BOLILE INFLAMATORII CRONICE

INTESTINALE
Asist. Univ.Dr. Serban Gologan

Clinica de Gastroenterologie, Hepatologie

si Endoscopie Elias
 Definitie

BICI = afectiuni inflamatorii idiopatice, imun-

mediate, cu evolutie cronica recurenta, ale
tractului gastro-intestinal

1. Boala Crohn (BC)

2. Rectocolita ulcero-hemoragica (RCUH)
3. Colita nedeterminata/ boala inflamatorie
colonica neclasificata
 Epidemiologie
5 5
◼ Incidenta: BC=0.5-10/10 , RCUH=1-15/10
5 5
◼ Prevalenta: BC =5-50/10 , RCUH=10-100/10 loc
◼ Mare variabilitate geografica: gradient N-S si V-E
◼ Variatii rasiale: ↑↑ rasa alba / evrei ashkenazi
◼ Repartitie egala pe sexe
◼ 2 varfuri de incidenta 15-25 ani si 40-50 ani
 Mecanisme patogenice

trigger
(necunoscut)

factori de mediu susceptibilitate alterarea raspunsului

(infectiosi/ dietetici/ genetica imunologic
microflora)

inflamatie tisulara
imun mediata
 Factori genetici
◼ Istoric familial pozitiv
◼ concordanta 60-70% la gemeni monozigoti
◼ rude gr I ~10 – 20%
◼ agregare familiala incrucisata
◼ Asociere cu haplotipuri HLA
◼ DR1, DQw5 - BC,
◼ DR2, DRB1- RCUH
◼ Gene de susceptibilitate: NOD2/CARD15 (BC)
◼ IBD5, DLG5, TLR1, IL23R, ATG16L1
 Factori de mediu

◼ Status socio-economic ridicat

◼ Agenti microbieni:
M. avium paratuberculosis, Vs rujeolos
◼ Medicamente:
AINS, contraceptive, antibiotice
◼ Apendicectomie (↑BC, ↓ RCUH)
◼ Fumat (↑BC, ↓ RCUH)
◼ Dieta
◼ Stres
Mecanisme imune
 Microflora intestinala

Pierderea tolerantei fata  concentratiei bacteriilor

de flora comensala patogene asociate mucoasei

Alterarea raspunsului
imun mucosal

Afectarea barierei intestinale

 Inflamatia intestinala
Raspuns imun
tip Th1

Activare endoteliu Eliberare de citochine

(E-selectine, proinflamatorii
ICAM-1) (Il-1,-6,-8,-12,-18)

TNF Efect
procoagulant
↑ expresiei MHC
clasa II

Activare Eliberare NO, PAF, PG

Inductie
apoptoza macrofage
 Aspecte endoscopice
RCUH

◼ Afectare strict colonica

◼ Afectare rectala obligatorie, extindere proximala variabila
◼ Leziuni continue, simetrice, circumferentiale
◼ Limita clara de demarcatie fata de mucoasa indemna
◼ Hiperemie, granularitate, friabilitate, sangerare spontana
sau la atingere
◼ Eroziuni si ulceratii superficiale
◼ Pseudopolipi inflamatori
 Aspecte endoscopice
BC

◼ Poate afecta orice segment al tubului digestiv (de la

esofag la anus), +/- afectare perianala
◼ Leziuni “pe sarite”, mucoasa normala intre leziuni
◼ Ulceratii aftoide/ liniare/ anfractuoase/ neregulate
◼ Aspect de piatra de pavaj
◼ Fisuri, fistule, stenoze
◼ Pseudopolipi inflamatori
 Aspecte microscopice
RCUH
◼ Inflamatie limitata la mucoasa
◼ Infiltrat inlamator cronic (limfo-plasmocitar) in
lamina propria/ transmucosal
◼ Plasmocitoza bazala
◼ Infiltrat inflamator acut (PMN) - criptita/ abces
criptal
◼ Distorsiunea/ dezorganizarea/ atrofia/
remificarea criptelor glandulare
◼ Depletie de mucus
◼ Metaplazie cu celule Paneth
 Aspecte microscopice
BC
◼ Afectare transmurala
◼ Infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar cu
distributie discontinua/ focala
◼ Agregate limfoide
◼ Granulom sarcoid (caracteristic)
◼ Fibroza transmurala, fisuri/ traiecte fistuloase
◼ Hipertrofie musculara
◼ Hiperplazia neuronala
◼ Metaplazie pseudopilorica
 Manifestari clinice - BC
◼ Heterogene, in raport cu topografia si extensia
leziunilor
◼ Simptome caracteristice: triada diaree cronica,
durere abdominala, scadere ponderala, +/-
rectoragii, scaune cu mucus, tenesme rectale,
defecatie imperioasa (afectare perianala)
◼ Manifestari sistemice: inapetenta, febra, astenie,
fatigabilitate,
◼ Manifestari perianale: fisuri, fistule, abcese
◼ Manifestari extraintestinale
 Manifestari clinice - RCUH

