CURS 23.04.

2020
DIAGNOSTICUL ÎN BOLILE DIGESTIVE
EXPLORAREA ESOFAGULUI SI STOMACULUI

Ecografia abdominală generală:

 Evaluarea structurii hepatice: steatoza, structură omogenă, neomogenă, noduli,
formaţiuni hepatice – TU;
 Evidenţierea colecistului, a căilor biliare extrahepatice (în sindroamele icterice cu
colestază). Nomal: CBP sub 7 mm / 10 mm la colecistectomizaţi; dilataţiile
confirmă obstacol mecanic;
 Adenopatii (prezente în hilul hepatic în peste 5o% dintre hepatitele C)
 Sindromul de hipertensiune portală: dimensiunea venei porte (VN sub 12mm);
prezenţa sa sugerează ciroza;
 Dimensiunea splinei. VN sub 12 mm cu vena splenică în hil sub 10 mm. Creşte în
HC active, ciroze;
 Integritatea structurii ficatului şi a splinei (traumatisme)
 Prezenţa ascitei sau alte colecţii intraabdominale: abcese, hematoame şa.
 Uter, anexe.
Alte echografii ale tubului digestiv: ECHO endoscopia, ultrasonografie intraoperatorie.
1. Explorarea esofagului
Examenul radiologic:
- se poate face pe gol în vederea identificării corpilor străini;
- se poate face cu substanţă de contrast pentru evidenţierea leziunilor morfologice sau
studiul peristaltismului;
- examenul radiologic va fi făcut în timpul deglutiţiei şi între deglutiţii.
Examenul endoscopic:
- este principala metodă de diagnostic în patologia esofagiană dar poate fi folosit şi în scop
terapeutic (îndepărtarea corpilor străini, ligaturarea varicelor esofagiene);
- endoscopia este metoda esenţială de diagnostic pozitiv, stadializare şi terapie a varicelor
esofagiene.
Prin metodă se pot pune în evidenţă:
- leziunile esofagului
- inflamaţiile
- structurile cicatriciale
- afecţiunile neoplazice
- varicele esofagiene
- traumatismele
- ulceraţii
- corpi străini
- abcese, etc.
Tehnică -se efectuează cu ajutorul fibroendoscopului flexibil sau rigid, ambele având o serie de
anexe: pensă pentru prelevat biopsii, porttampoane, pensă pentru corpi străini, pense pentru
ligaturi de vase, etc. Pentru efectuarea esofagoscopiei asistentul medical este cel care va pregăti
tot instrumentarul medical:
- esofagoscopul cu toate anexele lui alese de medic
 - depărtător de gură
- oglindă frontală cu sursă corespunzătoare de lumină
- porttampoane
- tăviţă renală
- aspirator de salivă cu sondele corespunzătoare sterile
- şorţ de cauciuc
- comprese de tifon
- măşti pentru medic şi asistentul medical
- substanţe anestezice: spray de lidocaină 1-2%, cocaină 2-4%
- sedative: dormicum, hidroxizin, analgetice majore pentru o preanestezie (mialgin,
fortral).
Pregătirea bolnavului o efectuează tot asistentul medical şi constă în:
- pregătirea psihică;
- administrarea unei medicaţii de preanestezie de către medic (50mg mialgin) pe cale
parenterală;
- ridicarea protezelor dentare;
- administrarea anestezicului local, lidocaină spray sau cocaină spray.
Tehnică de execuţie
Tehnica poate fi efectuată şi în anestezie generală dacă situaţia o impune (copii sau
persoane emotive). Tehnica se execută dimineaţa pe nemâncate în laboratorul de endoscopie. Se
începe cu anestezia regiunii buco şi orofaringiene cu un spray pe bază de lidocaină. Poziţia
bolnavului este şezând, dar cea mai recomandată este în decubit dorsal, eventual în decubit
lateral stâng, cu coapsele flectate, bolnavul fiind sprijinit la spate de către asistentul medical.
Se urmăreşte cavitatea bucală a bolnavului, faringele şi extremitatea superioară a
esofagului să se menţină în acelaşi ax. Capul va fi pus în hiperextensie din articulaţia atlanto-
occipitală. Capul trebuie să depăşească extremitatea mesei de examinare, când bolnavul este
aşezat în decubit dorsal şi este susţinut de asistentul medical. Al doilea asistent medical va servi
medicul cu instrumentele solicitate, care va urmări fazele examinării.
Incidente şi accidente
Sunt foarte rare fiind o tehnică inofensivă. Acestea sunt: hemoragii şi mai rar perforaţii.
După terminarea tehnicii bolnavul va fi dus în salon şi urmărit de către asistentul medical. O
perioadă scurtă de 2-3 ore nu va ingera nimic, până la dispariţia efectului anestezicului. Timp de
2-3 zile bolnavul va primi alimentaţie lichidă.

