specifică pentru AMC, scorul INTERMACS(fig. 1, pentru detalii și
corespondența cu clasificările NYHA și AHA). Tipurile de AMC recomandate în funcție de stadiul IC, în
conformitate cu ghidul Societății europene de cardiologie, sunt detaliate în tabelul de mai sus.

ECMO

    ECMO este o metodă de AMC care permite susținerea vieții și timp pentru evaluare, diagnostic și
decizii terapeutice. ECMO poate fi o punte către recuperare (după infarct miocardic acut,
revascularizare, postcardiotomie, miocardită), către implantare de LVAD (TAH), sau către transplant.

   Avantajele ECMO: aplicare imediată, la patul bolnavului; implantare percutană; suport

biventricular; suport respirator (oxigenare); neinfluențat de aritmii maligne.

   Indicația pentru ECMO este șocul cardiogen refractar la alte terapii, inclusiv IAPB.

   Contraindicațiile ECMO (ELSO, 2013) pot fi absolute – cord nerecuperabil la un pacient care nu este
candidat pentru VAD sau transplant, disfuncție cronică de organe (emfizem, ciroză, insuficiență
renală), vârsta avansată, complianța (psihiatrică, cognitivă, socială), resuscitare prelungită cu perfuzie
tisulară inadecvată – sau relative - contraindicație de anticoagulare, obezitate, vârstă înaintată.

   Limitele ECMO: decomprimare (golire) modestă a ventriculului stâng; durata de utilizare – circa trei
săptămâni; complicații – incidența lor crește cu timpul; cele mai frecvente sunt sângerarea, atât din
cauza heparinării, cât și prin disfuncție plachetară, hemoliza și accidentul vascular cerebral.

   În Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” București, ECMO este o
metodă disponibilă oricând și utilizată când este nevoie.

 LVAD

    Creșterea listei de așteptare pentru transplant, numărul limitat de organe disponibile și

perfecționarea tehnologică au generat, în ultimii ani, o creștere exponențială a numărului de VAD
implantate, fie ca punte în așteptarea transplantului, fie ca terapie de destinație la cei cu
contraindicație de transplant (fig. 2); în prezent, sunt centre în Europa care implantează doar ca
terapie de destinație.

   Pacienții cronici potențial eligibili sunt cei cu IC sever simptomatică de peste două luni și unul sau
mai multe din următoarele criterii: FE < 25% (+/- peakVO 2 < 12 ml/kg/min); peste trei spitalizări
pentru IC în ultimele 12 luni, fără o cauză precipitantă evidentă; dependența de inotrop; disfuncție
renală și/sau hepatică progresivă prin scăderea perfuziei; absența disfuncției VD împreună cu
insuficiența tricuspidiană severă.

   Evaluarea corectă a funcției VD este un criteriu determinant în succesul evoluției ulterioare a

pacientului cu LVAD, deoarece un ventricul drept disfuncțional compromite procedura. LVAD este
sensibil la postsarcină și dependent de presarcină. Evaluarea potențialilor candidați se face pe baza
criteriilor ISHLT (2013).

   Factori cardiovasculari: competența valvei aortice; funcția valvei mitrale; competența valvei
tricuspide; funcția VD; șunturi intracardiace; boala cardiacă ischemică; aritmii.

   Factori non-cardiovasculari: suprafața corporală; funcțiile renală, hepatică, pulmonară; neoplazii;

vârsta; starea de nutriție; factori sociali; evaluare psihologică și psihiatrică; capacitatea de
autoîngrijire.

   Contraindicații absolute: comorbidități care duc la o speranța de viață mai mică de doi ani;
neoplazii; risc chirurgical mare; AVC recent sau în evoluție; infecții; deficit neurologic implicând
inabilitatea manevrării dispozitivului; boli psihice; hipertensiune pulmonară/portală severă; lipsa
sprijinului familial și factori socioeconomici.

   Contraindicații relative: vârsta peste 65 (70?) de ani; obezitate sau malnutriție; pacient fragil;
aritmii ventriculare; disfuncție de VD; coagulopatii primare și/sau disfuncție hepatică.

   În prezent, în peste 90% din cazuri, se implantează LVAD cu flux continuu (HeartWare sau
HeartMate); la Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” București s-au
implantat, în ultimii doi ani, cinci LVAD HeartWare.

   Sistemul constă într-o pompă de 160 de grame, cu un diametru exterior maxim de cinci
centimetri (fig. 3), care aspiră sângele din VS și, prin intermediul unei proteze vasculare, îl trimite în
aorta ascendentă, în flux continuu, cu un debit calculat de până la un maxim posibil de 10 l/min (fig.
4); pompa este conectată, prin intermediul unui cablu („drive line”) cu diametrul de 0,5 cm (care iese,
transcutan, în exteriorul pacientului), cu sistemul de comandă, alimentat la rândul său de două
baterii, toate aceste componente fiind pe o centură sau într-o geantă special confecționate (fig. 5).

   Funcționarea LVAD este dependentă de umplerea VS (pompa nu poate distribui mai mult sânge
decât primește), deci atenție la umplere și la funcția VD. Este sensibilă și la rezistența pe care o
întâmpină în aortă – postsarcina – tensiunea optimă fiind în jur de 70–80 mm Hg (tensiune medie,
având în vedere că fluxul este continuu, se măsoară cu Doppler vascular!).

   Tratamentul anticoagulant este obligatoriu și permanent, similar celui pentru proteze valvulare
mecanice, asociat unui antiagregant, de obicei aspirină.

   Complicații LVAD pot fi precoce, ca ale oricărei operații cardiace, sau la distanță. Complicațiile la
distanță includ: infecția – cea mai frecventă cauză de mortalitate pe termen lung, necesită prevenție
prin pansamentul drive line la trei zile, în condiții sterile (halat, mănuși, mască sterile) toată viața;
AVC; sângerare; disfuncție de VD cu insuficiență cardiacă dreaptă; hemoliză; sucțiune VS (presarcină
insuficientă); boala Von Willebrand dobândită; regurgitare aortică; tromboză la nivelul pompei
(mecanisme multifactoriale); malfuncția pompei; aritmiile – se tratează doar cele simptomatice,
„tratăm pacientul, nu monitorul”; depresie; HTA.

   LVAD este, în prezent, o opțiune terapeutică viabilă, care necesită însă o evaluare preoperatorie
multidisciplinară atentă, precum și condiții de îngrijire și suport pe termen lung; cu toate limitările,
permite pacientului să ducă o viață de o calitate semnificativ îmbunătățită (fig. 6).

    În concluzie, AMC a extins semnificativ limitele terapeutice în IC severă acută și cronică, dar
dispozitivele nu sunt aplicabile în orice situație. Utilizarea lor necesită colaborare interdisciplinară și
nu sunt întotdeauna disponibile (și nu se recomandă să fie) decât într-un număr limitat de centre, cu
experiență corespunzătoare.