◼ Se coreleaza cu severitatea si extensia leziunilor

◼ Simptome caracteristice: diareea cronica si
rectoragiile. Se asociaza frecvent: scaune cu
mucus si puroi, tenesme rectale, defecatie
imperioasa, proctalgii, durere/ disconfort
abdominal (hipogastru)
◼ Manifestari sistemice (forme severe): febra,
paloare, deshidratare, astenie, adinamie, scadere
ponderala
◼ Manifestari extraintestinale – similare celor din BC
 Manifestări extraintestinale

◼ Se intalnesc in RCUH si in BC cu localizare colonica

◼ Reumatologice: artrita periferică (tip I - migratorie,
pauciarticulara, tip II - cronica, poliarticulara),
sacroileita, spondilita anchilozanta;
◼ Dermatologice: eritem nodos, pioderma gangrenosum,
ulceratii aftoide orale;
◼ Oculare: uveita, episclerita;

◼ Osoase: osteopenie, osteoporoză;

◼ Renale: nefrolitiaza (oxalica), amiloidoza,

glomerulonefrita;
◼ Hepatobiliare: colangita sclerozanta primitiva (CSP);

◼ Manifestari tromboembolice: TVP, TEP;

 Forme clinice / fenotip
BC
Topografia/ ileo-colonica (40%)
extensia intestin subtire (30%)
leziunilor colonica (25%)
tub digestiv superior (5%)
Patternul/ tipul Inflamator (B1)
leziunilor Stenozant (B2)
Fistulizant/ penetrant (B3)
Severitatea Remisiune (CDAI*<150)
puseului Usoara (CDAI 150-220)
Moderata (CDAI = 220-
450)
Severa (CDAI >450)
* CDAI: Crohn Disease Activity Index
RCUH
Proctita (E1)
Colite stanga/
proctosigmoidita (E2)
Colite extinsa/ pancolita (E3)
Remisiune
Usoara (<4 sc/zi)
Moderata (4-6 sc/zi)
Severa (>6 sc/zi, manifestari
sistemice – tahicardie, febra,
anemie, sdr inflamator
biologic)
 Explorari de laborator (I)
◼ Hemoleucograma: anemie (feripriva/ cronica simpla/ deficit
vitamina B12), leucocitoza, trombocitoza;
◼ Teste de inflamatie: VSH, fibrinogen, proteina C reactiva
(CRP – se coreleaza cu activitatea BC);
◼ Proteine totale, albumine serice, sideremie, feritina,
creatinina, coagulograma, ionograma (Na, K, Cl), teste
functionale hepatice, Ca, Mg, Vit D, AgHBs, AcHCV, IgM-
CMV, HIV 1+2;
◼ Examenul microbiologic si parazitologic al scaunului –
excluderea colitelor infectioase (Shigella, Campylobacter,
Yersinia, E. Coli); parazitare (E. hystolitica), Clostridium
difficile (Toxina A+B);
 Explorari de laborator (II)
◼ Screening TBC: Rx pulmonar, IDR-PPD, IGRA –
Quantiferon TB Gold;
◼ Teste fecale: calprotectina, lactoferina (screening,
monitorizare)
◼ Teste serologice (optional):
◼ Ac anti-Saccharomyces cervisiae (ASCA)

◼ Ac anti citoplasma neutrofilica de tip perinuclear (p-

ANCA)
◼ BC: ASCA+/pANCA-, RCUH: ASCA-/pANCA+
 Explorari endoscopice

◼ Esentiale pentru stabilirea diagnosticului pozitiv;

◼ RCUH: rectosigmoidoscopie/ colonoscopie cu prelevare
de biopsii
◼ BC: colonoscopie totala cu ileoscopie si biopsii +
endoscopie digestiva superioara +/- videocapsula
◼ Biopsii: minim 2 fragmente din fiecare segment colonic,
rect si ileon terminal;
◼ Indicatii:
◼ Stabilirea diagnosticului, a extensiei si severitatii bolii;

◼ Evaluarea puseelor de acutizare/ diagnosticul

complicatiilor;
◼ Supravegherea pentru riscul malignizarii;
RCUH
RCUH
BC
BC
 Videocapsula de intestin subtire - indicatii
◼ Suspiciunea clinica de BC (explorari endoscopice si radiologice negative)
◼ Boala Crohn cunoscuta
◼ Stabilirea extensiei leziunilor/ fenotipului

