Intervenii chirurgicale practicate pe cap

Poriunea cerebral
Tehnica tualetei chirurgicale primare a plgilor craniului.
Traumele craniocerebrale se mpart n nchise i deschise.Aceast divizare are importan
practic, deoarece determin tactica chirurgical.
n traume craniocerebrale nchise (compresie, contuzie, comoie) esuturile moi epicraniene
rmn intacte, datorit acestui fapt lipsesc condiii pentru infectarea primara a tunicilor i
esuturilor encefalului. De obicei aceste traume decurg aseptic, iar interveniile chirurgicale se
aplic n apariia simptoamelor de compresiune a creierului din cauza dezvoltrii hematomului
ori edemului .
Aa dar,traumele craniocerebrale nchise se mpart n plgi ale esuturilor moi i plgi
combinate cu lezare simultan a oaselor craniului. Lezarea durei mater agraveaz evoluia
plgii , deoarece n acest caz sechilele osoase ptrund n spaiile submeningeale i creier.
Traumele craniocerebrale deschise se mpart n penetrante (cu lezarea durei mater, dese ori i a
creierului) si nepenetrante ( fr lezarea durei mater).
n dependen de timpul efecturii interveniei chirurgicale se deosebesc trei tipuri de
prelucrare chirurgical primar a plgilor bolii craniene:
1) prelucrare imediat- intervenia chirurgical se efectueaz n primele trei zile dup traum;
2) prelucrare amnat- intervenia chirurgical se efectuez pe parcursul a 4-6 zile din
momentul traumei;
3) prelucrare tardiv- dup 6 zile din momentul traumei.
nainte de operaie fiecare bolnav trebue s fie examinat de un chirurg,, un neurolog i un
radiolog, deoarece este foarte dificil s se precizeze gradul de traumatizm craniocerebral i s se
stabileasc amploarea interveniei chirurgicale.
Pregtirea cmpului operator ncepe cu raderea prului din centrul plgii spre periferie i
prelucrarea pielii cu soluii antiseptice. n traumatizmul creierului i edem se indic puncia
lombar. Lichidul cefalorahidian sanguinolent ce se scurge sub presiune este un fact semnificativ
n diagnosticarea gradului afeciunilor.
Anestezia. De regula operiile pe esuturile moi ale craniului se efectuiaz cu anestezie local
prin infiltraia unei soluii de anesthetic. Cantitatea cea mai mare a soluiei anestetice se
injecteaz sub aponevroz.
Cel mai bun procedeu de anestezie local este anestezie mixt, n care se asociaz anestezia
prin infiltraie cu cea trunchiular, injectnd suplimentar cite un mililitru 1-2% n punctul de
emergen a nervului cutanat corespunztor: frontal, supraorbital, auricolotemporal, marele i
micul occipital.
Tehnica operatorie. Incizii se fac cu bisturiul care contureaz plaga la o distan de 0,5-1cm
de marginile ei, lund n vedere forma i localizarea plgii, direcia radial a vaselor i nervilor.
Daca plaga are o form neregulat se practic incizii econome de o form oval-alungit, innd
seama de necesitatea de a apropia ulterior mrginile ei. Se ndeprteaz stratul cutaneoaponevrotic i rezectm periostul traumatizat. Dac el nu este lezat sau afectat se practic numai
o incizie a periostului i mrginile lui se adapteaz dup nlturarea hematomului subperiostal
sau subaponevrotic.Plaga se prelucrez cu o soluie izotonic de natriu clorid cald, n care se
dizolv antibioticile. Dup hemostaza ngrijit a esuturilor moi epicraniene plaga se sutureaza
etan cu introducerea unui dren sub aponevroz (pentru scurgerea sngelui ce s-ar acumula), care
se ine 24ore.

Fig.1 Prelucrarea primar chirurgical a traumelor craniocerebrale penetrante.

I-excizarea econom a esuturilor moi. II- Mrginile osului se ciupesc cu pensa Luier pentru hemostaza venelor
Diploice. III- Prelucrarea plgii cu soluie izotonic de NaCl cu antibiotice. IV- nlturarea eschilelor i
sechijelor osoase.

