Qg “ULCERUL GASTRIC / ©. RADU, TR. PATRASCU 1. Etiopatogenie Hipersecrefia acido-peptic& Apirarea mucoasei gastrice Tulburérile motiitati gastrice Reflux duodeno-gastric Gastrita Infectia cu Helicobacter pylon 2, sitet exogent . Anatomie patologics 5. Diagnoste 2 Diagnostic clinic Diagnostic paractinic xamenul radiologie baritat Endoscopia gastric’ Studiul secretiei gastrice Infectia cu Helicobacter pylori Diagnostic diferential Ulcerul gastric a fost initial aléturat celui duode- nal intr-un termen comun de ,ulcer gastro-duo- denal". Mai mult, deoarece aparitia ulceratiei a fost consideratd consecinfa aceleiasi cauze - agresiu- nea. clorhidropeptic&’ asupra mucoasei digestive - la care diferé. numai localizarea, s-a considerat sboala ulceroasé” ca fiind 0 entitate comund. Pe ma- sur ns& ce au evoluat cunostintele privind etio- logia si patogenia ulceratiei, precum si in urma ob- servatilor asupra particularitatilor evolutive, ana- tomopatologice, terapeutice si clinice s-a conturat ideea c& existi doua boli distincte, la care ase- mnarile sunt mai putine decét deosebirile, chiar dacé uneori pot coexista (5). Diferenta intre ulcerul gastric si cel duodenal se manifesta in toate as- Pectele “si considerém utili prezentarea acestui capitol de patologie gi din aceast perspectiva. Ulcerul gastric apare rar inaintea varstei de 40 ani, incidenta-maxima situndu-se in deceniul. al saselea de viat’, cu aproximativ 10 ani mai tarziu decdt ulcerul duodenal. Este intdlnit mai—putin frecvent.decat-ulcerul duodenal in general, desi existé regiuni geogratice in care ulcerul gastric este mult mai des intdlnit decét cel duodenal (de 5-10 ori in Japonia). Repartitia boli pe sexe consemneazi o inci- dent&-aproape egalé, cu 0 usoar’ predominant la 1442 4. Complicati ‘Hemoragia Perforajia Penetratia ‘Stenoza Malignizarea 5. Forme particulare de ulcer gastric 6. Tratament medical 7. Tratament chirurgical Tratamentul chirurgical al ulcerulvi gastric tip 1 Tratamentul chirurgical al ulcerului gastric tip i Tratamentul chirurgical al ulcerului gastric tip ll Tratamentul ulcerulu gastric tip IV Tratamentul uicerului gastric tip V Tratamentul chirurgical al ulcerului gastric gigant Tratamentul complicfilor ulceruiui gastric Bibliografie selectiva barbaji. De asemenea, comentind datele epide- miologice, trebuie mentionata predominanta boli de dou pana la cinci ori la populatia cu conditii de Via precara, tarafi biologic. Desi definfia ulcerului gastric este similar cu a celui duodenal trebuie subliniat caracterul mai profund al leziunii gastrice, care intereseaza in mod curent peretele stomacului in profunzimea sa, pre- cum gi existenta unei zone de gastrita periulce- roas& mai intinse. 1. ETIOPATOGENIE, Ulcerul- gastric este rezultatul. dereglarii_ echili- brului fiziologic intre factorii de agresiune si cei-de apirare- a mucoasei gastrice. Spre deosebire de cel duodenal, ulcerul gastric apare in mai mare m&sura ca 0 consecinti a diminuarii: mecanismelor de protectie a mucoasei gastrice (19). Hipersecretia acido-peptica Rolul hipersecrefiei acido-peptice in aparitia ulce- rului gastric este mai putin conturat decat pentruulcerul duodenal. Astfel, desi secretia gastric’ nu este cauza principal a producerii leziunii de ulcer Gastric, ea trebuie s& existe obligatoriu, iar ana- Clorhidria nu insoteste niciodata ulcerul benign (5), De asemenea ulcerul nu se formeaz4 niciodaté in mucoasa secretanta de acid, iar localizarea prefe- renftial&’ a ulceratiei in anumite regiuni ale stoma- Cului fine probabil de eficienta balantei intre secre- fia acida gi mecanismele de ap&rare a mucoasei, Desi prezenta de acid este esentialé pentru aparitia leziunii ulceroase, debitul acid total este mai putin important, Asocierea ulcerului duodenal poate fi prezent& la 10-20% din bolnavii care au ul- cer gastric. Nivelul seric cresout al gastrinei este ‘mai frecvent intalnit la bolnavii cu ulcer gastric fata de cei cu ulcer duodenal, dac& exist’ hiposecretie gastrica. Secretia de pepsin are de obicei o evo- lufie paralel cu cea de acid, concentratia acesteia Tn lumenul gastric fiind crescutd la pacienti cu ulcer gastric si avand efect de digestie efectiva a mu- ‘cusului gastric, Apararea mucoasei gastrice Studille din ultimii ani sunt unanime in a sublinia © factorii de aparare ai mucoasei gastrice au importanta primordial in ulcerogenez la nivelul stomacului. Astfel se ia in discutie fie o diminuare a acestor factori care dau rezistenta mucoasei, fie 0 agresiune directa printr-un agent nociv asupra mu- coasei gastrice (19). Protectia. mucoasei_gastrice este realizaté de sbarieramuco-epitelials” ce constituie un obstacol in fata agresiunii fizice $i chimice. Stratul de mucus gastric face corp comun cu membrana apical a celulelor care formeaz’ epiteliul mucoasei si in- clude gi regiunea de jonctiune intercelulara. Tulbu- rarile_de_sintez4 glico-proteic& altereazé_mucusul gastric atat din punct de vedere calitativ cat si can- titativ. Sinteza de mucus gastric, in special compo- nenta sa glicoproteicd, este conditionata de prosta- Glandinele endogene. La aceasta se adaugi si efectul acestor substante de scddere a secretiei de acid si pepsin’. Un alt factor local care afecteaza calitatea epite- liului gastric este vascularizatia mucoasei. Tulbura- rile care survin la nivel vascular, fie in urma mo- dificdrilor ateromatoase, fie prin elemente functi nale, manifestate la nivel precapilarin urma actiunii nocive a diferitelor substante vasomotoare deter- mind alterarea troficit&tii epiteliului. Sc&derea rolului de barier& al mucoasei gastrice permite retrodifu- Ziunea ionilor de hidrogen in vasele sangvine, ceea Patologia stomacului si duodenulu! ce determina un proces local inflamator asociat cu tromboze vasculare, si deci cu persistenta tulbura- rilor de irigatie sangvina (5). ‘Tulburdrile motilitatii gastrice Alterarea motiititi' gastrice este un factor care contribuie la formarea ulcerului gastric. Evacuarea stomacului poate fi incetinit la nivelul regiunii antrale, ceea