CENTRUL DE STUDII EUROPENE BACAU

REFERAT

HERNIA INGHINALA

- CHIRURGIE GENERALA-

ELEV : PALASANU DANIELA

AN : AMG II 2020
 I. GENERALITATI

Herniile abdominale reprezinta exteriorizarea partia-

la sau totala a unuia sau mai multor viscere, din cavitatea
peritoneala, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdom-
inal, preexistente anatomic. O hernie abdominala se pro-
duce ca urmare a dezechilibrului dintre presiunea intraab-
dominala si rezistenta opusa de peretele abdominal.In con-
ditii fiziologice, aceste doua forte contrare se afla in echili-
bru. Orice cauza care influenteaza unul dintre aceste ele-
mente predispune la aparitia unei hernii.

Herniile inghinale se produc la nivelul zonelor slabe

ale peretelui posterior al canalului inghinal. Sunt cele mai
frecvente hernii (90%) şi predomină la sexul masculin.
O hernie inghinala este o afectiune in care organele
intra-abdominale sau o parte a intestinului subtire, apar la
suprafata peretelui abdominal, sub piele, printr-o zona slaba
a muschilor abdominali. O hernie inghinala apare in zona
inghinala, zona dintre abdomen si coapse. Acest tip de her-
nie este numit inghinal, deoarece intestinul aluneca printr-o
zona slab la nivelul canalului inghinal, in zona sa de deschi-
dere la exterior.
O hernie inghinala apare ca o umflatura pe una sau
pe ambele parti ale abdomenului. Ea poate aparea in orice moment din copilarie pana la maturitate si
este mult mai frecventa la barbati decat femei. Herniile inghinale tind sa devina mai mari cu timpul.
Cele doua tipuri de hernie inghinala au cauze diferite.
Hernia inghinala indirecta. Herniile inghinale indirecte sunt hernii congenitale si sunt mult
mai frecvente la barbati decat la femei. La un fat de sex masculin, cordonul spermatic si ambele testi-
cule, pornind din abdomen, in mod normal coboara prin canalul inghinal in scrot, sacul care detine
testicule. Uneori, intrarea in canalul inghinal nu se inchide cum trebuie, imediat dupa nastere, lasand
o slabiciune in peretele abdominal. Grasimea sau o parte a intestinului subtire aluneca in canalul in-
ghinal, cauzand o hernie. Herniile indirecte sunt cel mai frecvent tip de hernie inghinala. Prematurii au
un risc crescut pentru herniile inghinale indirecte, deoarece petrec mai putin timp intrauterin in veder-
ea inchiderii canalului inghinal.
Hernia inghinala directa. Ele sunt cauzate de degenerarea tesutului conjunctiv al muschilor ab-
dominali, ceea ce duce la slabirea acestora. Herniile inghinale directe apar majoritar la barbati. Hernia
implica grasime sau intestin subtire alunecate prin zona musculara slabita in zona inghinala. O hernie di-
recta se dezvolta treptat din cauza stresului continuu asupra musculaturii. Unul sau mai ulti dintre urma-

2
torii factori pot provoca presiune asupra muschilor abdominali si pot agrava o hernie: ridicarea unor
obiecte grele, incordare pe toaleta, din cauza constipatie, crestere in greutate,tuse cronica.
Herniile inghinale directe si indirecte, de obicei, apar in pozitia verticala si dispar in pozitia cul-
cata, in mod spontan si pot fi reduse(impinse inapoi in abdmoen) prin palpare blanda cu mana. In
timp insa, prin cresterea in dimensiuni si fixarea lor la noile zone ocupate, nu se mai reduc spontan ci
doar temporar la palpare.

II. Clasificarea herniilor inghinale


Hernii inghinale oblice externe: congenitale si dobandite


Hernii directe/indirecte

Hernii inghinale oblice interne si herniile inghinale oblice externe congenitale

se produc prin canalul peritoneo-vaginal persistent, neobliterat si pot fi: hernia peritoneo-vaginala
completa sau testiculara, hernia peritoneo-funiculara, hernia inchistata a vaginalei, hernia funiculara
cu chist al cordonului , hernia intraparietala

Se pot asocia cu anomalii de migrare a testiculului care constituie un obstacol in calea sacului herniar,
care isi schimba traiectul realizand urmatoarele forme anatomo-clinice: hernia inghino-properitoneala
,hernia inghino-interstitiala ,hernia inghino-superficiala

