MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE

OBIECTIVE

 Recunoaşterea obstrucţiei acute de căi aeriene

 Managementul de bază şi avansat al căilor aeriene:
– Manevre de deschidere a căilor aeriene
– Intubaţia nazo- şi orotraheală
– Cricotiroidostomia cu ac/ventilaţia cu presiune pozitivă
– Cricotiroidostomia chirurgicală
 Ventilaţia eficace

IMPORTANŢA MANAGEMENTULUI CĂILOR AERIENE

 Obstrucţia căilor aeriene este cel mai rapid “ucigaş” al pacientului traumatizat
 Managementul căilor aeriene este întotdeauna primul pas în asistenţa pacientului traumatizat

FACTORI DE RISC ÎN OBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE

 Alterarea stării de conştienţă:
– Traumatisme cranio-cerebrale
– Efectele alcoolului sau a drogurilor
 Fracturile faciale
 Traumatismele închise ale gâtului
 Arsurile / inhalarea de fum

CAUZE COMUNE DE OBSTRUCŢIE A CĂILOR AERIENE

 Poziţia capului – flexie

 Sânge
 Vomismente
 Corpi străini
 Compresie extrinsecă:
– Hematoame ale gâtului
– Abcese ale gâtului
 Edem al pereţilor căilor aeriene

SEMNELE OBSTRUCŢIEI CĂILOR AERIENE

 Stare de inconştienţă
 Imposibilitate de a vorbi
 Retracţie
– Sternală, costală, subcostală
 Flux prin căile aeriene – scăzut sau inexistent
 Cianoză sau coloraţie gri a tegumentului
 Respiraţie zgomotoasă
 Stridor

1
PRECAUŢII ÎN MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE
 Dacă se suspectează o leziune de coloană vertebrală cervicală – se va asigura imobilizarea gâtului în
timpul manevrelor de deschidere a căilor aeriene

MANEVRE DE DESCHIDERE A CĂILOR AERIENE

 Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei
– Nu se va efectua în caz de suspiciune de leziune de coloană vertebrală cervicală
 Subluxaţia mandibulei
 Aspiraţia orofaringelui şi a nazofaringelui
 Îndepărtarea corpilor străini orofaringieni cu pensa Magill
 Întotdeauna se va administra oxigen în paralel cu manevrele de management al căilor aeriene

2
3
4
ADJUVANŢII SIMPLI AI CĂILOR AERIENE

 Calea orofaringiană
– Nu va fi utilizată la pacienţii conştienţi (poate determina apariţia vărsăturilor)
 Calea nazofaringiană
– Nu va fi utilizată în fracturile medio-faciale

5
6
7
8
9
10
11
12
 VENTILAŢIA GURĂ LA MASCĂ

 Permite îmbogăţirea aerului insuflat în oxigen

 Cauze estetice
 Scade potenţialul apariţiei infecţiilor

13
14
SITUAŢII CARE NECESITĂ UN MANAGEMENT AVANSAT AL
CĂILOR AERIENE

 Starea de conştienţă alterată

 Protecţia căilor aeriene împotriva aspiraţiei sângelui sau a conţinutului gastric
 Traumatisme cranio-cerebrale care necesită hiperventilaţie
 Pacienţi care necesită sedare sau anestezie în vederea efectuării tomografiei computerizate sau a unei
intervenţii chirurgicale de urgenţă
 Traumatisme majore ale peretelui toracic
 Insuficienţă respiratorie
 Necesitatea unei ventilaţii mecanice prelungite

 VENTILAŢIA
 Cu balon de ventilaţie cu rezervor care se ataşează la:
– mască (2 persoane)
– canula de intubaţie
 Permite îmbogăţirea cu oxigen a aerului insuflat
– fără rezervor la 5 - 6 l/min. FiO2 50%
– cu rezervor la 8 - 10 l/min FiO2 90%

15
16
17
18
 CONCENTRAŢIA DE OXIGEN ADMINISTRATĂ PRIN
ADJUVANŢII CĂILOR AERIENE
ADJUVANT CONC. DE O2

Canulă nazală 24 – 44 %
(2 – 6 l / min.)

Mască facială 40 – 60 %
(6 – 10 l /min.)