Toaleta oaselor rnii se va face numai dup o hemostz a esuturilor moi i desfacerea larg a
plgii.
n fracturile plcii osoase externe(fisuri i nfundri mici, hematoame intraosoase) intervenia
are scop de a ndeprta poriunea lezat i infectat din suprafaa osoas si de a constata
integritatea placii osoase interne. Dup denudarea poriunii respective de os cu freza unui trepan
se formeaz un orificiu, care se adncete pn la diploe(apare rumeguul osos roz).Imediat se
schimb freza lanceolat i se aplic freza sferic i se ajunge pn la placa intern(rumegu
alb);Cu aceasta din urm ajungem pn la dura mater, se efectueaz hemostaza i suturarea
consecutiv a esuturilor moi epicraniene.
n fracturarea ambelor placi osoase, dup prelucrarea esuturilor moi, denudarea poriunii
respective de os i nlturarea eschilelor i sechijelor, marginile osului se ciupesc cu pensa Luer
pentru hemostaza venelor diploice. Se examineaza dura mater i dac acesta nu este
lezat(netensionat i uor pulseaz) ea nu se deschide i dup o hemostaza se aplic suturi pe
esuturile moi epicraniene.
Indicaiile pentru dechiderea durei mater servete prezena unui hematom subdural cu evoluie
progresiv nsoit de fenomene manifeste de compresiune cerebral pronunat. n acest caz dura
mater se afl sub tensiune, nu pulsez i are o culoare cianotic.
Analogic se va efectua tualeta chirurgical n caz de rni penetrante cu lezarea durei mater, ns
aici ea se va deschide mai larg n scopul examinarii amnunite a creierului i pentru a nltura
din esuturile encefalului fragmentele osoase vizibile, chiagurile de singe i alte corpuri strine.
Plaga se va spla cu o soluie izotonica de natriu clorid cu antibiotice, apoi dup o hemostaz se
va drena i se va sutura etan.

Metode de hemostaz n traume cranio-cerebrale

Hemostaza esuturilor moi ale craniului se efecteaz n felul urmtor. nainte de efectuarea
inciziei prevzute parile moi se comprim de oasele craniului de ambele mrgini ale inciziilor,
efectuat de degetele asistentului, procedeu ce diminueaz hemoragia. Pe vasele lezate se aplic
2

pense hemostatice sau cleme, prinznd i totodat aponeuroza epicranian, procedeu care inchide
lumenul vaselor biante. Pensele hemostatice se nlatur dupa electrocuagulare sau ligaturarea
vaselor.
Hemoragia din oasele craniului (venele diploice, venele emisare) poate fi uneori
considerabil, n special n apropierea sinusurilor transvers sau sagital superior. Cel mai efectiv
procedeu de hemostaz aici va fi aplicarea unei paste de cear(parafin 5gr., cear 5gr., i
vaselin 1gr.). Aceasta se ia pe captul unui instrument plat i se plombeaz osul care
sngereaz.
O alt metod de hemostaz din venele diploice este distrugerea peretelui vasului intraosos prin
comprimarea marginilor oaselor cu pensa ciupitoare Luer.
Hemoragia din vasele durei mater se stopeaz prin aplicarea unor tampoane, muiate ntr-o
solutie de ap oxigenat de 3% sau soluie salin fiziologic cald. n caz de lezare a unei artere
mai importante se folosesc pensile Moskito , urmnd s se practice ulterior legtura vaselor n
dou locuri. Firul de legtur se trece cu acul prin dura mater.
Lezarea sinusurilor venoase ale durei mater este foarte periculoas, deoarece n afar de
hemorgie abundent estre pericol de tromboz i embolie . n funcie de caracterul plgii se
aplic diverse procedee de hemostz.
a) n cazul unei rupturi mici liniare i n lambouri ale peretelui extern a sinusului pe plag se
aplic suture cu fire separate.
b) n cazuri izolate reuim sa nchidem peretele sinusului dup metoda lui N.N.Burdenko cu
ajutorl foiei externe a durei mater din care croim un lambou i acoperim defectul .Plaga mai
poate fi acoperit printr-un transplant- o poriune de muchi ( de exemplu m.temporal) sau printro plac din galea aponeurotic, care se fixeaz prin 2 sau 3 fire la dura mater.
c) n caz de lezare considerabil sau ruptur transvrsal a peretelui sinusului se recurge la
ligaturarea lui prin 2 ligturi de mtase, aplicate la o distana de 1-2 cm de la ambele margini ale
plgii.
d) n cazul unor hemoragii mari se poate recurge la comprimarea lumenului sinusului cu
ajutorul unor mee de tifon. Cu degetul minii chirurgul acoper orificiul care sngereaz i
introduce fii lungi de tifon ntre os i dura mater de-a lungul sinusului(anterior i posterior de
plag). Mea se nltur dup cel puin 9-12 zile de la operaie, cnd lumenul sinusului sa obturat
complet printr-un tromb.