ce produce staza alimentelor la acest nivel. Consecinja este pe de o parte stimularea secrefiei de gastrina si deci a secretiei acide, iar pe de alt’ parte diminuarea evacusrii refluxului duode- nal. Diminuarea motilitatii gastrice poate fi conse- cinta unei hipotonii vagale cu atonie gastricd (Dragstedt). O alta modificare a motilitatii poate fi consecinta unei disfunctii_ a sfincterului_piloric. Ischemia in circulatia mezenterica la varstnicii cu ateromatoz poate genera gastroparezi, cu hipo- motilitate gastricé (11). Refluxul duodeno-gastricy/ Regurgitarea continutului duodenal in stomac care este alcalin prin prezenta bilei, este con: derata de unii autori ca fiind elementul determinant ‘in aparitia leziunilor de gastrit3 cronicd. Sarurile biliare si sucul pancreatic sunt agresive pentru muBoasa gastrica, alterand functia de barierd a stratului de mucus gi lezand mucoasa gastricd. Un argument care nu sustine teoria refluxului biliar ca factor determinant in ulcerogenezd este vindecarea leziunii sub actiunea medicatiei speci- fice - care nu influenteaz& refluxul biliar - precum i faptul c& dupa antrectomie refluxul este practic ‘ntotdeauna prezent, dar ulceratia gastricd este rara (11). Gastrita/” Ulcerul gastric se asociazé frecvent cu gastrita cronica si gastrité atroficd. Semnificatia asocierii celor dod leziuni - gastrité gi ulcer - este discu- tat din punct de vedere al elementului initial, de- carece nu se poate preciza cu certitudine daca gastriti precede aparitia ulcerului sau este con- secinta inflamatiei periulceroase. Infectia cu Helicobacter pylori Importanta infectiei cu Helicobacter pyloriin pato- geneza ulcerului gastric este mai mic& decat in cea 1443TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA a ulcerului duodenal, numai 20% din gastritele pro- duse de aceasti infectie fiind responsabile de aparitia ulceratiei gastrice. Studii microbiologice au dovedit colonizarea acestui germen in mucoasa regiunii antrale la 70% pana la 90% din pacientii cu ulcer gastric, determinand aparitia procesului de gastrit{ cronic& ce precede formarea leziunii ulce- roase (fig. 1). Fig. 1 - Infectie cu Helicobacter pylori; gastrtd antralé cu foliculi limfoizi (coloratie Van Gieson 20x; de. Arama - dr. Budu) ~wFactori exogeni” Jn afara mecanismelor patogenice expuse mai sus, la aparitia ulcerului gastric pot participa gi factori exogeni. Astfel, actiunea_medicamentelor antiinflamatori* -nesteroidiene™(AINS), dintre care se detaseazi aspi- rina, asupra mucoasei gastrice este recunoscuté a fi responsabili de aparitia ulcerului gastric simpto- matic la 5,5% din pacientii consumatori de AINS (11). Endoscopia descopera ins& un procent de ulce- ratii gastrice mult mai mare, situat pana la 30%, la bolnavii care fac tratament antinflamator cronic, Studii clinice au demonstrat aparitia de leziuni ulceroase la pacientii care fac chimioterapie intra- arteriala. Efectul citostaticelor administrate la nivelul arterei hepatice asupra mucoasei gastrice pare s& fie un efect toxic direct asupra nutritiei mucoasei. Au fost incriminate 5-Fluorouracil, Cisplatin, Adriami- cina, Mitomicina. S-a constatat de asemenea c& sistarea chemoterapiei produce ameliorarea simpto- matologiei (11). Un alt factor exogen important in ulcerogenezi este fumatul? Mecanismele prin care se realizeaz’ acest fapt sunt multiple: scade sinteza de prosta- 1444 glandine, creste secretia acid gi refluxul duodenal jin stomac, favorizind disfunctia sfincterului ploric si afecteazé capacitatea de apirare a mucoasel gastrice $i troficitatea epiteliului prin diminuarea flu- xului sangvin local. Tot ca factor exogen in aparitia ulcerulu: gastric actioneazé gi ingestia de alcoolyecare are efect in tativ asupra mucoasei, provocand chiar leziuni ca- racteristice gastritei acute (15, 11). 2WANATOMIE PATOLOGICA” Ulcerul gastric este definit ca lips’ de substanta in peretele gastric, cu afectare progresiva a aces- tuia dinspre mucoas& spre seroasd. Clasificarea ulcerelor dup’ gradul de profunzime implica si re- ferire la evolutia boli. Se disting astfel dou tipuri de ulcer: acut si cronic (19). ‘Ulcerul acut cuprinde dou’ forme anatomo- patologice: ‘Efoziuneangastrics este definiti ca pierdere de substanfi de dimensiuni mici, superficial, ce inte- reseazi mucoasa fara s& depseascé muscularis mucosae. Leziunea este descrisé de Dieulafoy sub denumirea de exulceratio simplex. Este de cele mai multe ori caracteristicd gastritei hemoragice, la care leziunile sunt dispuse difuz pe toata intinderea mu- coasei si care se vindeod fara cicatrici. ‘Ulcerulvacut”profand”este o leziune de aproxi- mativ 1_cm, ce p&trunde progresiv in toate straturile peretelui gastric, fiind inconjurata de o zona de edem si hiperemie. Vindecarea se produce prin constitui- rea unei cicatrici vizibile sau se poate complica cu ‘hemoragie sau perforatie relativ frecvent. ‘Ulcerul cronic este de dimensiuni mai mari, de 2:5 0m, iar pierderea de substant& este tnconjurata de un infiltrat inflamator cronic. Inflamatia cronic& periulceroasa stimuleazi producerea de fibroza, care constituie in timp un bloc aderential fibros, calos, ce ,sudeaza” stomacul de unul din organele vecine (ficat, pancreas). Uleerul»calospoate pene- tra astfgl organele invecinate. Acest tip de evolutie cronic& se produce in puseuri, fiecare puseu evo- lutiv creste atat dimensiunea craterului cat si reac- {ia inflamatorie si fibroas’ de vecinatate. Vindeca- rea_se face prin constituirea unei cicatrici albe, stelate, vizibile prin seroasa (19). Ulcerul gastric se prezinté de obicei ca leziune unic’ (80% din cazuri), fiind rareori dublu sau mul- tiplu. Localizarea cea mai frecvent& este pe mica curburé gastric, in vecin’tatea incizurii, urmand-apoi fata anterioara (5%), fata posterioar’ (1%), re- -giunea prepiloric8 $i marea curburd (5%). in total, 56% din cazuri au leziunea situata la nivelul corpu- lui gastric gi 44% ta nivelul antrului, La nivelul mu- coasei fundice leziunea ulceroas’ nu apare decét pe un fond de gastrita