SINDROMUL MEDIASTINAL

Este expresia clinică a proceselor patologice a organelor din mediastin

care prin compresie, obliterare sau iritaţie produc fenomene funcţionale
caracteristice.
Mediastinul constituie partea centrală a toracelui delimitată:
→ anterior - de stern
→ posterior - de coloana vertebrală şi de şanţurile paravertebrale
→ lateral - de pleura mediastinală, ce acoperă feţele interne ale
plămânilor
→ superior - comunică cu gâtul prin orificiul superior al
toracelui
→ inferior - diafragmul

Poate fi împărţit prin 2 planuri frontale în 3 părţi:

1. Mediastinul anterior
→ timus;
→ ţesut adipos;
→ ganglionii mediastinali anteriori;
2. Mediastinul mijlociu
→ cord;
→ porţiunea ascendentă şi crosa aortei cu ramificaţiile ei;
→ venele cave şi venele nenumite;
→ nervii frenici;
→ segmentele superioare ale nervilor vagi;
→ traheea;
→ bronhiile principale;
→ ganglionii parabronşici mediastinali;
→ arterele şi venele pulmonare;
3. Mediastinul posterior
→ aorta descendentă;
→ canalul toracic;
→ venele azygos şi hemiazygos;

→ lanţurile simpatice;
→ segmentele inferioare ale nervilor vagi;
→ ganglioni mediastinali posteriori;

Patologia mediastinală include următoarele grupe de afecţiuni:

→ tumori primitive sau metastatice;
→ adenopatii benigne sau maligne;
→ boli inflamatorii (mediastinite acute, cronice);
→ afecţiuni ale marilor vase (anevrisme);
→ afecţiuni ale esofagului (megaesofag, diverticuli);
→ emfizemul şi herniile mediastinale;
Simptome:
Dispneea
→ apare datorită interesării traheei şi bronhiilor
→ poate fi paroxistică:
→ declanşată de efort;
→de cauză reflexă, prin iritarea vagului şi/sau recurentului;
→ continuă:
→ se agravează la efort;
→ este inspiratorie;
→ se asociază cu tiraj şi cornaj accentuat la efort;
→ apare prin compresie traheobronşică;
Durerea
→ are intensitate variabilă;
**Poate fi
→durere “mediastinală”- retrosternală;
→ senzaţie de jenă, greutate;
→ disconfort profund, greu localizabil;
→ poate fi declanşată de anumite poziţii şi mişcări (tuse, râs);
→ durere de tip nevralgic
→ apare prin fenomene de iritaţie datorate compresiei sau invaziei diferitelor
trunchiuri nervoase;
→ poate apărea:
- nevralgia intercostală
- nevralgia frenică
- nevralgia cervico-brahială;
→ durere osoasă
- intensă, permanentă;
- datorată erodărilor vertebrale, costale sau metastazelor de la nivelul lor;
Tusea
→ seacă, chinuitoare, chintoasă;
→ rar bitonală sau lătrătoare;
→ rebelă la tratament;

Hemoptizii
→ mici;
Disfonia
→ produsă prin compresia nervului recurent;
Disfagia
→ iniţial intermitentă, ulterior permanentă;
→ mai exprimată pentru solide decât pentru lichide;
Sughiţul
→ prin iritarea nervului frenic;

Examen obiectiv:
A. Compresiune vasculară
Artere
Aorta şi ramificaţiile ei:
→ pulsaţii suprasternale şi supraclaviculare;
→ suflu sistolic în focarul aortei şi/sau pulmonarei;
→ puls paradoxal (Kűssmaul) – pulsul scade în inspir;
→ puls radial şi/sau carotidian de amplitudine mică şi uneori inegal şi asincron la
cele două membre superioare;
→ hipotensiune arterială;
→ indice oscilometric redus;

Vene
Vena cavă superioară:
cianoză:
→ cap, gât şi porţiune superioară a toracelui;
→ accentuează la efort şi tuse;

edem:
→ cianotic;
→ localizat la faţă, baza gâtului şi regiunea anterosuperioară a toracelui
“edem în pelerină”;
→edemul cerebral de stază, produce:
→ cefalee
→ tulburări vizuale
→ epistaxis
→ insomnie sau somnolenţă;

circulaţie colaterală:
→dilatarea venelor gâtului, bazei limbii;
→reţea venoasă de tip toraco-abdominal şi toracobrahial;

Venă cavă inferioară:

→ circulaţie colaterală pe abdomen şi la baza toracelui;
→ edeme ale membrelor inferioare;
→ ascită;
→ hepatomegalie sensibilă;

