Curs VI

Incizii tipice în abcese şi flegmoane

în regiunea maxilo-facială
Apariţia abceselor şi flegmoanelor în regiunea maxilo-facială este determinată de răspîndirea
frecventă a infecţiilor cronice locale de origine odontogenă şi tonzilogenă, cît şi de afectarea
pielii feţei şi a mucoasei cavităţii bucale.
Diagnoza topică în aşa fel de flegmoane şi abcese a regiunilor anatomice cu o structură
stratificată include determinarea stratului, în care este localizat procesul patologic: subcutan,
subfascial, interfascial, submuscular sau subperiostal.
Pentru abcese şi flegmoane localizate în regiunile superficiale sînt caracteristice simptoamele
clasice ale inflamaţiei: în tumifierea ţesuturilor regiunii(tumor), eritemul pielii şi mucoasei
deasupra focarului (rubor), mărirea temperaturii locale (calor). Totodata alte semne ale
inflamaţiei ca durerea(dolor) şi dereglarea funcţiei(functio laesa) sînt accentuate mai putin.
În abcesele şi flegmoanele localizate în regiunea profundă a feţei şi în planşeul cavităţii bucale
raporul simptoamelor enumerate mai sus se schimbă: în primul rînd predomină durerea respectiv
localizarii focarului patologic şi dereglarea glutiţiei,
masticaţiei, vorbirii, respiraţiei din cauza durerei şi contracţiei
inflamatorie a muşchilor masticatori, îngustarea lumenului
faringelui.
Drenarea focarelor patologice se efectuează pe cale de acces
extra- şi intrabucală.
În alegerea căii de acces este necesar de respectat
următoarele condiţii:
 calea către focarul purulent să fie cît mai scurtă;
 în cazul secţionării ţesuturilor, pericolul de a trauma
organele şi structurile anatomice funcţional importante(vase,
nervi) să fie minimal;
 crearea condiţiilor favorabile pentru drenarea puroiului. Fig1. Inciziile tipice efectuate
În drenarea proceselor purulente pe faţă se iau în consideraţie pe faţă
localizarea anatomo-topografică a ramurilor nervului trigemen
şi mai ales a nervului facial.

Fig.2. Localizarea şi incizia tipică în drenarea flegmonului superficial al regiunii

temporale (desen-schemă)
1-osul temporal,2-spaţiile de ţesut celular adipos subfascial şi submuscular,3-m.temporal,4-periostul,5-
procesul coronară a mandibolei,6-m.maseter,7-arcada zigomatică,8-spaţiul de ţesut celular adipos
interaponevrotic,9-fascia proprie,10-ţesut celular adipos subcutanat,11-fascia superficială,12-pielea.
 Deschiderea si drenarea abceselor şi flegmoanelor regiunii temporale
În dependenţă de localizarea proceselor purulente în regiunea temporală, deosebim următoarele
tipuri de flegmoane: supeficială, interaponevrotică, subaponevrotică, profundă şi difuză.
 Flegmonul superficial al regiunii temporale (fig.2) se situează între piele şi fascia proprie.
Deschiderea acestui flegmon se efectuează printr-o incizie posterior de apofiza frontală al osului
zigomatic.

Fig.3 Localizarea şi incizia tipică în drenarea flegmonului interaponevrotic (desen-

schemă).
1-osul temporal,2- spaţiile de ţesut celular adipos subfascial şi submuscular,3-m.temporal,4-periostul,5-
procesul coronar al mandibolei,6-m.maseter,7-arcada zigomatică,8-flegmonul interaponevrotic,9-fascia
proprie,10-fascia superficială,11-pielea.

 Flegmonul interaponevrotic este situat deasupra arcadei zigomatice între lamela

superficială şi profundă a aponeurozei temporale. Se deschide primtr-o incizie efectuată de-a
lungul mărginii superioare a arcadei zigomatice.

Fig.4 Localizarea şi incizia tipică în drenarea flegmonului subaponevrotic (desen-

schemă).
1-osul temporal,2-spaţiile de ţesut celular adipos subfascial şi submuscular,3-m.temporal,4-periostul,5-
procesul coronar al mandibolei,6-m.maseter,7-arcada zigomatică,8-ţesut celular adipos
interaponevrotic,9-fascia proprie,10-fascia superficială,11-pielea,12-flegmonul subaponevrotic.
  Flegmonul subaponevrotic (fig.4) va fi situat între lamela profundă a aponeurozei
temporale şi muşchiul temporal. Deschiderea acestui flegmon se efectuează printr-o incizie
radială efectuată prin mijlocul focarului patologic.

