Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 3 2018 PDF
Curs 3 2018 PDF
Diana Cimpoesu
Insuficienţă circulatorie care determină un
dezechilibru între necesarul şi oferta de
oxigen
Scadere sistemica a perfuziei tisulare
SUA- 1 milion cazuri în ED/an
Intervenţie precoce şi la
pacientul netraumatic –
“ora de aur”
Hipovolemic- scăderea volumului circulant
Cardiogenic- disfuncţie de pompă
Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin-
septic, anafilactic, neurogen
Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de
cauze extracardiace :
-embolia pulmonară,
-tamponada cardiacă,
-pneumotorax sub tensiune.
SaO2=100%- normal 25% din O2 transportat
legat de Hb este consumat de ţesuturi -
sângele venos va avea o saturaţie de 75%
Oferta de O2 insuficientă- primul mecanism
compensator este creşterea DC
Dacă creşterea DC e insuficientă- creşte
procentul de O2 extras de tesuturi din HbO2 si
scade SmVO2 (saturaţia in O2 a sângelui
venos)
Cererea>oferta - se intră în anaerobioză- acid lactic
Acidoza lactică:
datorată eliberării inadecvate de O2 (ca în şocul
cardiogenic)
Utilizarea inadecvată a oxigenului la nivelul
ţesuturilor (şoc septic sau sdr. postresuscitare)
Acid lactic- marker al dezechilibrului cerere/ofertă
- utilizat în triaj, diagnostic, tratament, prognostic
TAM=DCxRez vasc. periferică,
DC scade- rez. vasc. periferică creşte
TAM nu este un indicator fidel al hipoperfuziei
tisulare
Mecanisme compensatorii: stimularea baroreceptorilor
carotidieni- SN simpatic:
Vasoconstricţie arteriolară- redistribuţia circulaţiei
Creşterea FC şi contractilităţii miocardice- DC
crescut
Constricţie pe vasele de capacitanţă
Eliberarea de hormoni vasoactivi (A,NA,D,C)-
vasoconstricţie
Eliberarea ADH, activarea sist. renină- angiotensină-
retenţie de Na şi apă- menţinerea vol. intravascular
TAS-In faza precoce poate fi crescută ca mecanism
compensatoriu şi creşte DC, apoi scade.
TAD-Creşte la debut prin vasoconstricţie arteriolară şi
apoi scade.
Pulsul paradoxal
Modificarea TAS cu respiraţia.
Creşterea şi scăderea presiunii intratoracice afectează debitul
cardiac
Se întâlneşte în astm bronsic, tamponadă cardiacă şi
insuficienţă cardiacă decompensată.
TAM = TAD + (TAS – TAD)/3
Depinde de DC şi RP, asigură perfuzia tisulară adecvată, scade
în şoc.
Evaluare de bază: HLG, biochimie (electroliţi,
glicemie, uree, creat), TQ, IQ, aPTT, sumar de urină,
ecg, Rx. toracică
Evaluare secundară: gaze arteriale, ac. lactic, PDF,
funcţie hepatică
Monitorizare non-invazivă: CO2-end tidal, DC
calculat, ecocardiografie
Monitorizare invazivă: presiune de umplere capilară,
PVC, DC, SmVO2, rez. vasc., DO2, VO2
Pt. etiologie şi complicaţii: culturi, CT cranian, pelvin,
abdominal, puncţie lombară, nivel de cortizol, eco
pelvină şi abdominală
A – IOT, ventilaţie mecanică, aspiraţie traheală
B – scăderea travaliului respirator, sedare,
ventilaţie mecanică, scăderea cererii de oxigen,
SaO2 > 93 %, PaCO2 < 35-40 mmHg, pH > 7,3
C – resuscitare cu fluide (cristaloide, coloide),
acces venos periferic şi central, vasopresoare pt.
TAM > 60 mmHg şi TAS > 90 mmHg
Scaderea DO2 – rezolvarea statusului
hiperadrenergic (analgezie, relaxare, căldură,
anxiolitice), mentinere Hb > 10 g%
Tradiţional: normalizarea TA, FC, debit urinar,
volum circulant (intra/extracelular)
Presarcina: PVC 10-12 mmHg, PAOP 12-18 mmHg
Postsarcina: TAM 90-100 mmHg, RVP 800-1400
dynexs/cmp
Contractilitate: DC 5 l/min, IC 2,5-4,5 l/min/mp
FC 60-100/min
Oxigenarea tisulară: SmVO2 > 70 %, acid lactic < 2
mmoli/l
Şocul hemoragic
Hipovolemie absolută: diaree,
vărsături, febră, poliurie,
diuretice, arsuri etc.