B.Compresiune nervoasă
Nerv recurent
→disfonie până la afonie
→voce bitonală
Simpaticul cervical
→paralizie –sindromul Claude-Bernard Horner
- mioză;
- enoftalmie;
- ptoză palpebrală;
- roşeaţă unilaterală a feţei;
 → excitaţie –sindromul Pourfour du Petit
- midriază;
- pseudo exoftalmie;
- lagoftalmie;
Plex brahial
→ umăr dureros, brahialgii, paralizii şi atrofii ale membrului superior
Nervi intercostali –
→ dureri toracice cu caracter nevralgic şi localizare intercostală
Nervul vag
→ iritaţie a nervului vag
→ bradicardie;
→ hipertensiune arterială;
→ sialoree;
→ tulburări respiratorii (bronhospasm);
→ vărsături, diaree;
→ inhibiţie a nervului vag
→ tahicardie;
→ constipaţie;

Nervul frenic
→ paralizia nervului frenic
→ pareza sau paralizia hemidiafragmului corespunzător;
→ ascensiunea cupolei diafragmatice;
→ iritaţie a nervului frenic
→ sughiţ;
→ dureri la baza hemitoracelui interesat;

C. Compresiunea canalului toracic

→ apar pleurezii cu revărsate chiloase
→ mai rar apare sindromul Ménétrier
→ hiperestezie abdominală, a hemitoracelui şi membrului superior stâng;
→ pleurezie bilaterală;
→ ascită;
→ edeme ale membrelor inferioare;

D. Compresiunea esofagului - se manifestă cu:

→ disfagie intermitentă - cu senzaţie de oprire a bolului
→ alimentar sau de contracţie dureroasă la trecerea alimentelor;
→ regurgitaţii
→ vărsături
→ sughiţ
E. Compresiunea traheo-bronşică se manifestă cu:
Trahee
→ dispnee inspiratorie;
 → tiraj suprasternal şi supraclavicular;
→ cornaj;
→ jenă retrosternală;
Bronşii mari
→ stridor inspirator şi expirator;
→ raluri bronşice;
→ opresiune retrosternală;
→ dispnee astmatiformă;
→ tuse uscată şi zgomotoasă;

SINDROMUL DE BRONHOPNEUMOPATIE CRONICA OBSTRUCTIVA (BPOC)

Sindrom definit de OMS prin:
→ tuse cronică sau recurentă minimum 3 luni pe an, cel puţin 2 ani consecutiv;
→ expectoraţie cu spută cu aspect variabil, mucopurulentă sau purulentă;
→ dispnee persistentă sau intermitentă, cu wheezing diurn sau nocturn şi reducerea
VEMS sub 60%;

În BPOC se descriu două sindroame clinice în funcţie de predominanţa bronşitei sau a

emfizemului.
Tipul A - predomină emfizemului
Clinic:
→ dispnee progresivă, iniţial la efort, ulterior şi în repaus;
→ tuse relativ rară, puţin productivă, cu spută mucoasă;
→ rare episoade de acutizare infecţioasă;

Examen fizic:
→ pacient picnic;
→ facies “pink puffer” (“roz gâfâitor”);
→ expir prelungit cu buzele întredeschise;
→ toracele adesea emfizematos;
palpare:
→↓amplitudinii mişc. respiratorii
→↓transmiterii vibratiilor vocale
percuţie:
→ hipersonoritate;
→ manevra Hirtz pozitivă sau imposibil de efectuat;
→ micşorarea matităţii cardiace;
ascultaţie:
→ m. v. diminuat;
→ expir prelungit;
→ rare raluri sibilante fine datorita bronsitei de insotire;

Tipul B - cu predominenţa bronşitei

→ istoric de tuse productivă de mai mulţi ani;
→ tusea se accentuează în perioadele de acutizare infecţioasă când este însoţită şi
de expectoraţie mucopurulentă sau mucoasă;
 → dispneea are un caracter ondulant, exacerbându-se în timpul episoadelor
infecţioase;
Examen fizic:
→ pacient obez, cu facies “blue bloatter”, cianotic, buhăit;
→ degete hipocratice;
→semne de CPC:
→edeme, hepatomegalie de stază, jugulare turgescente;
percuţia:
→ normală de obicei;
ascultaţia:
→ murmur vezicular normal sau diminuat, raluri ronflante sau sibilante şi raluri
subcrepitante în perioadele de acutizare;
Paraclinic:
Examen radiologic:
Tipul A
→ hipertransparenţă pulmonară;

Tipul B
→ aspect normal sau desen bronhovascular accentuat;
Teste funcţionale respiratorii
CPT
→ crescută în tipul A;
→ normală sau uşor scăzută în tipul B;
VR
→ crescut mai mult în tipul A;
VEMS
→ valori normale în tipul A;
→ valori scăzute în tipul B;

Examene de laborator
→ poliglobulie - tipul A;
→ hipoxemie - specifice tipului B;
EKG
→ normală în stadiile iniţiale;
→ ulterior apariţia decompensării cardiace:
→ deplasarea la dreapta a axei QRS
→ unda P de tip pulmonar.

