Universitatea Ovidius Constanta

Facultatea de educatie fizica si sport – master – Kinetoterapie, recuperare si reeducare motrica

Leziuni traumatice ale membrului superior

Leziune a antebratului prin taiere cu flexul

Cercel Bianca Elvira

An II – master KRRM
 Cuprins

1. Introducere;
2. Principii terapeutice;
3. Program kinetic;
4. Concluzii;
 1. INTRODUCERE

Tema lucrării face referire la recuperarea unui traumatism grav, complex prin tăiere cu
flexul a antebrațului stâng față volară, o treime distal, cu plagă contuză. Profrundă, sângerândă,
cu o lungime de 12 cm, cu secțiunea tuturor elemtelor vasculo-nervoase și tendinoase loja volară,
fractură incmpletă o treime distal a osului radius deschisă. Pacientul a fost internat de urgență cu
o impotență funcțională a antrebrațului. Tegumetele erau reci, iar pulsul era absent distal. S-a
intervenit chirurgical de urgență practicându-se extragerea de corpi străini, lavaj abundant,
revascularizarea arterelor ulnare și radiale, tenorafie flexoare a degetelor și carpienelor pe grupe
funcționale, coaptare direct a nervului median, ulnar și senzitiv radial. Antebrațul a fost apoi
imobilizat în atelă gipsată.

Recomandările specialiștilor au fost de a ține mâna în elevație 21 de zile, urmând apoi

dupăa suprimarea imobilizării mișcări passive effectuate cu ajutorul mâinii sănătoase, flexia și
extensia degetelor care au fost imoblizate . mișcările active fară ajutorul mâinii sănătoase cu
răsfirarea degetelor, dar si flexia degetelor începând cu articulația interfalangiană distal,
continuând până la flexia completă. Asupra falangelor se efectuează pense, pense de
prehensiune.

Anatomia antebrațului
 SIMPTOMALOGIA LEZĂRII A NERVILOR (membrul superior)

LEZAREA NERVULUI RADIAL

Antebraţul se găseşte în flexie, iar mâna atârnă în hiperflexie, “mână căzândă” sau “mâna în
gât de lebădă”. Nu poate răzdoi I falangi a degetelor. Testul îndepărtării palmelor şi degetelor la
afectarea n. radial “ Pe partea afectată degetele flexate lunecă pe suprafaţa palmei mâinii
sănătoase,,. Tulburările de sensibilitate evidenţiază hipo- sau anestezie în teritoriul senzitiv al
nervului, jumătatea externă a feţei dorsale a mâinii.

SIMPTOMALOGIA LEZĂRII A NERVILOR (membrul superior)

LEZAREA NERVULUI ULNAR

Se prezintă printr-o atitudine a mâinii în formă de gheară sau grifă cubitală, datorită paraliziei
muşchilor lombricali şi interosoşi. Flexia ultimelor două degete este diminuată şi bolnavul nu
poate efectua mişcări în proba de zgâriere. Paralizia de nerv ulnar afectează geneza mişcărilor
delicate cum sunt: scrisul, încheierea unui nasture, numărarea banilor, cântatul la instrumente
muzicale. Tulburări senzitive, se manifestă prin hipo- sau anestezie în teritoriul inervat de nervul
ulnar – nivelul marginii interne a mâinii. Tulburările vegetative sunt accentuate. Pielea devine
uscată, decolorată, subţire şi lucioasă, uneori cu o hipercheratoză.

SIMPTOMALOGIA LEZĂRII A NERVILOR (membrul superior)

LEZAREA NERVULUI MEDIAL Clinică este prezentată prin tulburări motorii, senzitive,
trofice şi vegetative. Tulburările motorii pot avea loc la nivelul antebraţului (nu poate realiza
pronaţia) şi mâinii; mişcarea de flexie a mâinii este parţial redusă. Flexia falangelor distale ale
indexului şi mediusului nu poate fi efectuată. Falanga distală a degetului mare nu poate fi flexată,
de altfel, nu se poate face nici mişcarea de opoziţie – testul policelui Muşchii tenarului şi regiunii
anterioare a ante-braţului se atrofiază, mâna are înfăţişarea unei labe de maimuţă (mână simiană).
Pielea devine subţire sau se îngroaşă (hipercheratoză); apar ulceraţii ale unghiilor.

