LICEUL TEOLOGIC PENTICOSTAL „BETEL” ORADEA

ŞCOALAPOSTLICEALĂ SANITARĂ
EXAMEN DE CERTIFICARE A CALIFICĂRII
PROFESIONALE - NIVEL 5
DOMENIUL: SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ
CALIFICAREA PROFESIONALĂ: ASISTENT MEDICAL
GENERALIST

PROIECT DE ABSOLVIRE

COORDONATOR:
Prof.

ABSOLVENT:

ORADEA, 2019
LICEUL TEOLOGIC PENTICOSTAL „BETEL” ORADEA
ŞCOALAPOSTLICEALĂ SANITARĂ
EXAMEN DE CERTIFICARE A CALIFICĂRII
PROFESIONALE - NIVEL 5
DOMENIUL: SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ
CALIFICAREA PROFESIONALĂ: ASISTENT MEDICAL
GENERALIST

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU
.....................

ORADEA, 2019
2
CUPRINS

3
ARGUMENT

4
 CAPITOLUL I

NOȚIUNI TEORETICE DESPRE BOALĂ

aprox. 15 pagini

1.1. DEFINIȚIE

1.2. SEMNE, SIMPTOME

1.3. EXAMEN CLINIC

1.4. EXAMEN PARACLINIC

1.5. TRATAMENT

1.6. EVOLUȚIE

1.7. PROGNOSTIC

5
 CAPITOLUL II
ÎNGRIJIRI SPECIFICE
aprox. 20-35 pagini

STUDIU DE CAZ

CULEGEREA DATELOR

DATE GENERALE DESPRE PACIENT:

Iniţialele pacientului: A. M.
Vârsta: 65 ani
Sexul: feminin
Starea civilă: căsătorită
Nr. copii: 2
Religie: ortodoxă
Profesia: comerciant
Ocupaţia: pensionară
Condiţii la locul de muncă: îşi desfăşoară activităţile mai mult acasă
Mediul de locuit (urban/rural): urban
Casă/apartament: apartament
Nr. camere: 2
Locuieşte (singur/cu soţ(ie)/cu copiii/cu părinţii/instituţionalizat): locuieşte cu soţul
STIL DE VIAŢĂ:
Obiceiuri:
- alimentare (dietă/regim): dietă bogată în grăsimi, proteine animale
- de muncă: fiind pensionară alternează munca cu odihna
- de a se odihni şi dormi: se odihneşte 2 ore când simte oboseală, adesea după prânz
- de a practica exerciţii fizice/mişcare: se mai plimbă făcând cumpărături
- de a petrece timpul liber: citeşte ziarul, priveşte la televizor, socializează cu fostele
colege
- consumă alcool (da/nu/ocazional)(felul băuturii/cantitatea): ocazional, vin – 50ml
- fumează (da/nu/ocazional)(nr. ţigări/zi): nu
Parametri actuali ai stării de sănătate:
Greutate: 70 kg
Înălţime: 150 cm
Grup sangvin: O (I)
Rh: (+)
6
Alergii cunoscute: nu
Proteză dentară (da/nu): da
Stimulator cardiac/din anul (da/nu): nu
Alte proteze: nu
Lentile de contact/ochelari (da/nu): da
Operaţii/intervenţii/anul: nu e cazul
Afecţiuni care îi limitează activitatea:
- afecţiuni respiratorii: nu
- afecţiuni cardiace: nu
- afecţiuni locomotorii: nu
- afecţiuni senzoriale: nu
- alte afecţiuni: conjunctivită
Antecedente heredo-colaterale:
- Mama: decedată – infarct miocardic acut
- Neagă TBC, HIV în familie
Antecedente personale:
- Patologice: boli ale copilăriei (varicelă, rujeolă, parotidită epidemică);
apendicectomie (1992)
INFORMAȚII LEGATE DE BOALĂ:
Motivele internării: Pacienta s-a prezentat la .............., secția .............., la data de ................. cu
următoarele manifestări: ……………………………………………

Istoricul bolii: .....................

Diagnostic medical la internare:

Data internării: .....................

7
 EVALUARE PRIMARĂ

PARAMETRII STĂRII DE SĂNĂTATE LA INTERNARE

Puls Respirație
Tensiunea Greutate
Temperatură (valori și (valori și Stare generală
arterială /înălțime
caracteristici) caracteristici)
TA = G = … kg
130/90 Î = .... cm
mm Hg

EVALUAREA RISCULUI DE A DEZVOLTA ESCARE ȘI PACIENȚII LA RISC

Data: ______________

Grila Norton
Stare fizică Stare Mobilitate Activitatea Incontinență Scor
mentală
1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12 Risc foarte
2 mediocră 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des înalt
3 medie 3 apatic 3 ușor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 14-12 Risc înalt
4 bună 4 alert 4 completă 4 independent 4 nu 16-14 Risc
scăzut
Scor Scor Scor Scor Scor Scor

RECOMANDARI:toaletăriguroasă,
scutece, mobilizareapacienților, masajul, protecțiazonelor de
decubit cu pansamentehidroactive, utilizarea depernițeșisalteleantiescare, hidratareapacienților,
recomandarea de suplimente nutritive hiperproteice.

EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE (STRATIFY - Oliver M Britton)

0 = risc scazut de cadere, 1 = risc moderat de cadere
Nr. crt. CRITERII Total

1 A fost pacientul internat pentru cădere sau a căzut în salon după internare?
Da=1, Nu=0
2 Este pacientul agitat?Da=1, Nu=0
3 Sunt funcțiile zilnice afectate de vederea deficitară ? Da=1, Nu=0
4 Solicită frecvent să meargă la toaletă?Da=1, Nu=0
5 E necesar ajutorul/supravegherea pentru a se deplasa? Da=1, Nu=0
SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cadere)
DATA

De la un scor total > 2 pacientul prezintă risc de cădere si va necesita o reevaluare zilnica.

8
 FIŞĂ DE EVALUARE A DURERII

Numele Prenumele Varsta ani

Intensitatea durerii (Se va marca cu X intensitatea)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Caracteristici
Debut
Durata
Frecventa

Durerea este:  Acuta  Cronica de ……zile

Declansata / agravata de: ………………………….

……………………………………………………
Caracter
 Superficial  Pulsatil  Intepator
 Sfasietor  Arsura  Ascutit
 Iradiaza  Adanc  Amorteli
 Crampa  Difuza  ………..…

Este insotita de:  Cefalee Greturi

 Ameteli  Alte: ………………………...

Durerea influenteaza / produce:

Disconfort  Deficit de igiena  Pofta de mancare  Alterarea mobilitatii fizice
 Atentia  Somnul Sentimente /Relatii  Alte: …………………………...……

Antialgice folosite:  Da  Nu; Daca da, atunci de care: .................

In ce masura v-a ajutat:  Foarte putin Ameliorat  a incetat durerea

** Se va nota prin incercuirea zonei dureroase si cu sageata se va indica zona de iradiere

** Localizare / Iradiere

9
MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ

10
RESPIRAȚIA/CIRCULAȚIA CURĂȚENIA/TEGUMENTELE
□ dispnee □ tuse □ carență de igienă:
□ tiraj □ cornaj □ wheezing □ protezat □ tegumentemurdare
respirator □ păduchi □ altele:__________
□ HTA □ hTA □ tahicardie □ bradicardie □ necesitaajutor/suplinire la
□ pulsaritmic □ paloare □ cianoza □ igienacorporala
monitorizat □ aspectulpielii:___________________
□ altele ___________________________ □ escară de decubit:__________________
□ plagă:___________________________
COMUNICARE A EVITA PERICOLELE
stare mentală: □ alergii la: _______________________
□ anxietate □ obnubilat □ comportamentagresiv □ autoagresiune
□ orientat/dezorientattemporo - spațial Durere:
capacitate senzorială: □ cecitate □ surditate □ Nu
□ hipoacuzie □ protezareauditivă □ DA =>evaluareadurerii:
comunicareverbala: □ localizare: _____________________
□ limbăvorbită_________________________ □ iradiere:_________________________
□ afazie □ dizartrie □ surdo-mut □ intensitate:_______________________
altele: __________________________ □ caracter:_________________________
□ factori care
îicresc/diminueazăintensitatea:
______________________
□ altele:_____________________
ELIMINARE MIȘCARE/POSTURĂ
Urină: Scaun: □ Mobilizare cu ajutor: _______________
□ poliurie □ polachiurie (nr. scaune/zi; aspect) Dificultate de deplasare - deplasare cu:
□ oligurie □ disurie ________________ □ baston/cârjă □ cadru □ cărucior
□ anurie □ hematurie □ diaree: Mobilitateredusăsauabsentă:
□ retenție de urină _______________ □ Paralizie: ________________
□ glob vezical □ constipație: □ Pareze:___________________
□ incontinențăurinară _______________ □ Distrofiemusculară
□ cateterizareuretero □ melenă □ rectoragie Pozițiivicioase ale corpului/membrelor:
-vezicală □ altele:_________ Deformări ale coloaneivertebrale: □ cifoză,
□ altele:_____________ □ scolioză, □ lordoză
Vărsături (nr./aspect): Deformări ale membrelor: □ genu valgum,
______________ □ genu varum, □ altele:________
□ hematemeză □ Echilibrupierdut/vertij
□ altele:________ □ Pozițieantalgică:
_______________________
Expectorație/spută: Eliminarevaginală:
11
□ Pozițieimpusăterapeutic:
□ aspect/cantitate:_____ □ amenoree
_________________
□ hemoptizie □ dismenoree
Datele au fostcolectate de la □ PACIENT □ APARȚINĂTORI

