STAGIU CLINIC 13.01.2020 – 02.02.2020 - CHIRURGIE IV ____________________ Scoala Postliceala Sanitara ”Gr.

Ghica-Voda” - Iasi

Camelia Toma, gr. G3, an I

CAZ 2, SALON 9

Nume: T.M

Varsta: 52

Domiciliu: Botosani

Inaltime: 1,65m, G: 67kg

Ocupatia: salariat

Nefumatoare

Alergica la: Diclofenac

Grupa: 0I, Rh +

Pacienta se prezinta la Clinica a-IV-a Chirurgie pentru internare, in data de 20.01.2020 pentru o simptomatologie exprimata clinic prin: disfonie
majora, dispnee, tuse uscata, disfagie, anxietate, insomnie, senzatie de presiune la nivelul gatului.
Din discutiile avute cu pacienta, aceasta a fost diagnosticata in 2014 cu gusa nodulara, microcarcinom papilar tiroidian T1aN0, (tumora mai mica
sau egala cu 1, limitata, fara metastaze in nodulii limfatici) operat partial in 2018. Evolutia fiind nefavorabila, revine pentru tiroidectomie totala.
Pacienta a urmat la domiciliu tratament pentru SVCS cu Prestarium 215x2zi, Concor 5mg/1cpxzi, Dismex 1cp/la 2 zile si Eliquis – administrare
oprita inainte de internare.

Functiile vitale inregistrau valorile:

TA = 126/73 mm Hg

P = 69 puls / min

R = 15 resp / min
Ziua internarii

NEVOIA MANIFESTARI DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII INTERVENTII EVALUARE

NURSING NURSING NURSING DELEGATE
AUTONOME
Masurarea si
Alterarea functiei Pacienta sa prezinte inregistrarea Recoltare sange Pacienta prezinta
De a respira si a respiratorii cauzata diminuarea dispneei functiilor vitale pentru analizele de dispnee diminuata si
avea o buna Dispnee cu stari de de o presiune la si o buna respiratie Supraveghez laborator HLG, o respiratie reglata.
circulatie oboseala nivelul traheei pacienta si o Coagulograma,
manifestata prin linistesc, Biochimie
Tuse uscata bradipnee Umezesc aerul din Recoltare proba
inspiratorie incapere; urina
Invat pacienta sa Notarea in FO
Disconfort fizic faca gimnastica
cauzat de dispnee respiratorie; Asez
manifestat prin tuse pacienta in pozitie
uscata si oboseala facilitatoare;
fizica Purtarea unei
imbracaminti lejere.
Asigur un climat de
liniste, salon bine
aerisit;

Dificultatea de a Pacienta sa poata Asez pacientul in Administrez i.v Obiectiv atins

De a bea si a manca Disfagie, stare inghiti din cauza inghiti cu usurinta , pozitie corecta hidratare
emetica presiunii la nivelul fara a prezenta stari (Fowler 60 - 90 parenterala cu
traheei manifestata de greata si grade) si mentin perfuzie NaCl
prin disfagie si stare disconfort pozitia 10-15 minute
emetica inaite si dupa masa;
Sfatuiesc pacientul
sa manance cu
inghitituri mici,
alimentele solide vor
fi administrate sub
forma de
piureuri/crème;
dupa fiecare
inghititura se bea
apa sau ceai usor
 mentolat.
Alimentarea se va
face intr-un ritm
lent, asigurandu-ma
ca fiecare bol
alimentar a fost
inghitit.

Reducerea Administrez la In urma consilierii si

Alterarea starii Pacientul sa prezinte zgomotelor pe indicatia medicului informarii, precum si
fiziologice cauzata somn linistit, perioada somnului si sedative: a administrarii
de alterarea functiei odihnitor limitarea aportului Meprobamat meprobamat
De a dormi si a se Insomnie, oboseala tiroidiene, corespunzator lichidian pe timpul 1cp/seara cu 1cp/seara pacientul
odihni manifestata prin vârstei în 2-3 zile. Sa noptii aprox.30 inainte de reuseste sa se
insomnie si stari de prezinte stare de Stabilirea unei rutine culcare odihneasca
indispozitie confort psihic. zilnice de dinaintea
somnului si Aerosoli cu
respectarea ei chiar dexametazona
si in conditii de 1fiola/8h
spitalizare.
 Alterarea functiei Pacienta sa accepte Informez pacientul Insotesc pacientul la Pacienta este linistit,
vorbirii, voce comunicarea non de necesitatea consultul EKG si comunica calm
De a comunica Disfonie, anxietate ragusita cauzata de verbala, diminuarea repaosului vocal si radiologic folosind gestica si
presiunea la nivelul anxietatii oferirea unei partial scrisul.
gatului manifestata alternative de Anxietate diminuata
prin disfonie, comunicare prin
anxietate gesturi si/sau scris.
Ziua operatiei/post operator