Hipovolemie relativă: pierderi în
spaţiul III- ocluzie intestinală,
pancreatită, infarct
enteromezenteric, edeme
Şocul traumatic-
şoc hemoragic, şoc spinal, şoc
obstructiv
Trauma: leziuni ale organelor parenchimatoase,
plămân, miocard, vase mari, hemoragie
retroperitoneală, fracturi de oase mari şi bazin,
hemoragiile scalpului, epistaxis
Gastrointestinal: varice esofagiene, ulcer
hemoragic, gastrită, esofagită, sdr. Mallory-Weiss,
tumori, ischemie mezenterică
Genitourinar: sângerare vaginală, neoplasm,
avort, metroragii, placenta praevia, retenţie de
placentă, ruptură uterină, sarcină ectopică
Vascular: anevrisme, disecţie de aortă,
malformaţie arteriovenoasă
Mecanisme compensatorii: hiperactivitate simpatică
pt. menţinerea volumului circulant efectiv
Vasoconstricţie, centralizarea circulaţiei, scăderea
diurezei
Modificarea forţelor Starling prin contracţia
sfincterului precapilar: creşte presiunea hidrostatică
interstiţială, deshidratare celulară- “reumplere
transcapilară”
Creşte extracţia tisulară de O2 (devierea la dreapta a
curbei de disociere a HbO)
Pierderea vasoconstricţiei sfincterului precapilar –
vasodilataţie, hipotensiune, ischemie miocardică
şi a SNC, transudarea de lichid interstiţial
Creşterea permeabilităţii capilare
Blocarea capilarelor prin microagregate
leucoplachetare
Scăderea deformabilităţii eritrocitare
Edemul endotelian
Moartea celulara
Definiţia hemoragiei:
pierderea acută de sânge circulant; poate fi internă
şi/sau externă
Volemia normală:
adulţi: 7 % din greutatea ideală (aprox. 5 l / 70 kgc)
copii: 8 % din greutatea ideală (aprox. 80 ml / kgc)
Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV
Pierderea de < 15 15-30 30-40 40
sânge %
Volum ml 750 800-1500 1500-2000 2000
TAS nemodificată Normală Redusă Foarte mică
TAD Nemodificată Crescută Redusă Foarte mică
(nemăsurabilă)
FC Tahicardie 100-120 120 (slab) > 120 filiform
uşoară
Reumplere Normală Întârziată Întârziată Nedetectabilă
capilară >2s >2s
FR Normală Normală Tahipnee Tahipnee
> 20/min > 20/min
Debit urinar > 30 20-30 10-20 0-10
Extremităţi Culoare Palide Palide Palide şi reci
normală
Starea de Alert Anxios sau Anxios, agresiv Obnubilat,
conştienţă agresiv sau obnubilat confuz sau
comatos
Oxigenarea pulmonară adecvată
Controlul hemoragiei
Înlocuirea pierderilor
Monitorizarea efectelor terapiei
Suportul contractibilităţii miocardice
Reechilibrarea acido-bazică şi
electrolitică
Susţinerea funcţiei renale
ABC
Controlul hemoragiilor externe: ridicarea
extremităţilor, bandaj compresiv, chirurgie
Înlocuirea pierderilor: abord venos periferic
şi central, înlocuirea volumului
intravascular, înlocuirea transportorului de
oxigen, corecţia anomaliilor de coagulare
Izotone: SF, Ringer, Ringer lactat- înlocuiesc şi deficitul
interstiţial, echilibrare rapidă intra şi extravasculară; se
administrează 3:1 faţă de volumul de sânge pierdut
Hipertone: soluţie hipertonă de NaCl- volum redus de
perfuzie pentru o refacere volemică satisfăcătoare,
efect inotrop pozitiv, vasodilatator periferic; pericol
hipernatremie, deshidratare cerebrală extremă (Na
>170 mEq/l)
Accesibilitate economică
Remanenţă intravasculară mare, folosirea unor
volume mici pentru resuscitarea volemică
adecvată, menţinerea presiunii coloidosmotice
intravasculare, utile în insuficienţa cardiacă şi
renală
Albumină, HAES, Hemacel, Voluven, Gelofusin,
plasmă, dextran 40-70
Preţ crescut, reacţii anafilactice, efect
antiplachetar şi de trucare a rezultatului
compatibilităţii directe, blocarea sistemului
histiocitar, transmiterea infecţiilor
Creşterea capacităţii de transport a O2
Sânge homolog izogrup, izoRh, integral, masă
eritrocitară, eritrocite spălate
Grup 0, Rh negativ - dacă este necesară imediat
- Izogrup - dacă este necesar în aprox. 15 minute
Sânge artificial: emulsii perflorocarbonice, polimer de
Hb piridoxilată
Corectarea tulburărilor de coagulare, tratamentul
CID: plasmă proaspătă congelată, heparinoterapie
Aport de acid citric (din conservant) şi de K,
hipocalcemie (1 g Ca gluconic iv pentru fiecare 5U de
sânge sau plasmă transfuzate)
Autotransfuzia
Clasa I 2,5 l Ringer lactat sau ser fiziologic sau 1 l coloid
Eliberare de mediatori:
IgE bradikinine,
histamină,
serotonină.
