Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

”Nicolae Testemiţanu ”

Departamentul Pediatrie
Directorul Departament Pediatrie, dr. hab., prof. univ., Ninel Revenco

Conducătorul grupei : conferenţiar. univ. Florin Cenuşa

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

A COPILULUI
Copilul: PUSCAS IGOR VALERI
Diagnosticul clinic: Astm bronsic moderat persistent, perioada exacerbare.
Rinita alergica, usor persistenta, necontrolata. Insuficienta respiratorie acuta gr.I

Diagnosticul principal:Astmul cu predominenta alergica moderat persistent,exacerbare

Diagnostice secundare (complicaţii): Insuficienta respiratorie acuta grI,

Rinita alergica usor persistenta necontrolata
Boli concomitente: -

Curator: Diamantaki Despoina , gr. M1505

Chişinău, 2020

1
Datele generale.

Numele, Prenumele pacientului  PUSCAS IGOR VALERI

Data naşterii, vârsta (ani, luni) 3 ani (15.07.2016)
Domiciliul ANENII NOI GEAMANA
Data şi ora spitalizării 18.11.2019 ora 13:40
Începutul şi finalizarea curaţiei (data) 18.11.2019-19.11-2019
Diagnosticul de trimitere Astmul, fara precizare
Diagnostic la internare Astmul, fara precizare

I. ANAMNEZA BOLII.
MOTIVELE INTERNĂRII: dispnee, tuse sufocanta, rinoree

ISTORICUL BOLII ACTUALE:

Copilul e bolnav de la 17.11.2019 , de cand face dispnee, tuse sufocanta, rinoree. A primit
Ventolin inhalator, Dexametazon i/m 2 administrari,cu putina ameliorare temporara. Terapie de
control nu primeste timp de 3 luni. Se interneaza in mod de urgenta in sectie.

ANAMNEZA VIEŢII.

Anamneza obstetricală:
Copilul nascut de la II sarcina, II nastere la termen de 40 saptamani cu greutate 3320g, talia
50cm. Perioada neonatala fara particularitati. Dezvoltare pana la un an – conform parametrilor
varstei. Alimentatia naturala pana la virsta de 1 an 8 luni. Diversificarea alimentatiei de la 6 luni.
Vaccinarea efectuata partial (lipseste vaccinul de la 2 ani).

1. Perioadele copilăriei:

Perioada neonatală
* Dezvoltarea fizică (DF) a copilului în La naştere 28 zile
primele 28 de zile după naştere – Masa, kg 3,32 p25- 4,2 p25-
0 75 75
satisfăcătoare, adaos ponteral Talia, cm 50 p25- 52 p25
– 880 g, creşterea staturală – 2 cm, 75

creşterea perimetrului cranian şi cel toracic P. cranian,cm 36 p25- 37 p25-

– cu câte 1 cm. Concluzie: la 28 zile talia
mai joasă decât la copiii de aceleaşi vârstă
şi sex.
*Dezvoltarea neuro-psihică în aceasta perioadă –satisfăcătoare
Copilul are o fofobie moderată, clipeşte la surse de lumină evidente, reacţionînd cu îngustarea
pupilei, la atingerea genei, pleoapei-închide ochii. Destinge persoana la cîţiva metri, faţa la 30
cm, pentru un timp scurt fixează privirea asupra obiectelor sclipitoare, fixe şi le urmăreşte.
Tresare şi clipeşte la sunete puternice.
Începe să zâmbească. Încearcă să ţină capul cind este culcat pe burta.Gînguritul (A, G, U)
absent.
*Alimentaţia copilului naturală, corectă, cu adaos ponderal suficient;

Perioada de sugar
* Dezvoltarea fizică (DF)
1 lună 2 lună 4 luni 7 luni 9 luni 10 luni 12 luni
Masa, kg 4 p 75 5 p7 6 p75 8 p2 8 p2 9, p2 10, p2
, , 5 , -90 , 5- , 5- 2 5- 1 5-
2 0 8 0 75 7 75 75 75
Talia, cm 5 p25 5 p2 6 p25 6 p3- 7 p2 71 p2 72 p1
2 5 5 2 -75 4 10 0 5- 5- 0-
75 75 25
P. 3 p25 3 p2 4 p25 4 p2 4 p2 45 p2 46 p2
cranian,c 7 -75 8 5- 1 -75 4 5- 5 5- ,5 5- 5-
m 75 75 75 75 75
P. 3 p10 3 p1 3 p10 4 p2 4 p2 47 p2 48 p2
toracic, 5 -25 6 0- 9 4 5 6 5- 5- 5-
cm 25 75 75 75

Concluzie: În perioada de sugar se evidenţiază tendinţa spre retard în DF (talie mai joasă şi
joasă) care se alternează cu perioadele de DF satisfăcătoare.

