TRATAT DE PATOLOGIE f, SD hremceromexstacr Cancerul gastric este 0 tumor epiteliala, cu ori- Ginea in epiteliul mucoasei sau glandelor gastrice. Istoric Prima relatare despre cancerul gastric a fost f2- cut de Avicena (sec. Il), iar prima carte a fost sorisé de Morgani, in 1761 (cit. de 57). Pe parcurs, atenjia chirurgilor se indrepté mai ‘mult spre tehnicile de rezectie gastrica si mai putin asupra diagnosticului precoce. Astfel, in 1981, Billoth face prima rezectie gastricd, iar in 1897 Schlatter prima gastrectomie, pentru cancer (41). Studiul extensiei limfatice, a cancerului gastric, conduce la introducerea rezectilor Kirgite ajungaind la gastrectomie total& cu limfadenectomie, cu omen- tectomie, splenectomie si pancreatectomie caudal (Mc Neer si Pack, 1954), ce face s& creasc& mor- talitatea operatorie de la 15,4 la 26,3% (41), dar su- Pravietuirile postoperatorii ram&n in jurul a’ 10-15% la 5 ani, cea ce conduce la limitarea unor astfel de interventi, numai la cazuri bine selectate (45, 56). Tratamentele postoperatorii complexe cu radiatii $i citostatice nu aduc ameliorari importante cu toate Progresele facute in studiul biologiei cancerului. Nici chiar radioterapia intraoperatorie nu a amelio- rat semnificativ, rezuttatele . jingura metoda care a adus ‘imbunatatiri in supravietuirea postoperatorie a bolnavilor cu cancer gastric a fost descoperirea bolii in faze Precoce early cancer” prin screening in masa, féicut de japonezi care au obtinut supravietuiri de pana la 90% la 5 ani si in jur de 80% la 10 ani, intrucat permite © buna rezecabilitate (37,71). Cercetarile actuale asupra biologiei celulare si moleculare a cancerului fac posibilé o abordare com- plexa a tratamentului bolii ceea ce ar putea amelio- ra rezultatele. Epider Cancerul gastric a facut obiectul a numeroase studii epidemiologice. Desi incidenta cancerului gastric este in scd- dere, in ultimii 30-40 ani (20) ocupand locul II in lume, in 1985 (5) el reprezenta cea mai comund cauzi de mortalitate (57). Distributia geografica pe Glob este foarte variabilé, cu zone mult afectate ‘cum sunt Japonia (707... locuitori) China si Rusia, cu zone mai putin afectate precum America de jogie 1460 Nord, Suedia, Franta, Danemarca, Chile, Costa Rica, Polonia, Portugalia, Romania, Indonezia si Italia (in jur de 20-30/,,00 locuitori) si cu slaba in- cidenfé in farile Africii - Dakar, Senegal, Uganda (6, 22, 45), La ora actual, cancerul gastric ocupa locul 6, tn cancere, dup’ cancerul colo-rectal, de san, de pléman, de prostaté si de esofag si locul 3 in cancerele tubului digestiv (45). Grupa de populatie, cea mai afectaté de cancer gastric este intre 50-70 ani, cu un varf in jur de 60 ani gi foarte rar sub 30 ani, la barbati boala find mai freoventé (B/F = 2-3/1) (8) cu o medie ne- semnificativa intre rural si urban dar mai ridicata la categorile sociale defavorizate Rasa alba’ este mai afectata, raportul find de 60/36 (22). Migrarea populatiei dintr-o zon geografica, in alta a arétat cA emigrantii isi pastreaz’, initial, riscurile aparitiei bolii, asemanator arilor de origine, dar la descendenti, aceste riscuri se modificd de- venind asemandtoare zonei unde au migrat, cea ce demonstreaza rolul factorilor de mediu in apa- Titia si evolutia boli (47), Mortalitatea prin cancer gastric este in scadere, probabil prin diminuarea incidenfei pe de o parte, si Gatoriti depistarii in stadii mai putin avansate si tratamentului complex, pe de alta, Astfel, in SUA, mortalitatea scade de la 28'/,,0 locuitori in 1935 la 8,2/,,00 in 1986, iarin Anglia de la 30/,,00 in 1930 la 8/000 in 1980 far diferenta semnificativa in ceea ce priveste varsta (4, 56) Prognosticul cancerului gastric ramane sumbru si el este in concordant& cu mortalitatea. Supravie- fuirea relativa, la 5 ani, in Europa este cuprins& ‘Intre 9-22%, in raport de zona geografic’, mai sc3- 2ut& in {rile nordice gi ale Europei de Est, in timp ce in Japonia ajunge la 80-90% (45), in ultimii ani, s-au inregistrat, totusi, imbunatatir ale supravietuiri gi aceasta s-a datorat unei cresteri a rezecabilitatii gastrice ca urmare a unui diagnos- tic mai precoce gi unui tratament adjuvant complex, —adaugat actului chirurgical, precum si unei supra- vegheri mai atente a populatiei-cu-risc-— Biologia cancerului gastric Studii recente de biologie moleculara gi celular’, ca si unele metode de laborator precum si flux. citometria, au adus date importante privind biologia cancerului gastric, desi ele sunt mai putin con- cludente decat in cancerele de colon, privitoare la etapele de transformare a mucoasei