Tehnica chirurgicală include explorarea intraoperatorie a nervului lezat pentru determinarea

extinderii afectării, decompresia sau reconstrucţia nervului. Intraoperator se utilizează metoda
potenţialelor evocate pentru individualiazarea fasciculelor funcţionale şi nefuncţionale.1

Scopul lucrării

Scopul principal al lucrării de față este punerea în valoare a acestui program complex de
recuperare pentru traumatismul mâinii. Folosind acest program complex se poate obține

1
. Univ. Igor Gherman. Leziunile traumatice ale nervilor periferici
recâștigarea nivelului funcțional optim și o creștere a gradului de independență socială cu
reluarea activităților anterioare.

Antebrațul este constituit din doua oase paralele, ulna care este situată în prelungirea
degetului mic și radiusul care este prelungirea policelui. Aceste două oase se articulează prin
epifizele lor, dar rămân distante la nivelul diafizelor printr-un spațiu eliptic numit spațiul
interosos. Ulna este depășită de radius prin inferioară, iar radiusul este depășit prin epifiza
superioară a acestuia. Ca urmare, ulna intră în formarea articulației cotului, iar radisul în
formarea articulației radiocarpiene.

Diafizele celor două oase sunt prismatice triunghiulare, fiecare prezintă trei fețe și trei
margini. Spațiul interosos delimintează marginile interosoase prin care privesc dintr-una,
formând astfel forma prismatic triunghiulară a diafizelor.

Articulaţiile radio-ulnare
Oasele antebratului sunt unite între ele la nivelul epifizelor proximale şi distale prin două
articulaţii trohoide iar la nivelul diafizelor printr-o sindesmoza.

Grupul anterior are muşchii dispuşi în trei straturi:

Primul strat conţine 4 muschi epicondilieni mediali. În ordine latero-medială ei sunt:

rotundul pronator, flexorul radial al carpului, palmul lung şi flexorul ulnar al carpului.

Al doilea strat este format dintr-un singur muşchi, flexor superficial al degetelor.

Stratul al treilea este constituit din trei muschi: flexorul lung al policelui aşezat lateral
flexorul profund al degetelor şi pătratul pronator. 2

Figura 3 Mușchii antebrțului

2
Dr. Dutoiu H., Conf. Dr. Mologhianu G., Prof. Dr. Adriana S. Leziunile nervilor periferici.
 În cadrul acestor planuri profunde trec câteva elemente vasculo-nervoase importante:

 Nervul median

 Mănunchiul vasculo-nervos radial, format din arteră şi venele radiale, precum şi

din ramura superficială a nervului radial.

 Manunchiul vasculo-nervos ulnar, alcătuit din artera ,venele si nervul ulnar

 Mănunchiul vasculo-nervos interior cuprinde artera interosoasă anterioară

împreună cu venele comitante şi nervul interosos anterior.

II. PRINCIPII TERAPEUTICE

Kinetoterapia foloseşte:

1. Mobilizările pasive de întindere a muşchiului paralizat. Întinderea realizează alungirea

muşchiului denervat ducând la apariţia reflexului de întindere-stretch reflex (acest reflex
provoacă contracţia muşchiului întins şi inhibiţia muşchiului antagonist). Înaintea întinderii
pasive, se poate aplica un masaj cu gheaţă (5 minute) pe muşchiul denervat pentru a scade
retractura. Se vor executa 4 serii de câte 10 astfel de întinderi pe zi. Mobilizările pasive previn
apariţia contracturilor.

2. Mobilizările pasive, apoi pasive-active. Se întinde repede muşchiul, iar la capătul

mişcării se forţeaza puţin alungirea, apoi se readuce lent segmentul la poziţia de scurtare
musculară. Pacientul trebuie să-şi urmărească mişcarea şi să participe activ la ea. Mobilizările
pasive sunt precedate de excitaţii mecanice ale pielii de deasupra muşchiului, utilizându-se
ciupiri, fricţiuni, masaj cu gheaţă.

