ANESTEZICELE

Anestezicele sunt substanțe medicamentoase care suprimă sau micșorează temporar și

ireversibil sensibilitatea organismului, fără a afecta funcțiile vitale. Acțiunea anestezicelor generale se
bazează pe 4 principii care acționează simultan: inducerea stării de inconștiență prin efectul hipnotic,
suprimarea durerii prin efectul analgezic, producerea amneziei și a anxiolizei și relaxarea musculară.
Anestezia generală se desfășoară în 3 stadii: inducția, anestezia generală propriu-zisă și perioada toxică.
Anestezia locală este o tehnică folosită pentru a provoca pierderea sensibilității dureroase într-o zonă
delimitată a corpului. Spre deosebire de anestezicele generale, anestezicele locale nu afectează starea
de conștiență.

Introducere
Anestezia (gr. An = fără, aisthesis = senzație) este metoda terapeutică prin care se obţine
pierderea temporară a sensibilităţii pe baza unor reacţii complet reversibile, în urma administrării
unor substanţe chimice. Anestezicele sunt substanțe medicamentoase care suprimă sau
micșorează, temporar și ireversibil sensibilitatea organismului fără a afecta funcțiile vitale. Prima
intervenție chirurgicală efectuată sub anestezie generală a avut loc pe data de 16 octombrie 1846.
Dentistul William Green Morton a efectuat prima demonstrație reușită de anestezie cu eter
dietilic, anestezie sub care chirurgul John Collins Warren l-a operat pe bolnavul Gilbert Abbott
pentru o tumoră vasculară buco-linguală. Un an mai târziu (1847), cloroformul a fost utilizat ca
anestezic în timpul travaliului, devenind rapid popular atât în chirurgie cât și în stomatologie.
Popularitatea eterului a scăzut odată cu introducerea halotanului, în 1956 [1].

Clasificarea anestezicelor
Anestezicele sunt de două tipuri, generale și locale.

Anestezicele generale

Anestezice generale intravenoase

 Barbiturice: metohexital, hexobarbital, tiopental;

 Benzodiazepine: midazolam, diazepam, lorazepam, flumazenil;
 Opioide: fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil;
 Alte structuri: ketamină; etomidat; propofol [1].

Anestezice generale inhalatorii

  Hidrocarburi halogenate: halotan;
 Eteri halogenați: enfluran, isofluran, metoxifluran, defluran, sevofluran;
 Protoxid de azot (gaz anestezic) [1].

Anestezice locale

 Esteri: butacaina, benzocaina, hexilcaina, piperocaina, procaina, cocaina, clorprocaina,

tetracaina, amethocaina, propoxicaina;
 Amide: articaina, lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, etidocaina, ropivacaina,
prilocaina, dibucaina;
 Chinolone: centbucrinida [2].

Anestezia generală
Anestezia generală este cea mai complexă și completă formă de anestezie. Anestezicele generale
se administrează fie pe cale inhalatorie, fie pe cale intravenoasă. Mecanismul lor de acțiune
constă în deprimarea neselectivă sistemului nervos central, bazându-se pe 4 principii care
acționează simultan:

 inducerea stării de inconștiență prin efectul hipnotic;

 suprimarea durerii prin efectul analgezic;
 producerea amneziei și a anxiolizei;
 relaxarea musculară [1,3].

Fazele anesteziei generale

Instalarea anesteziei generale se produce în urma parcurgerii unei succesiuni de perioade și faze
care au fost descrise în urma administrării eterului. Manifestările clinice care apar diferă în
funcție de anestezicul administrat și pot fi modificate prin medicația preanestezică asociată.

Anestezia este împărțită în 3 stadii:

 perioada de inducție;
 anestezia generală propriu-zisă;
 perioada toxică [1,3].

Inducția

Inducția este perioada de timp de la administrarea anestezicului până la debutul anesteziei și

cuprinde 2 perioade, perioada de analgezie și perioada de excitație. Perioada de analgezie începe
înainte de pierderea conștienței și persistă postoperator. Se caracterizează prin respirație regulată
și diametru pupilar normal. Perioada de excitație apare doar în cazul administrării anestezicelor
intravenoase, nu și a agenților inflamatori. Debutează cu pierderea conștienței și durează până la
instalarea anesteziei. În această perioadă, respirația este neregulată și apare apneea, iar pupila
este midriatică. Tonusul muscular este crescut, iar pacientul poate prezenta mișcări involuntare,
poate tuși sau poate vomita. De asemenea, pot să apară tahicardia și hipertensiunea [1,3].