Manometria esofagiană
Manometrie esofagiană normală: deglutiţia declanşează o undă de contracţie esofagiană
care se propagă concomitent cu relaxarea sfincterului esofagian inferior. Modificată în
achalazie : dificultăţi în relaxarea sfincterului esofagian inferior şi tulburări de deglutiţie.
Ph-metrie esofagiană – refluxul gastroesofagian: variaţiile pH/24 de ore, 1 valoare la 4
sec

Manometria esofagiana reprezinta o procedura folosita pentru a determina cat de bine

functioneaza muschii esofagului in cadrul suspectarii unei afectiuni a muschilor.
Cu ajutorul manometriei esofagiene sunt depistate tulburarile motorii de la nivelul
corpului esofagian (peristaltica ineficienta sau absenta; contractii nonperistaltice) si de la nivelul
sfincterului esofagian inferior (SEI) (presiune de repaus anormala; relaxare inadecvata la
deglutitie).
Manometria esofagiana se foloseste de obicei in trei situatii:
- pentru a determina cauzele refluxului (regurgitarii) acidului si continutului stomacal in esofag;
- pentru a determina cauzele dificultatilor de a inghiti alimentele;
- pentru a determina cauza durerilor de piept care pot proveni de la esofag;
- diagnosticarea achalasiei;
- diagnosticarea disfagiei.
Nu este necesara nici o pregatire speciala pentru efectuarea acestui test.
Tehnica
In repaus, esofagul este un „tub inchis”. Actul de deglutitie implica coordonarea relaxarii
si contractiei hipofaringelui, sfincterului esofagian superior (SES), a corpului esofagian si a SEI.
In timpul deglutitiei, hipofaringele se contracta, iar SES se relaxeaza; ulterior, la nivelul corpului
esofagian ia nastere o unda peristaltica, care se propaga distal catre SEI; relaxarea SEI incepe o
data cu relaxarea SES. Peristaltica observata in momentul actului normal de deglutitie se
numeste peristaltica primara. In cazul refluxului de continut gastric in esofag sau al distensiei
esofagiene cu balon (in studii clinice), peretele esofagian se destinde pentru a acomoda acest
continut si apar unde peristaltice numite secundare. Contractiile simultane (spasme), patologice,
poarta denumirea de unde tertiare.
Prima etapa a manometriei esofagiene este reprezentata de anestezierea unei nari cu un
lubrifiant. Un cateter este apoi introdus in nara pana in esofag. Pentru examinarea corpului
esofagian se administreaza 10 inghitituri a cate 5 ml apa, la interval de 20-30 de secunde. Datele
presonale si de durata ale fiecarei deglutitii sunt prelucrate computerizat, iar rezultatele sunt
redate ca o medie a tuturor deglutitiilor. Fiecare deglutitie inregistrata trebuie insa analizata
vizual de medicul examinator si, daca este necesar, analiza computerizata va fi ajustata.
 Desi manometria esofagiana este o procedura care provoaca disconfort, este putin
dureroasa deoarece nara in care se introduce cateterul este anesteziata. Odata ce cateterul este
fixat, pacientul poate vorbi si respira normal.
Complicatiile care pot aparea in timpul efectuarii manometriei esofagiene sunt minore si
pot include: durere de gat, sangerarea nasului, afectiuni ale sinusului. Foarte rar se poate
intampla ca la insertia tubului sa se raneasca laringele, pacientul simtindu-se sufocat. Aceasta
problema se poate remedia pe loc.
Rezultatele cuprind presiunea de repaus a SEI (valoare normala 10-45 mm Hg) si undele
peristaltice de la nivelul esofagului tubular. Rezultatele pot fi redate in mm coloana mercur sau
cm coloana apa; 50 mm coloana Hg corespund la 68 cm coloana H2O. Pentru a interpreta corect
rezultatele, pacientul trebuie sa consulte medicul specialist.
Rezultatele testului nu sunt concludente in 2 situatii:
- daca un pacient are episoade periodice (la cateva zile sau saptamani ) de dureri ale pieptului din
cauza unui spasm esofagian, manometria nu poate evidentia nici un rezultat daca spasmul
esofagian nu se produce in momentul efectuarii procedurii;
- persoanele care sufera de reflux gastro-esofagian pot fi gresit diagnosticate daca relaxarea
esofagului nu se produce in timpul efectuarii investigatiei.