Fig.2 Metode de hemostaz n lezarea sinusurilor venoase.

a- aplicarea bureletului hemostatic, b- suturarea sinusului cu lambou muscular, c- suturarea sinusului, d- ligaturarea
sinusului.

Hemostaza din granulaiile arahnoidei sau venele durei mater se efectueaz prin tamponare
temporar cu tifon sau cu burette hemostatice.
n hemorgiile din esuturile creierului se recurge la electrocuagulare, clipsare sau aplicarea
buretelor hemostatice.

Trepanaia craniului
Trepanaia (deschiderea cavitii craniene) prezint o cale de acces operator spre creier i
meninge n scopul efecturii unei intervenii chirurgicale pe ele. Deosebim 2 tipuri de trepanaie
a craniului: osteoplastic i rezecional(decompresiv).
3

n literatura contemporan se ntlnesc doi termini: craniotomie si cranioectomie.

Craniotomie este sinonimul termenului trepanaiei osteoplastic a craniului, iar cranioectomie
este sinonimul trepaiei rezecionale ale craniului.
Trepanaiile osteoplastice se pot efectua prin dou metode: metoda Wagner-Wolf (modelarea
unui singur lambou cutaneo-periosto-osos n forma de potcoav cu un pedicol cutaneo-periosto-

Fig.3 Trepanaia osteoplastic a craniului (metoda Olivecron).

a-incizia esuturilor moi, b-lamboul cutaneoaponeurotic lsat n jos i formarea orificiilor cu trepanul Doyen.
c-secionarea osului cu ferestrul Gigli trecut dintr+un orificiu n altul cu ajutorul conductorului Polenov. dlamboul periostoosos lsat n jos.

osos subire). Neajunsul acestei metode este dereglarea vascularizarii lamboului modelat din
cauza picioruului ngust.
n prezent mai frecvent se folosete metoda Olivecron. Mai nti se croiete i se deplaseaza in
jos lamboul cutaneo-aponeurotic, apoi separate se modeleaza lamboul peristo-osos, lamboul
periosto-osos unit cu patul intern printr-un pedicul din estut cellular subaponeurotic i periost.
Linia de incizie se traseaz n funcie deasupra focarului patologic. Lamboul de piele i
aponevroz, avnd dimensiuni considerabile(ex. 16x12cm, 15x18cm) se croiete,innd seama de
direcia vaselor si nervilor din regiunea respectiv de o form ovalar sau n potcoav, cu o baza
larg ndreptat n jos. Dup o hemostaz minuioas,pe lambou se aplic o compresie umed de
tifon.
4

Fig. 4 Trepanaia decompresiv a craniului (metoda Cushing).

1-traun craniocerebral, 2-hematom epidural, 3-lrgirea defectului osos cu pensa ciupitoare Luier, 4-coagularea i
ligaturarea vasului lezat, 5-hematom intracerebral, 6-aspirarea hematomului cu un ac cerebral

Periostul se inciziaz cu bisturiul la 0,5cm intern de linia secionrii pielii. El se decoleaz cu

decolatoarele n ambele direcii la o distan de 1cm. Cu freza montat la trepanul de min
Doyen sau cel electric se fac 5-6 orificii n os, la o distan de 3-4cm unul de altul. Trepanaia
ncepe cu o frez lanceolat i se termin cu una sferic ceea ce accelereaz mult mersul
operaiei. Fragmentele lamelei interne se ndeprteaz cu o pens anatomic sau cu o chiuret
ascuit, apoi se taie poriunele de os situate intre orificiile practicate cu frez prin procedeul
manual cu ajutorul ferestrului Gigli, Olivecron sau cu pensa musctoare Dahlgren. Majoritatea
chirurgilor prefer ferestrul Gigli deoarece el taie foarte fin. Ferestrul se introduce cu ajutorul
unui conductor special Polenov, construit dintr-o placa subire cu vrful bont. Conductorul se
introduce in unul din orificiile de frez i, decolnd dura mater de os se scoate prin orificiul
vecin. Cnd se lucrez cu ferestrul acesta se ine oblic n afar, pentru ca voletul osos s aib
marginile tiate piezi i s nu se nfunde nuntru.
5