normale, in cancer (23).Patologia stomacului si duodenului —————_—_—$—$—————— ees Sroma cull $! uoenull! Cercetari asupra implic&ril factorilor de mediu, alimentatiel si Helicobacter pylori in carcinogeneza gastrica, nu sunt inca elucidate, in schimb, s-a re- Cunoscut rolul oncogenelor, a genelor tumorale su- Presoare, a factorilor de crestere si a receptorilor, - ‘RolulwADN - aneuploid dovedit prin flux- citometrie gi citofotometrie evidentiazi prezenta unor importane anomalii cromozomiale, in special Pentru localizarile cardio-tuberozitare pentru cance- rele de tip intestinal si pentru cele difuze, permitand -evidentierea unui cariotip, in acest sens. "le de tumori controleaz& starea normali de proliferare celulard $i homeostazia tisulara. Diversele alterari suferite in | Structura lor proteic& (mutatii punctuale) dovedie prin tehnici de biologie moleculara duc la alterarea proliferarii si regenerdrii celulare, ajungand la can- cer. Dintre ele (aproape 100) cit&m: * oncogenele din familia ras: (Ha-ras, Ki-ras, N-ras) controleaz& proliferarea si diferentierea celu- lars. Mutale genei Ki-ras sunt precoce si frec- vente in cancerul colic, in cel gastric aparand ano- malii ale proteinei P2i-ras; S lori, prezinta alte- rari frecvente in cancerele umane. in cancen.'l gas- tric, prin tehnici de imunochimie si de reactie a } lantului polimerazelor s-a dovedit ci ea este pre- zenta in 60% ih displazii si cancere si normalé pe mucoasa normal si cu metaplazie intestinalé. Stu- } diul cronologic pe metaplazia intestinala, displazii si cancer superficial a ardtat cd ea este crescuta in displazii (15%) si in cancerul superficial (35%), in | special in cel tubular (46%) fat de cel mucoid (10%), ajungénd la 68% in invazii ganglionare (8); . ri = DCC (de- ! lated in colo-rectal cancer) si APC (adenomatous polyposis coli) - sunt implicate si ele in aparitia cancerului gastric, prin mutatii sau delatii (in special aPC); (fibroblast growth factor), EGF (epidermal growth factor) si TGF-alfa (tumour growth factor), ce contin mai multe oncogene fiecare, prin anomaliile pre- zente, sunt implicafi in cancerele difuze (FGT) si de tip intestinal (EGF, TGF). ! —_ Cauzele cancerului gastric precum gsi a altor cancere nu sunt bine precizate. S-au luat in dis- ¥ cutie. muttipi: factori (epidemiologie clinica), ce ar putea fi incriminati in aparitia si evolutia bolii, intre { care, factorii genetici, bolile gastrice predispozante, infectie cu Helicobacter pilory, regimul alimentar si Conditille socio-economice sunt pe primul plan. Factorul genetic este incriminat in aproximativ 4% in aparitia cancerului gastric (6). Este cunos- Cuta istoria familiei lui Napoleon Bonaparte in care, bunicul, tatal, un frate si 3 surori au murit prin can- cer gastric. Grupa de sAnge A(Il) este mai frecvent afectata de boala (9) iar raportul cu grupa (1) este de 2/1. Explicatia ar fi printr-o secretie particularé a muco- polizaharidelor in stomac si printr-o mai mare sus- ceptibilitate a acesteia la carcinogenele ingerate, la grupa Ail). Afectiuni gastrice predispozante O serie de afectiuni gastrice au fost incluse in grupa bolilor ce predispun la aparitia cancerului ‘intre care, gastrita atroficd, ulceru! gastric, polipii, metaplazia intestinala si displazia, find denumite si boli precanceroase. - Gastrita atroficé pare s& fie cea mai frecventd afectiune gastrica ce conduce la cancer, se intal- neste frecvent la varstnici (95%), evolueazi cu hipo- sau anaclorhidrie (in 75% din cazuri) si a fost clasificata in 2 tipuri - A si B (47, 61, 62,71). “Tipul Avse asociazi cu anemia de tip Biermer, se dezvoltd mai ales pe corpul gi fundul stomacului, lsAnd antrul intact. Este si o explicatie a aparitiei cancerului de bont, dup& rezectiile gastrice. “Tipul'B Se dezvoltd mai ales pe antru, este sub influenta factorilor de mediu gi are o incidenta mai mare in aparitia cancerului. + Ulcerul gastric pare s& aib& un potential de malignizare, intre 8-24%, prin regenerarea mucoa- sei din jurul ulceratiei mai ales in localizarile de pe mica curburd (50-70%) (6, 45). Riscul de canceri- zare a unui ulcer gastric, creste de 10 ori in urma- tori 2 ani de la diagnosticarea ulcerului. In cazul ulcerului duodenal, riscul de aparitie al unui cancer gastric scade la jumatate (32). Aceste fapte obliga la urmarirea atenta - clinic, endoscopic si bioptic - a ulcerelor gastrice,-mai-ales-in-cazul celor-care-nu raspund la tratamentul medical bine condus si la varstnici. Este de retinut c&, 0 ulceratie gastrica poate fi, de la inceput, un cancer care nu a fost diagnosticat. ~Polipii