3. Mobilizările active şi active cu rezistenţă. Când muşchiul poate executa o mişcare

contra rezistenţei, se începe mişcarea activă pentru a câştiga întreaga amplitudine şi mişcarea cu
rezistenţă sau izometrică pentru recâştigarea forţei. Activitatea de creştere a forţei musculare se
va face treptat. Pentru reeducarea prehensiunii se vor exersa mişcări analitice sau globale la
nivelul articulaţiilor membrului superior:

- flexia degetelor se obţine prin strângerea unor obiecte( mingi de burete) sau materiale moi,
plastilină, hârtie

. - muşchii lumbricali vor fi exersaţi la marginea mesei.

- abducţia degetelor, extensia analitică a degetelor şi globală a mâinii se vor executa împotriva
rezistenţei manuale opusă de kinetoterapeut.

- extensia şi abducţia degetelor se va exersa global prin întinderea unui elastic circular.

- mobilizarea simultană a mâinii şi cotului se va realiza cu obiecte portative. 3

- stabilizarea mâinii şi antebraţului pentru redobândirea prizei de forţă se va obţine prin exerciţii
cu diferite obiecte (măciuci, bastoane).

4. Tehnicile de facilitare proprioceptivă. Scopul acestor tehnici este de a uşura contracţia

musculară prin creşterea activităţii celulelor cornului anterior prin creşterea excitabilităţii
acestora. Metodele prin care se realizează sunt:

- întinderea muşchiului ce măreşte aferentaţia propioceptivă

. - mobilizarea simplă articulară ce excită proprioceptorii tendonului şi capsului

articulare.

- efectul auditiv al comenzilor kinetoterapeutului.

- excitaţia pielii de deasupra muşchiului.

- iradierea excitaţiei de la grupe de celule nervoase adiacente acelora ale muşchiului

respectiv; se lucrează sub forma exerciţiilor rezistive, deoarece iradierea excitaţiei în grupul
muscular slab sau paretic este mai bun

- inducţia succesivă. O contracţie voluntară maximă a unui antagonist aduce facilitarea

agonistului.

3
Cheran Cosmina. Suport de curs neurologie.
 - rezistenţa maximă. Contracţia voluntară maximă contrată de kinetoterapeut, produce
descărcări aferente proprioceptive.

- scheme de reeducare (diagonale Kabat). În activitatea normală muşchii lucrează în

scheme prefigurate în diagonală faţă de axul vertical al corpului.4

III. PROGRAM KINETIC

Faza I (primele 2 luni) . Obiective:

- reducerea edemului și a durerii;

- creșterea mobilității;
- reeducarea prehensiunii și penselor digitale;
- mobilizări IFD și IFD degete;
- coordonare și control.

Programul kinetic începe prin încălzirea mâinii pacientului. Se efectuează un drenaj

limfatic pentru combaterea edemului zilnic. Apoi, exercițiile se realizează cu ajutorul
kinetoterapeutului. Mişcări active ajutate (flexie-extensie) şi pronosupinaţie ; la început de
mică amplitudine, aceste mişcări devin treptat tot mai ample, pe tot arcul de mişcare posibil.
Programul se încheie cu masaj local pe edem cu, cuburi de gheață. Cuburile de gheață ajută la
vasoconstrucție.

Se încep exerciţiile de creştere a forţei musculare. Pentru creşterea mobilităţii, de mare ajutor
sunt tehnicile facilitatorii („relaxare-opunere", „relaxare-contracţie", „stabilizare ritmică",
„iniţiere ritmică" etc), care, în această etapă, necesită o tehnicitate deosebită din partea
kinetoterapeutului.

