HERNIE TAPP ZOLLINGER

Acest capitol arată caracteristicile anatomice cheie o importanța pe care chirurgul

priceput trebuie să o cunoască minuțios în timpul oricărei operații laparoscopice pentru
repararea herniei inghinale și femurale.
Primul concept este de a recunoaște că peritoneul parietal acoperă anumite structuri
formând cinci ligamente care sunt repere utile în identificarea spațiilor hernice atunci
când se apropie de inghină de pe calea intraperitoneală ca în reparația TAPP.
Aceste ligamente includ ligamentul ombilical median (1) care merge de la vezică la
ombilic, ligamentele ombilicale mediale (3), care sunt rămășițele arterelor ombilicale
obliterate și ligamentele ombilicale laterale (4) formate de peritoneul care acoperă vase
epigastrice inferioare (13).
Relațiile spațiale ale acestor ligamente permit recunoașterea diferitelor tipuri de
hernii. O hernie inghinală directă (19) apare în spațiul medial delimitat de vasele
epigastrice inferioare sau ligamentul ombilical lateral, tractul iliopubic (21), tuberculul
pubian (23) (capătul medial al tendonului muscular conectat [mușchiul oblic intern] ).
hernie inghinală indirectă se prezintă prin inelul intern (18) deasupra tractului iliopubic și
este laterală ligamentului ombilical lateral care conține vasele epigastrice (13) de pe
suprafața posterioară a mușchiului rectului (2). O vedere a spațiului herniei femurale
(20) poate fi văzută sub traiectul iliopubic (21) și medial la vasele femurale ieșind prin
canalul femural. În timpul reparației laparoscopice, spațiile directe, indirecte și femurale
trebuie acoperite cu plasă.
Al doilea concept important se referă la spațiile care apar sub acoperirea peritoneală
(17). Spațiul preperitoneal este spațiul delimitat de peritoneu posterior și de fascia
transversalis anterior. Spațiul Retzius este acel spațiu dintre pubis și vezică. Amploarea
laterală a acestui spațiu poartă numele de spațiu Bogros. Fascia transversalis formează
podeaua canalului inghinal și a arcului iliopectineal, a tractului iliopubic și a crucii inelului
inghinal profund. Arcul iliopectineal împarte compartimentul vascular (vasele iliace) de
compartimentul neuromuscular (mușchiul iliopsoas, nervul femural și nervul cutanat
lateral femural).
Traiectul iliopubic este o bandă aponevrotică care începe în apropierea coloanei
vertebrale iliace superioare anterioare și se introduce pe tuberculul pubian (23) medial.
În măsura sa medială, contribuie la formarea ligamentului lui Cooper (22).
Formează marja inferioară a stratului musculoaponeurotic profund format din
mușchiul și aponevroza abdominisă transversală și fascia transversalis. Lateral, se
extinde la iliacus și psoas ascia. Se formează cu fibre ale fascii transversalis, marginea
anterioară a tecii femurale și marginea medială a inelului și canalului femural. Marja sa
inferioară este atașată de ligamentul inghinal.
Traiectul iliopubic este un reper important. Disecția sau depășirea ochiurilor
preperitoneale nu trebuie să aibă loc inferioară tractului iliopubic decât în regiunea
limitată a ligamentului Cooper. Disecția sau așezarea plăcii central sub tractul iliopubic
va răni vena femurală, artera și nervul, în timp ce plasarea laterală poate deteriora
ramurile nervului lombar. Crucea superioară și inferioară a inelului inghinal profund sunt
formate de fascia transversalis. Ligamentul lui Cooper este format din periostul ramului
pubian superior și al tractului iliopubic.
Vasele epigastrice inferioare dau două ramuri: vasul spermatic extern care se
deplasează în cordonul spermatic și ramura iliopubică. Acesta din urmă poate forma o
corona mortis. Această anomalie vasculară se prezintă ca o ramură a epigastricului
inferior sau a iliacă externă care trece peste tuberculul pubian în direcția sistemului
obturator. Sistemul venos sau arterial poate fi implicat în acest „triunghi sau moarte”,
care poate provoca o hemoragie semnificativă în timpul disecției și expunerii
ligamentului sau a fixării ochiurilor de Cooper cu tachete penetrante.
În cele din urmă, există două zone care trebuie evitate în timpul disecției
preperitoneale și fixarea ochiurilor de plasă. Prima este zona laterală care este
delimitată pe partea medială de cordonul spermatic, superior de tractul iliopubic și de
creasta iliacă lateral. Acesta este cunoscut sub denumirea de „triunghiul durerii.”
(Următorul capitol 112, figura 2) Această zonă conține femural (10), lateral cutanat
femural (8), cutană femurală anterioară și ramura femurală a nervilor genitofemurali.
Lezarea acestor nervi poate provoca nevralgie cronică. Al doilea este zona inferioară
delimitată de vasele deferent (24) medial, vasele gonadale (15) lateral și posterior de
marginea peritoneală. Această zonă este cunoscută sub numele de „triunghiul
doomului”, deoarece conține vena iliacă externă (12), vena iliacă circumflexă profundă și
artera iliacă externă (11). (Capitolul 112, figura2, pagina433)
TAPP
Indicații: Indicațiile pentru repararea herniei inghinale au fost descrise în capitolele precedente.
Tehnicile care vor fi descrise includ preperitoneal transabdominal (TAPP) și total extraperitoneal
(TEP). Reparația laparoscopică poate fi aplicată indirectă , directă sau
hernii femurale. Herniorafia inghinală laparoscopică este contraindicată în prezența infecției
intraperitoneale, a coagulopatiei ireversibile și la pacienții cu riscuri slabe sau anestezie generală .
Contraindicațiile relative includ hernii glisante mari care conțin colon, hernii scrotale ireductibile de
lungă durată , ascită și chirurgie suprapubică anterioară . Pentru reparațiile TEP, contraindicațiile relative
relative includ încarcerarea și ischemia intestinală . O cunoaștere aprofundată a anatomiei regiunii
inghinale este esențială atunci câ nd este abordată posterior folosind un laparoscop. Perspectiva acestei
zone, vă zută din perspectiva intraperitoneală în reparația TAPP, precum și cea din perspectiva
preperitoneală din TEP, este prezentată în capitolul 111 precedent, intitulat Anatomie laparoscopică sau
regiunea inghinală . În plus, competența cu abilită ți laparoscopice sau experiența mentorată cu acest tip
de reparație a herniei este puternic recomandată .