gastrici, in special cei cu diametrul peste 20m, sunt predispusi ta malignizare. Polipii adeno- matosi au un risc mai mare de malignizare (38%) fata de cei hiperplastici (6, 62, 67). s ia intestinalé gastric in special cea incompleta tip Ill caracterizat& prin inlocuirea mu- coasei gastrice cu celule de tip intestinal se aso- 1461TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA clazi adesea cu cancerul gastric si ar actiona prin secretie de enzime in special sulfomucina (50). - se inscrie si ea in rAndul leziunilor precanceroase prin modificari de structura ale epiteliului foveolar si a metaplaziei in- testinale. Cresterea numérului celulelor nediferen- fiate si a frecventei mitozelor duce la scdderea accentuati a secrefiei de mucus cu rol protector. Asocierea ei cu metaplazia Intestinala creste $i mal mult riscul de malignizare. Studii recente (58) con- stat ci displazia, odatA descoperiti, coexista deja cu 0 leziune canceroas& (ce este un cancer super- ficial), descoperit imediat, la un nou examen sau dupa cAteva luni. in afar de aceste leziuni gastrice, in aparitia cancerului gastric, au mai fost incriminate, fara a avea o importanta deosebita: = boala Ménétrier caracterizata prin hiperplazie gigant& a mucoasei gastrice ca urmare a hiperpla- ziei_glandelor mucoase pe seama celulelor parie- tale, cu secrefie bogatd in mucus gi hipoclorhidrie; a , prin hiperplazia fal- durilor mucoasei si cresterea secretiei acide, aso- ciate cu ulceratii si sAngerari, pare s& creascd riscul de aparitie a cancerului gastric. ‘in privinta aparitiei cancerului de bont gastric, vezi capitolul respectiv. Desi leziunile precanceroase nu se regasesc decat in 15-20% din factorii care concura la aparitia cancerului gastric, ele reprezinté un element ce trebuie luat in calcul si care obligé la urmérirea atenta a populatiei un astfel de risc. Progresele obtinute in ultimii ani se datoresc si unei bune supravegheri a bolnavilor cu leziuni precanceroase, permifand un diagnostic precoce al cancerului ce ofera o mai mare rezecabilitate. unfectia cu Helicobacter pilory® “Helicobacter pilory a fost evidentiat in leziunile ulceroase duodenale si in unele gastrite atrofice. Studiile serologice prospective pe o perioada -cuprinsé—intre 6-14 ani-au sugerat c& prezenta bacteriei in mucoasa gastricd, pe 0 mucoasa atro- fica, face s& creasc& riscul aparitiei cancerului de 3 pana la 6 ori fafa de martori (24). La persoanele infectate, riscul aparitiei cancerului gastric, fafa de martori, creste de 8,7 ori in 15 ani (24). Aceste date, au condus la recunoasterea Helicobacter pilory ca agent carcinogenetic gastric, de c&tre ,Centrul Inter- national de Cercetari asupra cancerului” (cit. de 45) mai ales c&, eradicarea infectiei nu se poate face decat la persoane purtatoare de ulcer si in {ari cu un risc crescut. 1462 Regimul alimentar $i de viafé Cercetri multiple, au aratat c& regimul alimen- tar este considerat ca factor principal in etiologia cancerului gastric. = Dieta sfrac& in lapte, proteine animale, le- gume, fructe si vitamine dar bogat in sare, carbo- hidrati, amidon si alimente afumate are un mare risc cancerigen. Alimentele afumate contin hidrocarburi policiclice cu rol cancerigen, iar sarea a fost incri- minat& in acest proces, in corelatie cu numarul ac- cidentelor cerebrale si cu metaplazia intestinalé gastricd (52, 66). in schimb, alimentele conservate prin frig au rol protector asupra mucoasei gastrice, ceea ce ar explica incidenta sc&zuta a cancerului gastric in SUA, unde se foloseste pe scard larga acest mod de conservare. = Nitrosaminele sunt inc& in discutie, referitor la rolul lor in carcinogeneza digestiva intrucat cerce- tarile experimentale (48) si cele clinice (18) nu sunt concordante. Ele provin din transformarea nitratilor (din ap si sol) si a nitritilor (folositi ca aditivi in conservarea antibacteriand a alimentelor) sub in- fluenta germenilor anaerobi ce sunt prezenti in sto- macul hipo- sau anacid din gastrita atroficd si a unei diete bogate in proteine (6). = Legumelessisfructele au un rol protector bine precizat, se pare, prin continutul lor bogat in vi- tamine C si beta-caroten (30, 55). = Tutunulesivalcoolul, nu sunt factori esentiali in carcinomatoza gastric’ dect dacé se consuma exagerat avand un isc intre 1,5-2 (26, 39). Alcoolu- file falsificate cu continut crescut in zinc se pare ca au rol cancerigen. Regimul alimenar si de viata, ca © componenta a factorilor predispozanti la cancer gastric, oblig& la o educatie sanitar& mai sustinuté jn acest domeniu. Consumul de legume si fructe, bogate