2. Explorarea stomacului şi a duodenului

Explorarea radiologică (tranzitul esogastroduodenal)
- presupune administrarea substanţei de contrast (tranzit gastric baritat);
 - pregătirea pacientului presupune post alimentar, de cel puţin 6 –8 ore şi deoarece fumatul
poate stimula motilitatea gastrică, asistentul medical va interzice pacientului să fumeze în
dimineaţa examinării;
- examenul permite evidenţierea modificărilor morfologice ale stomacului (hernie hiatală,
neoplasm gastric, ulcer gastric).
Ulcerul gastric necesită evaluare endoscopică obligatorie!
Rx. baritat nu face diferenţierea ulcer - cancer exulcerat şi nu depistează cancerul
gastric în stadiul precoce!
→ Definiţie:
~ Examenul radiologic gastric se efectuează după administrarea unei substanţe de contrast
(suspensie de sulfat de bariu)– pe cale orală sau rectală.
→ Scop:
~ Studierea morfologiei şi funcţionalităţii gastrice.
~ Stabilirea diagnosticului.
→ Contraindicaţii:
~ Bolnavii caşectici, în stare gravă, adinamici.
~ Tromboze, ileus. Perforaţie gastrică cu hemoragie. Peritonita acută.
~ Gravide în prima jumătate a sarcinii.
→ Materiale necesare:
~ Sulfat de bariu 150 g.
~ Cană sau pahar cu apă. Lingură de lemn.
~ Purgativ (ulei de parafină).
~ Se pregăteşte suspensia de bariu – cele 150 g sulfat de bariu se amestecă cu o cantitate
egală de apă caldă până se obţine o pastă omogenă, la care se adaugă apă până la 200-300 g,
amestecându-se cu lingura de lemn.
→ Pregătirea bolnavului:
~ Se anunţă bolnavul cu 2 zile înainte explicându-i necesitatea tehnicii şi importanţa ei
pentru diagnosticarea bolii.
~ Se explică bolnavului tehnica de investigaţie.
~ Se anunţă bolnavul că în dimineaţa examenului nu trebuie să mănânce, să nu fumeze
deoarece fumatul măreşte secreţia gastrică.
~ Se informează bolnavul privind regimul alimentar pe care trebuie să-l păstreze. Se
administrează bolnavului cu 1-2 zile înaintea examinării un regim alimentar neflatulent şi uşor de
digerat, format din supe, ouă, pâine prăjită, paste făinoase, produse lactate.
~ Seara în ajunul examinării se efectuează bolnavului o clismă evacuatoare.
→ Tehnica:
~ În ziua examenului, dimineaţa, bolnavul este condus la serviciul radiologic şi aşezat sub
ecranul radiologic unde i se oferă cana cu suspensia de sulfat de bariu.
~ La comanda medicului bolnavul va înghiţii sulfatul de bariu în suspensie şi amestecat cu
o lingură de lemn.
~ După terminarea examinării bolnavul este ajutat să se îmbrace şi este condus la pat.
~ Bolnavul este readus la serviciul radiologic (conform indicaţiilor medicului) după 2 – 8 –
24 ore pentru a se urmări sub ecran evacuarea stomacului, umplerea intestinului subţire şi a
colonului.
→ Îngrijiri după tehnică:
~ Se administrează bolnavului (o lingură de ulei de parafină) după examinare.
 ~ La două ore după examenul radiologic bolnavul poate să mănânce.
~ Bolnavul va fi informat că va avea scaunul colorat în alb.
→ Interpretarea rezultatului:
~ Există situaţii în care examenul radiologic necesită folosirea unor probe farmacodinamice
pentru stomac.
~ Examenul radiologic este esenţial pentru diagnosticul de ulcer în procentaj de 80-90%
evidenţiind semne directe de ulcer sau semne indirecte.
~ Semne directe:
o Prezenţa nişei Haudeck care se prezintă ca o umbră în plus pe conturul
stomacului sau pe duoden.
o Când este văzută din faţă apare ca o pată persistentă.
o În jurul nişei apare o zonă mai clară, determinată de edem.
o Au forme şi mărimi diferite (rotundă, triunghiulară, conică).
~ Semne indirecte:
o Prezenţa unor pliuri convergente ale mucoasei către nişă, spasmul
musculaturii gastrice imitând un deget care arată spre nişă şi modificările cicatriale,
aderenţiale care deformează contururile normale.
o În ulcerul gastric, nişa este localizată de obicei pe mica curbură, cu tendinţă
la regresie chiar până la dispariţia completă într-un interval de 3-4 săptămână. Când nu
dispare, devine suspectă de ulceraţie malignă.
o Nişa benignă proemină în afara lumenului gastric, are marginile bine
limitate, pliurile mucoasei regulate, radiind spre nişă, şi peristaltism gastric păstrat, caractere
care o diferenţiază de nişa malignă.
o Ulcerul duodenal provoacă spasme musculare şi procese de cicatrizare care
modifică aspectul bulbului dându-i diferite forme – treflă, ciocan, stea, diverticul etc.
o Aproximativ 10% din ulcerele gastro-duodenale nu sunt vizibile radiologic
datorită edemului inflamator sau hemoragiei care astupă nişa sau în anumite localizări
(prepiloric, fornix, faţa anterioară sau posterioară a stomacului).
o În prezenţa unui sindrom clinic ulceros, examenul radiologic negativ nu
exclude diagnosticul de ulcer.