Tipuri de hernii inghinale congenitale: hernia inghinoscrotală cu canal peritoneovaginal complet, her-
nie inghinofuniculară, hernie intraparietală, diafragm Ramonede, hernie cu chist de cordon

Herniile inghinale oblice externe dobandite -se produc prin orificiul inghinal profund la nivelul fosetei
inghinale externe datorita presiunii exercitate dinspre interior reprezentata de gradientul presional al
viscerelor abdominale-eforturi mici dar repetate: tusitorii cronici, constipatie, disurie;eforturi mari
brutal efectuate; calitatii peretelui abdominal care favorizeaza herniile:colagenoze, neoplazii, afect in-
flamat, obezit, hipotiroidia, decompensari ascitice. Ѕacul herniar ce conține epiplon sau anse intesti-
nale, se afla intotdeauna lateral de pulsatiile perceptibile clinic ale arterei epigastrice inferioare.

Herniile directe - Ѕe produc la nivelul fosetelor inghinale mijlocii si se situeaza medial de pulsatiile ar-
terei epigastrice inferioare.

Herniile inghinale oblice interne - Ѕe produc la nivelul fosetelor inghinale interne si sunt extrem de
rare deoare acest segment e puternic intarit de tendonul conjunct si ligamentul Henle.

3
 III. Simptomele herniei inghinale

Simptomele de hernie inghinală includ o umflatura mică, in una sau ambele părti ale abdome-
nului, care poate creste in dimensiune si dispărea in pozitia orizantală. La bărbati, se poate prezenta ca
un scrot umflat insotit de disconfort sau durere ascutita, mai ales la eforturi fizice sau exercitarea de
presiune in zona inghinală. Durerile pot apărea si ca o senzatie de arsura. Herniile inghinale congeni-
tale se produc prin canalul peritoneo- vaginal persistent, neobliterat. Acesta este prelungirea seroasei
peritoneale luata "in cap" de testicul in migratia lui din regiunea lombară către scrot.
La nou-nascuti primele semne de hernie sunt iritabilitatea crescuta si lipsa poftei de mancare,
in timp ce la copii aceasta poate deveni vizibila cand tusesc sau stau in picioare lungi perioade de
timp.
Simptomele unei hernii strangulate sunt senzatiile de greata si voma, febra, o durere intensa in
zona cu pricina, o umflatura de culoare rosie, mov sau mai inchisa, precum si inabilitatea de a elimina
continutul intestinului gros.
Simptome urinare- In cazul herniei inghinale si herniei femurale pot apare simptome urinare,
cum ar fi urinare frecventa (polakiurie) , arsuri in timpul urinarii, infectii frecvente, calculi la nivelul ve-
zicii urinare, etc.
Alte simptome: impotenta ( incapacitatea persistentă de a obtine sau mentine o erectie sufi-
cient de mult timp pentru a avea un contact sexual) , pierderea functiei ejaculatorii,durere in timpul
actului sexual, inflamarea pielii de deasupra herniei.
Riscul anesteziei generale: - inainte de operatie, anestezistul evalueaza riscurile anesteziei cu
pacientul si il intreaba despre istoricul medical si de alergii la medicamente.Complicatiile cele mai pro-
babile apar la persoanele in varsta si cele cu alte afectiuni medicale.
Complicatii frecvente includ greata, varsaturi, retentie urinara, durere in gat si dureri de cap.
Probleme mai grave includ: atac de cord, accident vascular cerebral, pneumonie, si cheaguri de
sange in picioare.
Recidiva herniei: - hernia poate recidiva la cativa ani dupa operatie. Recurenta este cea mai
frecventa complicatie a herniei inghinale, determinand pacientii sa se supuna unei a doua operatii.
Reaparitia herniei se intalneste in operatiile unde nu se utilizeaza plasa ca mijloc de intarire a perete-
lui. In ultimii 20 ani, utilizarea plasei a devenit aproape o regula, ceea ce a dus la o scadere semnficati-
va a ratei de recidiva.
Infectariiea ranilor: riscul de infectie este mic de 2% si este mult mai probabil sa apara la per-
soanele in varsta si persoanele care au avut o hernie mare, complicată. Pacientii pot experimenta fe-
bra, roseata, umflaturi sau sensibilitate in jurul inciziei. Infectia postoperatorie necesita antibiotice.