in vitamina C si beta-caroten, se pare cd ar influenta regresiunea, leziunilor precanceroase de tipul_metaplaziei intestinale incomplete tip Ill si a displaziei (45). + Conditille socio-economice Incidenta cancerului gastric este mai mare la grupurile sociale de populafie cu nivel scazut dar si la cele cu nivel inalt. Unele profesii precum tipografi, pictori, muncitori din industria metalelor, din industria ceramicd, a cauciucului, din minele de carbuni si pescarii par s& aib& risc crescut de cancer gastric, fara a putea dovedi clar, factorii implicati in aparitia bolii (33).Aproape 90% din tumorile maligne ale seerietls lui sunt repre piteliului glandular al Fecal . gastrice. | Localizarea cea mai frecvent& este zona antral& (51-60%), urmata de mica (20%) gi marea curbur& (20%) si apoi zona cardio-tuberozitara (12-15%). in ultimii 15-20 ani, se constaté o crestere a frecventei localizrii_cardio-tuberozitare, concordanté cu cres- | terea frecventei cancerului esofagului inferior (33,71). “Macroscopic » Spre deosebire de Japonia, 7h celelalte tari, bol- navii cu cancer gastric se prezinté in stadii avan- | sate de boala ceea ce scade rata de supravietuire. ~ (@ameerUNGASHIE are un aspect diferit al le- Ziunii, ca. si invazia ih_profunzime sau de-a lungul stomacului ceea ce a condus la multiple clasificari macroscopice (cit. de 41). «Clasificarea folosité timp de aproape 50 ani a fost cea a lui Bormann R, care deosebeste 5 forme - proliferativa, se prezinté sub aspectul unor } exorescente de diverse dimensiuni, de culoare albi- cioasé, cenusie, sau rogu aprins, rareori cu supra- fajé neteda, de obicei mica si neregulata; |. GSRENWEP cu margini.ridicate si infiltrate, ou mici nodozitati, cu delimitare net faté de mucoasa din jur, ce confine cheaguri de sAnge si membrane de fibrina; - wiceratéeinfiltrativay sub forma unui crater ne- regulat, profund, cu sfaceluri, friabil; -sinfiltrativay cu pliuri ingrosate, rigide de cu- loare.rosu-aprins, cu ulceratii pe suprafataé, con- trastand cu mucoasa din jur; - neclasificabile, cu aspecte variate sau in aso- ciere. lui gas- i (cit. de 57), din 1979, care deosebeste pice: | ~eegetanté, apare sub forma unei proieminente sau a unor muguri c&rnosi de diverse marimi, cu ‘intindere variabilé si se intalneste mai frecvent in zona cardio-tuberozitar& (zona"Gy si a-corpului gas- tric (zonayM); ~wuleerata; caracterizata printr-o ulcerafie de di- | mensiuni variabile, de obicei tntins’, cu margini proieminente si baza indurata, cu localizare mai frecventé in zona antralé (zona A); Patologia stomacului $i duodenului = ‘infiltrantayese manifest’ prin ingrosarea pe- retelui gastric cu disparitia pliurilor mucoasei ce poate cuprinde o zona sau tot stomacul. Prin ulcerarea tumorilor vegetante, polipoide, apar forme ulcero-vegetante reprezentate de o ulceratie crateriforma in mijlocul unei tumori dupa cum, for- mele ulcerate, pot avea fundul sau marginile acope- rite cu muguri cdrnosi, urmare a regener&rii mucoasei. Aspectul exterior al stomacului canceros este diferit, in raport cu sediul, volumul si extensia tu- morii, inecelewstenozantep stomacul apare dilatat si cu perefii edematiafi. in-tumorile*infiitrative ce ating: ‘seroasa, apar pete sidefii, netede si dure la pal- pare. inweancerelewinvadante, stomacul adera la organul vecin care a fost invadat. ,early cancer”, frecvent in- talnit ‘jn Japonia (40% din cancerele gastrice ca urmare a screening-u\ui) include tumorile limitate la mucoasa si submucoasa. in Europa, frecventa lui este intre 5-15%, Se pare ca existé o relatie stransa ‘intre profunzimea invaziei, aspectul microscopic $i supravietuire (33, 45, 47, 57). Macroscopic, cancerul superficial gastric, se pre- zint& la endoscopie, sub 3 tipuri: (fig. 1) (4/ex.934) =#tiputeleprotruziv (exofitic) corespunde unui polip malignizat; ~ Gately supestiotl subimpartit in 3. subgrupe: - ,fidicat”, ca o mica proeminent& - yplat’, cu mucoasa decolorata - ,denivelat’, cu ulcerarea superficial a mucoasei ce poate fi acoperita de fibrina. ~“tipulMlllf ulceraty(excavat) cu ulcerare profunda a mucoasei, asemanator unui ulcer benign. ‘intre aceste aspecte exist’ asemanari ce se pot grupa astfel: | cu lla si llc cu Ill sau se pot asocia la acelasi bolnav sub forma unor leziuni multifocale (10%) (45) (fig. 4). ; oe" ye - ulcerat (escavatj Aspecte endoscopice de cancer gastric superficial (early cancer). Fig. 4 - 1463TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA - irmaspiastics Peck dereniiel do cancer gastric inflltrant. Debuteaz4, de obicei, la ‘Nivelul:orificillor (pilor, cardia) gi pointer tot stomacul ce prezint& peretii ihgrosati, Ce $i retractat! cu pliurile. mucoasel disparute. Uneort bgp cl mmo err reprezint& intre 1-4% din corchoomelantestio’ gi Se prezinté, macroscopic, ca 0 tumora ulcerata, bine delimitata, cu infiltrarea Sancloneaty jur. se intalneste in pro- porte de 2% fat& de alte localiz&ri digestive, cel mal frecvent find tntalnit la apendice (70%) si in Zona cecal& (20%). Aspectele histopatologice variate ale cancerului gastric au generat multiple discutii, privind clasifi- carea acestora, dupa cum leziunea s-a dezvottat Pe © mucoasd normal& sau metaplazicd si in raport de asocierea diverselor forme. S-au facut mai multe clasificari. a) Potet F. distinge 3 forme histopatologice de cancer'gastric (cit. de 45): reprezentate de adenocarcinoame lobu- lare sau tubuliforme, izolate sau asociate, cu celule cubice;. bazofile, clare sau spumoase, cu incluziuni muc | abundenta si variabila; a , alc&tuite din celule izolate* sau in splaja", cu celule mucosecretante, nucleu excentric - celule in.,inel cu pecete” - si alte vacuole mici in citoplasma cu stroma abundenta, fibroasa si mu- coida, ce face s& se diferentieze greu de un limfom malign; - metatipicey cu celule cilindrice bazofile, cu dilatatii sau vegetatii papilare si secretie mucoasd inconstanta, aparut pe 0 mucoasad cu metaplazie intestinala. b) OMS = clasifica adenocarcinoamele in (71): - papilare, proieminente epiteliale cu ax con- junctivo-vascular; ~stubularey formate din tubi-ramificaticu. stroma fibroasa; - ™ucinoase (coloide) cu aspect de lacuri mucoase; S » intalnite frecvent In linita plastica. ‘in afaré de adenocarcinoame, i rins: in clasificarea ~ Carcinomulwadenoscuamos; in care se gasesc celule glandulare si epidermoide; + Carcinomul epidermoid; + Carcinomul ce-celulesmici; 1464 carcinomul ‘nediferentiat. ¢) -Lauren P. (40) easels “pe criterii ~ intestinalan(70%) cu uae de adenocarci- nom tubular sau papilfer, bine diferentiat, asemana- tor adenocarcinoamelor de colon, ce se dezvoltd pe 0 mucoasd gastricd cu metaplazie intestinala; = Gifuza"(20%) alc4tuit din celule mucosecre- tante; = mixté(6%)ecu celule din cele 2 forme. 4) Goseki N. $i colab. (29) face.clasificarea,can- cereloregastrice in raport de gradul de diferentiere si cantitatea de mucus precum si de posibilitafile de diseminare si recidive, in 4 categorii: + cancere*tubulare (30%), sdrace in mucus, cu diseminare pe cale sangvina si metastazare he- patica; - cancerestubulare bogate*in»mucus (15%); - cancere»diferentiate»cusmucus*redus (27,5%) cu metastazare osoasa; - cancere*diferentiatesbogate*in» mucus (27,5%) cu extensie ganglionar& si invazia organelor vecine gi a peritoneului. Aceasta clasificare a patruns foarte mult in practic’, intrucat, prin gradul de diferentiere si can- titatea de mucus, are si 0 importanté prognostica, Ri de cele anterioare. (early cancer) nu se diferentiazs de obicei histopatologic de cel obisnuit. -SintaIPIASHEAVEste un adenocarcinom cu ce- lule independente, cu ,inel cu pecete” ce infiltreazi toate planurile, cu distrugerea muscularei si cu abundenta stroma fibroasa. se caracterizeaz& printr-o infitrare limfoid masiva a tumorii si fesuturilor din jur. Extensia cancerului gastric se face din aproape ‘in aproape sau la distanté, pe mai multe cai: —— Contiguitate; in suprafaté si in profunzime, de-a lungul si in grosimea peretelui, cuprinzand stomacul in totalitate. Extensia in profunzime se face pana la seroasa gi, de aici, la organele vecine - ficat, pancreas, suprarenale, colon, rinichi, vezi- cula biliard si la peritoneu (schema 1); - \limfaticay reprezinté extensia de electie si precoce a cancerului gastric (60%) cuprinzand gan- Glionii regionali, ajungand pana la cei supraclavi- culari de partea staénga (gg. Virchow-Troisier), scd- z&nd rata de supravietuire de la 50% la 20% la 5 ani. Ariile de drenaj limfatic ale stomacului sunt inPatologia stomacului si duodenului - tumora ce invadeaz’ musculara proprie sau subseroasa, far& invazia organelor din jur. 1T3’- tumora ce depaseste seroasa dar fara in- vazia organelor adiacente. IT) - tumora ce invadeazé viscerele adiacente: colon transvers, ficat, diafragm, pancreas, splina, suprarenale, rinichi, retroperitoneu si perete abdo- minal. = nodulii limfatici regionali reprezentati de no- dulii micii si marii curburi, de cei ai arterelor gas- ‘Schema 1 - Extensia tumorii th profunzime $i suprafata. tric& sténga, hepatica comun&, splenic’, trunchiul y celiac gi ai ligamentului hepato-duodenal. = nu se pot evalua nodulii regionali, - fra