Clasificarea leziunilor nervilor periferici

I. Clasificarea etiologică

Leziuni mecanice
a) Secțiunea- completă/parțială

Acest mecanism presupune o leziune directă, deschisă cu un agent vulnerant de genul: sticlă, cuțit,
utilaje industriale, arme de foc. Secțiunea poate fi transversal, oblică, scalariformă, unică, dublă sau la
nivele multiple ale aceluiași trunchi nervos. Traumatismele nete (lama, cuțit) au un prognostic mai bun
în comparație cu traumatismele asociate contuziilor și leziunilor de tip crush-syndrom (mașini-unelte,
sticlă de geam, utilaje agricole).

b) Elongațiile

Se produc în cazul traumatismelor complexe cu avulsii de părți moi cu asociere de leziuni grave sau
amenințătoare de viață și leziuni în continuitate ale nervilor datorate întinderii mecanice excesive ce
determină rupturi fasciculare intratronculare. Deși nervii periferici au o rezistență crescută la întindere
având învelișurile conjunctive adaptate forțelor mecanice ce se opun mișcărilor fiziologice, unele
traumatisme distrug membranele prin intensitatea smulgerii. Se poate ajunge până la smulgerea
rădăcinilor plexului brahial cu paralizie totală de membru superior. Situațiile cele mai frecvente cu
avulsii de nervi periferici sunt fracturile și luxațiile: luxațiile articulației scapul a-humerale, fractura-
luxație Monteggia, fracturile diafizei humerale, fracturile supracondiliene, luxațiile cotului. Elongația
reprezintă o leziune de cele mai multe ori recuperabilă dacă nu se depășește limita fiziologică de
întindere a nervului periferic. La fracturile închise în 6-8 săptămâni se observă recuperarea. Dacă însă
fractura este deschisă se impune explorarea chirurgicală a focarului și protejarea nervului periferic
afectat. Clasificarea Narakas a traumatismelor prin elongație: -

a) Gradul I: stupor nervos, benign; prognostic favorabil în câteva săptămâni.

b) Gradul II: ruptura axonilor, teci intacte, TEN intact. Recuperarea survine în 6 luni -2 ani.
c) Gradul III: întreruperea continuității fibrelor nervoase, fasciculele nu sunt întrerupte. Vindecare în
1-2 ani cu prognostic favorabil.
d) d) Gradul IV: epinerv intact, fascicule întrerupte. Prognostic rezervat, iar sechelele sunt majore. -
Gradul V: ruptura completă a trunchiului nervos, cu defect de nerv. e.:avulsia rădăcinilor nervoase
din măduva spinării. Regenerarea nu mai este posibilă).

c. Clasificarea Narakas a avulsiilor radiculare:

-tipul 1: avulsia rădăcinii anterioare cu degenerescență retrogradă a neuronului motor în cornul

anterior al măduvei și deplasarea ganglionului spinal la orificiul extern al găurii de conjugare prin
întinderea concomitentă a rădăcinii posterioare.
 -tipul 2: avulsia completă a ambelor rădăcini iar ganglionul spinal și rădăcinile sensitive și motorii sunt
în afara găurii de conjugare. -tipul 3: avulsia totală a rădăcinilor care conțin la capete fragmente
medulare .

d ) Leziunile de nervi periferici prin compresiune

Compresiunile pot fi:

- scurte și tranzitorii: contuziile nervilor periferici

– prelungite: sindroame de compresiune, canalare, sindromul garoului.

Contuziile sunt traumatisme ce se produc în urma unei compresiuni de scurtă durată dar cu
intensitate medie-înaltă. Compresiunile pot fi acute, secundare sau cronice.

Compresiunile acute pot fi induse de o fractură sau luxație. Sunt frecvent reversibile dacă se
rezolvă cu precauție leziunea principală.

Compresiunile secundare sunt cauzate de dezvoltarea unui calus vicios. Leziunile sunt
reversibile dar durata compresiunii fiind mai mare recuperarea depinde de acest aspect și durează
câteva luni.

Compresiunile tardive se referă la situațiile când dezvoltarea unui calus îngreunează

regenerarea nervoasă sau se dezvoltă un nevrom ce afectează trecerea nervului periferic prin zona
respectivă. În etiopatogenia leziunilor nervoase prin compresiune pot contribui anumiți factori cum ar
fi: -mișcările repetate- datorate ocupațiilor (dirijori, muzicieni, sportive, muncitori în construcții). -
compresiunile externe cronice- sindromul de ”ciocan” la muncitorii pe șantiere ce crează compresiunea
palmară a ramului motor al nervului ulnar sau ”boala de vibrație”. O mare parte a leziunilor prin
compresiune o reprezintă sindroamele de compresiune, iar dintre acestea compresiunea la nivelul
cotului, canalului carpian, genunchiului, gambei, canalului tarsian sunt frecvente).