atrofica. _Localizarea de electie a ulcerului gastric. pe mica curburd a fost explicat& prin existenta la acest nivel aunei-dispozitii particulare a fibrelor muscu- lare, care realizeaz 0 contractilitate puternica, pre- cum si prin absenfa plexului vascular tn submu- coasaacestei- zone, cu hipoirigatie regional’. De asemenea, studii histologice au demonstrat c& mu- coasa antral poate urca inalt pe mica curburé (2- 16-cm), element anatomic ce favorizeaz’ aparitia ulcerului la nivelul jonctiunii mucoasei antrale cu cea fundic’. Reproducem clasificarea clasic& a ulcerului gas- tric dupa localizare gi status secretor, formulaté de Johnson: ‘Tipul 1 Guprinde ulcerele situate pe mica curbura Tnalt, spre zona fundic& a stomacului, in acest tip de ulcer secretia acid’ este Tedusd fafA de valorile Normale datoritA sc&derii masei de celule parietale, De asemenea leziunea ulceroasa este insofit’ de gastrité $i-reflux duodenal, Tipul | de ulcer se 1 talneste la 50-60% din pacientii cu ulcer gastric si se asoviazd de obicei cu grupul sangvin A. “Tipubiinclude ulcerul gastric la: nivelul corpului pe mica curbura, care se asociaz’ cu ulcer piloric sau duodenal, chiar stendzant: tn acest caz nivelul secretor poate fi normal sau cresout, iar evacuarea transpiloric& este intarziat’. Acest tip de ulcer gas- tric este considerat secundar, din punct de vedere patogenic, ulcerului duodenal. Apare la 23-25% din cazurile de ulcer gastric si se asociaz’ cu grupul, sangvin 0. ‘Tipu til'de ulcer gastric. arco localizare antral’, prepiloric’ si se comporté din-punct de vedere simptomatic i secretor similar cu ulcerul duodenal. Acest tip de ulcer gastric este intalnit la 23% din -cazuri, asociat de asemenea cu grupul sangvin O- gi este caracterizat tipic de hipersecrefie acid’. La aceasti clasificare a lui Johnson autorii ame- ricani Kauffman si Conter (11) adaug& inc& dou’ tipuri de ulcer gastric: re apare tnalt- pe mica curbura lang& joncfiunea gastroesofagian’ si “tipul V care apare oriunde pe mucoasa gastrica, find rezultatul ingestiei cronice de aspirina sau AINS. Din punct de vedere anatomopatologic leziunea de ulcer gastric se prezinté microscopic sub forme diferite, in funcfie de cronicitate gi de momentul vin- decarii, Ulcerul activ prezint’ patru zone distincte fn Patologia stomacului si duodenului profunzime: baza leziunii-acoperité-cu 0 patura sub- tire de fibrind, 0 regiune.cu infiltrat bogat de celule neutrofile situat sub peliculasde*fibring, aporo zond- th fe un infitrat der leucocite- mononuclearersi 2 de {esut fibros-sau-colagenic;"cicatricial (11). 3. DIAGNOSTIC” Diagnostic: clinic Ulcerul gastric este 0 boalé cronic’, a cArei evo- lutie este caracterizaté de alternanta puseurilor acute cu perioade de remisiune. Recidiva leziunii se pro- duce aproximativ in aceeagi zona ca cea initialé gi apare la aproximativ 40% din cazuri (11, 16). Simptomul principal al bolii 1! reprezinté durereay, ale cérei caracteristici nu sunt atét de tipice ca in ulcerul duodenal. Durerea este resimfité cu inten- Sitti variabile in funcfie de individ, sub form’ de ‘crampéi, torsiune, arsurd sau cu caracter lancinant. De obicei ea este localizaté in epigastru dar, in functie de sediul leziunii ulceroase, poate apare $i retroxifoidian, retrosternal, la limita intre epigastru si hipocondrul stang sau chiar sub rebordul costal sténg. Durerea poate fi precipitaté sau exacerbaté de ingestia de alimente si calmaté dup& evacuarea confinutuluistomacului th duoden i, in mai mic& masuri decat in ulcerul duodenal, de administrarea de alcaline. Varséturile si greafa apar inconstant, ca expresie a hiperaciditatii gastrice gi a tulburarilor .de evacuare a stomacului. Prezenta refluxului gas- troesofagian, favorizat de localizarea-inalté a ulce- rului gastric sau de asocierea unei hernii hiatale, se exprima simptomatic prin pirozis postprandial. Alte-elemente clinice care pot apare atét ca manifestare a boli, dar si ca o complicafie a leziunii sunt hemoragia si perforatia, si vor fi prezentate detaliat la capitolul complicatilor. ‘Evolutia boli este marcat de vindecdri ale le- iuni, urmate de recidive. Exist’ uloere gastrice asimptomatice, identificate intamplator prin explo- rari paraciinice. Din punct de vedere al evolutiei se disting ulce- ul acut si ulcerul cronic. Ulcerulacut, manifestat prin-simptomele” clasice;» dureazi 1-4 sptamani, dupa care suferinta dispare chiar fara tratament. Ulcerulscronic"este*vechi;*cu evolutie indelungatay care genereaz&o-leziune~caloasi, scleroas. ce penetreazé-in-organele-vecine, Penetratia modificd durerea, care devine intensd, transfixiant, cu ira- diere in bara. 1445~Bramenul clinic al bolnavului cu ulcer gastric oferd putine elemente caractetistice. Palparea epi- Gastrulul poate reproduce sau accentua durerea gi Poate fi insotit& de rezistenfS a mugchilor peretelui abdominal. Diagnostic paraclinic Examenul radiologie baritat Explorarea cu bariuprecizeaz’idiagnosticul in 80% din cazuri (15). Daca leziunea este superfi- Cialé, ca de exemplu cea produs& de AINS, poate Scipa examinarii radiologice. ca expresie a retentiei substantei baritate la nivelul ulceratiei. Localizat& Pe mica curbura, niga-ulceroas& este vizuti de Profilin afara conturului gastric. Nisa de profil Poate s& apar& sub mai multe forme: ~ nig&-mic’ triunghiulara, sub. forma unui-spicul; ~ nis de talie medie, cu sau féré halou clar in jur; ~ nis pediculata, care apare ca un. diverticul la nivelul-micii curburi, legat de-stomac. printr-un-pe- dicul subtire; acest aspect semnificd penetratia in- ‘tr-un organ vecin; ~ niga Haudek tipic& ouvcele trei-nivele - bariu, lichid de secretie;-aer (fig. 2); > nig&egiganté cu diametru-peste-S cm, care exprima de fapt penetratia-ulcerului- gastric in pa- Tenchimul organului penetrat (ficat, pancreas) (19). Fig. 2 - Nis Haudek (colectia clnict .Prot. |. Juvara). 