Pregă tirea preoperatorie: Pacientul trebuie să fie un candidat adecvat pentru anestezie generală .
Anticoagularea, aspirina și medicamentele antiplachetare precum Clopidogrel Bisulfate (Plavix) trebuie
întrerupte înainte de procedură pentru a evita formarea de hematom postoperator. Antibiotice
preoperatorii trebuie administrate intravenos în decurs de o oră de la incizie.

Echipamente și consumabile: Toate reparațiile laparoscopice folosesc o formă de material protetic.

Acestea includ ochiuri sintetice create din polipropilenă (Marlex sau Prolene), Dacron (Mersilene) sau
poliester (Parietex). Uretetilena expandată (e-P FE) (Gortex) este furnizată sub formă de foaie extrudată .
Plasa este, în general, preferată e-PTFE, deoarece structura permite creșterea fibroasă și, prin urmare, o
fixare mai mare la țesuturile înconjură toare. E-PTFE, plasă compozită sau materiale biologice sunt
preferate în situațiile în care protetica ar fi în contact cu intestinul sau cu alte organe intra-abdominale,
deoarece promovează mai puțin un ră spuns fibros și reduce aderențele la aceste structuri. În acest sens,
e-PTFE a fost modificat pentru a avea polipropilenă pe o parte. Această așa-numită „plasă dublă ” poate fi
utilă în cazurile în care plasa nu poate fi complet acoperită de peritoneu.
Fixarea ochiului de plasă este necesară pentru a preveni migrația și tendința sau plasa de a micsora orele
suplimentare. Există o varietate de dispozitive de fixare care pot fi utilizate, inclusiv bobine elicoidale, în
formă de inel de cheie și ancore. Pot fi metale absorbabile sau neabsorbabile. Majoritatea sunt livrate cu
Instrumente de unică folosință de 5 mm.

Anestezie: este necesară anestezia generală endotraheală .

 Poziție: Pacientul este plasat în poziția supină , iar brațele sunt înfipte. Configurația să lii de operație și
destinațiile de plasare a portului sunt afișate în f i g u r e 1.
Pregă tire operativă : pă rul pielii este îndepă rtat cu un tuns. Un cateter este introdus în vezică și
îndepă rtat la sfâ rșitul cazului.

Incizia și expunerea: Figura 1 prezintă configurația tipică a camerei pentru repararea herniei inghinale
stâ ngi, fie prin TAPP, fie prin TEP. Chirurgul stă contralateral cu hernia. Operatorul de cameră se află
lâ ngă chirurg și asistent direct. Unul sau două monitoare pot fi poziționate la butonul piciorul mesei de
operație. În acest capitol, un TAPP inghinal indirect stâ ng este prezentat cu chirurgul în partea dreaptă a
pacientului, în timp ce reparația TEP prezentată în Capitolul 113 demonstrează o reparație inghinală
directă în care chirurgul ar fi poziționat pe partea stâ ngă a pacientului. figurile 3 - 7 ilustrează un TAPP
sau o hernie inghinală indirectă stâ ngă . Tehnica Hasson descrisă în capitolul 11 este utilizată pentru a
avea acces la cavitatea peritoneală . Se face o incizie supraumbilicală pentru plasarea trocarului Hasson.
Pacientul este plasat într-o poziție blâ ndă Trendelenburg.