Se instituie terapia ocupaţională zilnică, fără a solicita însă rezistenţa brațului,

punindu-se accentul mai ales pe pronosupinaţie şi, după caz, pe flexie sau extensie

După circa 6 săptămâni se recomandă :

4
Prof. Dr. Adriana Nica, Conf. Dr. Mologhianu G, Dr. Duțoiu H. Leziunile nervilor periferici
 - Utilizarea intensivă a tehnicilor facilitatorii de creştere a mobilităţii (mai ales
tehnica „hold-relax") în cazul retracturilor.
- Exerciţii de creştere a forţei musculare, de obicei pentru: triceps, aductorii
omoplatului, abductorii şi rotatorii externi ai umărului, osupinatorii şi extensorii
pumnului şi degetelor; mai rar se pune problema corectării hipotoniilor flexorilor
(doar în cazul cotului neurologic).
- Exerciţii de refacere a stabilităţii şi mişcărilor controlate .Terapia ocupaţională
deţine un loc important în această perioadă, introducând elemente de muncă şi/sau
sport (tăiatul cu ferăstrăul, lustruitul, manevrarea ruloului pentru tapet, ţesutul la
război, utilizarea şurubelniţei, burghiului etc, precum şi aruncarea unei mingi la
coş, tenisul de masă, badminton, tenisul de câmp, jocul cu popice etc.)

Faza II ( luna a III-a și luna a IV-a )

Obiective:

- Reducerea edemului și a durerii

- Creșterea elasticității tendoanelor;
- Creșterea mobilității articulare
- Reeducarea controlului și coordănării
- În următoarele 2 luni pacientul va executa tot împreună cu kinetoterapeutul
primele exerciții din lunile precedente.

*Notă: Reazlizarea încălzirii musculaturii este foarte importantă! Musculatura trebuie foarte
bine încalzită înainte de începerea oricărui program de kinetoerapie pentru a îndeplinii
obiectivele. Masajul, drenajul limfatic și mobilizările pasive executate de către kinetoterapeut
relaxează musculature făcând mișcările de pe parcursul programului să aibă o eficacitate mai
bună, astfel crescând și mobilitatea articulară.

Programul începe cu trecerea prin primele exerciții de încălzire, dar se trece la următorul prag de
mișcări acestea fiind cele auto – pasive, astfel:

Exercițiul 1: din poziția șezut, coatele pe masă, mâinile privesc una spre cealaltă lipite. Se execuă
flexii și extensii cu ajutorul mâinii sănătoase.
Exercițiul 2: idem exercițiul 1, dar realizând înlinații radiale și cubitale.

Exercițiul 3: idem exercițiul 1, falangele se intercalează între ele și se execută circumducții.

Exercițiul 4: Exercițiile 1,2,3, dar cu opunere de rezistență din partea mâinii sănătoase.

Exercițiul 5: Se execută prehensiuni ale degetelor. Degetele I, II, III și IV se apropie pe rând de
police.

Apoi, se trec la exerciții cu ajutorul obiectelor. În primă fază se vor executa exerciții cu un nivel
ușor de greutate și elasticitate.

Faza a III-a (luna a V-a și luna a VI-a)

Obiective:

- menţinerea forţei musculaturii neafectate. Se va lucra musculatura umărului şi

muşchii flexori ai membrului superior.
- creșterea forței musculare.
- corectarea şi ameliorarea tulburărilor de sensibilitate.
- refacerea prizelor şi a prehensiunii.
- electrostimulare selectivă de tip exponenţial pentru refacerea forţei musculare, pe
grupele musculare deficitare neurogen, în special pe abducţia şi opoziţia policelui.

La început se vor aplica 15-20 stimulări pe şedinţă, la leziunile accentuate de nerv

periferic. Se pot efectua 4 şedinţe /zi la un interval de cel puţin 15-30 minute, pentru a nu
provoca oboseala musculară. Pe masură ce starea muşchiului tratat se îmbunătăţeşte, se pot
aplica 20- 30 impulsuri pe şedinţă; când apare oboseala musculară, aplicaţia se sistează.

Se execută toate exercițiile din prima fază, apoi exercițiile din faza a II-a cu creșterea
rezistenței. Se trece la greutăți mai mari, elastic cu o rezistență mai mare, dar și la alte aparate
precum scripete, pentru a crește forța musculară a brațului și antebrațului.