* Dezvoltarea neuro-psihică în aceasta perioadă –satisfăcătoare

La un an pacient merge singur, nu vorbeste , îndeplineşte cerinţe elimentare a maturului cu
creşterea numărului cuvintelor înţelese, bea lichide din cană de singură;
* Alimentaţia copilului: alăptată natural până la 1an 8 luni (a dispărut laptele), diversificarea
începută la 6 luni cu piureuri de legume şi fructe, continuată la 8 luni cu brânza de vaci, 10 luni
– gălbenuş de ou, ficat de pui.

Perioada de antepreşcolar
* Dezvoltarea fizică (DF)
1 an 1,5 ani 2 2,5 ani 3
an an
i i
Masa, kg 1 p2 1 p2 1 p25- 13, p25- 14, p25-
0 5- 1, 5- 2, 75 4 75 3 75
75 5 75 6
Talia, cm 7 p1 7 p1 8 p10- 86, p10- 91, p10-
2 0- 6, 0- 1, 25 5 25 6 25
25 7 25 5

* Dezvoltarea neuro-psihică în aceasta perioadă –retard verbal

La vârsta de 3 ani pacient cunoaşte 4 culori; cu pas continuu depăşeşte bariere de pe podea (bară,
cubic), care se află la înălţimea de 10-15 cm; în jocuri îndeplineşte rolul de doctor, mamă, tată;
numai a inceput sa pronunte sunete; se îmbracă singură dar cu un mic ajutor al maturului la
legarea şiretului, încheerea nasturilor. Începe să frecventeze grădiniţa.
* Alimentaţia copilului: diversă, corectă, cu adaos ponderal suficient, fără intoleranţă la careva
produse.

Vitamina D: începutul profilaxiei, durata profilaxiei, doza totală. Profilaxia prenatală nu s-

aefectuat.
Profilaxia postnatală s-a început la a 7 zi de viaţă cu vit. D omologată prima lună - 1000 UI/zi,
ulterior 500 UI/zi per os, 2 ani.
Patologii suportate:
Până la vârsta de 3 ani suporta infecţii respiratorii.
26.04.2018 Bronsita acuta obstructiva cauzat de Streptococcus Viridans.
20.11.2018 Pneumonie.
29.01.2019 Infectia respiratorii acuta; bronhopneumonia pe dreapta.
09.04.2019 Astmul bronsic; rinita alergica.
Anamneza eredo-colaterale.
Neagravata.

Anamneza alergologică .

Copilul in noembrie 2018 a suportat o pneumonie, dupa care face SBO fiecare 2-3 saptamani. In
aprilie 2019 a fost diagnosticat cu astm bronsic.S-a aflat sub tratament cu Montelucast Na timp
de 3 luni,dupa care s-a simtit binepana la moment.

Condiţiile de trai : satisfăcătoare

Anamneza epidemiologică.
Absența contactului cu bolnavii de maladii infecţioase și lipsa de plasării în localitățile
epidemiologice nefavorabile. Clinica patologiii prezente la pacientă nu este caracteristică unei
boli transmisibile.

Concluzie privind anamneza vieţii: Din anamneză se poate trage concluzia că copilul se
dezvoltă satisfăcător din punct de vedere fizic, dezvoltarea neuropsihică este buna. Condiţiile de
trai ale familiei, indică faptul că acest copil poate fi asigurat pe deplin cu toate cele necesare.
Vaccinoprofilaxia.
 II. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesensobjectivus)

Starea generală a copilului

Starea generală – gravă. Reacția la mediul
înconjurător obișnuită. Pozitia libera. Conștiința
clară Somnul neliniștit din cauza tusei, Copil afebril. Istmul faringian usor hiperemiat,
dispneei. Pofta de mâncare scazuta. fără depuneri patologice.