Examenul endoscopic:
- este metoda de elecţie în explorarea morfologică a stomacului;
- aportul diagnostic esenţial faţă de examenul radiologic este dat de posibilitatea
evidenţierii leziunilor ce nu se văd radiologic şi a biopsiei regiunilor;
- permite manevre terapeutice (hemostază, poliectomie, extragerea corpilor străini).
Esofago-gastro-duodenoscopia este una dintre cele mai importante, precise şi utile
investigaţii din gastroenterologie. Pe baza ei se pune diagnosticul corect şi implicit se alege
tratamentul optim în numeroase boli ale tubului digestiv superior, inclusiv în cancere de esofag şi
stomac care pot fi descoperite precoce, atunci când este posibil tratamentul eficace şi într-o astfel
de situaţie.
Esofago-gastro-duodenoscopia se poate efectua doar când stomacul este gol, dupa repaus
alimentar de 12 ore înainte de examinare. Se evită fumatul în aceeaşi perioadă (creşte secreţia
acidă) şi nu se consumă lichide timp de 2 ore înainte de endoscopie.
 Timp de o oră după examinare este recomandabil, dar nu obligatoriu, ca persoana
investigată să evite hrana şi orice băutură deoarece faringele este sub efectul anesteziei locale şi
există riscul aspiraţiei hranei şi lichidelor în căile aeriene.
Uneori este posibil ca după investigaţie să existe dureri la înghiţire pe o perioadă variabilă, de la
câteva ore la 1-2 zile.

