CIROZA HEPATICA

DEFINITIE
Ciroza hepatica este o afectiune hepatica difuza, caracterizata prin asocierea fibrozei,
nodulilor de regenerare si a necrozelor hepatocitare -cu alterarea arhitecturii hepatice- cu
evolutie de la un stadiu compensat la un stadiu decompensat.
CAUZE
- Alcoolism
- Hepatita virala cronica Hep B , Hep C
- Hepatita autoimuna
- Steatohepatita nonalcoolica
- Ciroza biliara : ciroza biliara primara, colangita sclerozanta primara, colangiopatie
autoimuna
- Ciroza cardiaca
- Boli cardiac ereditare: hemocromatoza, boala Wilson, deficient de 1 antitripsina,
fibroza chistica
- Ciroza crypogenica
CLASIFICARE MORFOLOGICA
 Ciroza micronodulara – alcoolica, portala
 Ciroza macronodulara – postnecrotica, postvirala, multilobulara
 Ciroza biliara - micronodulara, macronodulara sau mixta
CIROZA HEPATICA COMPENSATA
Evolutie 3-20 ani
- 40% asimptomatici
- +/- astenie, sindrom dispeptic
Clinic:
- hepato/splenomegalie
- Semne de hipertensiune portala
- +/-stelute vasculare, eritroza palmara, epistaxis, edeme perimaleolare
Probe de laborator
- normale/crescute – transaminaze
- gama-glutamiltranspeptidaza
- gamaglobuline
Dg: punctie biopsie hepatica
CIROZA HEPATICA DECOMPENSATA
Decompensarea cirozei hepatice poate fi:
 Parenchimatoasa(metabolica)
 Vasculara (hipertensiune portala)
DECOMPENSARE PARENCHIMATOASA + DECOMPENSARE
VASCULARAASCITAENCEFALOPATIE HEPATICA
DIAGNOSTIC POZITIV CIROZA HEPATICA
Clinic
- Marginea inferioara a ficatului dura, ferma
- Splenomegalie
 - Ascita
- Icter
- Stelute vasculare
- Varice esofagiene
- Circulatie colaterala abdominala
Paraclinic
- Hipergamaglobulinemie
- ↑TGO, TGP
- ↑ timp de protrombina
- Hipoalbuminemie
- Ecocardiografic
- CT-aspect nodular, cu distrugerea arhitecturii hepatice
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 Hepatita cronica TGO,TGP>, gamaglobuline<35%, Dg PBH
 Steatoza hepatica- infiltrare grasa hepatica
 Hepatita alcoolica
- forma fulminanta greu de diferentiat,
- specific :leucocitoza, timp protrombina crescut, TGO/TGP>2, GGT/fosfataza alcalina>2,5
Neoplasmul hepatic metastatic
 specific:
- ↑ fosfataza alcalina
- ascita -exudat, ↑ LDH
Ficat de staza
 specific:
- dureroasa
- reflux hepato-jugular
Splenomegalia - leucemia mieloida cronica
COMPLICATIILE CIROZEI HEPATICE
- HDS prin ruptura de varice esofagiene
- Encefalopatia hepatica
- Carcinom hepatic primitiv
- Infectiile
- Hipersplenismul
- Coagularea intravasculara diseminata
- Tulburari hidroelectriolitice si ale echilibrului acido-bazic
- Sindrom hepatorenal
- Sindrom hepatopulmonar
- Tromboza venei porte
- Ruptura herniei ombilicale
- Malnutritia
- Coagulopatii : trombocitopenie ( data de splenomegalie ), factori dependenti de Vit K
- Osteoporoza : malabsorbtia Vit D ,  ingestia de Ca
- Manifestari hematologice : anemii, macrocitoza, neutropenie (hipersplenism )
TRATAMENT
Ciroza hepatică – ireversibilă, caracter progresiv
Obiectivele tratamentului:
- Îndepărtarea agentului etiologic
- Oprirea evolutiei- Menţinerea stării de compensare si inactivitate a bolii
- Prevenirea decompensărilor si a complicatiilor
- Tratamentul complicatiilor
A. TRATAMENT - MASURI GENERALE
- Repaus în caz de ciroze decompensate sau complicaţii.
- Alcoolul – interzis!
- Lichide 1,5-2 l/zi,
- Sare 2-4 g/zi
- Proteine:
o fără encefalopatie – 1g/kg corp/zi
o encefalopatie I, II – 20-40 g/zi
o encefalopatie severă – nu proteine.
- Evitarea interventiilor chirurgicale- mortalitate 10-76%
- Dieta normala, 2000-3000 cal/24h in CH compensata
B.TRATAMENT ETIOLOGIC
- pentru cirozele compensate de etiologie virală – tratament antiviral:IFN si/sau
Lamivudină pt. HBV sau IFN+Ribavirină pt. HCV
- CBP – acid ursodezoxicolic
- Ciroză autoimună – corticoterapie
C. TRATAMENT PATOGENIC
- Corticoterapia: prednison 40-60 mg – ciroza autoimună compensată, ciroza alcoolică
(hepatite acute alcoolice supraadăugate).
- Acid ursodezoxicolic: se pot folosi si în forme colestatice în ciroze alcoolice sau virusale.
- Tratament antifibrozant – eficientă discutabilă. colchicina 0,6mgx2/zi
- Medicatia hepatoprotectoare: nu modifică evolutia bolii.
- Suplimetări vitaminice – în cazul prezentei deficitelor.
TRATAMENTUL ASCITEI
1. Repaus in decubit
+ Dieta hiposodata cu 2g NaCl/24 ore
2. Spironolactona 200mg/24h→400 mg/24 ore
75 % raspuns la tratament
3. Furosemid 20-80 mg/24h la cei fara raspuns la trat anterior
80% raspuns la tratament
4. Paracenteza + albumine IV+ diuretice doza de intretinere
Ascita refractara
5. Sunt Le Veen = sunt peritoneo-venos
Sunt porto-cav trans-jugular intrahepatic (TIPS)