Anestezia generală propriu-zisă

Această perioadă este caracterizată prin somn anestezic și evoluează în 3 faze: faza de somn
superficial, faza de somn profund și faza de alarmă. Faza de somn superficial se manifestă prin
somn liniștit, analgezie variabilă și dispariția reflexului de clipire. Faza de somn profund se
caracterizează prin dispariția treptată a reflexelor, relaxare musculară și scăderea volumului
respirator. Faza de alarmă se manifestă prin deprimarea marcată a respirației și a circulației
[1,3].

Perioada toxică

Se caracterizează prin: colaps și/sau stop cardiorespirator, abolirea reflexelor, midriază intensă,
piele palidă, relaxarea sfincterelor cu golirea vezicii urinare și a rectului. Automatismul inimii
este păstrat câteva minute după oprirea respirației. Moartea survine la 1-5 minute de la oprirea
respirației [1,3]. Revenirea din anestezie reprezintă timpul scurs de la oprirea administrării
anesteziei până la redobândirea stării de conștiență. Viteza de revenire depinde de durata
narcozei și de tipul de anestezic administrat [1,3].

Mecanismul de acțiune al anestezicelor generale

Anestezicele generale acționează la nivelul sistemului nervos central. Efectele acestora sunt
strâns legate cu diferite segmente ale SNC.

 Amnezia: hipocampus;
 Sedarea: neurocortex, talamus;
 Hipnoza: hipotalamus.

De-a lungul timpului, au fost descrise două teorii care stau la baza mecanismului de acțiune al
anestezicelor generale:

 teoria lipidica: se bazează pe corelația directă între potența compușilor anestezici și

solubilitatea acestora în lipide. Astfel, anestezicele generale interacționează cu lipidele de
la nivelul membranei celulare.
 teoria proteică: subliniază faptul că anestezicele generale pot interacționa nu numai cu
lipidele membranare, dar și cu domeniile hidrofobe ale proteinelor membranare, de la
nivelul canalelor ionice membranare modulate de receptori. Anestezicele inhibă
receptorii stimulatori pentru glutamat, acetilcolină, serotonină și stimulează receptorii
inhibitori pentru GABA și glicină [1].

Anestezice intravenoase
Tiopental
Tiopentalul este un anestezic general din clasa derivaților barbiturici care acționează asupra
receptorilor GABAA prin mecanism dublu: reduce disocierea GABA de pe receptori și mimează
acțiunea GABA. De asemenea, interacționează cu canalele de Na+ şi împiedică transmisia
impulsului la nivel ganglionar, fapt care pare să fie parţial responsabil de efectul hipotensor.

Efectele clinice care apar în urma administrării de tiopental sunt hipnoza (la 30 de secunde),
scăderea tensiunii arteriale și deprimarea respiratorie până la apnee. La administrarea
îndelungată, barbituricele determină inducţia enzimelor hepatice, fenomen care persistă până la
30 de zile după încetarea administrării acestora. Aceasta duce la un metabolism accelerat al
anticoagulantelor orale, al antidepresivelor triciclice dar şi al unor produşi endogeni (sărurile
biliare) şi al vitaminei K.

Efectele secundare ce pot să apară în urma administrării tiopentalului sunt:

 ischemia – injectarea accidentală intraarterială determină vasoconstricție puternică prin

eliberare de noradrenalină și formarea cristalelor de tiopental. Ulterior, se declanșează o
reacție inflamatorie care poate conduce la tromboză, urmată de ischemia totală sau
parțială a teritoriului vascularizat de artera respectivă;
 necroza tisulară locală – apare la administrarea accidentală perivenoasă, situaţie în care se
produce fie lezarea structurilor nervoase din vecinătate, fie necroza ţesuturilor
perivenoase;
 bronhospasmul – apare rar la astmatici;
 laringospasmul;
 reacțiile anafilactice – apar la pacienții cu teren atopic;
 efectul imunosupresor [1].

Propofol  

Propofolul este un anestezic general cu durată scurtă de acţiune şi cu o instalare rapidă. În funcţie
de viteza de administrare, acţiunea se instalează după 30-40 de secunde. Durata anesteziei după o
singură administrare în bolus este scurtă şi durează 4-6 minute, în funcţie de metabolism şi
eliminare. Efectele clinice sunt: hipnoza, scăderea tensiunii arteriale și deprimarea respiratorie,
cu incidența apneei mai crescută decât în cazul tiopentalului. De asemenea, propofolul prezintă
efect antiemetic, fiind anestezicul de elecție pentru chirurgia în ambulator sau laparoscopică.
Este indicat pentru combaterea grețurilor și a vărsăturilor postoperatorii sau care apar în alte
contexte clinice [4,5].

