Cazul clinic 1 C

Un bărbat în vârstă de 79 de ani se adresează pentru o rezecție transuretrală a

prostatei din cauza hipertrofiei prostatei. În urmă cu șase ani, pacientul a avut
infarct miocardic. De atunci nu există dureri de inimă sau alte acuze cardiace.
Pacientul primește Digoxin (0,25 mg / zi). Alergie la Novocain (Procaine).
Examenul fizic relevă o mobilitate limitată a coloanei vertebrale, în special la
nivel lombar.
1. Tehnica anesteziei epidurale.
Anestezia epidurală
· Se utilizează o seringă de 5 ml, plină cu ser fiziologic, la care se ataşează un ac
mai gros decât pentru
anestezia rahidiană. Se efectuează puncţia tegumentelor (după anestezie
locală), în spaţiul L3-L4.
· Se avansează uşor cu acul şi se încearcă injectarea de ser fiziologic, pe măsură
ce acul avansează.
· După cca 4-5 cm, când vârful acului se află în ligamentul galben (formaţie
fibroasă), rezistenţa la
injectare este foarte mare. Se avansează foarte încet cu acul apăsând continuu
pe pistonul seringii.
După 2-3 mm de avansare, rezistenţa la injectare dispare brusc, şi se poate
injecta uşor lichidul.
· În acest moment vârful acului se află în spaţiul epidural.
· Dacă se intenţionează o tehnică continuă, puncţia se face cu ac Tuohy; pentru
anestezia epidurală
simplă (o singură injecţie), se utilizează un ac drept, dar de aceeaşi grosime cu
acul Tuohy (G16-G17).
· Injectarea anestezicului se face lent.
· Aşezarea pacientului după injectare se face în general în decubit dorsal.
Pacientul este monitorizat
continuu conform standardelor de monitorizare anestezică.
· Nu se injectează hipnotic, de rutină. Se preferă Midazolam sau Diazepam,
când este nevoie, în doze mici de 2,5-5 mg.
· Bradicardia se jugulează cu Atropină, în doze fracţionate (după diluare
prealabilă).
· Hipotensiunea se tratează prin perfuzie. La necesitate se recurge la
vasoconstrictoare (fracţionat după
diluare). Gravidele se aşează cu corpul uşor rotat la stânga, pentru a evita
compresia venei cave
inferioare şi a aortei.
· Postoperator, se prescrie terapia corectă de hidratare, singura măsură
eficientă de a reduce semnificativ
cefaleea (în afara dimensiunilor acului).
Anestezia peridurală consta în introducerea anestezicului în spaţiul peridural,
care se află între dură şi ligamentul galben. Acest spaţiu are o lărgime de cca.
0,4-0,8 cm.
Teoretic, abordul spaţiului peridural se poate realiza la orice nivel între C1 şi L5,
dar cel mai des folosit este abordul lombar şi regiunii toracice inferioare.
Soluţia de anestezic local se administrează în bolus sau printr-un cateter
pentru injectare lentă şi repetată. Anestezicul local acţionează asupra
trunchiurilor nervilor spinali, care traversează spaţiul peridural învelite în
manşoane de dura mater, care e cu mult mai subţire şi treptat trece în
perinerviu .
Pacientul este aşezat în decubit lateral ori în poziţie şezîndă cu coloana în flexie
completă. Se trage o linie care uneşte crestele iliace (linia bicretă a lui Tuffier)
ce se foloseşte ca reper pentru aprecierea apofizei spinoase L4
Se utilizează o seringă de 5 ml, plină cu ser fiziologic, care se ataşează la un ac
pentru anestezie peridurală, de preferinţă modelul Tuohy. Se efectuează
puncţia tegumentelor (după o anestezie locală) în spaţiul ales, cu seringa
ataşată. În regiunea lombară se avansează cu acul perpendicular pe tegumente
iar în regiunea toracică unghiul se schimbă pînă la 40° .
Se avansează încet cu acul şi se încearcă injectarea de ser fiziologic, pe măsură
ce acul avansează. La adâncimea 4-5cm, când vârful acului se află în ligamentul
galben (formaţie fibroasă), rezistenţa la injectare este maximă. Din acest
moment, se avansează foarte încet cu acul apăsând continuu pe pistolul
seringii, după 2-3 mm de avansare, rezistenţa la injectare dispare brusc şi se
poate injecta uşor lichidul (reperarea spaţiului peridural prin tehnica Dolgiotti a
pierderii rezistenţei la injectare). În acest moment vârful acului se află în
spaţiul peridural.
2. Medicamente utilizate pentru anestezia epidurală.

3. Avantajele anesteziei spinale față de anestezia epidurală la acest pacient.

anestezia spinală este simplă, rapidă și fiabilă, în timp ce anestezia epidurală
este mai complexă
anestezia epidurală a început mai mult timp decât anestezia spinală.
în mod normal debutul epidural spinal este de 2 până la 5 minute, în timp ce
cel al anesteziei epidurale este de 20-30 minute
tehnica spinală are nevoie de aproximativ 2,5 ml până la 4 ml de medicamente,
în timp ce tehnoque epidural are nevoie de aproximativ 20 ml până la 30 ml. în
general, anestezia vertebrală are nevoie de o cantitate mai mică de anestezic
decât anestezia epidurală
4. Complicații ale anesteziei spinale și epidurale.
Complicaţiile anesteziei rahidiene (spinale):
Blocul spinal total trebuie considerat drept complicaţie reversibilă sub
tratament. Se tratează prin suport
vital bazal şi avansat.
Hipotensiunea arterială cauzată de blocarea simpatică extinsă, care se
manifestă prin scăderea debitului
cardiac cu diminuarea presiunii sistolice, bradicardie şi creştere a timpului de
circulaţie. Se tratează prin
infuzie de cristaloide şi vasoconstrictoare.
Complicaţiile respiratorii.
Stopul cardiac.
Complicaţiile neurologice:
- lezarea nervului;
- sindromul de arteră spinală;
- paresteziile şi paraliziile;
- arahnoidita adezivă;
- sindromul de coadă de cal;
- cefaleea postpuncţională;
- hematomul spinal.
Retenţia acută de urină.

Complicaţiile anesteziei epidurale:

1. Malpoziţia acului sau cateterului;
2. Puncţia accidentală a durei;
3. Canularea unui vas peridural;
4. Hipotensiunea arteriala;
5. Toxicitatea acută sistemică;
6. Anestezia spinală totală;
7. Leziuni neurologice;
8. Cefaleea postpuncţie durală;
9. Insuficienţa respiratorie;
10. Stopul cardiac.