Mască facială cu rezervor de O2 60 – 98 %

19
 Mască Venturi 28 – 40 %

MASCA LARINGIANĂ ŞI COMBITUBUL

OBIECTIVE
 Înţelegerea rolului măştii laringiene şi Combitubului în resuscitarea cardiopulmonară
 Deprinderea tehnicilor de introducere a celor două tipuri de adjuvanţi

MASCA LARINGIANĂ
Avantaje
 Se introduce repede şi uşor
 Mărimi variate
 Ventilaţie mai eficientă decât cu masca facială
 Se evită laringoscopia

Dezavantaje
 Nu prezintă garanţie absolută împotriva aspiraţiei
 Nu se recomandă în cazul în care este nevoie de o presiune foarte puternică
 Căile aeriene nu pot fi aspirate

 TEHNICA DE INTRODUCERE A
MĂŞTII LARINGIENE

20
21
22
 COMBITUBUL
Avantaje
 Se introduce repede şi uşor
 Se evită laringoscopia
 Protejează împotriva aspiraţiei
 Se poate folosi dacă este nevoie de presiuni mari
Dezavantaje
 Există doar două mărimi
 Pericol de ventilaţie prin lumen greşit
 Pericol de distrugere a balonaşelor la introducere
 Traumă la introducere
De unică folosinţă

PLASAREA COMBITUBULUI
VENTILAŢIA PRIN COMBITUB

23
INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ AVANTAJE
24
 Protejează căile aeriene împotriva aspiraţiei
 Facilitează ventilaţia şi oxigenarea
 Permite aspiraţia secreţiilor din căile aeriene inferioare
 Asigură o cale de administrare a medicamentelor resuscitării cardio-pulmonare
 Previne distensia gastrică datorată ventilaţiei
 Protejează căile aeriene împotriva edemului şi compresiei

 INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ DEZAVANTAJE

 Necesită instruire specială şi experienţă
 Poate agrava obstrucţia aeriană preexistentă (ex. epiglotita)
 Poate determina leziuni locale (dinţi, limbă, palat moale şi dur)
 Potenţial de exacerbare a unei leziuni de coloană cervicală

25
26
27
28
 INTUBAŢIA OROTRAHEALĂ Vs. NAZOTRAHEALĂ
 Intubaţia orotraheală este preferabilă la:
– Pacienţii apneici
– Fracturile medio-faciale
– Pacienţii cunoscuţi cu coagulopatii
 Intubaţia nazotraheală se efectuează la:
– Pacienţii cu respiraţie spontană păstrată
– Pacienţii cu gât scurt şi gros
 Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienţii cu suspiciune de leziune de coloană vertebrală cervicală
cu condiţia ca gâtul să fie imobilizat

PREGĂTIREA PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ

 Aspirator pregătit şi funcţional
– Sondă rigidă Yankauer
– Sondă de aspiraţie flexibilă
 Se va alege o canulă de intubaţie de dimensiuni potrivite pacientului
– Se vor pregăti încă două canule, una mai mică şi una mai mare decât cea aleasă pentru intubaţie
 Mandren şi seringă
 Verificarea echipamentului
– Becul laringoscopului, sistemul de balonaşe a canulei de intubaţie
 Balon de ventilaţie cu mască – legate la oxigen
 Medicaţie necesară – pregătită în seringi etichetate
29
 Stetoscop

30
31
32
 ALEGEREA DIMENSIUNII
CANULEI DE INTUBAŢIE
 Pentru adulţii cu constituţie mică – 7,0, 7,5
 Pentru adulţii cu constituţie mare – 8,0, 8,5, 9,0
 Copii:
– Formula 16 + vârsta în ani, împărţit la 4
– Diametrul canulei trebuie să corespundă cu diametrul degetului mic
 Pentru intubaţia nazotraheala se va alege o canulă cu diametrul cu 0,5 – 1 mm mai mic decât al canulei
care s-ar utiliza pentru intubaţia orotraheală

33
34
35
36
 INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
PRECAUŢII
 Nu se va efectua dacă pacientul nu este sedat corespunzător
 Dacă personalul medical nu este calificat în efectuarea intubaţiei se va prefera ventilarea pacientului pe
mască şi balon

LINII DIRECTOARE GENERALE PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ

 Dacă este necesară, trebuie efectuată cât mai precoce posibil
 Va fi efectuată de cea mai experimentată persoană din echipa medicală

37
 Dacă nu se reuşeşte intubaţia în cel mult de 30 de secunde se va întrerupe manevra şi se va ventila
pacientul cu mască şi balon

UTILIZAREA MEDICAŢIEI PENTRU EFECTUAREA INTUBAŢIEI

(INDUCŢIA RAPIDĂ)
 Dacă pacientul este inconştient şi nu răspunde la stimuli, de obicei nu este necesară utilizarea medicaţiei
(exceptând eventual xilina)
 Complicaţiile sunt reduse prin utilizarea corespunzătoare a medicaţiei sedative şi a celei relaxante.