Pregătirea bolnavului pentru gastroscopie – examen endoscopic gastric

→ Definiţie:
~ Este un examen util pentru precizarea unor diagnostice nesigure, pentru a confirma
benignitatea sau malignitatea unui ulcer, poate arăta dacă există ulceraţii multiple şi permite
biopsia prin vizualizarea directă şi examenul citologic.
~ Prin examenul gastroscopic se explorează starea mucoasei stomacale sub vizibilitate
directă cu ajutorul unui instrument optic cu sursă de lumină proprie care se introduce prin esofag
în stomac.
~ Gastroscopul proiectează imaginea mucoasei stomacale în ochiul examinatorului cu
ajutorul unui sistem de lentile care asigură o vizibilitate bună şi în eventualitatea îndoirii sale
până la un unghi de 340.
~ Gastroscopul este prevăzut cu o serie de anexe pentru recoltarea de biopsii, şi totodată se
pot adapta aparate corespunzătoare pentru fotografierea sau filmarea câmpului vizual endogastric
sau duodenal.
→ Scop:
~ Descoperirea în fazele incipiente modificările anatomo-patologice ale pereţilor stomacali
şi de a diferenţia procesele funcţionale de cele organice, precum şi clasificarea naturii
modificărilor (ulcer, cancer).
→ Materiale necesare:
~ Gastroscopul cu toate anexele sterile.
~ Sondă esofagiană, cu deschizături laterale pentru anestezia traiectului gastroscopului.
~ Soluţie anestezică – cocaină 1% şi adrenalină 1%.
~ Sursă de lumină, oglindă frontală, oglindă laringiană, spatulă linguală, portampoane şi
tampoane de vată.
~ Sondă gastrică pentru evacuarea conţinutului stomacal.
~ Tăviţă renală,
~ Atropină, Adrenalină, alte preparate injectabile, seringi de 2 ml cu ace corespunzătoare.
→ Pregătirea bolnavului:
~Examinarea se face în cameră obscură, încălzită la temperatură optimă.
~Dacă funcţia de evacuare a stomacului este intactă, pregătirea bolnavului va începe numai
în ziua examinării.
~Dacă evacuarea stomacului se face în mod deficitar (stenoză pilorică), în seara zilei
dinaintea examinării i se face bolnavului o spălătură gastrică cu apă călduţă, după tehnica
obişnuită, până se evacuează complet conţinutul gastric.
~Gastroscopia se face pe nemâncate; în ziua examinării până la terminarea intervenţiei se
interzice fumatul; 40-50 minute înainte de probă i se face bolnavului o injecţie cu Dilauden-
atropină.
~Asistenta culcă bolnavul pe masa de examinare, în decubit lateral stâng, deocamdată cu
capul lăsat mai jos, şi în această poziţie i se introduce sonda stomacală evacuând complet
conţinutul acestuia (reziduurile).
 ~Nu se face spălătură gastrică în preajma examinării.
→ Tehnica:
~ După 15 minute, medicul începe anestezia locală prin badijonarea sau pulverizarea bazei
limbii şi faringelui cu amestecul de cocaină-adrenalină. Se introduce apoi în esofag sonda cu
deschizăturile laterale, prin care se vor anestezia şi pereţii esofagului;
~ La gastroscopie participă două asistente – una care asigură poziţia capului bolnavului în
extensie forţată şi ţine tăviţa renală, cealaltă ajută.
~ Examenul gastroscopic poate să dureze în medie 3-5 minute.
~ Examenul gastroscopic poate fi completat cu excizia unor fragmente de mucoasă
stomacală cu control vizual, în vederea examinării histologice.
~ Prin adaptarea unui aparat de fotografia la sistemul optic al gastroscopului explorarea
poate fi completată cu fotografierea imaginilor.
~ Extragerea tubului o face medicul foarte încet, având grijă ca tubul să nu se atingă de
dinţii bolnavului.
→ Îngrijiri după tehnică:
~ După terminarea gastroscopiei, bolnavul elimină o cantitate apreciabilă de mucus, apoi
prin câteva eructaţii zgomotoase aerul introdus în stomac.
~ Dacă nu reuşeşte să elimine singur aerul şi acuză dureri, se introduce sondă de aspiraţie
prin care gazele se vor elimina imediat.
~ Bolnavul rămâne culcat încă 30 minute, apoi este dus în salon.
~ 2 ore după terminarea examinării bolnavul să nu mănânce şi să nu bea.
~ Se fac inhalaţii cu mentol, pentru evitarea senzaţiilor neplăcute din gât.
→ Incidente şi accidente:
~ Dureri în deglutiţie care dispar în ziua următoare fără nici un tratament;
~ o uşoară ascensiune febrilă cu dureri şi tumefierea amigdalelor.

