Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Hipertensiunea arterială este cea mai frecventă patologie intercurentă experimentată de pacienții
tratați în mediul chirurgical. Scopul îngrijirii acestor pacienți este de a-și păstra prognosticul funcțional
pentru a nu-și compromite speranța de viață. Modificările percepute și postoperatorii ale tensiunii
arteriale care amenință pacienții hipertensivi au efecte dăunătoare bine stabilite care reprezintă riscul
de implicare miocardică, cerebrală și renală celulară. O atenție specială trebuie acordată celor trei
perioade pre, per și postoperatorii care condiționează controlul riscului operațional. Deoarece
hipertensiunea arterială nu este un predictor independent al riscului operator, evaluarea preoperatorie
trebuie să caute cele două patologii asociate care pot fi expuse riscului. cauze ale complicațiilor
postoperatorii: insuficiență coronariană și existența unei patologii aterosclerotice a arterelor
cerebrale. Tratamentul antihipertensiv trebuie adaptat înainte de procedură. În timp ce medicamentele
care interferează cu sistemul simpatic trebuie administrate cu premedicație, agenții care inhibă funcția
sistemului renină-angiotensină nu ar trebui să fie continuate până dimineața procedurii. De asemenea,
este esențial, pentru a limita riscul de funcționare la pacienții hipertensivi, pentru a controla principala
cauză a complicațiilor circulatorii perioperatorii: stresurile hemodinamice și metabolice care
caracterizează perioada postoperatorie. Prevenirea hipotermiei, mai multe tehnici de analgezie,
intensive, dacă este necesar, și utilizarea medicamentelor care limitează hiperactivitatea simpatică
postoperatorie, cum ar fi beta-blocanții și alfa-2-agoniști asigură în prezent un control satisfăcător al
echilibrului tensiunii arteriale postoperatorii. Dacă, în ciuda acestor măsuri, apar creșteri ale tensiunii
arteriale postoperatorii, acestea trebuie tratate fără întârziere de către vasodilatatoare sau beta-
blocante.
Sursa 2
PUNCTE ESENȚIALE
· Hipertensiunea arterială (HTA) este o afecțiune care afectează 15% din populație. În
ciuda administrării îmbunătățite, 30% dintre pacienții hipertensivi nu sunt identificați,
iar obiectivul terapeutic nu este atins la 20 până la 30% dintre pacienții tratați.
· Aceste creșteri ale tensiunii arteriale sunt tranzitorii și sunt diferențiate de adevărate
urgențe hipertensive, cu daune severe la peretele arterial și semne de durere viscerală.
· Ca prim pas, trebuie căutată și tratată o cauză cel mai adesea la creșterea tensiunii
arteriale. În al doilea rând, poate fi propus un tratament medicamentos cu un
vasodilatator, dar nu trebuie să inducă hipotensiune.
BOLI HIPERTENSIVE
Definiție și prevalență
Există o relație progresivă, fără un prag identificabil între tensiunea arterială crescută
(BP) și apariția bolilor cardiovasculare. HTA este definit ca BP (PAS) sistolică 140
mmHg și / sau BP diastolică (PAD) 90 mmHg și este clasificat în 3 grade în funcție
de nivelul PA (tabelul I) [3] . Prevalența hipertensiunii arteriale în Franța este de
ordinul a 15%, dar se estimează că mai puțin de 70% dintre hipertensivi sunt
identificați [1] . Hipertensiunea diastolică izolată este frecventă la vârsta mijlocie, în
timp ce hipertensiunea sistolică izolată (PAS> 140 și PAD <90 mmHg) devine foarte
frecventă la vârstnici, cu o prevalență de aproape 25% la pacienții cu> 80 de ani [4] .
În 95% din cazuri, hipertensiunea arterială este asociată cu leziuni vasculare primare,
fără nicio cauză organică detectabilă (hipertensiune arterială esențială) și este legată
de o cauză specifică doar în 5% din cazuri (hipertensiune secundară) (Tabelul II) .
acromegalie hipercalcemie
Dizenterie familială
MAO: monoamina oxidază; AINS: antiinflamatoare nesteroidiene.
În afară de unele HTA esențiale timpurii în care debitul cardiac poate fi mare,
hipertensiunea arterială este legată de o creștere izolată a rezistenței vasculare, prin
scăderea diametrului intern al arterelor mici și al arteriolelor [16] . În timpul
dezvoltării hipertensiunii arteriale, apar anomalii structurale și funcționale ale inimii și
vaselor și mecanisme de reglare a PA.