metastaze ganglionare regionale. - metastaze in 14 ganglioni regionali. numar de 4 si ele sunt descrise la anatomia stoma- -cului; ~ssangvinayepe cale venoasa, tn principal in ficat : in 7-4 ional (4936) poi puimon (3,39) suprarenale, ovare (1.4%) - Mesa in eS berlpctibiee ey ~oase (1,1%) tiroidd, ganglion supraclavicular (8%) $i perete abdominal, cu aparifia metastazelor. Apari- la distanta. ja metastazelor, th ficat sau tn alte organe, creste it f - nu pot fi evaluate. Mmortalitatea pana la 95% in primele 12 Iu = f8r e [a distanta. - prezenta metastazelor la distanta. ~ *peritonealay urmare a invaziei seroasei, cu clberarea de celule neoplazice, in peritoneu, pro- —“Clacificarea exact se face postterapeutic, se ductnd tumori ovariene (Kruckenberg) sau carcino- notear§ cu simbolul 'pTNM 6i corespunde catego- Mulparpertionda aeipaeeans. tilor de T, N si M. Pentru stabilirea categoriei N, “'Stadializareny este obligatorie examinarea a cel putin 15 nodul limfatic. ‘in privinta stadializarii cancerului gastric s-au fcut multiple clasific&ri, unele dintre ele de mai pu- _,,,.P° baza acestor elemente, carcinoamele gas- trice au fost grupate in 4 stadii (tabel |). tind importanta. a) Dukes, stadializeazi cancerul gastric asema- TABELUL! nator celui colonie in Bstadii= A; B si'C = fri a a fine seama de alti parametri. 1 b)-Astler-Coller, prezint& o stadializare asemna- _|Stadiul 0. Is No. Mo. | toare, in'Sestadii, luand in discutie si invazia gan- | Stadiul 1A" tu No. Mo | glionara, ceea ce contribuie la evaluarea prognosti- sine a) No Mo__| cului si a supravietuirii. ts N, Mo c) ,Uniunea-Internationalé Contra Cancerului" _ |S*diul th th Ny we (U.1.C.C), face stadializarea preterapeutica a can- staciui MA a N i cerelor, in general, pe baza a 3 elemente. (67) t Nr rg - T --tumora. |___ ile aT No Mo__| -N - nodulii-limfatici. 1 a Mo -M-- metastazele. | —1Stadiulv— ae N Mo Pentru stomac, clasificarea se aplica numai car- 3 ae NO-3 Mt cinoamelor, pe baza examenelor clinice, imagistice ‘in afar de acesti parametri, in clasificarea TNM si a_explorarii chirurgicale: se are in vedere si gradingul histopatologic al - tumora_primara. tumorii. - tumora primaré nu poate fi apreciata. ‘G- gradul histopatologic: = nu se evidentiaz4 tumora primara. G- gradul de diferentiere nu poate fi precizat. - (carcinom in situ) - tumora intraperitonealé GP- tumori bine diferentiate. fr invazia laminei propria. tumori moderat diferentiate. - tumora ce invadeazi lamina propria sau tumori slab diferentiate. submucoasa. (Gp - tumori nediferentiate. 184 - Tratat de chirurgie, voi. 1 1465TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Tn plus, dupa actul chirurgical, se apreciaz’ dacd exist fesut tumoral restant: restant. lu se poate aprecia prezenta de resturi tu- ‘RO - nu existi fesut tumoral restant macro- = prezenta de fesut tumoral microscopic. = fesut tumoral restant,apreciat macroscopic. d) CESGAEEYESSREZA imparte carcinoamele gastrice in 4 stadii, in raport cu profunzimea tumorii i invazia ganglionilor limfatici: ~ Stadiul I: tumori ce nu invadeazd subseroasa i rd invazie ganglionara, + Stadiul ll; tumori ce invazia.ganglionilor locali. = Stadiulmitt tumori ce cuprind seroasa cu in- vazia_ganglionilor regionali; tumori cu invadare ganglionar’ la distanfi si metastaze. in plus, jjung in subseroasa cu ionare ii (14, 38). 1 -Grupul & - paraesofagian drept; ® - paraesofagian stang; = de-alungul curburii_ mi + de-alungul marii curburi; - suprapiloric drept (a. gastricd dreapta); ‘= subpilorici; - de-alungul arterei gastrice stangi; - sateliti ai arterei hepatice comune; = ai trunchiului celiac; B® - din hilul splin - de-alungul arterei splenice; M2 - din ligamentul hepato-duodenal; 48 - retroduodenopancreatici; @ - la originea arterei mezenterice superioare; 8 - de-alungul arterei colice met 18 - paraaortico-cavi. iT ®- grupele 1-6. a - grupele 7-11. g™ - grupele 12-16. in raport de sediul mori side calle de arena} limfatic, alti autori considera 4 stadii ganglionare (38): B- pana la 3 cm de tumord; intre 3-5 cm; Tntre 5-10 cm; BY - la distanta. Simptomatologia cancerului gastric este nespe- cificd intarziindu-se uneori pe pericade Indelungate 1466 intre 3 luni - 3 ani gi este in raport cu durata evolufiei, varsta bolnavului, localizarea $i extensia tumorii (61). -Debutul este insidios fara semne specifice pen- tru un cancer incipient si se caracterizeaza prin tulburari dispeptice (50%) - greturi anorexie, balo- n&ri, senzatia de satietate precoce - care, de multe ori, sunt neglijate de catre bolnav gi alteori, chiar de