1446 ULCERUL GASTRIC Nisa de fat apare ca o pata de retentie baritatd inconjuraté de un halou’ semitransparent dat de edemul perilezional (inelul- Hampton), realizind aspectul de ,nig&-in»cocarda”. Nisa de fati este vizibild la examinarea cu bariu in strat subtire” sau Prin compresie gi poate fi ascuns’ dact stomacul este plin de bariu, Dup& evacuarea partial’ a stomacului retentia de bariu la nivelul ulceratiei apare ca o pat& suspendatd intre pliuri. ‘Semnele radiologice indirecte de ulcer gastric ‘sunt mai putin relevante decat pentru localizarea duodenal’. Astfel retractia sau scurtarea micii curburi. si cu. modificarea unghiului gastric prin apropierea pilorului de cardie, apare datoritd le- ziunii ulceroase cronice, vechi, caloase localizate la acest nivel. in dreptul leziunii localizate pe mica curburé apare incizura spastic’ a mari curburi, datorat& spasmului persistent al fibrelor circulare ale musculaturii gastrice, aspect cunoscut prin expresia sugestiva ,degetul care arata ulcerul”. Tot ca semn indirect este consideratd convergenta pliu- rilor mucoasei gastrice catre ulcer (19). Examenul radiologie sugereaz’ de asemenea caracterul be- nignale-leziunii, caracterizat de niga iegité din conturul gastric, cu pliurile de vecinatate suple, convergente spre leziune (fig. 3). Endoscopia’ gastrica> Este 0 proceduré de diagnostic moderna ce ur- meazi explorarea baritaté si completeaz’ informa- Fig. 3- Ulcer gastric de mic curburd (colectia clinic ,Prof. 1 Juvara")fia, permitand totodata biopsia leziunii pentru sta- bilirea diagnosticului histologic (13). Cele doud me- tode sunt complementare, avantajul endoscopiei find acela de a exclude leziunea malign’, Metoda endoscopica permite vizualizarea leziunii in mod di- rect, ulcerul gastric benign ap8rand sub forma unei zone circulare lipsite de mucoas&, ce are o baza fibroasd gi este marginité de fesut de granulatic. Marginile craterului sunt bine delimitate, de la el Pornind radiar pliurile de mucoas’ gastric& ingro- sata (fig. 4). Fig. 4 - Ulcer gastric: Imagine endoscopica (colectia Cont. cr R. Voiosu}. Endoscopia stabileste diagnosticul in 97% din cazuri. Ea permite studiul citologic al leziunii prin prelevarea de celule cu ajutorul periajului precum si prin recoltarea de biopsii. Acestea trebuie sa fie dirjate din marginile si fundul ulceratiei, totalizind 6 pana la 12 fragmente tisulare (15,11). Studiul secretiei gastrice: Dozarea seoretiei acide este de mic interes dia- gnostic, deoarece ulcerul gastric nu este puternic seoretant. Totusi cercetarea aciditai gastrice, in spe- cial a celei stimulate de histamind, concuré aléturi de semnele clinice si radiologice la aprecierea ca- racterului benign sau malign al leziunii, hipoacidi- tatea histamino-rezistenta pledand pentru caracter ‘malign. Majoritatea pacienfilor cu ulcer gastric. be- rign au debitul acid secretor in limitele normale. Infectia cu Helicobacter pylori Metodele de diagnostic ale infestirii cu Helico- bacter pylori sunt cele descrise la capitolul ,ulcerul Patologia stomacului si duodenului duodenal” si nu prezinté caractere particulare pen- tru ulcerul gastric. Diagnostic diferential” intrucét semnul clinic dominant al ulcerului gas tric necomplicat este durerea, si orice durere etajul abdominal superior, insofité sau nu de ina- petenf’, virs&turi, pierdere ponderalé obliga la prac ticarea unei explorari baritate si a unei endoscopii diagnosticul leziunii ulceroase se face relativ usor. Aceleasi exploriiri paraciinice, la care se adauga ecografia pot elimina din discutie alte boli digestive sau extradigestive care se manifest’ asemanator. Principala problema de diagnostic diferential este stabilirea naturii benigne a leziunii. Ulcerul gastric benign a fost descris detaliat in capitolul care tra~ teazi diagnosticul. ‘Cancerul gastric ulcerat pprezint anumite carac- tere radiologice si endoscopice care orienteazd diagnosticul, iar biopsia stabileste natura maligna a leziunii, Radiografia cu bariu pune in evidenta prezenta unei tumori in vecinatatea ulcerului sau araté.o formatiune cu ulceratie centrala. Pliurile de mucoas& gastric& cu dispozitie anormal sau intre- rupte in zona ulcerului sugereaz’ caracter malign al leziunii, De asemenea slata-sau~cu-dimensiuni»maivmari=de-3-cmein dia- metru-semnificd»devobicei~ulcer*maligh: S-a con- statat ci 4-5 % din cazurile la care radiologic ulcerul pare s& fie benign, prezinté de fapt leziune malign: la biopsie. Un alt element radiologie util este identificarea_unei_rigidit&ti la nivelul. stoma- cului, care poate fi imaginea unui carcinomsdifuz.c caracterizeazA'linita”plasticd (11). Endoscopia vizualizeaz’ masa tumoral, incon- jurat de pliuri mucoase anormale, cu caracter ul- erat, necrotic. Examenul citologic practicat in urma periajului si biopsille multiple recoltate din toate zonele ulcerului stabilesc natura malign’ a leziunii 4. COMPLICATIIy in evolutia ulcerului gastric pot surveni compli- catii acute - hemoragia si perforatia - si cronice - penetratia, stenoza si malignizarea -. Hemoragia» Hemoragia este o complicatie acuta si majora a ulcerului gastric. Ulcerul gastric se complicé prin 1447TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA aparitia unei s&ngerri tn 35%-40% din cazuri. Comparativ cu hemoragia din ulcerul duodenal, ulcerul gastric séngereaz§ mai des, are mai putine ganse si se opreascd spontan gi, deoarece bol- havi sunt mai varstnici, mortalitatea este mai mare. Hemoragia prin ulcer gastric poate fi microscopica, detectabil& cu ajutorul testelor de depistare a he- moragillor oculte (Adler, Weber, Meyer) sau macroscopicd, avand aceleasi caractere cu cea din ulcerul duodenal (19). Hemoragia apare mai frecvent ca o complicatie a ulcerului de tip ll i Ill, iar bolnavii cu ulcer gastric de tip IV pot face hemoragii cataclismice, dar acestea apar rar. Nu vom insista asupra manifestarilor clinice si dia- gnosticului hemoragiei digestive prin ulcer gastric deoarece acestea sunt similare cu cele ale ulce- tului duodenal si au fost descrise detaliat la ca- pitolul respectiv. *Perforatiay Perforatia este cea mai frecventé complicatie a ulcerului gastric. Cel mai des perforeazi ulcerul situat