În ultima fază a tratamentului kinetoterapeutic, pacientul va trece prin toate exercițiile de

la faza I și II, dar cu o dificultate mai mare. Astfel, elasticele vor avea o duritate mai mare,
mingiile de burette vor fi mai dure, iar greutatea maximă pe gantere va fi de 1,5 kg.
 Schema de sensibilitate pentru membrul superior: 1. plexul cervical. 2. circumflexul. 3.
accesoriul brahialului cutanat int. 4.brahialul cutanat int. 5. radial. 6, 7. musculocutanat. 8.
cubital. 9.median (Figura 22)

Figura 22. Schema de sensibilitate

Electrostimularea muşchilor scheletici afectaţi prin lezarea nervilor periferici, se

realizează cu ajutorul curenţilor triunghiulari, cu fronturi de creştere liniare, dar mai ales
exponenţiale. Rolul electrostimulării este de de a pregăti kinetoterapia recuperatorie. Stimularea
cu impulsuri triunghiulare previne, frânează şi încetineşte instalarea atrofiei musculare denervate.
Tratamentul trebuie instituit cât mai precoce după producerea leziunii neuronului motor periferic
(la 7-10 zile). (Figura 23)5

Electrostimulare a mâinii

5
Rădulescu A. Electroterapie
IV. CONCLUZII

Förster raportează un interval de 5,5 luni între operaţie şi primul semn de vindecare
motorie (cel mai scurt pentru nervul median = 3,2 luni; cel mai lung pentru sciatic = 7 luni).
Limita de variaţie în cazurile prezentate de acest autor este cuprinsă între 1 şi 16 luni. În general
se face un calcul matematic al capacităţii biologice de creştere a axonului pe zi în unitate de
măsură, luînd în considerare timpul de latenţă, nervul respectiv şi nivelul leziunii. Timpul pentru
aşteptarea regenerării (după Stookey – Scarff). (tabel 2)

Nerv Nivelul Condiții favorabile Condiții nefavorabile

(luni) (luni)
Musculocutanatul Axilă 5-6 8-10
Radialul Treimea medie a 7-8 14
brațului
Treimea inferioară a 6-7 12
brațului
Cubitalul Pumn 5-7 10
Cot 10-12 16
Axilă 15-16 22
Medianul Pumn 4-5 10
Cot 8-9 15
Axilă 12-14 22
Sciaticul Treimea medie a 10-12 18
coapsei
Treimea super. a 12-14 22
coapsei
Peronierul Capului peronierului 8-9 14
Spațiului poplieu 10-12 16
Tibialul Spațiul popliteu 11-12 17
Tabel 2. Tmp de regenerare a nervilor dupa Stookey – Scarff

Forța musculară este prezentă la tot membrul superior. Inițial forța musculră măsura
nivelul 1. La final forța a ajuns la maxim. Treptat forța a fost recuperată pe tot brațul, pacientul
putând să aibă mișscări pentru activități gospodărești și să iși reia activitatea cotidiană.
Abducția și adducția degetelor (figura 30 și 31)

Figura 30. Aducție Figura 31. Abducție

Sensibilitatea a fost un punct forte în realizarea de obictive. După tabelul lui Stookey –
Scarff, nervul radial, median și cubital au o regenerare de aproximativ 5-8 luni (la nivelul
pumnului). Inițial, pacientul nu avea sensibilitate corectă, dar spre final, distingerea stimulilor
tactili a fost mai precisă.

Discomfortul creat de traumatism a fost greu de suportat la începutul tratamentului de

către pacient. Fiecare mișcare îi crea un ușor discomfort. O dată cu întelegerea exercițiilor și a
programului de recuperare, dar și o bună cooperare între pacient și terapeut, au dus la o scădere a
discomfortului și o relaxare a membrului superior. Dacă la început pacientul avea poziția mâinii
flectată în abducție pe torace, cu timpul, acesta o poziționa aproximativ corect anatomic.