Date antropometrice:
Greutatea 16 kg(p25-75), talia 104 cm(p25-75).
IP=16/15=1,06 ( 0,9-1,1) – eutrof
IN=16/16,6=0,96 ( 0,9-1,1)-eutrof
IS=104/98=1,06 ( 0,9-1,1)-eutrof

Dupa indicile : Copil eutrof. Se dezvolta armonios conform varstei.

Tegumentele: roz pale, elasticitatea păstrată – plica cutanată pe suprafaţa anterioară în 1/3
ingerioară a antebraţului dispare în <2 sec., umiditate - pielea uscată, fără: erupţii cutanate,
hemoragii cutanate, cicatrici; părul des, luceşte, unghiile nu sunt friabile.

Mucoasele: de culoare roz pală, hemoragii şi depuneri absente.

Ţesutul adipos subcutanat: bine dezolvat.

Sistemul muscular: dezvoltarea musculară satisfăcătoare (corespunde vârstei), tulburări

de dezvoltare musculară (atrofie, hipertonus, hipotonus, pareze, paralizii) nu se depistează.

Sistemul osteo-articular:
Perimetrul cranian – 51 cm (p25-75), forma capului fiziologică, fără modificări;
Forma cutiei toracice – fiziologică; deformarea coloanei vertebrale şi ale extremităţilor,
picior plat – absente;
Articulaţiile de forma şi dimensiunile obişnuite, simetrice, fără tumefiere şi
hiperemie, indolore la mişcările pasive şi active.

Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii limfatici occipitali, retroauriculari, preauriculari,

cervicali anteriori şi posteriori, supra- şi infraclaviculari, axilari, cubitali, femurali şi
poplitei nu se palpează.

Tulburările de nutriţie: copil eutrofic.

 SISTEMUL RESPIRATOR:
Respirația nazală compromisa.
Inspecție: cutia toracică bine dezolvata,distinsa,tiraj intercostals si subcostal, balansare toraco-
abdominala, deformatii ale sternului sau coastelor nu se vizualizeaza. Ambele hemitorace
participa simetric in actul de respiratie.
Palpația: elasticitatea cutiei toracice păstrată.
Percuția: sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.
Auscultația: Respirație aspră, cu expirul prelungit. Raluri sibilante, multiple difuze, subscapular
bilateral raluri umede de calibru mic.
FR – 50/min
SpO2 92%
.
SISTEMUL CARDIOVASCULAR:
Inspecția: șocul apexian nu se vizualizează.
Percuția: limitele cordului nu sunt deplasate.
Auscultația: zgomotele cordului attenuate ritmice. Sufluri nu se percep.
FCC 132 /min.

SISTEMUL DIGESTIV:
Inspecția: Limba roz, umedă, curată.
Palparea: abdomenul moale, indolor, accesibil la palpare. Ficatul și splina nu se palpează.
Scaunul prezent, oformat.

SISTEMUL RENO-URINAR:
 Inspecţia: edeme absente.
 Palparea: rinichii nu se palpează bilateral, vezica urinară goală, indoloră,
palparea a ureterelor - indoloră;
 Percuţia limitei superioare a vezicii urinare – la nivelul simfizeipubiene;
 Semnul Gordano – negativ bilateral;
 Micţii libere, indolore, cu frecvenţa 1/3 ore, nicturia absentă;
 Urina: de culoarea paiului, transparentă, fără mucus/puroi/sedimentul

SISTEMUL NERVOS:
Comportametul copilului este adecvat si corespunzator varstei. Copilul este molatic.

SISTEMUL ENDOCRIN:
Tegumentele fara modificarii, tesutul adipos subcutanat dezoltat sufficient, dispus
proportional.
 III. Diagnosticul prezumtiv
Luând în considerație:
1. MOTIVELE INTERNĂRII:
Acuze :Dispnee, tuse sufocanta, rinoree. A primit Ventolin inhalator, Dexametazon i/m
2 administrari,cu putina ameliorare temporara. Terapie de control nu primeste timp de 3
luni. Ultima internare in Aprilie. Se internează în secția Alergologie a IMSP IM și C cu
scop de diagnostic și trata.