in regiunea anterosuperioaré a micii curburi si pe versantul anterior al acesteia. Perforatia apare cu precddere la pacientii mai varstnici si cu cat dimensiunea sa este mai mare cu atat tabloul clinic si evolutia peritonitei sunt mai severe si mortali- tatea este mai mare. Simptomatologia clinic si diagnosticul ulcerului gastric perforat sunt asema- n&toare cu cele din perforatia ulcerului duodenal. ‘Penetratia Ulcerul gastric penetreazi in evolutia sa in organele vecine. Aceasté complicatie survine atunci cAnd leziunea este situat’ pe peretele posterior si caracterizeaz& ulcerul cronic, vechi, cu evolutie in- delungata. Elementele clinice ale ulcerului gastric penetrant in pancreas sunt similare cu cele ale ulcerului duodenal penetrant. Ulcerul gastric poate penetra in colon, cu instalarea unei fistule gastro- colonice. ‘Stenoza— Ulcerul gastric se complic& prin stenozi fn le- Ziunile de tip I-gi lll: tn cazul obstrucfiei antrale problema principal este diferentierea intre stenoza benign’ si carcinomul antral. realizeazA un tablou linc mai zgomotos, cu varsaturi abundente si cu toate caracterele clinice, radiologice si endoscopice ale stenozei pilorice prin ulcer duodenal. 1448 Stenoza | este secundara evolutiei unui ulcer al micii curburi. Ea nu apare prin retrac- fia fibroas& cicatricealé in procesul de vindecare ci prin atragerea progresiva c&tre ulcer a fetelor si marii curburi. Se constituie astfel doud segmente ale cavitatii gastrice, legate intre ele printr-un canal, cu lumen variabil, perete suplu si pliuri mucoase paralele. Din punct de vedere clinic stenoza medio- gastric’ se manifesta prin varsdturi precoce, abun- dente, cu confinut gastric si uneori sanghinolent. Durerea apare sub forma de cramp sau senzatie de plenitudine in epigastru si dispare dupa varsi- turd. Examenul radiologie evidentiaz’ stomac bi- loculat, cele dou’ cavitati fiind inegale, in functie de indltimea localiz’rii ulcerului pe mica curbura, i ca- nalul care le = anfractuos, cu pliuri de mu- coas& paralele si prezentand uneori in centru niga gastric. Punga superioar& stenozei sufera o dis- fensie care favorizeaz& volvularea stomacului in sens mezenterico-axial. Diagnosticul diferential prin- cipal implic’ excluderea stenozei mediogastrice neoplazice. in caz de leziune stenozanta maligna canalul intermediar este lung, neregulat, rigid, mar- ginit de imagini lacunare, spiculi gi semitonuri, iar umplerea celor dou’ cavit&ti este paradoxala (19). ‘Malignizarea Dac& majoritatea autorilor sustin leg&tura intre cancerul gastric, gastrita cronica atrofica gi infectia cu Helicobacter pylori, nu exist ins& o parere unanim& tn privinfa transformarii maligne a ulcerului gastric. Sustinatorii acestei teorii apreciaza la apro- ximativ 8% frecventa malignizSrii ulcerului gastric. Diferentierea cert intre un ulcer transformat malign si un cancer gastric ulcerat este uneori greu de transat, chiar prin utilizarea metodelor moderne de diagnostic - endoscopia cu biopsie. Nici unul din ctiteriile clinice, radiologice gi endoscopice nu au valoare absolut in precizarea tipului de leziune benign sau maligna. Este recomandabil ca, in pre- zenta unei leziuni cu caractere morfologice ce su- gereaz’ malignitatea, dar la care biopsia arat histo- logie benign, si se repete endoscopia cu prele- vare mai adanc& de fragmente tisulare (19, 12). 5. (FORME PARTICULARE (DE'ULCER GASTRIC! Localizarea anatomic sau elemente de etiopa- togenie ale ulcerului gastric pot contura forme anatomo-clinice particulare care trebuie mentionate,descrierea lor fiind util at&t pentru diagnostic cat si pentru adoptarea atitudinii terapeutice. ‘Localizarea ulcerului gastric care determin’ manifestiri gi evolufie particular& este cea subcar- dial’ gi cea: prepiloric’. Ulcerul gastric subcardial este o leziune situati ‘nalt, in apropierea cardiei si se datoreaz’ dispo- zitiei particulare a mucoasei gastrice antrale, pre- lungite pe mica curbura. Aceste ulcere corespund leziunilor de tip | tn clasificarea Johnson. Ulcerele juxtacardiale sunt situate din punct de vedere topografic in regiunea existent deasupra unui plan orizontal aflat la 3 cm sub cardia sau cranial de punctul de contact dintre artera gastrica sting gi mica curbur’ gastric’ (fig. 5). Din punct de vedere clinic acest ulcer contureaz& un sindrom ,pseudo- esofagian”, in care durerea apare postprandial, cu sediu retroxifoidian, si este insofité de regurgitatii foarte precoce si de disfagie intermitenta pentru alimente solide. Fig. 5 - Ulcer gastric subcardial. Imagine radiologic’ (colectia clinicit Prof. 1. Juvara’). Macroscopic leziunea este 0 ulceratie unicd, frecvent giganta, ‘nsotit{ de reactie inflamatorie perilezionala si adenopatii satelite, cea ce confera caracter pseudotumoral. Pentru excluderea carac- terului malign al leziunii, datele obfinute la exa- menul radiologie si cel endoscopic se completeaz’ cu biopsia prelevata din mai multe locuri. De ase- menea, atunci cand se decide interventia chirurgi- 12 - Tratat de chirurgie, voi, 1 Patologia stomacului si duodenulut cal, optiunea pentru tipul de operatie se face in mod corect dupa efectuarea unor biopsii extempo- ranee intraoperatorii pe sectiuni multiple Ulcerul gastric prepilorics Acest ulcer are pa cularititi_ morfologice ce care clinice $1 terapeutice contureaz’ o forma clinic’ aparte. Din punct de vedere clinic, localizarea leziunii in vecindtatea pilorului determina dureri mai intense, apiirute post- prandial tardiv, ce respect uneori ritmicitatea cla- sic’. V&rsaturile sunt frecvente $i apar tardiv, noaptea sau chiar a doua zi dimineata, avand drept consecint& denutritia si tulburdrile hidro-electrolitice Evolutia ulcerului prepiloric este frecvent complicata prin sAngerare, perforatie gi stenoza. Aspectul morfologic al leziunii este de dimen- siuni mici sau medii gi se insoteste de o importanta reactie inflamatorie antralé cu caractere de gastrité hipertroficd, adenomatoz’ brinneriana si proliferare de tip schwanomatos in submucoas’. Modificanle morfologice ale mucoasei antrale determina o ima- gine radiologic ,pseudoneoplazica” cu pliuri antra- le rigide, aspect pseudolacunar sau rigiditate seg- mentara (fig. 6). De asemenea explorarea baritata poate evidentia spasm piloric prelungit si pozitie excentric’ a pilorului. Datoriti spasmului si ede- mului perilezional nisa poate fi mai greu sau deloc vizualizat. Diagnosticul de certitudine este endo- scopic. Ulcerul de stress, a c&rui etiopatogenie reali- zeazi o entitate clinica, anatomic& si terapeutica particulara si va fi prezentat in cele ce urmeazi. Fig. 6- Ulcer gastric prepiloric (colectia clinicii ,Prof. |. Juvara’). 