Fig.5 Localizarea şi incizia tipică în drenarea flegmonului profund (desen-schemă).

1-osul temporal,2-flegmonul,3-m.temporal,4-periostul,5-procesul coronar al mandibolei,6-m.maseter,7-arcada
zigomatică,8-ţesut celular adipos interaponevrotic,9-fascia proprie,10-fascia superficială,11-pielea.

 Flegmonul profund (fig.5) al regiunii temporale este

situat între muşchiul temporal şi periostul osului temporal.
Deschiderea flegmonului se efectuează printr-o incizie
arcuată de-a lungul mărginii inserţiei muşchiului temporal
de os.
 Flegmonul difuz (fig.6) prezinta un proces
inflamator care implică toate cele trei spaţii de ţesut celelar
adipos enumerate mai sus. Acest flegmon se deschide prin
două incizii: una arcuată trasată de-a lungul liniei temporale
inferioare şi alta orizontală trasată pe merginea superioară a
arcadei zigomatice.
Căile posibile de răspîndire ulterioară a proceselor
purulente din regiunea temporală sînt: în fosa Fig.6 Inciziile tipice în drenarea
infratemporală, regiunile frontală şi parotiodomaseterică, flegmonului temporal difuz.
regiunea orbitei, osul temporal, dura mater şi derivatele ei.

Deschiderea şi drenarea abceselor şi flegtmoanelor

localizate în fosele infratemporală şi pterigopalatină
Calea de acces în afectarea izolată a fosei infratemporale
sau pterigopalatine poate fi intrabucală şi combinată cu cea
extrabucală.
 Calea de acces intrabucală. Incizia mucoasei cu lungimea

 de 2-2,5cm se efectuează pe pliul posterior al Fig.7 Localizarea flegmoanelor în

fornixului fosele infratemporală şi pterigo-
 superior din vestibulul bucal. După secţionarea palatină (desen-schemă).
mucoasei şi periostului pensa hemostatică curbă se 1-capul mandibolei,2-infiltratul inflama-
introduce după tuberul maxilei îndreptînd-o posterior- tor,3-m. pterigoid medial.
superior şi înăuntru spre fosa
infraorbitală de unde se
evacuează puroiul.
 Calea de acces extrabu-
cală prevede efectuearea inciziei
pe marginea anterioară a muş-
chiului temporal. După secţiona-
rea pielii, ţesutului adipos subcu-
tanat şi fasciei temporale se
desfac fibrele muşchiului pîna la
scuama osului temporal şi oco-
lind crista infratemporală cu o
pensă hemostatică curbă se pa-
trunde in fosa infratemporală.
Procesele purulente din aceste Fig.8 Căile posibile de răspîndire a proceselor
regiuni (fig.8) se pot răspîndi în purulente din fosa infratemporală
regiunile: temporală, parotido-
maseterică şi jugală cît şi în spaţiile parafaringiene.

Deschiderea şi drenarea abceselor şi flegmoanelor din spaţiul pterigomandibular

Procesele purulente în acest spaţiu apar din cauza inflamaţiei a molarilor inferiori, a triunghiu-
lui submadibular şi a planşeului cavităţii bucale. Procesele purulente care apar în spaţiu pterigo-
mandibular se pot răspîndi în urmatoarele direcţii
Fig.9Localizarea (a) şi
răspîndirea(b) fleg-
moanelor din spaţiul
pterigomandibular.
1-m.pterigoid lateral, 2-
m.pterigoid medial, 3-infiltrat
inflama-tor, 4-mandibola, 5-
m.maseter, 6-m.temporal.

a b

 În spaţiul parafaringean şi mai departe în mediastinul posterior;

 În regiunea inframandibulară de unde pe traiectul pachetului vasculonervos medial al
gîtului se pot răspîndi în mediastinul anterior;
 În regiune retromandibulară de unde pe traiectul pachetului vasculonervos medial al
gîtului se răspîndesc în mediastinul anterior;
 În fosa infratemporală de unde se răspîndesc în regiunea temporală apoi în regiunea
orbitală, la baza craniului, tunicile cerebrale, creierul;
 În regiunea jugală- cu afectarea corpului adipos Bishat şi apoi în regiunea infratemporală
spre meningele cerebral.
Se cunosc două metode de deschidere şi drenare a abceselor spaţiului pterigomandibular:
intrabucal şi extra-
bucal.