Disfuncție endotelială
Pragul de autoreglare mai mare este mai mare (până la 200 mmHg MAP), ceea ce
explică de ce hipertensivii sunt relativ bine protejați împotriva accesului hipertensiv
pe termen scurt, al cărui tratament imediat este foarte rar indicat. Pe de altă parte,
întrucât pragul inferior este de asemenea mai mare, debitul cerebral scade pentru o
scădere a PA, de obicei fără consecință la subiectul sănătos. În perioada
perioperatorie, riscul pentru aceste organe va fi mai mult legat de un episod de
hipotensiune arterială decât de acces hipertensiv.
Sistem nervos simpatic
Pe de altă parte, funcția baroreflex, al cărei rol este de a limita variațiile PA, este
modificată timpuriu în hipertensiune arterială [28] [29] . PA de referință este mai
mare, iar sensibilitatea baroreflex este scăzută, ceea ce duce la acțiuni corective mai
mici la creșteri sau scăderi ale BP.
HTA este un factor de risc bine documentat pentru aterom, ceea ce a dus la includerea
sa în stratificarea riscului cardiovascular propus de American College of
Cardiology / American Heart Association și diseminat pe larg de la publicarea sa în
1996 [ 59] [60] . Această evaluare, care are drept scop identificarea pacienților cu
risc de complicații, se bazează pe analiză printr-un algoritm de decizie cu trei
parametri din antecedentele pacientului, capacitatea acestuia de a efectua efort fizic și
tipul de intervenție chirurgicală (tabelul IV). ) [59] .
Ar trebui să evaluăm funcția ventriculului stâng?
Căutarea unui LVH simptomatic este utilă pentru efectuarea anesteziei, deoarece
existența unei disfuncții diastolice scade toleranța hemodinamică în fața variațiilor de
volemie sau ritm cardiac. Diagnosticul este în primul rând clinic, bazat pe căutarea
unei toleranțe slabe la efort. Puteți utiliza, de asemenea, ECG, care poate prezenta
semne de HVG electric. Analiza ecocardiografiei Doppler a morfologiei peretelui
ventricular și a fluxului de umplere ventriculară face posibilă caracterizarea funcției
diastolice într-un mod destul de fiabil și neinvaziv [61]. Cu toate acestea, efectuarea
acestei examinări este inutilă sistematic în hipertensiv și ar trebui rezervată pacienților
cu simptome clinice de insuficiență cardiacă sau dispnee, a căror origine nu este
cunoscută [59] .
Nivelul AP care necesită acțiuni corective este variabil în funcție de autori, dar
corespunde schematic cu scăderi ale BP cu peste 20 sau 30% din valorile
obișnuite. Cea mai rapidă modalitate de a restabili un nivel acceptabil de BP este
titrarea unui vasopresor, ceea ce vă permite să așteptați tratamentul cauzei
(hipovolemie, anestezie prea profundă, de exemplu). La pacienții hipertensivi, a fost
raportată eficacitatea administrării IV de efedrină pentru tratamentul hipotensiunii
arteriale contemporane de inducție anestezică, dar siguranța acesteia nu a fost
evaluată [58] [66] [68 ] ]. În cazul bolii coronariene asociate, fenilefrina este
eficientă în controlul hipotensiunii arteriale, dar spre deosebire de norepinefrină,
determină afectarea tranzitorie a funcției sistolice și diastolice ventriculare [89] . În
cazul disfuncției diastolice severe, corectarea hipovolemiei trebuie făcută în etape și
cu reevaluări succesive, pentru a evita apariția edemului pulmonar.
Creșterea tensiunii arteriale intraoperatorii este cel mai adesea legată de o creștere a
tonului adrenergic, ca răspuns la stimularea nociceptivă. Provoacă vasoconstricție
arteriolară (creșterea rezistenței vasculare) și vasculatură venoasă (redistribuire a
sângelui către inimă). Creșterea BP poate să apară și în timpul anumitor proceduri
chirurgicale, cum ar fi prinderea aortică (creșterea rezistenței vasculare și revenirea
venoasă), prinderea carotidei (activarea arcului baroreflex de pornire a carotidei) sau
pediculul. hepatice (activare simpatică), chirurgie laparoscopică (activarea secreției de
vasopresină) sau introducerea prelungită a unui turniquet ortopedic.
Medicamentele logice din prima linie sunt vasodilatatoare arteriolare exclusive sau
predominante (tabelul V) . Eficacitatea și buna manevrabilitate a nicardipinei
injectabile au fost demonstrate pe scară largă, dar poate induce tahicardie reflexă și
fenomene de zbor în cazurile de stenoză coronariană [91] . Este în curs de dezvoltare
un agent din aceeași clasă, dar cu acțiune foarte scurtă, clevidipină, dar nu este sigur
că o astfel de caracteristică va permite un control mai bun al PA [92] . Diltiazem nu
provoacă tahicardie, dar trebuie respectate contraindicațiile sale (tabelul V). Uradipil
este un medicament antihipertensiv administrat parenteral, care acționează central prin
stimularea receptorilor 5-HT 1A serotonină și prin blocarea receptorilor 1-
adrenergici. Are avantajul unei mici modificări a ritmului cardiac sau deloc, dar durata
acțiunii sale este destul de prelungită (tabelul V) [93] .