1449TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Este 0 leziune acuté ce apare pe mucoasa gastric& aparent s’inatoas&, pe fondul unor agresiuni grave asupra organismului. Factorii de risc si situafiile clinice patologice care predispun la aparitia ulce- tului de stress sunt: politraumatismele, arsuri intinse grave care afecteaz’ peste 35% din suprafata corporala (ulcer Curling), insuficienta respiratorie, insuticienta renal oliguric8, insuficienta hepatic’, hipotensiunea grav si prelungit’, transfuzille ma- sive, Interventii chirurgicale cu durat& mare, stiri septice, leziuni cerebrale (ulcer Cushing). Toate aceste afectiuni severe pun organismul in condifi de suprasolicitare fizic’ si psihic&. S-a constatat prin studii clinice si endoscopice c& aproximativ 60% din pacientii care suferé una din agresiunile mentionate, ce le amenint& viata, dezvolt’ eroziuni ale mucoasei gastrice in intervalul de 1-2 zile ce urmeaz& agresiunii. De asemenea la formele cli- nice manifeste se adauga cele asimptomatice, le- ziunea find identificat& prin endoscopie. Leziunea de stress la nivelul mucoasei gastrice se poate prezenta sub mai mult forme: ulcer de stress, gastrité eroziva de stress, gastrits hemora- gic& (11). leziunii mucoasei gastrice in conditii de stres implicd diminuarea factorilor de apdirare si refacere a mucoasei gastrice, la care se asociazé aciditate normals sau chiar sc&zut’. Dintre acesti factori, rolul principal 11 ocup& diminuarea fluxului sangvin la nivelul mucoasei gastrice. Se adaug’ de asemenea alterarea permeabilitStii_ mucoasei gas- trice pentru protoni (retrodifuzia de H’), scdderea cantitatii i calitafii muousului gastric gi a sintezei si exoretiei de bicarbonat. Anat . Dupa gradul de penetratie ‘in mucoasa gastric leziunile de stress se clasificd astfel: ‘eroziunea (limitaté la mucoasa), exulceratia (patrunde si in submucoasa) si »uleerul»care pa- trunde si in tunica musculara, putand ajunge la se- roas& $i chiar-s& 0 perforeze. O alté forma anatomo- patologica este , caracterizati prin eroziuni multiple ce intereseaz& numai mucoasa. “Leziunile find acute, ele nu sunt inconjurate de reactia inflamatorie caracteristicd ulcerului cronic. Leziunea de stress poate fi unio’, dar mai frecvent multiplé si se localizeazi mai des la nivelul mu- coasei gastrice decat a celei duodenale. ‘Tabloul-clinic este oligosimptomatic, manifesta- rea cea mai frecventa a leziunii de stress fiindshe- ‘moragia-digestiva~superioardeneinsotité de durere. ‘SAngerarea apare intr-un interval de 3 pana la 10 zile de la instalarea.agresiunii ce constituie cauza. Ritmul sAngerarii este de obicei lent ¢i intermitent, 1450 dar poate fi si rapid, cu manifestari sistemice: hipotensiune, tahicardie, Sangerdrile mici se pot obiectiva numai prin evidentierea hemoragilor oculte in scaun, in timp ce hemoragia masiv’ se exteriorizeaz’ prin melendegivhematemez&: Uneori manifestarea initial este aparitia coloratiei caracte- ristice rozate in aspiratul naso-gastric. Mai rar ulcerul de stress se poate manifesta sub forma perforatiei digestive. Diagnosticul paraclinic se face prin endoscopie care identific’ sediul si topografia leziunilor. Locali- Zarea de electie a ulcerului de stress este in regiu- nea proximalé a stomacului, numai in 5% din ca- zuri acesta aparand fa nivelul antrului. Dacd endo- scopia nu ofera date suficiente pentru diagnostic se poate recurge la angiografie selectivi prin catete- rizarea arterei gastrice stangi sau a arterei splenice = metodi care poate obiectiva sursa sange- rari, Deoarece leziunea de stress este superficialé explorarea radiologica cu bariu nu are valoare in aceste cazuri. 6. TRATAMENT MEDICAL) Ca 0 consideratie general mentionam faptul c& ulcerul gastric necesita timp mai indelungat pentru vindecare fata de ulcerul duodenal, timp care este direct proportional cu dimensiunile leziunii. Supra- vegherea vindecdrii ulcerului se face prin evaluare radiologica si endoscopic’ dupa 6 s&ptamani de tratament. Dacd dupa aceastd perioadd, care re- prezint& proba terapeutic’, ulcerul gastric nu se vindec& sau nu-si reduce dimensiunile la mai putin de 60% din diametrul initial se ia in consideratie fie un caz rezistent la tratament fie o leziune de natura malign’. Ambele situatii impun orientarea spre tra- tament chirurgical. Ulcerul gastric benign se vin- dec& complet dupa 3 luni de tratament intensiv. Tratamentul medical al ulcerului gastric cuprinde aceleasi grupe medicamentoase utlizate in terapia ulcerului duodenal, pentru care am prezentat ama- nuntit rhecanismul de actiune, posologia gi efectele adverse. ‘Antiacidele sunt necesare in cantitéti mai mici decat la ulcerul duodenal, deoarece hipersecretia acida este mai putin exprimata in ulcerul gastric. Antagonista de receptori H2 reprezint medicatia cea maf frecvent prescris& in ulcerul gastric. Ele nu sunt la fel de eficiente tn vindecarea leziunii gas- trice, care se objine in 80% din cazuri dupa 8 s&p-$$ Pato stomacut rer ‘mani de tratament, dar reprezint& totugi medicatia de prima alegere datorit® efectelor adverse reduse, are efecte supericare fafa de antagonist de receptori H2 in vindecarea ulce- rului gastric, inclusiv c&nd leziunea ate drept cauzi administrarea cronic& de AINS. Unii autori 1! reco- ‘manda ca optiune initial in terapia ulcerului gas- tric, Pantoprazolul (Controloc) se administreazi de aserenea in ulcerul