CORDUL PULMONAR CRONIC

Definiţie:
Supraîncărcarea, hipertrofia şi insuficienţa inimii drepte consecutivă unei hipertensiuni
arteriale pulmonare cauzată de tulburări respiratorii funcţionale şi/sau de leziuni
morfologice ale microcirculaţiei pulmonare datorate unor afecţiuni respiratorii cronice,
bilaterale, întinse.
Definiţia exclude cazurile de HTP secundară decompensărilor cordului stâng ca şi cea
secundară afecţiunilor cardiace congenitale.
Diagnostic - se bazează pe 4 elemente:
1.Diagnostic etiologic
Boli ale parenchimului pulmonar şi ale căilor respiratorii intratoracice
→ BPOC (bronşita cronică obstructivă şi emfizemul pulmonar)
→ fibroze pulmonare: Hamman-Rich, sclerodermie, post iradiere, granulomatoze, TBC
miliară, sarcoidoză, carcinomatoză
→ pneumoconioze
→ bronşiectazii
→ supuraţii pulmonare cronice
→ chisturi pulmonare mari, multiple (pulmon polichistic suprainfectat)

Boli ale peretelui toracic şi ale pleurei

→deformări toracice, cifoscolioză
→ pahipleurite şi simfize pleurale
→ obezitate
→ miastenia gravis
→ poliomielita
→ spondilita anchilopoietică
Boli vasculare obliterative pulmonare
→ tromboembolism pulmonar
→ boala venoocluzivă pulmonară

2. Semnele de insuficienţă respiratorie cronică

→ dispnee de efort progresivă, culminând cu dispnee de repaus
→ cianoza caldă a feţei şi extremităţilor
→ hipocratism digital
→ poliglobulie
→ cefalee cu caracter bifazic (orele 100–200 noaptea şi spre dimineaţă, somnolenţă
diurnă cu insomnie nocturnă )
→ disfuncţie ventilatorie (obstructivă, restrictivă sau mixtă)
» PaO2 sub 90 mmHg
» SaO2 sub 90%
» PaCO2 peste 50mmHg

3.Semnele de hipertensiune arterială funcţională

→ pulsaţii parasternale (sp II ic stg)
→ accentuare/clivare a Z II, suflu diastolic de insuficienţă sigmoidiană pulmonară
(Graham-Steel)
→ radiologic - desen bronhovascular accentuat, hiluri mărite, cu artera pulmonară
şi ramurile proximale vizibile (arc mijlociu stâng bombat, diametrul arterei
pulmonare peste 20 mm)
4.Semne de hipertrofie ventriculară dreaptă
→ pulsaţie epigastrică a VD (semnul Harzer)
→ mărirea matităţii cardiace în sens transversal
**galop ventricular drept (în focarul tricuspidian sau în epigastru)
**suflu sistolic de insuficienţă tricuspidiană funcţională
Semne de stază în circulaţia sistemică (în CPC decompensat)
→ jugulare turgescente
→ reflux hepatojugular
→ hepatomegalie dureroasă
→ edeme, ascită, hidrotorax →anasarcă

EKG
→ axa ORS deviată la dreapta peste +900
→ P pulmonar (P peste 2,5 mm)
→ HVD sR (V1) rS (V5)
→ BRD
Presiunea venoasă peste 14 cm H2O
Forme clinice
Din punct de vedere hemodinamic, cordul pulmonar cronic (CPC) poate fi clasificat în:
→ CPC compensat;
→ CPC decompensat;
CPC compensat
→ în acest stadiu HTP este prezentă şi în repaus, ea amplificându-se la efort
→ HVD poate fi detectată în funcţie de sensibilitatea metodelor de explorare neinvazivă
→ presiunea telediastolică în VD şi AD este normală
→ fracţia de ejecţie (FE) a VD este normală

CDC decompensat
→ în acest stadiu HTP este prezentă în repaus şi la efort, debitul cardiac tinde să scadă
deşi în repaus poate rămâne în limita parametrilor normali
→ presiunea telediastolică în VD şi AD este crescută
→ FE a VD este scăzută
→ apar semnele clinice de insuficienţă cardiacă dreaptă

Complicaţii
→ encefalopatia hipercapnică - cefalee, iritabilitate, tulburări de coordonare, somnolenţă
până la stare confuzională şi comă
→ aritmii - de obicei provocate de coafectarea coronariană a cordului stâng: tahicardie
sinusală, Ex A, Fia, FlA
→ accidente tromboembolice