◼ Evaluarea recurentei postoperatorii

◼ Evaluarea vindecarii mucosale posttratament

BC de intestin subtire
 Explorari imagistice

◼ Ex Rx baritat al intestinului subtire (proba Pansdorf) : ulceratii

mucoase, stenoze jejuno-ileale (BC);
◼ Examenul (entero-) CT/RMN : diagnosticul complicatiilor din
BC (abcese, stenoze, fistule);
◼ Ecografia abdominala:
◼ tipic: îngroşare > 4mm, circumferenţială, hipoecogenă, a
peretelui intestinal cu dispariţia stratificării parietale;
◼ +/- absenţa compresibilităţii ansei afectate, dilatarea
intestinului supraiacent, exsudat inflamator peritoneal,
adenopatii mezenterice, stenoze, fistule, abcese;
◼ Indicatii: screening & follow-up, evaluarea complicatiilor;
 Diagnostic diferential

◼ Colite infectioase/ pseudomembranoasa

◼ Apendicita acuta (BC)
◼ Tuberculoza intestinala (BC)
◼ Sindromul de intestin iritabil
◼ Colita ischemica
◼ Limfomul intestinal
◼ Boala Behcet
◼ Hemoroizii/ fisurile anale
 Algoritm de diagnostic - BC
Suspiciune BC
-clinica (scaune diareice cu sange si/sau mucus,
durere abd,scadere ponderala )
-istoric familial
-fumator
-tanar

Raspunde la 3 intrebari:
Exclude Locul, pattern-ul, activitatea
alte cauze 1.Extinderea bolii Diagn diferential
-Infectii •Colonoscopie *BC/RCUH
(CMV,Salmonella, •EDS *altele: TBC,limfom,
Campylobacter, •Pansdorf colita ischemica,
clostridium, TBC, etc ) •US/CT/RMN
•videocapsula
2.CDAI + PCR
 Algoritm de diagnostic - RCUH

Diaree

Rectoragii Colonoscopie

+/- Simptome abdominale, febră,

scădere a apetitului, a greutăţii
 Complicatii

◼ Magacolonul toxic (in RCUH severa/fulminanta)

◼ Perforatia intestinala
◼ Abcesele (BC)
◼ Fistulele enterale (BC)
◼ Stenozele (BC)
◼ Manifestari perianale (fistule, abcese) - BC
◼ Cancerul colo-rectal (RCUH>BC);
 Evolutie

◼ Cronica, recurenta, cu pusee de acutizare si

perioade de remisiune
◼ BC: - 30% recidive in primul an
- 50% interventii chirurgicale (<10 ani de la dg)
- 70% recidive postoperatorii
◼ RCUH: 10% remisiuni spontane
50% din pancolite vor necesita interventii
chirurgicale (<2 ani de la dg)
 Tratament. Obiective

◼ Controlul manifestarilor clinice = inducerea si

mentinerea remisiunii
◼ Vindecarea leziunilor inflamatorii (“mucosal
healing”)
◼ Prevenirea complicatiilor si a interventiilor
chirurgicale
◼ Ameliorarea calitatii vietii
◼ Modificarea istoriei naturale a bolii
 Clase de medicamente

◼ Aminosalicilati
◼ Antibiotice
◼ Corticosteroizi
◼ Imunomodulatoare
◼ Modificatori ai raspunsului biologic
 Aminosalicilatii
◼ Sulfatate (salazopirina), non-sulfatate (mesalazina, 5-ASA);
◼ Actiune antiinflamatoare prin inhibitia ciclooxigenazei;

INDICATII
RCUH: inducerea (3-4 g/zi) si mentinerea (2 g/zi) remisiunii
formelor usoare-moderate
BC: - inducerea remisiunii in formele usoare cu localizare
colonica/ ileo-colonica (4 g/zi)
- mentinerea remisiunii (3-4 g/zi) (?)
- profilaxia recidivelor postoperatorii (forme limitate)
Preparate topice (supozitoare 1 g/zi, microclisme):
tratamentul bolii distale (proctite, proctosigmoidite);
 Antibiotice

▪ Ciprofloxacina, metronidazol
▪ INDICATII:
▪ BC
❑ complicatii septice
❑ simptome atribuite suprapopularii bacteriene
❑ boala fistulizanta
❑ boala perianala
▪ RCUH
❑ colite acute fulminante (adjuvant)
❑ megacolon toxic (i.v.)
 Corticosteroizii (CS)

◼ Prednison/ metilprednisolon (0.8-1 mg/kgc/zi)

/budesonide (9 mg/zi);
◼ INDICATII
◼ BC si RCUH: inducerea remisiunii in formele moderat
- severe (per os) si fulminante (i.v.);
◼ Budesonide: inducerea remisiunii BC ileale / ileo-
cecale usoare-moderate;
◼ Ineficienti in mentinerea remisiunii si in profilaxia
recidivelor postoperatorii;
◼ Preparate topice (hidrocortizon, budesonide) pentru
formele distale de BC si RCUH;
 Imunomodulatoarele