Ca efecte secundare, propofolul poate determina:

 reacții anafilactice;
 durere la injectare;
 proliferare bacteriană;
 sindromul infuziei cu propofol: efect secundar rar, dar serios ce apare la administrare
prelungită (peste 24 de ore). Sindromul prezintă acidoză metabolică, hiperkalemie,
hiperlipidemie și rabdomioliză și poate trece la insuficiență renală și cardiacă și în cele
din urmă la deces [4].
Etomidat

Etomidat este un anestezic intravenos cu acțiune hipnotică, dar fără proprietăți analgezice.
Prezintă un profil hemodinamic favorabil, cu efecte reduse asupra tensiunii arteriale, fiind
anestezicul ideal pentru pacienții hipovolemici, cei cu traume sau cei cu boli cardiovasculare
semnificative.

Efectele secundare ce pot să apară sunt:

 supresia corticosuprarenalei;
 reacțiile alergice;
 grețurile și vărsăturile;
 porfiria acută intermitentă [6].

Ketamină

Ketamina se prezintă sub forma a 2 enantiomeri, S(+) ketamina și R(-) ketamina, efectul
anestezic al izomerului S(+) fiind de 3-4 ori mai puternic decât cel al izomerului R(-).  Ketamina
este antagonist al receptorilor NMDA, aceştia reprezentând principala ţintă de acţiune. În afara
acestora, ketamina mai acţionează şi asupra receptorilor monoaminergici, muscarinici, nicotinici
şi a celor pentru opioide (μ, δ, κ). De asemenea,  ketamina acţionează şi asupra canalelor pentru
Na+ şi Ca2+ şi are o acţiune minimă asupra GABA receptorilor.

Ketamina este anestezicul ideal pentru pacienții care prezintă traumatisme, șoc hipovolemic sau
boli pulmonare. Este singurul agent terapeutic care determină hipnoză, analgezie și amnezie în
același timp. Datorită efectului analgezic, ketamina poate fi administrată pentru combaterea
durerii postoperator, chiar și în doze subanestezice.

La nivelul SNC, ketamina prezintă efect neuroprotectiv care se exercită prin intermediul blocării
receptorilor NMDA şi care împiedică apoptoza celulară în special la vârste extreme, după leziuni
ischemice, toxice sau inflamatorii. Ketamina poate determina creșterea presiunii intracraniene și
a fluxului sangvin cerebral. Cu toate acestea, poate fi utilizată în siguranță la pacienții cu
deficiențe neurologice în condiții de ventilație controlată, cu administrare concomitentă de
agoniști GABA (benzodiazepine) și cu evitarea oxidului nitric.

Ketamina are efect inotrop negativ asupra miocardului și determină creşterea tensiunii arteriale, a
frecvenţei cardiace, a debitului cardiac şi a consumului de O2 miocardic. Spre deosebire de alte
anestezice, ketamina nu deprimă respirația în mod semnificativ. De asemenea, prezintă efect
bronhodilatator, fiind indicată pacienților astmatici [1,7].

Anestezice din clasa benzodiazepinelor

Benzodiazepinele acționează prin legarea de receptorii GABAA de la nivelul SNC, principalele
lor efecte clinice fiind sedarea, hipnoza, scăderea anxietății, amnezia anterogradă, relaxarea
musculară și acțiunea anti-convulsivă.  În plus față de acțiunea lor asupra sistemului nervos
central, benzodiazepinele au un efect deprimant respirator dependent de doză și, de asemenea,
determină o reducere modestă a tensiunii arteriale și o creștere a ritmului cardiac.

Anestezice din clasa opioidelor

Opioidele sunt administrate în anestezia generală pentru suplimentarea analgeziei, iar în doze
mari pot provoca o stare asemănătoare anesteziei. Primul analgezic opioid utilizat a fost
meperidina, urmat de agoniștii puri receptorilor µ (fentanil, sulfentanil, alfentanil, ramifentanil).

Pe lângă efectul analgezic și anestezic, agoniștii µ prezintă și alte efecte cum ar fi:

 deprimarea respirației;
 scăderea ritmului cardiac;
 hipotensiune arterială;
 rigiditate musculară [1].