Baza voletului osos se secioneaz cu pensa Dahlgren sau se taie pe din nuntru cu ferestrul
de srm cu precauie pentru a nu leza puntea de periost, se fractureaz i se reclin n jos.
Dura mater n funcie de planul operaiei se secioneaz liniar n form de cruce sau de
potcoav. n caz de hipertensiune intracranian dura mater poate fi tensionat. Atunci se
recomand o puncie lombar cu eliminarea a 10-20ml de lichid cefalorahidian.
Dup terminare operaiei (nlturarea chistului, hematomului, tumorii etc.) plaga se sutureaz
etan. Dura mater se sutureaza cu fir continuu sau fir intrerupt, se aeaz lamboul osos i se
fixeaz prin suturi. Mai nti se fixeaz galea aponevrotic cu fire separate inversate, apoi pielea.
Sub aponevroz se las un tub de dren pentru 24ore.

Trepanaia rezecional(decompresiv) dup Cushing

Indicaii pentru operii servesc majorarea brusc i stabil a tensiunii intracraniene n cazul
cnd focarul patologic primar nu poate fi suprimat(tumori inoperbile, edem progresiv n cauza
unei traume etc.) Operia se practic dup tipul cranioectomiei, adic cu inlturarea definitiv a
poriunii de os. Orificiul de trepanaie se practic n dreptul focarului lezional (tumorii). Dac
sediul ei nu este cunoscut operia se practic in locul tipic-regiunea temporal drept (iar la
stingaci operia se practic in regiunea temporal stng pentru a preveni traumarea centrului
motor al vorbirii) n timpul operaiei se inlatur o parte de os i se secioneaz dura mater,
acoperind orificiul numai cu esuturi moi.
Se face o incizie a pielii n forma de potcoav in regiunea temporal pe linia de inserie a
muchiului temporal. Lamboul de piele se croiete n joss pre baza craniului. Incizie vertical a
fasciei temporale i muchiului subiacent pin la os. Se departeaz marginile muchiului, se
incizeaz periostul i se decoleaz pe o distana de 8-10cm. n os se face un orificiu cu freza, care
apoi se lrgete cu pensa ciupitoare. Dimensiunea orificiului va constitui 6x8cm. se efectueaz o
puncie lombar pentru diminuarea tensiunii intracraniene i relaxarea tensionrii durei mater.
Ultima se incizeaz n form de cruce. Operaia se finiseaz cu aplicarea suturilor pe muchiul
temoral si pe lamboul de piele.

Trepanaia apofizei mastoidiene(antrotomia)

Indicaiile ctre intervenia chirurgical servesc otita medie purulent complicat cu inflamaia
purulent a celulelor mastoidiene.
Se incizeaz esuturile moi pe o lungime de 5-6cm paralel cu inseria pavilionului urechiii, la
1cm mai posterior de inseria lui de la limitile superioare a urechei pn la vrful apofizei
mastoidiene. Se decoleaz periostul cu rzua in limitile triunghiului Chipaut. Cu o dalt curb
sau cu dalta Voiacek i cu ajutorul unui ciocan se nltur stratul superficial osos n limitile
triunghilui pe peretele extern al apofizei mastoidiene, se deschid celulele acestuia inclusiv
petera mastoidian, care comunica prin aditus ad antrum cu cavitatea timpanic. Aceasta poate fi
uor controlat cu sonda butonat. Cu o chiuret se face raclajul cavitaii peterii i a tuturor
celulelor, care de obicei sunt umplute cu puroi i granulaii. Cavitatea se usuc. Plaga se dreneaz
i se aplic suturi pe esuturile moi.
Complicaii i riscuri: ndreptnd dalta incorect de limitile triunghiului in sus i n nuntru se
poate deschide tegmen tympani i fosa cranian medie .Cind dalta este orientat anterior i
nauntru n jos se poate leza nervul facial, labirintul, iar napoi i nuntru-sinusul sigmoidean.

Fig. 5 Antrotomie (mastoidotomie). a-aspectul general al plgii operatorii, b-petera i celulele

mastoidiene.

Cranioplastiile (plastia defectelor osoase)

n prezent cranioplastiile (substituirea defectelor osoase ale craniului) se efectueaz in secii
specializate neurochirurgicale prin diferite metode cu folosire diferitor materale auto-alo i
xenoplastice.
La momentul de fa n practica chirurgical se folosesc diferite metode de conservare a
esutului osos pentru transplantarea ulterioar a lui: congelare, liofilizare, prelucrare cu diferite
preparate chimice, pstrarea n rini polietilenice, diferite lichide etc.