4
 IV. Examenul clinic - diagnostic

Este esenţial ca examenul clinic general să includă şi zona inghinală. Prezervarea pudorii pa-
cientului, sau în unele cazuri a doctorului, poate eluda acest diagnostic şi poate întârzia diagnosticul,
ducând la complicaţii foarte serioase. Examinarea trebuie făcută cu pacientul în decubit şi în ortostat-
ism, asociată cu efort de tuse, cu scopul de a reface o hernie care este redusă în repaus. Examenul clin-
ic constă în inspecţia şi palparea regiunilor inghinale şi a zonelor adiacente (de exemplu scrotul sau re-
giunea labială în cazul herniilor cu dezvoltare în această direcţie). Semnele clinice de hernie sunt
aceleaşi ca în orice localizare.
Inspecţia permite evidenţierea formaţiunii herniare înainte de a fi redusă sau după un efort care
o reface. Între elementele de diagnostic se notează:
prezenţa unei formaţiuni pseudotumorale într-o zonă slabă (zona inghinală) sau o formaţiune
care deformează zona şi, eventual, hemiscrotul adiacent (cazul herniilor inghino-scrotale)
caracterul fluctuant al volumului formaţiunii descrise anterior în funcţie de poziţie (ortostatism
vs clinostatism) sau efort ce implică o creştere a presiunii intra-abdominale
posibilitatea reducerii în abdomen (de către pacient sau medic) în cazul herniilor necomplicate
tegumente de acoperire nemodificate (hernia necomplicată)
Palparea confirmă prezenţa şi caracterul formaţiunii cu toate caracterele care atestă diagnosticul
de hernie. Particular în examenul herniei inghinale este abordul peretelui posterior al canalului inghinal
prin coafarea (invaginarea) bazei scrotului, pentru evaluarea digitală a peretelui posterior al canalului
inghinal, precum şi examinarea zonei labiale şi respectiv scrotale în cazul herniilor inghinale oblice ex-
terne cu dezvoltare descendentă. Examenul digital al canalului inghinal se poate face doar atunci când
orificiul inghinal superficial permite acest lucru. În aceste condiţii se pot distinge 4 elemente clinic
esenţiale:
expansiunea formaţiunii herniare odată cu creşterea presiunii intra-abdominale, urmând degetul
examinator
impulsiunea la tuse – senzaţia de lovire în degetul examinator
poziţia relativă a coletului faţă de artera epigastrică – permite evaluarea preoperatorie a variantei
de hernie inghinală (cu importanţă minoră în practica chirurgicală – cura herniară nu ţine cont

5
 de această varietate)
evaluarea peretelui posterior al canalului inghinal în ce priveşte structura şi defectele parietale
Dificultăţi mari de examinare, şi implicit de diagnostic, apar la pacienţii cu obezităţi morbide,
maladie cu care ne confruntăm din ce în ce mai des. Paniculul adipos extrem face evaluarea foarte difi-
cilă şi herniile de dimensiuni mici pot scăpa examenului clinic, iar dificultăţile nu se opresc la etapa de
diagnostic.

V. Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut în funcţie de simptomatologie. Astfel:

Durerea inghinală: poate fi de origine musculo-scheletală sau prin hernie de disc, dar cel mai
frecvent trebuie exclusă o afecţiune reno-ureterală (litiază renală, infecţie urinară joasă)
Hernia necomplicată trebuie diferenţiată în primul rând de hernia crurală. Diferenţierea este fa-
cilă atunci când se poate evidenţia linia lui Malgaigne (proiecţia ligamentului inghinal), herniile
inghinale având coletul situat deasupra acestei linii. Trebuie de exclus un testicol ectopic sau ne-
coborât congenital, un chist de canal peritoneo-vaginal, varicozităţi ale safenei interne, anevr-
ism de arteră femurală, abces rece fuzat anterior
Hernia inghino-scrotală trebuie diferenţiată de hidrocel, varicocel, tumori testiculare, tumori
sau inflamaţii ale epididimului
Hernia complicată trebuie diferenţiată de adenomegalii şi adenopatiii inflmatorii sau tumorale,
torsiuni sau inflamţii testiculare, chist sebaceu simplu sau suprainfectat, abces de psoas fuzat
anterior, hematom, hidrosadenită inghinală.
Trebuie de menţionat că enumerarea unei liste de diagnostice diferenţiale nu reflectă atât difi-
cultatea diagnosticului pozitiv de hernie, cât mai ales complexitatea manifestărilor clinice în funcţie de
stadiul evolutiv şi apariţia complicaţiilor.

