Coordonat :_______________

Medic -șef sanitar

de stat al __________________

teritoriu administrativ

“______” __________________ 2020.

LISTA

Nominală a persoanelor care activează în condiții

de expunere la factori profesionali de risc

Secția/ Sectorul, locul amplasării _____________________________________________________

Nr. Familia, Numele, Anul Stagiul de Profesia, Factorii profesionali Apt sau
Prenumele nașterii muncă Funcția, de risc din anexa inapt de
Specialitatea nr.1 a muncă
Regulamentului
1

Unitatea economică ÎM “TIREX PETROL” SA Data completării _____________

Angajatorul _______________________

semnătura