Anestezice inhalatorii
Anestezicele inhalatorii sunt gaze sau lichide volatile cu o solubilitate ridicată în lipide, fapt ce le
asigură o difuziune rapidă prin bariera hematoencefalică și o distribuție rapidă în creier.

Mecanismul lor de acțiune nu este pe deplin elucidat. Cea mai argumentată teorie este teoria
liposolubilității care susține că potența agenților inhalatori este corelată cu solubilitatea acestora
în lipide. Teorii mai recente au investigat legarea derivaților halogenați de receptorii membranari
proteici demonstrând că aceștia acționează asupra receptorului GABAA și a receptorului de
glicină.

Potența anestezicelor inhalatorii se măsoară în unități MAC (MAC = concentrația alveolară

minimă de gaz ce previne motilitatea ca reacție la o incizie chirurgicală standard, pentru 50%
dintre pacienți).

Pe lângă efectul anestezic, agenții inhalatori prezintă și alte efecte clinice.

 Sistemul cardiovascular. Anestezicele inhalatorii provoacă deprimarea miocardului în

mod dependent de concentrație. Deprimarea miocardului este mai crescută în cazul
halotanului decât în cazul agenților halogenați moderni (isofluran, sevofluran, desfluran)
administrați în concentrații reduse. Halotanul scade presiunea arterială în special prin
deprimarea contractilității miocardice, în timp ce volatilele moderne influențează în
special rezistența vasculara sistemică;
 Aparatul respirator. Anestezicele volatile au efect deprimant respirator dependent de
doză, cel mai puternic deprimant respirator fiind desfluran;
 Hepatotoxicitatea apare cel mai frecvent în cazul halotanului. Aceasta nu este determinată
de anestezic în sine, ci de metaboliții rezultați în urma biotransformării;
 Anestezicele inhalatoare scad perfuzia renală, filtrarea glomerulară și debitul urinar ca
urmare a scăderii debitului cardiac și a presiunii arteriale medii. Acestea pot fi
 administrate şi la pacienţi cu funcţie renală alterată, unde nu modifică în plus nivelul
creatininei serice;
 Hipertermia malignă. Este un sindrom grav care se manifestă prin creșterea dramatică a
temperaturii, acidoză și rigiditate musculară, cu evoluție spre letalitate [1,8].

Anestezia locală
Anestezia locală este o tehnică folosită pentru a provoca pierderea sensibilității dureroase într-o
zonă delimitată a corpului, fără a afecta starea de conștiență. Este un procedeu util pentru
efectuarea unor intervenţii chirurgicale şi a unor manevre endoscopice și pentru calmarea durerii
în anumite afecţiuni.

Din punct de vedere chimic, moleculele de anestezice locale sunt formate din 3 componente:

 inelul aromatic lipofil;

 legătura intermediară de ester sau amidă;
 amina terțiară.

Fiecare dintre aceste componente contribuie cu proprietăți clinice distincte moleculei de

anestezic.

 Potenţa: direct dependentă de gradul de liposolubilitate.

 Durata de acţiune: dependentă de gradul de legare de proteine – legare scurtă înseamnă
durată scurtă de acţiune.
 Timpul de instalare dependent de liposolubilitate și de constanta pKa – o constantă mare
înseamnă o fracţie ionizată mare ceea ce limitează capacitatea de penetrare a membranei
fosfolipide [9].

Tipuri de anestezie locală

În funcţie de tehnica de administrare, anestezia locală prezintă mai multe forme:

 anestezia topică: aplicaţii locale de anestezic sub formă de spray/cremă, cu efecte de

scurtă durată şi limitate la aria de administrare. Anestezia topică a tegumentelor se poate
realiza cu ajutorul preparatului EMLA, o emulsie ulei/apă, cu un conținut de lidocaină
2,5% şi prilocaină 2,5% care se aplică în doză de 2 g/10 cm, realizând o durată de
anestezie până la 3 ore;
 anestezia locală prin infiltrație: infiltrarea țesuturilor cu anestezic;
 anestezia locală intravenoasă: presupune injectarea anestezicului într-o venă superficială
a unui segment de membru superior sau inferior;
 anestezia epidurală: blocarea transmisiei pe rădăcinile nervilor spinali prin injectarea
substanţei anestezice în spaţiul epidural;
 rahianestezia: injectarea anestezicului în lichidul rahidian, rezultând anestezierea
membrelor inferioare şi a abdomenului [10].
Mecanism de acțiune

Mecanismul de acțiune al anestezicelor locale constă în blocarea influxului ionilor de Na+ și K+

prin canalele ionice de la nivelul membranei neuronale. Întreruperea influxului ionilor de Na+
împiedică dezvoltarea potențialului de acțiune propagat și blochează impulsul nervos. Sunt
cunoscute două teorii care stau la baza acțiunii anestezicelor locale: teoria expansiunii
membranare și teoria receptor specifică.
Teoria expansiunii membranare susține că moleculele de anestezic difuzează prin regiunile
hidrofobe ale membranei celulare, extinzând membrana și conducând la îngustarea canalelor de
sodiu.