Metoda intrabuca-
lă. Secţionarea mucoa-
sei se efectuează de-a
lungul plicii pterigo-
mandibulare pe un
traect de 2-2,5cm. În
mod bont de-a lungul
suprafeţei interne a
ramurei man-dibulei se
pătrunde în spaţiul
pterigomandi-bular
pentru a drena puroiul. a b
Fig.10 Incizia tipică (a) şi drenarea (b) abcesului pterigomandibular
Metoda extrabucală.
Se efectuează o incizie de 6-7cm de-a lungul unghiului mandibulei cu 2cm mai proximal de
marginea ei, în locul inserţiei muşchiului pterigoid medial
Se secţionează pe straturi pielea, tesutul celular adipos subcutanat, fascia superficială cu
muşchiul platisma, fascia a doua a gîtului pentru a pătrunde spre suprafaţa internă a mandibolei.
Muşchiul pterigoid medial se secţionează şi se decolează cu decolatorul, apoi se pătrunde în
spaţiul pterigomandibular. După evacuarea puroiului acest spţiu se drenează.

Deschiderea şi drenarea abceselor şi flegmoanelor a regiunii jugale

Cauza apariţiei infecţiei: focare odontogene de infecţie în molarii şi premolarii superiori şi
inferiori. Migrarea proceselor purulente din regiunile adiacente.
Se deosebesc două metode de drenare: extra şi intrabucală. Calea de acces depinde de
localizarea infiltratului, topografia nervului facial şi ductului glandei parotide (fig.1).
Calea de acces extrabucală. În abcese şi flegmoane localizate în spaţiul superficial al regiunii,
se efectuează o incizie cu 1-1,5cm mai jos şi paralel de marginea mandibulei. Cu o pensă
hemostatică se patrunde în spaţiul de ţesut celular adipos situat între piele şi muşchiul buccinator,
care după evacuarea puroiului se drenează.
Calea de acces intrabucală este preferabilă în caz cînd procesul purulent este localizat în
spaţiul profund al regiunii jugale între mucoasa vestibulului cavităţii bucale şi muşchiul
buccinator. Pentru evacuarea şi drenarea puroiului se fectuează o incizie paralel ductului glandei
parotide mai sus sau mai jos de el, în dependenţă de localizarea
focarului patologic

Deshiderea şi drenarea abceselor şi flegmoanelor a rgiunii

orbitale
Procesele purulente în această regiune pot nimeri în caz de
infecţii odontogene, tromboflebita venei angulare, migrarea a-
fecţiunilor purulente din sinusurile maxilar, foselor infratempo-
rale şi pterigopalatine cît şi din regiunile infraorbitală şi jugală.
Calea de acces. Se efectuează incizii pe marginea superioară şi
inferioară a orbitei (fig.11) în mod bont se pătrunde între bulbul
ocular şi peretele orbitei în spaţiul de ţesut celular adipos
retrobulbar de unde se evauează puroiul cu drenarea ulterioară a
spaţiului. Calea de acces poate fi efectuată şi prin peretele
Fig.11 Incizii tipice în dre-
inferior al sinusului maxilar în caz de implicare a acestuia în
narea regiunilor orbitale şi
procesul purulent.
infraorbitale.
 Deschidera şi drenarea abceselor
şi flegmoanelor a regiunii paro-
tidomaseterice
Capsula glandei parotide are două locuri
slabe:primul în locul aderării ei de ductul
auditiv extern,iar al doilea- cu spaţiul
parafaringean. Deschiderea şi drenarea
proceselor purulente (fig.12) se efectueaza
printr-o incizie radială cu secţionarea
pielei, ţesutului celular adipos subcutanat
si fasciei parotidomaseterice, deoarece
nervul facial se află sub fascie. După
aceea, pentru a evita lezarea nervului în
mod bont se pătrunde în focarul purulent. Fig.12 Deschiderea şi drenarea abceselor
glandei parotide.

Deschiderea şi drenarea abceselor şi flegmoanelor în spaţiul sublingual

Prin calea de acces extrabucală se efectuează o incizie orizontală a pielii cu o lungime 3-4cm
între marginea inferioară a mandibulei şi osul hioid. Incizia mai profundă se practică în mod
sagital, prin locul de unire a muşchilor milohioizi, pe unde se pătrunde în spaţiul sublingual. Cu
o pensă hemostatică în mod bont pătrundem în focarele spaţiului subligual din ambele părţi.
Prin calea de acces intrabucală pentru a evacua puroiul se efectuează o incizie pe mucoasă
între plica sublinguală şi procesele alveolare a mandibulei.