Diagnosticul prezuntiv: Astm bronsic moderat ,perioada exacerbare.Rinită alergică usor –

persistentă, necontrolată. Insuficienta respiratorie acuta gr.I

EXPLORARI PARACLINICE:

 Analiza sumară a sîngelui, urinei

 Radiografia toracelui
 ALT, AST, proba timol, glucosa, Ca, Na
 ECG
 IgE seric

1) Analiza generala a sîngelui

 
HEMATOLOGIE     (MANUAL HEMATOLOGIE)
Hemoleucograma
Interval de referinta · UM ·
ANALIZE REZULTATE
Tipul probei
Hemoglobina 114.00 112 - 134 · g/l  (Sange)  
Eritrocite 3.50 4.0 – 4.4 · 106/uL  (Sange)  
Indice de culoare 0.97   (Sange)  
Leucocite 4.20 6.0 - 9.8 · 109/L  (Sange)  
Nesegmentate 11.00 2-4· %  (Sange)  
Segmentate 39.00 34 - 54 · %  (Sange)  
Eozinofile 9.00 · %  (Sange)  
Limfocite 37.00 33 - 53 · %  (Sange)  
Monocite 4.00 4-8· %  (Sange)  
Interval biologic de referinta ·
ANALIZE REZULTATE
UM · Tipul probei
Numaratoarea trombocitelor  240.00 180 - 320 · 109/L (Sange)  
VSH  20.00 6 - 12 · mm/h (Sange)  
Validat de : Vardus Burlac la data si ora: 19/11/2019 13:02  
 2) Analiza biochimică a sîngelui

3)Analiza generală a urinei

 
BIOCHIMIE     (MANUAL BIOCHIMIE)
Interval biologic de referinta ·
ANALIZE REZULTATE
UM · Tipul probei
Glucoza  5.70 3.89 - 5.84 · mmol/l (Ser)  
Proba cu timol  5.50 0 - 4 · unit (Ser)  

Validat de : Claudia Popovici la data si ora: 19/11/2019

 
12:08
 
BIOCHIMIE     (COBAS C 311)
Alanin aminotransferaza  13.20 0 - 41 · U/L (Ser)  
Aspartataminotransferaza  29.60 0 - 40 · U/L (Ser)  
Calciu  2.56 2.20 - 2.70 · mmol/l (Ser)  
Fier  10.23 5.83 - 34.5 · mmol/l (Ser)  
 
Sodiu  146.00 130 - 150 · mmol/l (Ser)  

Validat de : Claudia Popovici la data si ora: 19/11/2019

 
12:08
 
URINI     (MANUAL URINI)
Analiza generala a urinei
Interval de referinta · UM ·
ANALIZE REZULTATE
Tipul probei
Cantitatea 30.00 · ml  (Urina)  
Culoarea Galbena    (Urina)  

Reactia Acida    (Urina)  

Transparenta Transparenta    (Urina)  
Proteine Negativ  Negativ  (Urina)  
Epiteliu plat 1-2    (Urina)  
Leucocite 2-4    (Urina)  
Validat de : Liliana Burghelea la data si ora: 19/11/2019
 
12:57
 
Concluzia : Analiza biochimica a singelui in limitele normei;
Examenul sedimentului urinar in limitele normei

Radiografia toracica: Data efectuarii 18/11/2019. Concluzia: Sindrom bronhoobstructiv

Ultrasonografia: Data efectuarii 22/11/2019. Concluzia: Ficatul omogen, lobul drept 92mm,
sting 33mm, v.portae 6mm, colecistul 50x17mm, peretii neigrosati. Pancreasul 10x9x10 mm,
pparenchimul omogen. Splina 76x34 mm, omogena.