Teoria receptor specifică susține că anestezicele locale acționează prin legarea de receptori
specifici de la nivelul canalelor de sodiu, cu scăderea sau blocarea permeabilității pentru ionii de
Na+, blocând prin urmare conducerea nervoasă [2].

Factorii care influenţează efectul anestezicelor locale sunt:

 scăderea debitului cardiac: determină scăderea volumului de distribuţie al anestezicelor locale,

ceea ce va avea ca rezultat creşterea concentraţiei plasmatice şi a potenţialul toxic al acestora;
 bolile hepatice grave: duc la creşterea duratei de acţiune a anestezicelor amidice;
 scăderea activităţii colinesterazice (nou-născuţi şi gravide) şi colinesterază atipică: pot da un risc
crescut de toxicitate [2,11].

Reacțiile adverse și toxicitatea anestezicelor locale

Reacții alergice

Reacțiile alergice apar doar în cazul anestezicelor esterice. Acestea produc reacții de
hipersensibilitate locală (eritem local, urticarie, edem, dermatită) și sistemică (eritem generalizat,
edem, bronhoconstricție, hipotensiune arterială, colaps cardiovascular) [2].

  Toxicitate locală

Toxicitatea locală tisulară este rară și poate să apară secundar injectării sub-arahnoidiene de
volume mari sau concentrații mari de anestezic. Riscul este scăzut pentru bupivacaină și mai
crescut lidocaina [2].

Toxicitatea sistemică

La doze uzuale, riscul producerii reacțiilor adverse sistemice este nesemnificativ. Efectele devin
evidente în condiții de supradozare absolută, când anestezicele sunt aplicate în concentrații mari
pe anumite mucoase inflamate sau dacă anestezicul se injectează accidental intravenos [2,9].

Concluzii
Descoperirea anestezicelor a reprezentat un pas important în medicină. Anestezicele suprimă sau
micșorează, temporar și ireversibil sensibilitatea organismului fără a afecta funcțiile vitale.

Anestezia poate fi generală, constând în pierderea reversibilă a conștienței și locală, procedură

care provoacă pierderea sensibilității dureroase, dar fără a afecta starea de conștiență a
pacientului. Acțiunea anestezicelor generale se bazează pe 4 principii care acționează simultan:
inducerea stării de inconștiență prin efectul hipnotic, suprimarea durerii prin efectul analgezic,
producerea amneziei și a anxiolizei și relaxarea musculară. Ketamina este singurul anestezic
general care determină hipnoză, analgezie și amnezie în același timp.

Referințe bibliografice:

1. Schüttler J, Schwilden H. Modern Anesthetics. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag Berlin

Heidelberg; 2008;
2. Malamed S. Handbook of local anesthesia;
3. Forman S, Chin V. General Anesthetics and Molecular Mechanisms of Unconsciousness. 2019;
4. Folino TB, Parks LJ. Propofol. [Updated 2019 Oct 15]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430884/;
5. Kim E, Park H, Kang H, Choi J, Lee H. Antiemetic effect of propofol administered at the end of
surgery in laparoscopic assisted vaginal hysterectomy. Korean Journal of Anesthesiology.
2014;66(3):210;
6. Williams LM, Fitzgerald BM. Etomidate. [Updated 2019 Oct 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535364/;
7. Orhurhu VJ, Claus LE, Cohen SP. Ketamine Toxicity. [Updated 2019 Nov 13]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541087/;
8. Moppett I. Inhalational anaesthetics. Anesthesia and Intensive Care Medicine 2008;
9. Becker D, Reed K. Local Anesthetics: Review of Pharmacological Considerations. Anesthesia
Progress. 2012;59(2):90-102;
10. Ogle O, Mahjoubi G. Local Anesthesia: Agents, Techniques, and Complications. Dental Clinics of
North America. 2012;56(1):133-148;
11. Peck TE, Hill SA, Williams M. Pharmacology for anaestesia and intensive care. Cambridge
Medicine, Cambridge, 2008.