NEVOIA MANIFESTARI DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII INTERVENTII EVALUARE

NURSING NURSING NURSING
AUTONOME DELEGATE
De a respira si a Respiratie usor Dispnee, stare Mentinerea Monitorizare TA si Administrare Obiectiv atins,
avea o buna influentata generala influentata functiilor vitale in puls tratament: pacient cu functii
circulatie post-operator limite normale, cai Montarea perfuziei Agocalmin 1 fiola vitale in limite
respiratorii post operatorie cu strict la nevoie, normale, cooperant,
permiabile si o buna NaCl Clexane 0,3 ml dispnee diminuata
respiratie Supravegherea si
TA:110/90 mmHg protejarea cu
P:75 b/m leucoplast a
drenajului aspirativ
ACC+Dexametazona
+SF - aerosoli
De a elimina Oboseala , Retentie de urina ,
disconfort fizic, cu risc de formare a Golirea vezicii post Asigur intimitatea Pacienta a urinat
presiunela nivel globului vezical – operator pacientei si o ajut sa ________________ spontan
inghinal post operator elimine cu ajutorul
manifestata prin bazinetului
disconfort si
presiune la nivel
inghinal
De a bea si a manca Inapetenta, stare de Disconfort digestiv Echilibrarea Administrare regim Administrarea Obiectiv atins,
greata asociat cu disfagie hidroelectrolitica hidric postoperator, medicamentatiei pacientul nu mai
din cauza iritarii caii alimentat post operatorie, prezinta stari de
traheale/ faringe parenteral, metoclopramid, greata
prin introducerea Regim alimentar
sondei de oxigen in compus din supa Aerosoli cu Diminuarea iritatiei
timpul operator strecurata, iaurt dexamethazona traheei/faringelui
manifestata prin slab
inapetenta Tyossen turbo 1 Pacientul inghite
flacon i.v. fara durere
De a se misca si a Dificultate in a se Pacienta are nevoie Ajut pacientul la Obiectiv atins,
avea o buna misca independent, de mobilizare cu Mobilizarea mobilizare si asigur pacientul este
postura slabiciune, vertij ajutor din cauza pacientului si o pozitie mobilizat
efectelor anesteziei prevenirea confortabila in pat, ________________
manifestate prin escarelor de decubit lenjerie fara cute
stare de slabiciune
 si vertij

Administrare Durere diminuata,

Durere localizata la Ingrijirea plagii, Insotesc pacienta la medicamentatie pacient stabilizat, cu
nivelul diminuarea durerii, sala de pansamente recomandata de tegumente curate,
De a avea Disconfort legat de tegumentului , la  5 tegumente curate si pentru golirea medic: nu prezinta
tegumentele curate plaga operatorie centimetri deasupra uscate drenajului asiprativ, Paracetamol,100ml disconfort
furculiței sternale, schimbarea iv/ 4h, HHC 100mg,
cauzata de plaga pansamentului. Algocalmin 1 fiola –
operatorie Pentru reducerea 22:00 h-06:00 h
manifestata prin edemului si Calciu gluconic
disconfort fizic diminuarea durerii Clexane 0,3ml –
12:00h- 24:00h
ACC+Dexametazona
+SF - aerosoli
De a comunica Neliniste Anxietate Pacienta sa nu mai Furnizez explicatii Pacienta este mai
manifestata prin prezinte disconfort despre boala in sine calma, anxietate
indispozitie psiho- psiho-emotional si despre ingrijirile diminuata
emotionala cauzata acordate post
de interventia operator; Identific
chirurgicala cunostintele pe care
le are pacienta pt. a-
i diminua _______________
anxietatea; Explic
necesitatea
procedurilor, a
repausului la pat si a
respectarii
protocolului de
tratament
De a se imbraca/ Pacienta prezinta Stare influentata, Pacienta sa poata Comunicarea cu
dezbraca dificultati in a se cauzata de efectele efectua actiunea de pacienta in vederea
dezbrca/ imbraca anesteziei si imbracare/ inlaturarii starii de
singura imposibilitatea dezbracare, ulterior iritabilitate
 partiala de a efectua eliminarii efectelor constientizata de
singura manevrele anesteziei faptul ca e partial Pacienta se
de imbracare/ dezbrcata. dezbraca/ imbraca
dezbracare Ajut pacienta sa se _____________ independent
manifestata prin imbrace cu lenjeria
nesiguranta adecvata pentru a
miscarilor si usoara evita hipotermia si
iritabilitate eventualele stari de
disconfort

Recomandari la externare:

Se impune o noua reevaluare endocrinologica la 3 saptamani dupa interventie

Suplimentarea dietei cu Calciu, vitamin D, A si C

Tratament cu 50 μg Euthyrox 25, 1cp/zi