Sunt de menționat: sindroame de compresiune la nivelul membrului toracic, sindromul de

coastă cervicală, de scalen anterior, de raniță, sindroame de compresiune la braț, la cot și antebraț,
sindromul de canal carpian, de canal Guyon, sindroame de compresiune la nivelul membrului pelvin,
compresiunile plexului lombo-sacrat, compresiunile nervului sciatic, femural, obturator, tibial posterior,
sindromul de canal tarsian.

Etiologia lor poate fi variată și include compresiunile externe prin aparat ghipsat, pansamentele
strânse, feșe elastice, ciorapii constrictivi, traumatismele directe prin strivirea nervului pe un plan dur,
de exemplu strivirea nervului pe colul peroneului. Un exemplu îl reprezintă compresiunile ce pot surveni
pe arcada fibroasă de la originea lungului peronier ce este deja îngroșată cu cicatrici multiple după
intervenții chirurgicale la genunchi sau gambă; fascia gambieră se poate îngroșa cicatricial și duce la
compresiunea nervului între lungul și scurtul peronier lateral .
 Leziunea prin compresiune: Reprezintă o situație patologică în care rezultă o incompatibilitate
între volumul nervului și spațiul pe care îl are la dispoziție. Factorul disturbator inițial este reprezentat
de insuficiența transportului axonal ce antrenează umflarea zonelor proximal de compresiune. Ulterior
blocarea ieșirii lichidului endoneural și creșterea permeabilității vasculare intrinseci determină un edem
epi- și endoneural ce antrenează o reacție conjunctivă progresivă. Din cauza compresiunii mielina se va
detașa și se vor deplasa constant.

Dupa aspectul intraoperator sunt 3 stadii ale leziunii prin compresiune:

-stadiul 1: modificări minime la exterior, stenoză minimă, vasele epineurale prezente, endonerv
de grosime și culoare normal, electrostimularea determină o bună contracție.

-stadiul 2: pseudonevrom fuziform, edem, stenoză vizibilă și palpabilă, epinerv aderent, îngroșat,
răspuns muscular slab la electrostimulare.

-stadiul 3: stenoză severă, atrofie distală cu peste 50%, vase epineurale absente, fibroză marcată
a perinervului și țesutului interfascicular, absența răspunsului la electrostimulare. Decizia terapeutică
depinde foarte mult de aceste aspect menționate .

II. Clasificarea histopatologică

- gradul I - in care se intrerupe conducerea nervoasa fara a exista o intrerupere anatomica. Este
echivalentul neurapraxiei (Seddon), fiind complet reversibila atat in sens distal cat si proximal in
6-8 saptamani;

- gradul II - in care axonul este sectionat sau rupt fara a fi interesata si teaca lui. Corespunde
axonotmezisului (Seddon), reinervarea facandu-se in sens centrifug. Regenerarea fibrelor este
urmata de aparitia semnului Tinel, desi aparitia lui nu impune in mod obligatoriu reinstalarea
sensibilitatii;

- gradul III - reprezinta o leziune mai severa cu formare de fibroza interfasciculara, care poate
impiedica regenerarea nervoasa. Pot surveni si intreruperi in continuitatea tubilor endoneurali
(transpot axonal anterograd si retrograd), ceea ce poate conduce la regenerarea viciata cu
recuperare functionala incompleta. Esti corespunzator axonotmezisului (Seddon);

- gradul IV - reprezinta o distructie si mai importanta a structurii nervoase, fibrele astfel

intrerupte fiind cuprinse in teaca epineurala intacta. Regenerarea axono-schwanniana anarhica
duce ia formarea de nevrom. Interventia corectoare cu rezectia focarului dezorganizat este
obligatorie, neputand fi vorba de o regenerare nervoasa corecta, posibila;
- gradul V - implica lipsa de continuitate a nervului (neurotmezis) cu departarea capetelor
nervoase. Rezultatul este reprezentat de formarea unei cicatrici care impiedica orice posiblitate
de regenerare spontana.

- gradul VI - reprezinta un amestec al mai multora dintre gradele precedente. Leziunile

diverselor fascicule sunt foarte variate, ele coexistand.