◼ Azatioprina, 6-Mercaptopurina, Metotrexat, Ciclosporina

◼ INDICATII:
◼ BC/RCUH activa ca terapie adjuvanta pentru
inducerea remisiunii la pacienti corticorezistenti/
corticodependenti;
◼ Mentinerea remisiunii induse de CS (indicatie
majora);
◼ Profilaxia recidivelor postoperatorii in BC;

◼ Ciclosporina i.v.: RCUH acuta severa/fulminanta

refractara la CS ca altenativa la colectomie;
◼ Nu sunt indicate pentru inductia remisiunii in
monoterapie: instalare lenta a actiunii !
 Agentii modificatori ai raspunsului
biologic: anti-TNF alfa
◼ Infliximab (IFX, ac anti TNF-alfa himerici, i.v, 5 mg/kgc, 0, 2,
6 sapt), Adalimumab (ADA, ac anti TNF-alfa umani, s.c.),
Vedolizumab (ac anti-α4β7 integrine) ;
◼ INDICATII
◼ BC activa, moderata/ severa, refractara la corticosteroizi
si imunomodulatoare;
◼ BC fistulizanta;

◼ BC la copii;

◼ Mentinerea remisiunii in BC moderat-severa care a

raspuns la terapia de inductie cu anti-TNF;
◼ RCUH severa, refractara la CS;

◼ Precautii: excludere infectii active, abcese, TBC !

 Riscurile terapiilor biologice

◼ Reactii adverse infuzionale (IFX) ˃ soc

anafilactic
◼ Infectii respiratorii / oportunistice/
◼ Reactivarea TBC latente, HBV
◼ Rar: sepsis, sindrom lupus-like, hepatotoxicitate
◼ F rar: limfom T hepato-splenic, cancere cutanate
 Masuri terapeutice adjuvante

◼ Oprirea fumatului: BC
◼ Terapia nutritionala
◼ inducerea remisiunii in BC activa la copii;
◼ rol adjuvant pentru suportul nutritional in BC moderat-
severa la adult;
◼ nutritie parenterala totala: terapie adjuvanta in BC
severa, complexa, fistulizanta;
◼ Suportul psihologic
 Tratamentul chirurgical (I)

◼ INDICATII
◼ BCrohn: - tratamentul complicatiilor
◼ abcese: drenaj +/- rezectii limitate

◼ fistule: rezectii intestinale segmentare

◼ stenoze: intestin subtire – stricturoplastie,

colon – colectomie segmentara

(esecul / imposibilitatea dilatarii endoscopice)
- BC refractara: rezectii limitate
 Tratamentul chirurgical (II)

▪ RCUH: colite severe/ fulminante, refractare /

megacolon toxic – proctocolectomie totala cu ileo-ano-
anastomoza si “pouch” ileal;
▪ BC/ RCUH: displazia severa/ cancerul colo-rectal (CCR)
asociat BICI - colectomie totala;
Abordare terapeutica
 BICI si cancerului colo-rectal

◼ Factori de risc pentru CCR:

▪ RCUH / colita Crohn extinsă, cu evoluţie îndelungată
(peste 8-10 ani pentru pancolită şi peste 15 ani pentru
colita extinsă pana la flexura splenică)
Factori de risc asociati:
▪ colangita sclerozanta primitiva,
▪ istoricul familial de CCR,
▪ severitatea leziunilor histologice, prezenta stenozelor
sau a segmente excluse din tranzit (BC),
▪ varsta tanara la diagnostic a BC/RCUH;
Supravegherea pacientilor pentru riscul
de cancer colo-rectal
RCUH – colita extinsa: colonoscopie la interval de 1-2 ani
dupa 8 ani de evolutie;
RCUH - colita stanga: colonoscopie la interval de 2-3 ani
dupa 12 ani de evolutie;
Colita Crohn cu interesarea a >30% din colon: colonoscopie
la interval de 2-3 ani dupa 8 ani de evolutie +
biopsii multiple din 4 cadrane, din 10 in 10 cm, pentru
depistarea leziunilor displazice, + biopsii din: - mase
lezionale, - polipii pediculati/ sesili, - arii de stenoza
Profilaxie: 5-ASA, acid ursodezoxicolic (UDCA)
 Tehnici endoscopice noi
pentru detectia displaziei asociata BICI

Cromoendoscopia (cu indigo carmin sau albastru metilen

0,1% colorare segmentara)
Endoscopia cu magnificatie
Narrow band imaging, NBI (cromoendoscopie fara
colorant)
Endomicroscopia laser confocala (biopsie virtuala)