gastric, timp de 4-8 sépta- ini. ‘Sucralfatul $1 compusii coloidali de bismut sunt foarte utili pentru vindecarea ulcerului gastric de- carece Imbun&tatesc apSrarea mucoasei gastrice. Anticolinergicele'pot fi eficiente in tratarea ulee- tului gastric prin inhibarea secretiel acide, dar efec- tele lor adverse le limiteaz’ utiizarea in tratarea acestei leziuni. Efectul lor de a incetini golirea con- ‘finutului stomacului (care este oricum afectaté), pre- cum si faptul c& influenteaz’ activitatea cardio- vascular, iar pacienfii cu ulcer gastric sunt mai varstnici gi deci mai expusi acestor aotiuni nedorite, nu le recomanda in terapia curent& a ulcerului gas- tric. Dintre anticolinergice se poate totusi opta pentru utilzarea de Pirenzepin’ sau Telenzepind, substanfe care au o actiune relativ selectiva pe receptorii muscarinici M1 gi realizeaz4 inhibarea secretiei acide gastrice predominant fat de actiu- nea cardiacd sau pe musculatura neted& (11). ‘Misoprostol - 0 substan{& analoag’ a prosta~ glandinei PgE1, capaté o importanté deosebita in arsenalul terapeutic al ulcerului gastric, datorité efectului sau citoprotector. La bolnavii cu ulcer gas- tric determinat de actiunea AINS asupra mucoasei gastrice Misoprostolul administrat tn doz de 200 ig de 4 ori pe zi vindecd leziunea tn 75-95% din cazuri. Substanfa se poate folosi gi in prevenirea aparitiei leziunii de ulcer gastric la pacientii cu rise care necesitd tratament antiinflamator cortizonic sau nesteroidian timp indelungat. in acest caz se iniiaz& terapia cu. 100 ug/2i gi se cregte doza gra- dat, th mod lent, la 1-2 s&ptamdni pentru testarea tolerantei digestive i evitarea aparitiei crampelor si diareei (15). Garbenoxolone; un produs de hidrolizd al aci- dului glicizic este o substanf utiizata in trata- mentul ulcerului gastric pentru efectul stu de. sti- mulare a producerii mucusului protector si deci de crestere a rezistentei mucoasei gastrice. Doza uzu- al este de 100 mg de 3 ori pe zi dupa masa timp de 0 s&ptéiman, apoi de 50 mg de 3 ori pe zi. Efectele adverse sunt retenfia de sodiu, cresterea valorilor tensiunii arteriale, edeme, hipokaliemie, alcaloz’. Din acest motiv se administreaz’ in doze mai mici la varstnici si se asociazi sdruri de po- tasiv. Daca testele de diagnostic pentru Helicobacter pylori sunt pozitive se administreazd tratament antibiotic specific, utilznd schemele terapeutic prezentate la capitolul ,Ulcerul duodenal”. in ceea ce priveste dieta, se vor evita alimentele care stimuleazd secretia gastricé cum sunt cele care contin cafeina, precum gi alcoolul care are actiune agresiva direct& pe mucoasa gastric’. De asemenea pacienfilor cu ulcer gastric li se vor in- terzice aspirina si antiinflamatoarele, datorité po- tentialului lor ulcerogen. inchelem capitolul care parcurge tratamentul me- dical al ulcerului gastric prin menfionarea terapiei profilactice in vederea preveniri aparitiei ulcerului de stress. La pacientii cu risc se administreazé pe sonda naso-gastric4 antiacide, Sucralfat sau/si ana- logi de prostaglandine. De asemenea se pot ad- ministra in perfuzie antagonisti de receptori H2. 7. TRATAMENT CHIRURGICAL) Practic, indicatile de tratament chirurgical ale ulcerului gastric sunt, ca si in cazul ulcerului duo- denal, formele complicate (hemoragia, penetratia, perforatia, stenoza), formele care nu raspund la tratamentul medical sau recidiveaz’. in general in- dicatia de tratament chirurgical se pune cu mai mult& usurint& datorita riscului de malignizare sau de leziune maligna de la inceput (19). in general se accept ci ulcerul gastric trebuie operat dacd dup& 6 siptimani de tratament medicamentos leziunea nu dispare sau nu igi reduce dimensiunile cu 60%. Pentru c& ni se pare cea mai complet vom men- fine si pentru tratamentul ulcerului gastric clasifi- carea american care cuprinde cinci tipuri de ulcer gastric (11). Localizarea ulcerului gastric reprezint& unul din criteriile de baz in alegerea procedeului chirurgical. : Obiectivele operatiei pentru ulcer gastric trebuie s& fie ablatia leziunii, intreruperea lantului pato- genic ce determina hipersecretia acid si refacerea cat mai aproape de fiziologia normalé a circuitului digestiv. Tratamentul chirurgical al ulcerului gastric tip > Se adreseaza ulcerelor situate pe mica curburé (60% din toate cazurile) care se insofesc de o hiper- aciditate moderat&, datorité distrugerii unui mare 1451TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA num&r de celule parietale. Interventia de electie este rezectia gastric’ distal’ care s& cuprind’. gi leziunea, urmati de gastroduodeno-anastomoz4 -Péan-Bilroth l'sau_gastrojejuno-anastomoza Bilroth” “Il (mai putin fiziologic’). Rezultatele postoperatorii sunt foarte bune tn peste 90% din cazuri, rata de recidiva fiind in jur de 3% (11). Un alt procedeu pentru tratamentul ulcerului gastric tip | este vagotomia supraselectiva sau pro- ximalé, asociaté cu excizia ulcerului. Rezultatele postoperatorii, desi sunt considerate ca fiind bune, sunt totusi grevate de recidiva ulcerului intr-un procentaj de 15. Uneori, in cazul ulcerelor gigante cu inflamatie exuberant& de vecinatate, acest tip de operatie este foarte dificil sau imposibil de realizat. Tratamentul’chirurgicalal-ulcerulul gastric tips Se adreseaz& ulcerelor gastrice joase de mic& curbur& care se asociaz& cu ulcer duodenal. Acesti bolnavi prezinté de regul hiperaciditate si tulburari de evacuare a stomacului (Intarziere). Operatia de electie, care realizeaz si reducerea aciditatii si ri- dicarea leziunii ulceroase este vagotomia. troncu- ‘lari asociaté cu antrectomie, urmati de gastro- duodeno- sau gastrojejuno-anastomoza (cu varian- tele descrise la capitolul de ulcer duodenal), in functie de starea duodenului. A mai fost folosit’ la aceste cazuri de ulcer gastric asociat cu cel duode~ nal gi vagotomia tronculara cu piloroplastie. Tratamentul chirurgicalalulcerului gastric Se adreseaz4 ulcerelor pilorice sau_prepilorice, care se insotesc de reguli de hipersecretie, simpto- matologia fiind foarte asem&n&toare ulcerului duo- denal. De altfel si tratamentul chirurgical este cel al unui ulcer duodenal. Cel mai frecvent este folosita- vagotomia. tronculard asociati unei _antrectomii, care ridic& si-ulcerul. Acest tip de interventie a dat cele mai putine recidive (sub 2%) (11). ‘Tratamentul"ulcerului*gastric tip IV’ Ulcerele situate subcardial ridic& probleme difi- cile de tratament datorit’ at&t localizérii foarte Inalte pe mica curburd cét gi inflamafiei periulceroa- se. Ori de cite ori se poate este indicat ca leziunea ulceroas& s& fie rezecatd. Operatia de electie ri- mane rezectia clasic& (2/3), modificatd in sa" sau 1452 smodelant” (Schoemaker) cAnd este cazul, pentru a cuprinde gi leziunea ulceroasé (fig. 7). 