Investigatii: (Data 18/11/2019)

Determinarea IgA, ELISA 1.9 mg/ml
Determinarea IgE totala, ELISA 199,1(N<45) IU/ml
Determinarea IgG, ELISA 9,6 mg/ml
Determinarea IgM, ELISA 2,1 mg/ml
Determinarea PCR :negative μg/ml
ALT 13,2 U/L; AST 29,6 U/L; Calciu: 2,56 mmol/l; Fier:10,23mmol/l; Glucoza 5,7 mmol/l; Proba
cu timol 5,5 unit.; Sodiu 146mmol/l

1. Diagnosticul diferenţial
Clinic: Pneumonie Bronşită Bronşiolită
Sindrom obstructiv absent prezent Prezent (la nivel
mai jos)
Tiraj costal prezent absent absent
Respiraţia Însoţită de geamăt aspră Grea (cu
participarea mm.
Auxiliari)
Tusea umedă Uscată, mai apoi Uscată, mai apoi
productivă productivă
auscultativ Diminuarea Respiraţie aspra, Respiraţie aspră,
murmurului raluri medii şi raluri umede de
vezicular, raluri mari, difuz, se calibru mic,
buloase mici, modifică după tuse crepitaţie la
localizate, inspir, raluri
crepitaţii uscate sibilante la
expir.
Simptomatica Submatitate sau Nu este prezentă Nu este prezentă
locală matitate în locul
de afectare
Refuzul Prezent Nu este influenţat Nu este influenţat
alimentaţiei de patologia dată de patologia dată
Diagnosticul final.
Pe baza datelor anamnestice colectate – dispee,tuse sufocanta,rinoree; cît şi a celor obiective
– auscultativ –: Respirație aspră, cu expirul prelungit. Raluri sibilante, multiple difuze,
subscapular bilateral raluri umede de calibru mic., cît şi a investigaţiilor paraclinice se poate
pune următorul diagnostic clinic:

Astm bronsic moderat persistent, perioada exacerbare. Rinita alergica, usor persistenta,
necontrolata. Insuficienta respiratorie acuta gr.I
TRATAMENT:
In plan de tratament:
 Bronholitice inhalator
 Steroizi sistemici si topici inhalatori
 O2 terapie 2l/min prin canula nazala

Tratament medicamentos:

Flixotide 50mcg inhalator CFC-free susp.de inhalat presuriz 50mcg/doza

Metilprednisolon-BP comprimate 4mg per os 5 zile
Ventolin 100 inhalator CFC-free susp. de inhalat presuriz 100mcg/doza
Ziromin pulb./susp. orala 20 mg/5ml

Zilnice.
19.11.2019
Starea pacientului de gravitate medie. Conştiinţa păstrată, poziţia în pat pasiv- somnolent.
Acuză tuse puţin neproductivă, inapetenta. Copilul este palid, cu cianoză periorală. Turgorul
păstrat, fara eruptii. Respiraţia nasală, frecvenţa - 32/min., dispnee, cu intensificare la efort.
Percutor – sunet pulmonar pe întreaga arie pulmonară, auscultativ – respiraţie aspră, raluri
uscate, unice umede. Cordul – zgomotele cardiace atenuate, ritmice, FCC – 120/min. T-36,3C.

20.11.2019
Starea pacientului este stabilă. Conştiinţa păstrată, poziţia în pat activă. Acuză tuse puţin
semiproductivă,apetit diminuat. Pacientul este palid, turgorul păstrat, fara eruptii. Respiraţia
nasală, frecvenţa - 34/min. . Percutor – sunet pulmonar pe întreaga arie pulmonară, auscultativ
– respiraţie aspră, raluri nu se ausculta. Cordul – zgomotele cardiace atenuate, ritmice, suflu
absent, FCC – 120/min.T-36,8C
Abdomenul moale, indolor. Mictii si scaunul prezente, fara modificari patologice.

22.11.2019
Starea pacientului în dinamică pozitivă. Conştiinţa păstrată, poziţia în pat activă. Acuză tuse
rara. Maninca bine. Tegumentele roz-pale, turgorul păstrat, fara eruptii. Respiraţia nasală,
frecvenţa - 32/min. . Percutor – sunet pulmonar pe întreaga arie pulmonară, auscultativ –
respiraţie aspră, raluri absente. Cordul – zgomotele cardiace ritmice. FCC – 120/min.T-36,5C.
Abdomenul moale, indolor. Ficatul nu se palpeaza.
Recomanderi pentru pacient:
1.Regim hipoalergic
2.Regim dietetic cu excluderea alergenelor obligate
3.Vizita la medicul de familie

Recomandari pentru medicul de familie si medicul specialist:

1.Flixotide 50mcg, 2 puf 2 ori in 3 luni
2. Xyzal 5 pic x 2 ori in zi 1 luna
3.La accese de sufocare Ventolin pana la 10 puf in 24 ore
 4.Analiza sangelui de control peste 10 zile
5.Gimnastica curative permanent.