medic, atribuindu-se unei diete particulare. ‘in aceasté faz, fibrogastroscopia poate desco- peri leziuni incipiente iar biopsia ajutd la stabilirea diagnosticului. Perioada de stare este mai bogata in semne, dar boala a ajuns, deja, intr-o faz avansata. in aproximativ 70% din cazuri, evolutia simpto- matologiei dureaz& de circa 6 luni. - vanoreitia (30-50%) este printre cele mai con- stante simptome, se dezvolt& progresiv si devine selectiv’ pentru carne, paine si grasimi. ~ Durerile-epigastrice (50-80%), in etajul abdo- minal superior si mai rar in hipocondrul drept, sunt difuze, la inceput sub forma senzatiei de plenitu- dine iar mai tarziu localizate, apar postprandial pre- cove, nu se calmeazi dupa vars’tura, se accen- tueaza la palpare, iradiaz& subscapular drept si sunt rebele la tratament (46). = Varséiturile (25-40%) sunt constante in can- cerul antro-piloric gi mai rar tn alte localizari, apar tardiv (cu aspect de staz&) si se pot insoti de mici hematemeze sau de sange negru. - Disfagia (15-25%), prezent in localizérile cardio-tuberozitare, este insotité de regurgitatii fi- lante (varsdturi pituitare, ,apa de cancer”) sau mici vomismente. ~ Hematemezargivmelena (15-20%) apar in can- cerele ulcerate si sunt mai mici, cantitativ, decat in uloere. = Tulburdri=de™tranzity sub forma constipatiei (lipsa de alimentare) sau diareei cu steatoree, ca urmare a insuficientei clorhidropeptice, sunt pre- zente si se insotesc de flatulenta.. = Diminuarea”fumatului (la fumatori). ‘Semnele generale sunt sterse, in perioada de debut sf manifeste in perioada de stare. - ‘Astenia® apare precoce ca urmare a hipoali- mentatiei si sngerdrilor mici. - Sc&derea poderala, in proportie de 60-80% este, de asemeni, precoce si progresiva, fiind un simptom valoros. ~Paloarea tegumentelor se instaleazA treptat, ca urmare a hemoragillor mici si repetate, ajungand, in fazele tardive la culoarea galbend ca paiul”.Patologia stomacului si duodenului __— Slomacully $1 Curolonustsh fu ofera date precise o lung Perioada de timp. - Tumorawepigastrica este semnul cel mai va- loros, asociat celor de mai sus, dar ea apare tardiv, ee Ee ea mat Palparea tumorii este expresia unui cancer avansat local, care poate interesa si organele vecine (4). ~ impastarea “epigastrica” si -periombilicala, este expresia invaziei parietale pe cale limfatica, cand tumora este mult evoluata. ~ Palpareasganglionului supraclavicular stang_ (Virchow-Troisier) (15%) urmare a invaziei pe calea duétului toracic reprezinté o faz& avansatd de boala, de multe ori inoperabild. ~“Aselta, apare th faze tardive, datorita carcino- mekeedapcilinteel Sau interesarii ovarelor, la fe- mei (tumori Kruckenberg). - Tromboflebitewmigratoril, descrise de Trous- ‘seau, localizate, tn special la venele superficiale ale gambei, apar si tn alte localizari canceroase, dar mai ales in cancerul gastric si de pancreas. - Stariesubfebrile (37,2-37,5'C) cu evolutie pro- gresiva, sub forma unor mici crosete febrile des- crise de |. Hatieganu sub numele de ,febra in fe- rdstréu” ca urmare a pirogenilor rezultafi din ne- croza fesutului tumoral (47). Manifestarile clinice pot evolua cu predominenta unuia dintre simptome sau in asociere, realizind mai multe sindroame (5,15, 47, 60, 62). ~ Sindromuldispeptic, intAlnit gi in alte afectiuni gastrice, asociaz& dispepsia, balonarile, greturile, senzafia de satietate precoce si anorexia selectiva. - Sindromulsulceros, are ca simptom dominant durerea epigastric postprandial de diverse inten- sit&ti asociaté cu vars&tura postprandial ce nu cal- meaz& durerea. Este un sindrom ‘inselator ce ur- meaza, uneori, unui ulcer care s-a malignizat, ceea ce impune o explorare am&nuntit a bolnavului. - Sindromuleanemie*astenie caracterizat prin astenie, scédere ponderala, anemie si apetit capri- _cios cu evolutie progresiva, datorate hemoragiilor mici gi repetate, hipoalimentatiei, vars&turilor; ~ Sindromul-obstructivedominat de varsaturi tar- dive sau disfagie si regurgitatii, insotite de scidere Ponderalaé, apare in localiz&ri periorificiale ale tu- mori, ~ Sindromul*diaree=constipatie; corelat cu aclor- WkinatcelailiegliippOenr este discret sau manifest, de propor ‘mult mai mici decatin ulcerul gastric, pre- zent in cancerele ulcerate si manifestat prin hemo- ragii oculte, hematemeze sau melene. - Sindromul:subfebrit sau chiar febril (in infectii supmeacecato}, ‘$8 asociaz4 cu alte semne. , de cele mai multe ori, manifestate prin flebite migratori, edeme gam- biere (glomerulonefrita paraneoplazica), melanoder- mit difuz4, diabet insipid; nevrite poliartrite