3 Fig. 7 - Rezectie gastric& in ga" (Schoeraker). ‘Tratamentut-ulcerului gastric tip V__ De obicei ulcerele din aceast& categorie, iatro- gene, se vindec’ dup administrarea unui trata- ment medical intensiv. Atunci c&nd, la un boinav de obicei varstnic, banuit a avea un ulcer gastric tip V, vindecarea medical nu se obfine, trebuie luat in discutie un substrat lezional malign, investigatile fiind conduse in acest sens. Uleerele de tip V pot necesita tratament chirurgi- cal numai in. cazul aparitiei rapide a complicatillor (perforatie, hemoragie). ‘MaEEnEeelcmeapetcsr inom Cel mai frecvent ulcerele gastrice gigante (peste 3.om) sunt situate pe mica curburd a stomacului (1), Aspectul dimensional gigant este de regulé rea- lizat prin penetratia ulcerului intr-unui din organele vecine: pancreas (cel mai frecvent), ficat, colon transvers etc. in general se admite ci aceste leziuni sunt maligne intr-o proportie de 6-30% (11). Sanefiunea terapeuticd trebuie sa fie rezectia gastric& cu ridicarea leziunii ulceroase asociaté cu vagotomie troncularé. Dac& penetratia ulceroasd nu poate fi rezecaté, ea va fi abandonaté pe loc, incizind peretele gastric de jur-imprejurul ei (11). La bolnavii tarati operatia poate consta din excizia ulcerului, vagotomie tronculara $i piloroplastie. © mentiune special’ dorim si facem pentru craterele ulceroase gigante, penetrante in pan- creas, in astfel de cazuri trebuie montat un drenaj de vecinatate cét mai corect pentru c& uneori apare © fistul& pancreaticé externd (din canalele pan- creatice deschise de ulcer) cu debit zilnic de 100- 200 mi, care de obicei se inchide spontan.Patologia stomacului si duodenului ‘Tratamentul complicatiilor ulcerului gastric Complicatille ulcerului gastric in mare parte sunt similare complicatiilor ulcerului duodenal, cele mai multe din gesturile terapeutice medicale si chirur- gicale fiind comune. Rolul endoscopiei in diagnostic si tratament este foarte important si a fost descris Pe larg in capitolul de ulcer duodenal. Stenoza realizaté de ulcerul gastric este foarte rari gi poate semnifica uneori malignizarea. Sanc- fiunea terapeuticd in cazurile benigne poate fi re- zectia. mediogastric&. care s& elimine zona de ste- noz4. Refacerea continuititii digestive se face de obicei prin gastro-gastroanastomoz& termino-termi- nal, cu asocierea unei piloroplastii ¢i a vagotomiei tronculare (fig. 8). Fig. 8 - Rezectie mediogastric’; vagotomie tronculara si piloro- plastie cu gastro-gastroanastomoz3 T-T. “in-prezenta:hemoragiei prin ulcer gastric sau ul- cer de-stress tratamentul medical antisecretor si de reechilibrare hidro-electrolitic& este similar celui deja descris la ulcerul duodenal. Daca exist semne de gravitate a hemoragiei, la care cantitatea mare de sAnge pierdutS pune in pericol viata bolnavului, este acceptat ca interventie valabilé vagotomia tronculara asociaté cu o cale de drenaj gastric (piloroplastie) plus hemostaza in situ la nivelul ulcerului. Cei mai multi chirurgi prefera acest tip de interventie, stiut find c& vagotomia reduce foarte mult circulafia la nivelul mucoasei stomacului (5). Cu toate acestea rata de recidivi a hemoragiei este situatS in jur de 30%-40%. in cazurile grave, la bolnavi prezentand boli severe asociate, se prac- ticd ulcero-excizia leziunii perforate sau hemoragice asociati cu vagotomie sipiloroplastie. Tot la aceasta categorie de bolnavi igi gaseste indicatia gi rezectia cuneiform’ a ulcerului gastric complicat, asociat’ cu piloroplastie. © mentiune special dorim s& facem pentru he- moragia generat de ulcerul de stress, care are gravitate mai mare decat cea din ulcerul duodenal, datorité circumstantelor patologice in care apare (arsuri grave, septicemie, insuficient& renalé acut4, traumatisme cranio-cerebrale, dupa operatii de mare amploare, stresuri psihice majore etc.) (5). Indicatia chirurgicald in astfel de cazuri este pusi de egecul tratamentului conservator (medical gi endoscopic), de reluarea sAngerarii sau de sdngerarea calaclis- mic care nu las& timpul necesar instituirii trata- mentului medical si endoscopic (5,11) (fig. 9). Fig. 9 - Ulceratie gastric’ de stress hemoragic& (colectia Cont. de. R. Voiosu). Explorarea intraoperatorie va incepe cu inspec- tia. si palparea duodenului si a stomacului printr-o bres& insparseflaccida, a micului epiploon. Cand cauza si sediul sAngerdrii sunt necunoscute se va efectua 0 antropiloroduodenotomie (cate 2 cm de fiecare parte a pilorului) care ulterior va putea fi transformatd intr-o piloroplastie, Dacd aceasti ma- nevr nu reuseste s& stabileascA cauza sangerdirii se va continua cu o gastrotomie pe fata anterioara pornind de la nivelul antrului pana in apropierea cardiei lisnd o ,punte” de 2-3 cm fata de incizia antropiloroduodenala. in afara situatiilor deja descrise, cand hemora- gia are drept cauza o leziune sau mai multe ce pot fi excizate, rezecate sau se poate realiza hemosta- za ,in situ", se poate constata si o gastropatie hemoragicé difuz3. Aceast& leziune poate impune efectuarea unei gastrectomii totale, interventie de mare amploare, grevaté de o mortalitate si morbi- ditate postoperatorie importante. Gastrectomia to- tal va fi luat in calcul si in cazul in care san- gerarea s-a reluat dup o prima operatie care a incercat realizarea hemostazei. 1453