Un laparoscop de 10 mm cu 30 de grade este trecut. Două trocare de 5 mm sunt plasate sub vedere
laparoscopică directă în mijlocul drept și stâ nga la nivelul ombilicului (figura 1). Se efectuează o
laparoscopie de diagnostic și se inspectează spațiile de hernie sau hernii suplimentare. Folosind cele
două trocare laterale, se creează un lambou peritoneal folosind foarfece laparoscopice și electrocauterie.
Incizia este începută lateral că tre ligamentul ombilical medial, care nu trebuie divizat, deoarece acest
lucru poate provoca sâ ngerare dintr-o arteră ombilicală vestigială . Se face o incizie în peritoneul cu 2
pâ nă la 3 cm deasupra sacului herniei și este transportat lateral că tre coloana iliacă anterioară . Se
introduce spațiul preperitoneal și se realizează disecția contondentă cu un disector Kittner laparoscopic
în planul avascular dintre peritoneu și fascia transversalis. Pentru o hernie directă , disecția este începută
lateral pentru a expune structurile cordului și vasele epigastrice. Pe mă sură ce clapeta este disecată ,
reperele anatomice critice de la medial la lateral includ ligamentul lui Cooper, vasele epigastrice
inferioare, vasele deferen și zona laterală sau fosa (figura 2).
Sunt prezentate site-urile unei hernii indirecte și directe. Ar trebui să aveți grijă să evitați disecția în
zona marcată Trianglul Durerii, care conține nervi senzoriali (figura2), care poate provoca dureri cronice
în regiunea inghinală , testicul sau coapsa. De asemenea, se acordă grijă pentru a evita disecția în
Triunghiul Doomului (figura 2), zona care conține structurile vasculare majore. La corona mortis, o
ramură a epigastricului inferior poate fi vă zută pe marginea laterală a ligamentului Cooper la 30% dintre
pacienți (capitolul 111). Acest lucru trebuie evitat atunci câ nd se disecă ligamentul lui Cooper sau se
depune plasa pentru a preveni sâ ngerarea supă ră toare. Sacul indirect stâ ng este atent tachinat și disecat
departe de structurile cordului, deoarece este readus în spațiul preperitoneal. Un sac indirect mic poate fi
complet redus, dar poate fi necesar să fie împă rțit un sac mai mare care se extinde în scrot. Tracțiunea
descendentă asupra structurilor cordului facilitează disecția țesutului gras în cordonul spermatic
(lipomul cordonului). Traseul iliopubic este identificat (figura 3). Clapeta peritoneală este dezvoltată
inferior. Se are grijă să se evite ră nirea ramurii genitale a nervului genitofemoral și a nervului cutanat
femural lateral (capitolul 111). După crearea unui lambou inferior, sunt identificate urmă toarele
structuri: vasele epigastrice inferioare, simfiza pubis și rectus abdominis.
Disecția este apoi transportată medial la tuberculul pubian contralateral pentru a permite o
suprapunere suficientă pentru plasarea ochiurilor de plasă pentru a acoperi toate herniaspațiile
potențiale. figura3 demonstrează clapa și spațiul peritoneal final.
Pentru herniile bilaterale, spațiul Retzius este disecat prin două incizii laterale, evitâ nd divizarea
urachusului. Acest lucru creează un spațiu comun mare care leagă cele două pă rți.
Plasa este introdusă prin trocarul de 10 mm (figura 4). Pentru o reparație unilaterală , plasă poate fi
una preformată sau o foaie care are dimensiunea de cel puțin 15 × 10 cm. Deși nu este prezentat în
ilustrații sau într-o reparație bilaterală , poate fi folosit două foi asemă nă toare, astfel ochiuri de plasă sau
una mare (30 × 15cm) Pentru reparația unilaterală , plasa este plasată peste deschiderea peritoneală ,
astfel încâ t să acopere toate spațiile herniei (directe, indirecte și femurale). O suprapunere largă este
necesară și se extinde de la tuberculul pubian contralateral medial la coloana vertebrală iliacă ipsilaterală
anterioară . Plasa este desfă cută și poziționată cu o suprapunere generoasă în toate direcțiile. Se poate
face o fanta pentru structurile cordului. Dispozitivele de prindere sunt aplicate medial pe marginea
superioară și inferioară pe o margine. Acest lucru este facilitat de contra-presiune directă de mâ na
nondominantă a chirurgului. Aspectul marginii laterale a ochiului de plasă nu este de obicei atins în loc
din cauza potențialului accidentar nervos (lateral femurală cutanată și ramura femurală a nervului
genitofemoral). Plasa este asigurată medial la țesuturile imediat adiacente conterralateralului și
tuberculului pubian ipsilateral și ligamentul lui Cooper (figura 6). Orice redundanță în marginea
inferioară a ochiului trebuie tă iată pentru a evita rularea.
Urmă torul pas este închiderea peritoneului redundant peste plasă . Plasa trebuie acoperită complet.
Odată plasă plasată , pacientul este scos din poziția inversă Trendelenburg. Desflația pâ nă la 10 mm Hg se
realizează . Clapeta peritoneală este apoi lipită de peretele abdominal anterior sau sutură închisă
(figura7).