6
 VI. Explorări paraclinice

Imagistica nu joacă un rol esenţial în diagnosticul herniei inghinale necomplicate. Există însă
câteva situaţii în care examenul echografic sau imagistica CT sau RMN pot deveni necesare pentru pre-
cizarea diagnosticului. Este cazul pacienţilor obezi, a herniilor foarte mici sau care nu se expansionează
în timpul examenului clinic, precum şi a recidivelor herniare.
Laparoscopia poate fi considerată o cale de explorare a zonei inghnale. Evident nu se pune pro-
blema diagnosticului laparoscopic în cazurile tipice, dar în timpul explorării pentru cura laparoscopică
a herniei inghinale se realizează şi exlorarea zonei inghinale controlaterale, punând în evidenţa hernii
asimptomatice într-o proporţie semnificativă.
Evoluţie, complicaţii .Sunt asemănătoare tuturor herniilor şi pot pune în pericol viaţa bolnavului.
Toate creează cel puţin un discomfort semnificativ, motiv pentru care indicaţia terpeutică trebuie pusă
rapid.

7
 VII. Tratament

Indicaţia de tratament chirurgical este aproape universală. Puţinele contraindicaţii sunt doar
pentru cazurile la care riscul operator este prea mare, caz în care beneficiile operaţiei (prin scăderea
riscurilor complicaţiilor herniare) sunt contrabalansate de riscul operator. În această categorie de ca-
zuri excepţionale se poate practica un tratament ortopedic, care foloseşte centuri de contenţie.
Marea majoritate a cazurilor beneficiază de tratament chirurgical, folosindu-se fie anestezie
generală (obligatorie în tehnicile laparoscopice), fie anestezie regională sau locală, fiecare cu benefi-
ciile şi riscurile sale. Ca modalitate de abordare, tehnicile chirurgicale se pot împărţi în tehnici cu
abord clasic (deschis) şi tehnici minim invazive.
Abordul clasic: aceste procedee accesează peretele posterior pe cale anterioară, după secţio-
narea aponevrozei marelui oblic, identificarea şi tratarea herniei (conform principiilor detaliate ante-
rior). Problema defectului peretelui posterior poate fi rezolvată în două modalităţi: fie folosind struc-
turile musculo-aponevrotice din zona care se aduce în contact (tehnici tisulare), fie folosind plase arti-
ficiale care se plasează între ţesuturi pentru a întări peretele posterior (tehnici tension-free).
Tehnicile tisulare (deşi folosite încă pe scară largă) tind să fie eliminate din ghidurile de prac-
tică, datorită ratei mari de recidivă. Problema conceptuală este punerea structurilor în contact –în ten-
siune -folosind fire de sutură. Din marea varietate de tehnici de refacere tisulară dintre cele folosite
sunt:
tehnica Bassini – cu numeroase variaţii - închide defectul din peretele posterior prin sutura ten-
donului conjunct şi părţi din muşchiul oblic intern şi transvers la arcada inghinală. Deşi simplă,
tehnica suturează structuri în tensiune şi este asociată cu o mare frecvenţă a recidivelor
Operatia Mc Vay: triplul strat (de la op. Bassini) se sutureaza retrofunicular, caudal la ligamentul
Cooper si cranial la teaca vaselor femurale iar prefunicular se reface aponevroza m. oblic extern
(ca si la op. Bassini)
tehnica Shouldice – aduce ca noutate sutura folosind planuri succesive (plicaturarea fasciei
transversalis, planul muscoloaponevrotic, planul fascial) folosind o sutură cu fir continuu în sur-
jet. Avantajul major al tehnicii este disiparea tensiunilor pe întreaga tranşă de sutură, trans-
formând o tehnică tisulară într-o tehnică tension-free, cu rezultate mult mai bune
tehnica McVay-derivă din tehnica Bassini cu care seamană mult, dar refacerea porţiunii mediale
foloseşte ligamentul lui Cooper. Prin acest procedeu este închis nu doar peretele posterior al ca-
nalului inghinal, dar şi orificiul femural.