CIROZA ALCOOLICA
 - Consumul excesiv de alcool poate cauza diferite boli hepatice inclusiv steatohepatita
alcoolica, hepatita alcoolica si ciroza alcoolica
- Alcoolul excesiv poate contribui la distructia hepatica la pacientii care au alta afectiune
preexistenta hepatica precum hepatita C , hemocromatoza
- Consumul cronic de alcool poate cauza fibroza in absenta inflamatiei si/sau necrozei
- Fibroza poate fi : centrolobulara, pericelulara sau periportala
- Cand fibroza atinge un anumit grad se produc modificari in arhitectura ficatului cu
inlocuirea cu noduli regenerativi
- In ciroza alcoolica acestia sunt de obicei mai mici de 3 mm  micronodulara
CLINIC
 Simptome nonspecific
- Durere in cadranul superior drept abdominal
- Febra
- Greata si versaturi
- Diaree
- Anorexie
 Simptome specifice
- Ascita
- Edeme, HDS
PARACLINIC
- Normale la pacientii cu ciroza alcoolica compensata
- pacientii cronici pot prezenta : anemie, sangerari cornice gastro-intestinale, deficite
nutritionale, hipersplenism datorat hipertensiunii portale
- BilD crescuta, timpul de protrombina crescut ( nu raspunde la admin parenterala de Vit
K), Na normal ( in ascita este scazut ), ALT-AST sunt crescute cu raportul AST/ALT de 2:1
TRATAMENT
- Abstinenta
- Dieta corespunzatoare
- Tratamentul complicatiilor ca ascita edemul si hipertensiunea portala
- Terapia glucocorticoida la pacientii care nu au infectii
- Terapia oral cu pentoxifylline : scade productia de TNF si alte cytokine proinflamatorii;
este usor de administrat si are putin efecte adverse
- Terapia parenterala cu Infliximab ( Etanecept )
- Pentru a reduce “setea de alcool” se poate administra acomprosate calcium
CIROZA DIN HEPATITA VIRALA CRONICA B sau C
- Din 80% din cei care dezvolta hepatita cronica C aproximativ 20-30 % vor dezvolta
ciroza in umatorii 20-30 ani dar majoritatea sunt consumatori cronici de etanol si astfel
cauza virala nu este bine stabilita
- Progresia bolii hepatice datorate hepatitei cronice C este caracterizata de fibroza bazala
portala cu lanturi fibrotice si dezvoltare nodulara  ciroza
- Ficatul este mic cu caracteristici de ciroza micro- si macronodulara la biopsia hepatica
- Este insotit de un infiltrat inflamator care este gasit in zonele portale si ocazional injurii
lobare hepatocelulare
CLINIC
- Fatigabilitate
- Astenie
- Dureri in cadranul superior drept abdominal