Creșterea acută a BP peste 180/110 mmHg a fost descrisă ca tracțiune, criză sau
urgență hipertensivă, hipertensiune malignă sau boală hipertensivă. De fapt, nu este
neobișnuit ca aceste cifre de AP să fie notate în timpul consultării de anestezie și este
important să se facă distincția între diferite situații clinice: 1) în 20 până la 30% din
cazuri, numai actele de hipertensiune arterială de consultație (efectul „haina albă),
HTA dispărând dacă se face timp pentru a repeta măsurarea puțin la distanță și în
repaus; 2) cel mai adesea, este o creștere a tensiunii izolată, tranzitorie sau
permanentă, în funcție de dacă durează mai puțin sau mai mult de 24 de ore, dar fără
complicații viscerale; 3) mai rar, această creștere a BP corespunde unei adevărate
urgențe hipertensive,
Trebuie remarcat faptul că prezența unor simptome minore, cum ar fi dureri de cap
moderate, epistaxis, pseudo-vertij sau tinitus nu sunt semne de severitate dacă sunt
izolate și nu sunt asociate cu un curs advers de acțiune. creșterea tensiunii
arteriale [97] .
În aproape 3/4 din cazuri, dezechilibrul tensiunii este legat de întreruperea unui
tratament în curs, în special cu un antihipertensiv central care se expune la
exacerbarea HTA [98] . Mai rar, urgența hipertensivă este prima manifestare a
hipertensiunii secundare (Tabelul II) .
Sindromul de apnee în somn (SAS) este definit ca apariția a mai mult de cinci apnee
sau mai mult de 10 apnee și hipopnee pe oră de somn, indiferent dacă este sau nu
asociată cu desaturarea arterială și / sau cu un fenomen "micro". Ceas. Foarte rar,
apneele sunt de origine centrală izolată, dar cel mai adesea sunt obstructive, legate de
o prăbușire a faringelui în timpul somnului. Această prăbușire este favorizată de o
îngustare permanentă a calibrului faringelui (modificări anatomice sau obezitate), prin
creșterea conformității peretelui faringian și prin pierderea eficienței mușchilor
dilatorului faringelui. Factorii predispozanți sunt obezitatea, sexul masculin, vârsta
cuprinsă între 30 și 60 de ani și anomalii morfologice orale.
Prevalența hipertensiunii arteriale este> 40% la acești pacienți, relația dintre SAS și
HTA apare independent de obezitate, vârstă și sex [10] . Creșterea permanentă a
tonului simpatic și stimularea sa repetată nocturnă pare a fi principalul mecanism al
acestei forme de hipertensiune arterială [99] . Răspunsul simpatic la testele clinice
obișnuite este afectat la subiecții cu TSA, dar normalizarea stimulării simpatice nu
este însoțită neapărat de normalizarea tensiunii. Pe de altă parte, utilizarea pe timp de
noapte a presiunii pozitive continue în căile respiratorii face posibilă regresarea într-o
anumită măsură a creșterii AP în timpul nopții, în timp ce nu este superior față de
placebo pentru a regresa ' [100] .
Hipertensiunea cronică, definită ca BP> 140/90, înainte de sarcină sau a apărut înainte
de 20 th saptamana, afecteaza aproximativ 5% dintre femeile gravide si este mai
frecvent dupa varsta de 35 de ani și la femeile obeze [101] . HTA este considerat
moderat sau sever, în funcție de PAD <sau 110 mmHg. Profilul tensiunii arteriale
se poate schimba în timpul sarcinii, hipertensiune arterială a dispărut în 40% din
cazuri 2 e trimestru, în timp ce se agravează în 10 până la 20% din femei. HTA crește
riscul de pre-eclampsie, care afectează 25% dintre femeile hipertensive cronice, mai
ales atunci când există un antecedent identic într-o sarcină anterioară, o hipertensiune
arterială mai mare de 4 ani și / sau severă [101]. Nu este împiedicat prin
administrarea de aspirină [102] .
Pentru mamă, acesta este în principal un risc de accident vascular cerebral, funcție
renală afectată, hemoragie placentară și rareori apariția insuficienței cardiace
congestive [103] . Detașarea placentară este mai frecventă la femeile cu pre-
eclampsie asociată (3% față de 1%), fără a fi identificați alți factori de risc.
Pentru făt, riscul de prematuritate, retard de creștere intrauterină, hemoragie
intraventriculară și deces este crescut în cazurile de hipertensiune maternă severă, care
este agravat în continuare de preeclampsia asociată [101] .
CONCLUZIE