Mastocit/bazofil Activarea complementului
sensibilizat Modularea metab. ac.arahi-
donic,Leucotriene,PG,
Tx
:
• Examen clinic
- Respirator: dispnee,
disfonie, tuse, wheezing,
stridor, bronhospasm
- Cardio-vascular:
palpitatii,
tahiaritmii,
hipotensiune arteriala,
ischemie miocardica
• Examen clinic:
- Cutanat:
prurit,
eritem cutanat,
urticarie,
angioedem,
diaforeza
Not
delay
!
Examen fizic
Ecg 12 derivaţii
Radiografie toracică- supraîncărcare
pulmonară, ICT
Gaze arteriale
Enzime miocardice:TnT, TnI
Ecocardiografie transtoracică şi
transesofagiană
Monitorizare hemodinamică invazivă
Clase IMA:
I- DC normal + presarcină normală- mortalitate 3 %
II- DC normal + edem pulmonar (vasodilatatoare,
diuretice)- mortalitate 9 %
III- DC scăzut, presarcină normală (volum, inotrop
pozitiv)- mortalitate 23 %
IV- DC scăzut, presarcină crescută- mortalitate >50 %
Afecţiuni cardiace:
IMA:tromboliză, PTCA, by-pass aorto-coronarian
EPA: ventilaţie mecanică, vasodilatatoare,
diuretice
Suport inotrop pozitiv:
dopamină 5-20mcg/kgc/min,
dobutamină 5-20mcg/kgc/min,
Noradrenalina 1-5 mcg/kgc,
balon de contrapulsaţie aortică
Intervenţii chirurgicale în urgenţă
Hipotensiune şi bradicardie apărute după
leziunea acută a măduvei spinării cu
întreruperea influxului simpatic
Şoc spinal- pierderea temporară a activităţii
reflexe medulare apărută după o leziune a
măduvei spinării – leziune electrica
Epidemiologie- traumatisme închise
(accidente rutiere, moto), traumatisme
deschise (arme albe, arme de foc)
Eveniment traumatic: compresiune,
dilacerare a măduvei
Leziuni medulare secundare (zile,
săptămâni)- ischemie, leziuni arteriale locale,
tromboze intraarteriale
Pierderea tonusului simpatic cu accentuarea
celui parasimpatic
Hipotensiune, bradicardie
Context traumatic ( traumatism închis sau deschis)
Hipotensiune cu teg. calde şi uscate, posibil
hipotermie
Bradicardie
Leziune mai sus deT1- blocare întreg SNVS
Leziune T1-L3- întrerupere parţială a SNVS
Tablou diferit în traumatisme penetrante
(componentă hemoragică)
A cu protecţia coloanei cervicale
B- ventilaţie, oxigenare
C- resuscitare cu fluide: cristaloide
D- evaluare neurologică
E- evaluare secundară a pacientului cu traumă
Corticoterapie-controversata-
metilprednisolon 30 mg/kg în prima oră apoi 5,4
mg/kg/h, 23 h
Suport vasopresor- dopamină, dobutamină
Şocul “obstructiv”: semnul cheie este turgescenţa
jugularelor la un pacient şocat
Pneumotoraxul sufocant
▪ se tratează toracostomie anterioară cu ac
Tamponada cardiacă:
▪ se tratează iniţial cu fluide IV
▪ se are în vedere pericardiocenteza
Embolia pulmonară:
▪ diagnosticul trebuie confirmat
Trataţi cu trombolitice sau embolectomie
Suspiciune de EP cu risc inalt
(cu soc si hipotensiune arteriala)
CT imediat disponibil *
nu da
Ecocardiografie
Supraincarcarea VD
nu da CT disponibil si CT
pacient stabilizat