COMPLICAŢIILE INTUBAŢIEI ENDOTRAHEALE

 Intubaţia esofagiană – determină decesul pacientului dacă nu este recunoscută la timp
 Intubaţia unei bronhii – determină atelectazia plămânului contralateral
 Pneumotoracele
 Hemoragie orofaringiană
 Leziuni de corzi vocale
 Fracturi dentare – fragmentele dentare pot fi aspirate în căile aeriene inferioare
 Vărsături – aspiraţie bronşică
 Deplasarea unei leziuni cervicale instabile

INDUCŢIA RAPIDĂ PENTRU

INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
 Oxigen – preoxigenarea pacientului
 Xilină – 1 – 1,5 mg/kgc i.v. (pentru prevenirea creşterii presiunii intracraniene în timpul intubaţiei)
 Pancuronium sau vecuronium 0,01 mg/kgc (pentru prevenirea fasciculaţiilor)
 Diazepam sau midazolam 0,3 – 0,7 mg/kgc i.v.
 Succinilcolină 1mg/kgc i.v.
 Presiune cricoidiană (manevra Sellick) pentru prevenirea aspiraţiei bronşice
 Intubaţia
– Notă: De obicei medicamentele se administrează la un interval de 2 minute între ele pentru a avea
timp să-şi facă efectul

CONTRAINDICAŢIILE ADMINISTRĂRII SUCCINILCOLINEI

 Hiperpotasemie
 Arsuri
 Distrofie musculară / alte boli musculare
– Notă: se poate utiliza Ketamina (1 – 2 mg/kgc i.v.) dacă succinilcolina este contraindicată
(ketamina determină creşterea presiunii intracraniene şi intraoculare)

ETAPELE INTUBAŢIEI ENDOTRAHEALE

 Pregătirea echipamentului
 Preoxigenare
 Administrarea medicaţiei
 Intubaţia endotraheală şi umflarea balonaşelor
 Încetarea manevrei Sellick
 Ventilaţia
 Auscultaţia toracelui pentru verificarea corectitudinii intubaţiei
 Plasarea capnografului

38
 Fixarea canulei de intubaţie
 Radiografie toracică pentru verificarea poziţiei canulei

REEVALUAREA PACIENTULUI INTUBAT ENDOTRAHEAL

 Auscultaţia toracelui după fiecare mobilizare a pacientului
 Se va nota în foaia de observaţie a pacientului cifra de pe canula de intubaţie care se află în dreptul
comisurii bucale
 Pulsoximetrie continuă
 Imobilizarea mâinilor pacientului, dacă acesta este combativ sau dacă încearcă să-şi scoată canula de
intubaţie
 Aspiraţie frecventă prin canula de intubaţie
 Măsurarea, la 6-8 ore a presiunii aerului din balonaşe (trebuie să fie < 25 mm Hg)

ALTE TEHNICI AVANSATE

Cricotirostomia cu ac (minitraheostomia cu ac)

INDICAŢIILE CRICOTIROIDOSTOMIEI
 Imposibilitatea efectuării intubaţiei oro- sau nazotraheale
 Obstrucţia căilor aeriene superioare (deasupra nivelului corzilor vocale)

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI
CU AC
 Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool dacă starea pacientului permite
 Se introduce un ac de 14 gauge perforând membrana cricotiroidiană (se poate utiliza şi un cateter i.v.)
 Fixarea acului şi oxigenare
 Se va insufla oxigen timp de o secundă după care se va lăsa aerul din plămâni să iasă, timp de 3-4
secunde, după care se va repeta ciclul
 Se poate ataşa o seringă de 2,5 ml la care se montează un adaptor de sondă de intubaţie urmat de
ventilarea pacientului cu un balon
 Va fi pregătit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgicală

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI
CHIRURGICALE
 Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool dacă starea pacientului permite
 Incizia orizontală a tegumentului şi membranei cricotiroidiene
 Introducerea unei canule de traheostomie de 6 – 6,5 mm şi umflarea balonaşului
 Auscultaţia pulmonară şi abdominală
 Fixarea canulei
 Radiografie toracică pentru verificarea poziţiei canulei