PARACLINIC
 Diagnosticul necesita investigatii minutioase incluzand
- testarea cantitativa HBC RNA
- analiza genotipului HVC
- HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, nivelele cantitative ale HBV DNA
TRATAMENT
- Managementul complicatiilor cu tratamentul ascitei , edemelor sau encefalopatiei,
varicelor esofagiene
- La pacientii cu hepatita virala B cronica numeroase studii au aratat beneficiul terapiei
antivirale cu scaderea aminotransferazelor si a nivelelor de HVB DNA , cu scaderea
inflamatiei si a fibrozei
- Lamivudina, Adefovir, Telbivudine, Entecavir, Tenofovir
- Tratamentul pacientilor cu hepatita virala C cronica este mai dificil datorita efectelor
Pegylat Interferonului si Ribavirinului ce dau citopenie
- Dar daca pacientii pot suporta tratamentul si are rata mare de success beneficiul este
imens si progresia bolii este redusa.
CIROZA DIN HEPATITA AUTOIMUNA SI BOALA STEATOREICA HEPATICA
NONALCOOLICA
- Pacientii nu vor beneficia de tratametul imunosupresiv cu glucocorticoizi si azatioprina
deoarece hepatita autoimuna este “burned out”
- In aceasta situatie , biopsia hepatica nu va arata infiltrat inflamator semnificativ
- Este necesara identificarea de markeri pozitivi autoimuni precum ANA ( anticorpi
antinucleari ), anti smooth muscle antibody ASMA
- Cand pacientii cu hepatita autoimuna se prezinta cu ciroza si inflamatie activa atunci pot
beneficia de terapia imunosupresiva
- O data cu cresterea obesitatii tot mai multi pacienti sunt identificati cu steatoza hepatica
nonalcoolica care are evolutie catre ciroza
TRATAMENT
- Managementul complicatiilor este la fel ca si pentru celelalte forme de ciroza
CIROZA BILIARA
- Ciroza biliara are caracteristici patologice care sunt diferite de ciroza alcoolica sau de
ciroza posthepatica dar manifestarile stadiilor finale sunt similare
- Boala colestatica hepatica poate rezulta din leziuni necroinflamatorii, procese
metabolice /congenitale sau compresia externa a buctului biliar
- Doua categorii reflecta zona anatomica de retentie bilioasa abormala: intrahepatica si
extrahepatica
- Distinctia este importanta din motive terapeutice
- Obstructia extrahepatica poate beneficia de chirurgie sau decompresie endoscopica de
 tract biliar in timp de procesele colestatice intrahepatice nu pot beneficia de acelasi
tratament necesitand o altfel de abordare
- Cauzele majore de sindrom colestatic cronic sunt :
o Ciroza biliara primara
o Colangita autoimuna
o Colangita sclerozanta primara
o Ductopenia idiopatica a adultului
- Aceste sindroame se deosebesc prin testarea anticorpilor specifici, aspectul
colangiografic si simptome
- Histopatologic au aceleasi caracteristici staza colata, tranformarea xantomatoza a
hepatocitelor, fbroza biliara neregulara
I. CIROZA BILIARĂ PRIMITIVĂ (CBP)
Stadii histologice:
1. Stadiul I – portal, colangită
2. Stadiul II – periportal
3. Stadiul III – septal precirotic
4. Stadiul IV – cirotic
EXAMEN PARACLINIC
- Sindrom colestatic:  fosfataza alcalină,  GGTP, +/-  bilirubina,  lipidele serice
(colesterolul)
- Imunologic: AMA (anticorpi anti mitocondriali) în titru mai mare de 1/40.
- Imagistic: ecografia şi tomografia nespecifice.
TRATAMENT
1. Tratametul manifestărilor colestatice
 Acid ursodezoxicolic 10-15 mg/kg/zi (Ursofalk)
 pruritul – colestiramină, fenobarbital, antihistaminice, fototerapia cu UV,
corticosteroizi.
 steatoreea – reducerea grăsimilor din alimentaţie
 osteodistrofia – Ca şi Vit. D2.
 corticosteroizii – prednison
2. Tratamentul procesului autoimun
3. Tratamentul cirozei
II. COLANGITA SCLEROZANTĂ
Definiţie: afecţiune inflamatorie, fibrozantă primitivă a căilor biliare, atât intra cât şi
extrahepatice, conducând la o ciroză biliară şi insuficienţă hepatică.
Clasificare:
- Primitivă