Deschiderea şi drenarea abceselor şi flegmoanelor în spaţiul parafaringean

Principalele surse şi căile de răspîndire a infecţiei în acest spaţiu sînt: focare tonzilogene,
procese purulente în regiunea parotidomaseterică şi in spaţiul pterigomandibular.În caz de angine
poate apărea şi tromboflebita venei palatine ascendente, în care se varsă sîngele din tonzilele
palatine cu apariţia flegmoanelor.

Fig.12 Localizarea flegmo-

nului în spaţiul parafaringian
(desen-schemă). a-secţiune fron-
tală: 1-infiltrat inflamator, 2-peretele
lateral al faringelui, 3-mandibola, 4-
m.maseter, 5-m.pterigoid medial, 6-
m.pterigoid lateral, 7-m.temporal; b-
secţiune orizontală: 1-mandibola, 2-
m.maseter, 3-infiltrat inflamator în
porţiunea anterioară a spaţiului
parafaringian, 4-vena jugulară internă,
5-porţiunea posterioară a spaţiului
parafaringian, 6-a.carotidă internă, 7-
fascia faringeoprevertebrală, 8-fascia
Şarpi, 9- tonzila palatină, 10-glanda
parotidă, 11- m.pterigoid medial.

a b

Mai profund de fascia interpterigoideană şi muşchiul pterigoid medial este situat spaţiul
parafaringean cu următoarele limite:
din extern-glanda parotidă cu muşchii pterigoizii mediali şi laterali şi fascia interpterigoideană.
din intern- suprafaţa laterală a faringelui tapetată de fascia viscerală cu muşchii palatului moale
(mm.tensor et levator veli palatini) aderaţi de ea.
Prin ţesutul celular adipos al porţiunii postero-inferioare trec: a.carotidă internă, v.jugulară
internă, n.glosofaringean, n.vag, n.accesor n.hipoglos şi ganglionul superior al lanţului simpatic
cervical.

Pe traectul acestor formaţiuni anatomice procesele purulente pot migra în regiunea

inframandibulară şi mai departe în mediastinul anterior şi posterior.
Deschiderea şi drenarea flegmoa-
nelor spaţiului parafaringean e posi-
bila numai prin calea de acces ex-
ternă. Se efectuează o incizie cu lun-
gimea de 5-6cm la distanţa de 1-
1,5cm mai jos de unghiul mandibu-
lei. Se secţioneză pielea, fascia su-
perficială cu muşchiul platisma,
fascia a doua a gîtului. Între margi-
nea inferioară a mandibulei şi mu-
şchiului pterigoid medial, în mod
bont, se patrunde în spaţiul para-
faringean.

Deschiderea şi drenarea
abceselor şi flegmoanelor a
spaţiul retrofaringean
Limitele spaţiului retrofaringean:
din anterior- faringele tapetat de la- Fig. 13 Calea de acces în deschiderea flegmonuli
mela viscerală a fasciei endocervicale., parafaringian (a) şi căile de răspîndire a
din posterior-fascia prevertebrală, procesului purulent
din lateral- aponeurozele faringo-
prevertebrale. Printr-un sept situat între
fascia vertebrală şi raphe faringeus,
acest spaţiu se îmarte în spaţiile
retrofaringean drept şi stîng. Datorită
acestui fapt procesele pu-rulente
decurg aici izolat şi uni-lateral..
Abcesele retrofaringiene se deschid
prin calea de acces intrabucală
(fig.14) în poziţia şezîndă a
pacientului.Cu un bisturiu învelit cu
tifon la distanţa de 1cm de vîrful lamei
şi sub controlul degetului, după
apăsarea limbii în jos, se efectuează o
incizie de 1cm în profunzime şi 2cm în
lungime deasupra focarului patologic.
Spaţiu retrofaringean se extinde de la
baza craniului pînă la vertebre-le Fig. 14 Deschiderea abcesului retrofaringian. 1-
cervicale VI-VII. Procesele puru-lente bisturiu, 2-pensă hemostatică, 3-tubul aspiratorului, 4-spatel
din acest spaţiu pot coborî în jos în
spaţiul retrovisceral al gîtului, de unde pot migra pînă în mediasti-nul posterior.