39


40
 TEHNICA ASPIRAŢIEI TRAHEOBRONŞICE
 Se va regla presiunea aspiratorului între 80 – 120 mm Hg
 Se va preoxigena pacientul cu oxigen 100% timp de 3 – 5 minute
 Se vor utiliza mănuşi sterile
 Se va introduce sonda de aspiraţie prin canula de intubaţie
 Se va aspira retrăgând treptat sonda de aspiraţie
 Se va limita timpul de aspiraţie la maximum 10 secunde

SUMAR
 Managementul căilor aeriene este întotdeauna prioritatea numărul unu
 Se va ţine întotdeauna cont de o eventuală leziune de coloană vertebrală cervicală
 Se va decide dacă pacientul necesită management definitiv al căilor aeriene
 Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat frecvent

VENTILAŢIA
MECANICĂ
• DEFINITIE
• Aplicarea unei presiuni pozitive asupra cailor respiratorii in timpul fazei inspiratorii
 OBIECTIVE

41
• Reducerea costului de oxigen al respiratiei, prin punerea in repaus a muschilor respiratori
• Minimalizarea cheltuielilor energetice
• Reexpansionarea pulmonara cu ameliorarea volumelor si capacitatilor pulmonare
• Asigurarea unei oferte inspiratorii adecvate de oxigen cu un volum si o frecventa suficiente pentru
ameliorarea gazelor in sangele arterial

INDICATII
• Insuficienta acuta ventilatorie
• Hipoxemia secundara hipoventilatiei
• Cand costul de oxigen al respiratiei este extrem de ridicat
• Cresterea travaliului ventilator

MODURI DE VENTILATIE MECANICA

Consecinte hemodinamice
• Ventilatia mecanica este precedata de:
- IOT
- INT
- TS (traheostomie)
• Indicatiile incanularii traheale:
- cand avem nevoie de cale aeriana
- incapacitatea de a proteja caile aeriene
(pierderea reflexelor, risc de regurgitare)
- insuficienta ventilatorie
- necesitatea aplicarii PEEP – ului
- incapacitatea de a elimina secretiile
- necesitatea de a hiperventila pacientul

CLASIFICARE APARATELOR DE VENTILATIE MECANICA (V.M.)

• dupa faza inspiratorie:
A. generatoare de flux : - constant
- inconstant
- intermitent
B. generatoare de presiune:
- constanta
- inconstanta
• Dupa platoul inspirator :
A. dupa modul de ciclaj de la faza inspiratorie la faza expiratorie:
- ciclaj de presiune
- ciclaj de volum
- ciclaj in functie de intervalul de timp prestabilit
B. dupa caracteristicile fazei expiratorii:
- intarziere (frenare)
- presiune tele-expiratorie (PEEP/CPAP)
C. dupa modul de ciclaj de la faza expiratorie la cea inspiratorie:
- asistor
- contolor
- IMV / SIMV

VENTILATIE CONVENTIONALA
• IPPV CONTROLATA
42
 (ventilatie cu presiune intermitent pozitiva )
- cea mai simpla metoda
- cea mai putin controversata
- in inspir, presiunea in caile aeriene – pozitiva, asigurata de fluxul de gaze livrat de aparat
- expir pasiv
- presiune tele-inspiratorie zero
- rezervat pacientilor fara activitate respiratorie spontana
- aparatul este presetat : - volumul curent (TIDAL VOLUM)
- frecventa respiratorie
- raportul inspir / expir dorit
 IMV
(Ventilatie intermitent impusa)
- Minimalizeaza numarul respiratiilor cu presiune pozitiva livrate pacientilor
- Circuitul nu reclama travaliu suplimentar
- Minimalizeaza riscul de barotrauma
- Permite utilizarea circuitelor cu flux continuu

 SIMV
(Ventilatia intermitenta impusa, sincronizata cu inspirul pacientului)
- Circuitul cu flux continuu este inlocuibil cu un circuit avand o supapa de tip “demand”
- Are un numar preselectat de respiratii
Dezavantaje:
- Efortul inpirator necesar deschiderii supapei inspiratorii tip “demand” poate devenii prea mare
- Flux inadecvat
- Travaliu ventilator suplimentar