- Secundară: litiaza căii biliare principale, colangiocarcinom etc.
Se asociază frecvent cu rectocolita, boala Crohn, pancreatita, sarcoidoza.
Stadii histologice:
1. Stadiul I – hepatită portal
2. Stadiul II – fibroză periportală
3. Stadiul III – fibroză septală şi necroză în punţi
 4. Stadiul IV – ciroză biliară
Tablou clinic: icter, durere, prurit, scădere ponderală, astenie, febră
DIAGNOSTIC:
- Biologic:  fosfatazei alcaline,  transaminazelor,  gama globulinelor, prezenţa
anticorpilor antineutrofilici şi pANCA.
- Imagistic de elecţie – Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP):
stenoze difuze multifocale ale arborelui biliar, absenţa dilataţiei deasupra unui obstacol,
sărăcia ramificaţiilor biliare intrahepatice, iregularităţi perietale, aspect pseudodiverticular.
TRATAMENT
1. Tratamentul colestazei
2. Tratamentul complicaţiilor:
-angiocolitei
-stenozelor severe: dilatare endoscopică, protezare
-formării de calculi
-colangiocarcinomului
3. Tratamentul colangitei sclerozante
-medical: imunosupresoare, agenţi antifibrogenici, Ursofalk
-endoscopic: dilatări, proteze
-chirurgical (transplant)
CIROZA CARDIACA
- Pacientii cu insuficienta cardiaca dreapta cronica pot dezvolta boala hepatica si ciroza
cardiaca
- Se produce presiune din vena cava inferioara asupra venelor hepatice cu dilatarea si
staza sangelui in acestea
- Ficatul devine mare si edematiat si datorita congestiei permanente si a circulatiei reduse
se produce ischemie cu necroza hepatocitelor centrilobulare  fibroza perilobulara
CLINIC
- Insuficienta cardiaca congestiva cu marirea ficatului ( la palpare )
- ALP 
- Aminotransferazele pot fi normale sau usor crescute cu AST > ALT
ALTE TIPURI DE CIROZA
HEMOCROMATOZA
- Boala ereditara a metabolismului fierului care duce la cresterea depozitelor hepatice de
fier  in timp duce la fibroza portalaciroza, insuficienta hepatica si cancer
hepatocelular
TRIADA
1.Hepatomegalie
2.Diabet zaharat
3. Pigmentarea tegumentelor
- alte manifestări: cardiace, endocrine, artropatia simetrică
- Diagnosticul se pune pe baza analizei fierului seric cu cresterea saturatiei transferinei si
feritinei, identificarea mutatiei HFE
TRATAMENT
A. Dietă săracă în alimente ce conţin Fe, alcool, medicamente cu Fe.
B. Medicametos:
- Flebotomia – 1-2 şedinţe/săpt.
- Agenţii chelatori – Desferoxamina
C. Profilactic:
- profilaxia primară (sfatul genetic)
- profilaxia complicaţiilor.
BOALA WILSON
- Boala ereditara a hemostazei cuprului cu imposibilitatea de a elimina excesul de cupru
ducand la acumularea acestuia in ficat
- Afecteaza de obicei adolescentii si adultii tineri
- Determinarea diagnosticului inaintea stadiilor finale duce la o imbunatatire clinica
semnificativa
- Se determina nivelul de ceruloplasmina care este scazut, nivelul de cupru din urina pe
24 h care este crescut, determinari specifice la biopsia hepatica
- Tratamentul consta in chelatori de cupru, D penicilamina
DEFICITUL de 1 ANTITRIPSINA
- Boala ereditara care consta intr un aspect anormal al 1 antitripsinei ceea ce duce la
nesintetizarea acesteia in ficat
- Diagnosticul este pus prin determinarea nivelelor de 1 antitripsina si a fenotipului
- Tratamentul de electie este transplantul hepatic care este si curativ
FIBROZA CISTICA
- Este o boala ereditara care afecteaza caucazienii si nord europenii
- Pacientii pot avea ciroza biliara iar unii pot avea beneficii de la tratamentul cronic cu
UDCA- Ursofalk

CRITERII 1 PUNCT 2 PUNCTE 3 PUNCTE

Bilirubina <2 2-3 >3
serica mg/dl

Albumina >3,5 3-3,5 <3

serica mg/dl

Ascita Absenta Usor de Greu de

controlat controlat

Encefalopati Absenta gradul I- gradul

e II III-IV

Indice 50% 40-50% <40%

protrombina

Child A - 5-6 puncte

Child B - 7-9 puncte
Child C - 10-15 puncte