Tehnicile protetice tension-free folosesc plase din materiale în general neresorbabile care se
aplică fie posterior (in spaţiul properitoneal), fie între structurile musculo-aponevrotice. Cele mai folo-
site plase sunt stucturate din monofilamente de poplipropilenă, având o toleranţă foarte bună în ţesu-

8
turi. Tehnicile folosite frecvent la acest moment sunt:
tehnica Read-Rives –se aplică o plasă de mari dimensiuni care acoperă întreg peretele posterior
al canalului inghinal, dar şi orificiul crural, folosind un abord anterior.
tehnica Stoppa – foloseşte o plasă de mari dimensiuni, plasată properitoneal, prin abord ante-
rior, cu incizie pe linia mediană. Tehnica este dificilă şi necesită crearea de incizii în plasă, care
să permită pasajul cordoanelor spermatice.
tehnica Lichtenstein – cea mai folosită tehnică, un standard faţă de care se compară alte tehni-
ci. Peretele posterior al canalului inghinal este intarit de o proteza de polipropilena suturata la
fibrele profunde ale ligamentului inghinal si plasata peste m. oblic intern; in plasa se decupeaza
un orificiu corespunzator orificiului inghinal profund pe unde va trece funiculul spermatic care
se va aseza deasupra plasei; prefunicular se reface aponevroza muschiului oblic extern. Plasa
este fixată la arcada crurală şi este ancorată în spaţiul dinte marele şi micul oblic. În plasă se
crează un sliţ prin care trece cordonul spermatic, lateral de care ea trebuie refacută. Tehnica
este ideală pentru chirurgia de o zi şi se pretează la anestezie locală.
Exista numeroase alte tehnici, unele foarte uzitate, care folosesc diverse tipuri constructive de
proteze. Toate însă respectă aceleaşi principii: abord anterior, transcutanat, plasă plasată interstiţial,
de o parte sau de amblele părţi ale defectului parietal, realizând o refacere tension-free.
Abordul minim-invaziv: a inversat abordul regiunii inghinale, determinând chirurgul să îşi
schimbe complet perspectiva asupra anatomiei. Principalele modalităţi de abord minim-invaziv sunt:
tehnica transabdominală properitoneală - TAPP (transabdominal properitoneal procedure)– cu
abord transperitoneal ce implică pneumoperitoneu şi necesită secţionarea peritoneului parietal
şi disecţia sacului în spaţiul properitoneal. Plasa se poziţionează properitoneal şi se acoperă cu
peritoneul parietal. Are avanatjul evaluării bilaterale şi permite tratamentul în aceeaşi şedinţă a
herniilor bilatarale. Dezavantajul este reprezentat de abordul transperitoneal, cu complicaţiile
legate de acesta
tehnica cu abord properitoneal-TEP (totally extraperitoneal procedure) în care disecţia se face
prin pătrunderea direct în spaţiul properitneal în care se face disecţia şi poziţionarea protezei.
Spaţiul de lucru este creat prin disecţia pneumatică sau digitală a spaţiului Retzius, dar indivi-
dualizarea structurilor este ceva mai dificilă. Are avantajul de a nu traversa spaţiul peritoneal,
iar proteza este fixată prin simpla dispariţie a spaţiului de lucru la terminarea operaţiei.
tehnica cu proteză intraperitoneală - IOPM (intraperitoneal onlay mesh) evită disecţia sacului
herniar, iar orificiile de hernie sunt acoperite prin plasarea unei proteze ce acoperă aceste de-
fect. Proteza se află intraperitoneal, astfel încât sunt necesare proteze din materiale compozite,
care să permită contactul cu viscerele abdominale.

9
10
 BIBLIOGRAFIE

1. Irinel Popescu : Tratat de chirurgie, vol. IX, partea a II-a - Chirurgie generala ,Editura: EDI-
TURA ACADEMIEI ROMANE ( 2009 )Bucuresti
2.Pascu O – Tratat de gastroenterologie clinica
3. Herniile abdominale. În „Tratat de patologie chirurgicală’’, Vol. 1 (sub red. N. Angelescu). Ed.
Medicală, 2001
4. Popa Fl: Semiologie şi practică chirurgicală elementară. Ed. Universitară „Carol Davila,
Bucureşti 2008

5. Pătraşcu Tr: Patologie chirurgicală. Vol. 1. Ed. Tehnoplast, Bucureşti 2001

6. Lazăr C: Herniile. În „Tratat de patologie chirurgicală” Vol. VI (sub red. E. Proca, I. Ju-
vara). Ed. Medicală Bucureşti 1986

7. Vasilescu C: Herniile. În „Cursuri de chirurgie generală” (sub red. A. Popovici). Ed. Cel-
sius Bucureşti 1997

11