PROBLEME DE ÎNGRIJIRE

RESPIRAȚIA/CIRCULAȚIA SOMN ȘI ODIHNĂ

□ Alterarearespiratiei/respiratiedeficitara □ Insomnie
□ Obstructiacailorrespiratorii □ Oboseala/Disconfort
□ Circulatieinadecvata □ Dificultate/incapacitate de a se odihni
□ Alterareavocii □ Hipersomnie

COMUNICARE ELIMINARE
□ Agresivitate □
□ Comunicareineficienta la nivelsezorio- Eliminareurinarainadecvatacantitativsaucalitativ
motor □ Incontinenta de urina/materiifecale
□ Comunicareineficienta la □ Diaree
nivelintelectual □ Constipatie
□ Comunicareineficienta la nivelafectiv □ Eliminaremenstruala/vaginalainadecvata
□ Izolaresociala □ Diaforeza
□ Perturbareacomunicariifamiliale □ Expectoratia
□ Atingereaintegritatiifunctieisirolului □ Deshidratarea
sexual □ Eliminaripatologice (tub de
dren/otica/oculara/secretie din plaga,sondanazo-
gastica,varsaturi)
ALIMENTAȚIE/HIDRATARE EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU
□ Alimentatie/Hidratareinadecvataprin RĂNEASCĂ PE ALȚII
deficit □ Durereacuta/cronica
□ Alimentatie /Hidratareinadecvataprin □ Anxietate /Frica
surplus □ Stare depresiva
□ Dificultate /Incapacitate de a se □ Pierdereastimei de sine
alimenta/hidrata □ Pierdereaimaginii de sine
□ Refuz de a urmaregimul(dieta) □ Risc de accident/complicatii/de violenta fata de
□ Regimalimentarimpusterapeutic sine/fata de altii/infectios fata de mediu
□ Alterareaintegritatiipsihice
CURĂȚENIA/TEGUMENTELE MIȘCARE/POSTURĂ
□ Dificultate /incapacitate de a-si face □ Dificultate/Incapacitate de a se misca
ingrijirile de igiena □ Refuz de a face activitatifizice

12
□ Carente de igiena □ Posturainadecvata
□ □ Necoordonareamiscarilor
Alterareategumentelor/mucoaselor/fanerel □ Hiperactivitate
or □ Repausimpusterapeutic
□ Dezinteres/Refuz fata de masurile de
igiena
TEMPERATURA CORPULUI A ÎNVĂȚA SĂ-ȘI GESTIONEZE
□ Hipotermie SĂNĂTATEA
□ Hipertermie □Cunostinteinsuficienteprivindgestionareasanatat
ii
□ Dificultate de a
invatagestionareaproprieisanatati
CREDINȚELE RELIGIOASE SĂ SE RECREEZE
□ Dificultate de a participa la □ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la
activitatireligioase activitatirecreative
□ Culpabilitate/Frustrare □ Dezinteres de a participa la activitatirecreative
□Neliniste fata de sensulproprieiexistente
SĂ REALIZEZE CEVA PRIN MUNCA ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE
SA □ Dificultate/Incapacitate de a se imbracasingur
□ Sentiment de neputinta □ Dezinteres fata de tinutavestimentara
□ Devalorizare
□ Dificultate de a-siasumarolurisociale

13
 STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ
SCOR DE DEPENDENȚĂ:
□ 1 = INDEPENDENT, □ 2 = DEPENDENȚĂ MODERATĂ, □ 3 = DEPENDENȚĂ MAJORĂ, □ 4 = DEPENDENȚĂ TOTALĂ

MANIFESTĂRI DE PROBLEME DE SCOR DE

NEVOIA
DEPENDENȚĂ ÎNGRIJIRE DEPENDENȚĂ
FUNDAMENTALĂ

1. A respira și a avea o bună circulație

2.A se alimenta și hidrata
3. A comunica
4.A se mișca și a avea o bună postură
5.A dormi, a se odihni
6. A se îmbrăca, dezbrăca
7. A-și menține temperatura corpului în limite
normale
8. A fi curat, îngrijit, a-și proteja tegumentele
și mucoasele
9. A evita pericolele
10. A invata sa-si gestioneze sanatatea
11.A-și practica religia
12.A fi util (a fi preocupat in vederea
realizarii)
13.A se recreea
14.A învăța să-și păstreze sănătatea

SCOR DE DEPENDENȚĂ LA TOTAL

INTERNARE:

Clasificarea în patru categorii de dependenţă :

Persoana independentă  până la 14 nivel  1
Pacient cu dependenţa moderată  de la 15 la 28 nivel 2