Prognosticul pentru viaţă şi recuperare favorabil cu condiţia respectării recomandărilor.

EPICRIZA
Data naşterii, vârsta (ani, luni) 3 ani (15.07.2016)
Data şi ora spitalizării 18.11.2019 ora 13:40
Diagnosticul de trimitere Astmul, fara precizare
Diagnostic la internare Astmul, fara precizare

Pe baza datelor anamnestice colectate – dispee,tuse sufocanta,rinoree; cît şi a celor obiective –

auscultativ –: Respirație aspră, cu expirul prelungit. Raluri sibilante, multiple difuze,
subscapular bilateral raluri umede de calibru mic., cît şi a investigaţiilor paraclinice se poate
pune următorul diagnostic clinic:

Astm bronsic moderat persistent, perioada exacerbare. Rinita alergica, usor persistenta,
necontrolata. Insuficienta respiratorie acuta gr.I

Tratament medicamentos:

Flixotide 50mcg inhalator CFC-free susp.de inhalat presuriz 50mcg/doza

Metilprednisolon-BP comprimate 4mg per os 5 zile
Ventolin 100 inhalator CFC-free susp. de inhalat presuriz 100mcg/doza
Ziromin pulb./susp. orala 20 mg/5ml
Dinamica

Zilnice.
19.11.2019
Starea pacientului de gravitate medie. Conştiinţa păstrată, poziţia în pat pasiv- somnolent.
Acuză tuse puţin neproductivă, inapetenta. Copilul este palid, cu cianoză periorală. Turgorul
păstrat, fara eruptii. Respiraţia nasală, frecvenţa - 32/min., dispnee, cu intensificare la efort.
Percutor – sunet pulmonar pe întreaga arie pulmonară, auscultativ – respiraţie aspră, raluri
uscate, unice umede. Cordul – zgomotele cardiace atenuate, ritmice, FCC – 120/min. T-36,3C.

20.11.2019
Starea pacientului este stabilă. Conştiinţa păstrată, poziţia în pat activă. Acuză tuse puţin
semiproductivă,apetit diminuat. Pacientul este palid, turgorul păstrat, fara eruptii. Respiraţia
nasală, frecvenţa - 34/min. . Percutor – sunet pulmonar pe întreaga arie pulmonară, auscultativ
– respiraţie aspră, raluri nu se ausculta. Cordul – zgomotele cardiace atenuate, ritmice, suflu
absent, FCC – 120/min.T-36,8C
Abdomenul moale, indolor. Mictii si scaunul prezente, fara modificari patologice.

22.11.2019
Starea pacientului în dinamică pozitivă. Conştiinţa păstrată, poziţia în pat activă. Acuză tuse
rara. Maninca bine. Tegumentele roz-pale, turgorul păstrat, fara eruptii. Respiraţia nasală,
frecvenţa - 32/min. . Percutor – sunet pulmonar pe întreaga arie pulmonară, auscultativ –
respiraţie aspră, raluri absente. Cordul – zgomotele cardiace ritmice. FCC – 120/min.T-36,5C.
Abdomenul moale, indolor. Ficatul nu se palpeaza.

Recomanderi pentru pacient:

1.Regim hipoalergic
2.Regim dietetic cu excluderea alergenelor obligate
3.Vizita la medicul de familie

Recomandari pentru medicul de familie si medicul specialist:

1.Flixotide 50mcg, 2 puf 2 ori in 3 luni
2. Xyzal 5 pic x 2 ori in zi 1 luna
3.La accese de sufocare Ventolin pana la 10 puf in 24 ore
4.Analiza sangelui de control peste 10 zile
5.Gimnastica curative permanent.

Bibliografie
1. Manual de Pediatrie sub redacția prof. univ. Nineli Revenco, 2014
2. Manual Alimentația rațională si dietetică a copiilor, Chisinau 2014, sub redacția A.
Vasilachi.
3. Protocol clinic naţional „Autism la copii”, Chişinău 2009
4. Manual Nelson Essentials of Pediatrics 7th Edition