METODE DE SUPORT PRESPITAL

- Nivel prespital preselectat
- Se adapteaza nevoilor pacientului la fiecare respiratie
- Valoarea suportului prespital necesar pentru a reduce efortul ventilator depinde de dimensiunile canulei
traheale si de caracteristicile circuitului variind de la 4 la 8 cm H2O

MODURI DE VENTILATIE CU SUPORT PARTIAL

- PEEP / CPPV
- BIPAP
- BIPAP – SIMV

PEEP
POZITIVE END EXPIRATORY PRESSURE
DEFINITIE: Suita de mijloace mecanice menite sa creasca volumul pulmonar tele-expirator in timpul
respiratiei, cu volume curente, apilcate respiratiei spontane sau protejate

INDICATII PEEP
- Dupa esecul administrarii de Oxigen in procese difuze, restrictive
- Creste CRF (capacitatea reziduala functionala) putand-o normaliza la pacientii cu suferinte restrictive
Atentie:
Aplicarea PEEP-ului pe un plaman sanatos sau cand CRF este deja crescut printr-un proces obstructiv –
risc crescut de barotrauma.

43
 PEEP - INTRINSEC
• Atribuit hiperventilatiei dinamice cu cresterea presiunii alveolare, cand durata expirului permite revenirea
plamanului (golirea lui) la volumul de relaxare
• Conditii de aparitie :
- rezistenta expiratorie crescuta (obstructia cailor aeriene, limitarii cronice a fluxului de aer)
- durata expirului este redusa (astmaticul hipertensiv recent intubat)
• Consecinte clinice:
- cresterea travaliului inspirator in timpul respiratiei spontane
- capacitatea redusa de a declansa aparatul de respiratie in timpul ventilatiei asistate cu suport
prespital
- efecte hemodinamice
-cresterea riscului barotraumei

PREVENIREA APARITIEI PEEP INTRINSEC

- Reducerea frecventei respiratorii fara a compromite ventilarea sau oxigenarea
- Reducerea duratei inspirului prin cresterea vitezei fluxului inspirator

EFECTELE CLINICE ALE PEEP ASUPRA VOLUMULUI PULMONAR SI A PaO2

- EPA - complianta pulmonara si CRF(capacitatea rezidulala functionala) se pot apropia de normal
- riscul de barotrauma este moderat
- ameliorarea dezechilibrului V/Q
- reduce suntul, cu cresterea consecutiva a PaO2 (presiunea partiala a oxigenului in
sangele arterial)
- In bolile constrictive unde CRF este crescut, PEEP poate induce barotrauma

EFECTE HEMODINAMICE
- Scade intoarcerea venoasa in atriul drept
- La nivele excesive scade TA si debitul sanguin

STRATEGII DE UTILIZARE PEEP

- ARDS
- Risc de dezvoltare a ARDS – indicatia discutabila
Obiective
- Sa asigure oxigenarea arteriala la valori de FiO2, considerate sigure cu evitarea efectelor nedorite
Criterii clinice de instituire
- Hipoxie severa care nu reactioneaza la administrarea de oxigen (efect de şunt)
- Boli bulmonare acute, difuze
- Efecte restrictive (volume pulmonare reduse)

CRITERII DE APLICARE
- Gradat pe pacientul cu IOT
- PaO2, SaO2 si efectele hemodinamice atent monitorizate
- Pornire de la 2,5 – 5 cm H2O
- Se cauta valoarea optima pentru un beneficiu rezultat
- Valorile controlate si ajustabile

CPAP
(PEEP APLICAT FARA IOT)
- Ambele componente, inspiratorie si expiratorie, ale circitului sunt presurizabile, iar presiunea nu scade la
zero niciodata
44
- Se aplica pe pacient treaz, cooperant, cu respiratie spontana
- Cand se anticipeaza ca durata tratamentului este scurta
- Valoarea utilizata: +10 …+14 cm H2O
- Pacientii nu sunt sedati

BIPAP
(PRESIUNE POZITIVA BITOPICA INTERMITENTA)
 Definitie: respiratia spontana este combinata simultan cu respiratia controlata
presional, ciclata de timp
 In comparatie cu IPPV, respiratia spontana este posibila la fiecare faza a ciclului respirator.
 Trecerea de la doua nivele de presiune este sincronizata cu respiratia spontana. Ciclajul de timp depinde
de frecventa si raportul i / e (durata).

45