14
 Pacient cu dependenţă majoră de la 29 la 42 nivel 3
Pacient cu dependenţă totală de la 43 la 56 nivel 4

Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă:

Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă
I II III IV
Dependenţă
Independenţă Dependenţă moderată Dependență majoră
totală
Lipsa forţei fizice
Lipsa voinţei Existenţa mai Existenţa mai
Autonomie Lipsa cunoştinţelor multor surse multor surse de
Probleme psihice de dificultate dificultate
Mediu defavorabil
Proceduri
pentru Ajutor Suplinire
Ajutor partial
menţinerea permanent totală
sănătăţii

15
PRIORITIZAREAPROBLEMELOR DE DEPENDENȚĂ

PROBLEME ACTUALE:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

PROBLEME POTENȚIALE:

1. Risc de ……
2.

STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENȚĂ

Total …..puncte  = Nivel de dependență  ……

Pacientul prezintă un grad de dependență ……………..

DIAGNOSTICE DE NURSING:
1. ...........................
2. ............................
3. ............................
4. ............................
5. .........................

16
 PLAN DE ÎNGRIJIRE
DATA ……………, …… ZI DE SPITALIZARE

Nevoile Intervenții specifice

autonome delegate
afectate
Diagnostic Educația pentru Evaluare
In Obiective
de nursing sănătate
ordinea
prioritatii
1. Data ………
Obiectiv realizat
□manifestări
ameliorate
□ manifestări
absente
Obiectivnerealiza
t
□ manifestări
noi
........................
........................

2.
3.
4.
5.
6.

17
Nota privind evaluarea: Daca facem azi un plan de ingrjire si pacientul are, sa zicem, 5 probleme de dependenta, putem sa rezolvam 1-2 din ele
(ex. nu mai are temperatură si nu mai are dureri), atunci maine avem doar cele care au ramas cu manifestari de dependenta. In a treia zivor fi si mai
putine, si tot asa pana la externare, in functie de diagnostic.

18
 PLAN DE ÎNGRIJIRE
DATA ……………, …… ZI DE SPITALIZARE

Nevoile Diagnostic Intervenții specifice Educația pentru Evaluare

Obiective autonome delegate
afectate de nursing sănătate
1.
2.
3.
4.

19
 PLAN DE ÎNGRIJIRE
DATA ……………, …… ZI DE SPITALIZARE

Nevoile Diagnostic Intervenții specifice Educația pentru Evaluare

Obiective autonome delegate
afectate de nursing sănătate
1.
2.
3.
4.

PLAN DE ÎNGRIJIRE
DATA ……………, …… ZI DE SPITALIZARE

20
 Nevoile Diagnostic Intervenții specifice Educația pentru Evaluare
Obiective autonome delegate
afectate de nursing sănătate
1.
2.
3.
4.

PLAN DE ÎNGRIJIRE
DATA ……………, …… ZI DE SPITALIZARE

Nevoile Diagnostic Intervenții specifice Educația pentru Evaluare

Obiective autonome delegate
afectate de nursing sănătate
1.
2.
21
3.
4.

PLAN DE ÎNGRIJIRE
DATA ……………, …… ZI DE SPITALIZARE

Nevoile Diagnostic Intervenții specifice Educația pentru Evaluare

Obiective autonome delegate
afectate de nursing sănătate
1.
2.
3.
4.

22
23
 SITUAȚIA ÎNGRIJIRLOR LA EXTERNARE

Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:

.........................................................................................................
S-au aplicat intervenții autonome pentru reducerea dependenței prin ajutor/suplinire la
Se externează: □ 1 = INDEPENDENT
□ igiena corporală,
□ 2 = DEPENDENȚĂ MODERATĂ
□ mobilizare/deplasare,
□ 3 = DEPENDENȚĂ MAJORĂ
□ alimentație,
□ 4 = DEPENDENȚĂ TOTALĂ.
□ creșterea confortului și
□ educație pentru sănătate.
Recomandări: necesită ajutor/suplinire la □
alimentație, □ deplasare, □ igienă

24
CONCLUZII

25
 BIBLIOGRAFIE
Exemplu:

1. Abrahams P., 2011,Atlasul corpului uman – structura şi funcţiile organismului, Ed.

Corint, Bucureşti.
2. Angelescu N., 2001,Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureşti.
3. Angelescu N., 2003, Tratat de patologie chirurgicală, Vol II, Ed. Medicală, Bucureşti.
4. Avram J., Avram R., Muraru M., Niculescu N., Cadaru F., Pop S., 1999,Chirurgia
videoscopică superficială a perforantelor gambei în insuficienţa venoasă cronică, Al 3 - lea
Congres Naţional de Angiologie şi Chirurgie vasculară, Cluj-Napoca.
5. ....................................................................
6. ..........................................................

26