Explorarea funcţională a secreţiei gastrice

Explorarea secreţiei gastrice sau chimismul gastric
Acidul clorhidric
Teste directe
o Debitul acid bazal (à jeun şi respectiv nocturn)
o Testele de stimulare cu histamină
o Testul de stimulare cu insulină (Hollander)
Metode indirecte
o pH–metria intragastrică
o Pepsinogenul şi pepsina
o Factorul intrinsec
o Electroliţii din sucul gastric
o Bicarbonatul
o Acidul lactic
o Gastrina
o Gastrinemia provocată.
Explorarea secretiilor digestive
Dozarea aciditatii gastrice (chimismul gastric) este una dintre cele mai des utilizate
tehnici de investigare a secretiilor digestive in vederea alcatuirii unor bilanturi functionale.
 Acidul clorhidric este cel mai important compus care genereaza caracterul acid al sucului
gastric. Evaluarea cantitativa a secretiei de HCl se realizeaza de obicei prin metoda titrimetrica,
prin care se pot evidentia fractiunile de HCl:
- fractiunea libera (titrare la pH = 3, 5, in prezenta reactivului Topffer)
- fractiunea combinata;
- fractiunea totala (titrare la pH = 8- 10, in prezenta fenolftaleinei).
Valori normale : HCl liber = 0, 9- 1 g%0
HCl combinat = 1- 2, 5 g%0
HCl total = 2, 5- 3, 5 g%0 (sau 100- 120 mEq/ l).
Actualmente se prefera utilizarea altor parametri de secretie acida gastrica in locul celor clasici:
a. puterea- tampon a secretiei gastrice : diferenta aciditate totala - aciditate libera.
Valori normale : < 20 mEq/ l in secretie bazala;
< 10 mEq/ l in secretie stimulata.
b. debit de HCl sau debit acid orar (QH + ) :
debit acid orar (ml) x aciditatea titrabila (mEq/ l)
QH + (mEq/ h) = ------------------------------------------------------------------
1000
Acest parametru poate fi calculat prin sumarea valorilor obtinute pe 4 esantioane de suc gastric
recoltate la 15 minute interval, in conditii bazale sau de stimulare a secretiei gastrice.
c. debit acid orar al secretiei bazale (DAB) : reprezinta cantitatea totala de suc gastric recoltata
dimineata pe nemincate, timp de 1 ora (4 esantioane la 15 minute), in absenta oricarui excitant
gastric.
Valori normale : 1, 5- 2, 5 mEq HCl/ h (corespunzind la un debit secretor de 60- 80 ml suc
gastric/ h).
d. debit acid orar maximal (DAM) : reprezinta cel mai mare raspuns secretor dupa o doza
maximala de excitant gastric (de obicei histamina- testul Kay). Se determina in aceleasi conditii
ca si DAM, cu exceptia utilizarii excitantului gastric.
Valori normale :15- 30 mEq/ h (debit secretor gastric = 200- 250 ml / h).
Excitanţii secreţiei gastrice sunt: Histamina (testul Kay)- 0,01mg/kg ( p r e c e d a t d e
a d m i n i s t r a r e d e a n t i h i s t a m i n i c e ) , H i s t a l o g ( 1 , 5 m g / k g ) , Pentagastrina
(6µg/kg).
e. virf acid maximal (VAM) : reprezinta cea mai mare valoare a HCl prezenta in unul din cele 4
esantioane de suc gastric recoltate dupa administrarea excitantului.
f. virf acid orar (peak acid horaire- PAH): rezulta prin inmultirea cu 2 a celor doua esantioane
consecutive ale secretiei stimulate care au debitul acid cel mai mare.
Valori normale : 20- 35 mEq/ h.
Parametrii obtinuti pot fi utilizati in vederea realizarii unor buletine de analiza a secretiei
gastrice:
Buletin de analiza a chimismului gastric
Diagnostic Debit bazal DAB Debit stimulat DAM
Normal 60 ml / h 2 +/_ 2 (mEq/ h) 250 (ml/ h) 18 +/_ (mEq/ l)
Ulcer gastric 60 1, 2 +/_ 1, 5 240 14 +/_ 10
Ulcer duodenal 80 4 +/_ 4 330 34 +/_ 13
Sdr. Zollinger 200 34, 5 +/_ 30 360 47 +/_ 20
Cancer gastric 45 0, 3 +/_ 1 240 2, 5 +/_ 5
Dozarea gastrinei serice prin metode radioimunologice permite
investigarea sistemului reglator gatrosecretor.
Valori normale, în condiţii bazale: 20-200 pg / ml.