si hiper- coagulabilitate pot fi si predominante dar se aso- ciaz& cu alte manifestari clinice, ceea ce duce la ‘intarzierea diagnosticului de cancer gastric (15, 60). ~ Sindromul»tumoralcaracterizat prin prezenta unei mase palpabile, in epigastru, este tardiv. in astfel de situatii, se impune o explorare ama- huntité a bolnavului, pentru descoperirea, in timp util, a unui cancer gastric, in faza operabild. Explorarile paraclinice detin rolul major in preci- zarea diagnosticului de cancer gastric. M@aboeratoral orienteazi spre diagnosticul de cancer gastric, pe baza unor explorari hematolo- gice si biochimice. -viteza ‘de ‘sedimentare a hematiilor (VSH) este —— a fi un semn patognomonic; | feripriva este important’, ‘intrucat ea este prezent gi in formele incipiente, ca urmare a pierderilor mici si repetate de sange; ~*testulhemocult"; (hemoragii oculte in scaun) prezent si in alte sAngerari digestive, poate orienta medicul spre investigatii suplimentare; lenealag e ditateay"cu prezenta germenilor microaerofili (Boas- Oppler) iar citologia din sediment (dupa centrifu- gare) poate descoperi prezenta de celule atipi ~ markeriistumoralir (vezi mai departe). sExamenubradiologi€cu bariu, al stomacului, a fost si ramAne, in multe cazuri, explorarea de baza, in toate formele de cancer, cu conditia s& fie facut de un radiolog experimentat (51). in formele incipiente, superficiale, datorit limi- tari procesului neoplazic de straturile superficiale examenul baritat se face in strat subtire si cu dublu contrast,- putand evidentia zone rigide ale mucoasei sau mici ulceratii superficiale Tehnica examinérii consti in administrarea de sulfat de bariu cu den- sitate mare, amestecat cu bicarbonat de sodiu pentru dublu contrast, simethicon (pentru dispersia gazului) si glucagon (induce gastropareza). in formele vegetante, imaginea radiologic’ este reprezentat& de ,lacuna” (fig. 5), cu diverse locali- 2&ri, cu neregularitati (semiton) la periferie, nemobi- lizabilé, ce ramane fixi la examinarile ulterioare. 1467TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Fig. 5 - Cancer gastric vegetant, antral, infitrant. (colectle, Pro. Dr. M. Viddireanu). ‘Formelevulcerate se caracterizeazi prin prezen- {a snisei" (fig. 6) cu dimensiuni ample, largi, dezvol- tata ih interiorul peretelui gastric, ce infiltrezd pere- tele si cu pliuri gastrice divergente ce o diferentiaz’ de niga ulceroasa. Cancerulsinfitranty diminua supletea_peretelui gastric ce anuleazi peristaltica in zona respectiva Fig. 6 - Cancer gastric ulcero-vegetant, gigant cu niga in menise", (colectie, Prof. Dr. M. Viadireanu), 1468 Fig. 7- Cancer antral infitrant, stenozant. (colectie, Prof. Dr. M. Viidaireanu). (,sc€ndura care pluteste") sau poate retracta si ‘ingusta stomacul sau orificiile acestuia (fig. 7). in cazul extinderii realizeaz& tipul de _,linité»plastica”. IEAUOSEOPIAYCu biopsie este examenul cel mai performant pentru diagnosticul de cancer gastric, fiind indicaté pentru depistarea in mas& (screening) depistare individualé si monitorizarea_persoanelor cu risc. in plus, endoscopia poate deveni si o me- toda terapeutica. Ea trebuie avuta in vedere in toate cazurile in care, bolnavii prezentafi la consultatia medicala, prezinté semnele de mai sus. Prin aceast& metodd japonezii au reusit s& descopere cancer incipient (early cancer) in 40% din cazurile de cancer gas- tric. -Aspectele »endoscopicesde cancer apar sub forma de (42): ~»polipivadenomatosi’ (2-11%) dezvoltati de obicei, pe o gastrité atrofic’ (80%), unici sau multipli, cu risc de malignizare daca diametrul depaseste 2 om. Polipii hiperplastici si glandulo-chistici au un risc mai mic (7%) de malignizare (36). Biopsiile multiple pot evidentia benignitatea sau malignitatea leziunii, in cazul unui polip solitar (sau 2-3 polipi) cu bazi mici de implantare se poate face electrorezectia endoscopicd pana la seroasé. Dac& nu exista in- vazie in muscularis mucosae, bolnavul va fi urmarit—— Patologia stomacul 9f duodenui Periodic. tn caz contrar se recomanda intérventia operatorie; + ulceratii*alewmucoasel cu margini estompate sangerande ¢i rigide, cu pliuri divergente tn jur, din Care se vor lua fragmente (din margin! si din fundul ulceratiei) pentru examen histopatologic ce are o sensibilitate de 96%; a greu de identificat. in Cele localizate, mucoasa apare ridicata, ondulat’ si ‘Ingrosaté. cu limita neta fafa de zona normala. in Stadii avansate, stomacul este rigid, nu se dilata, far peristalticA cu ulcerafii superficiale si placarde alb-galbui. Datorita infiltrarii, biopsia este dificila; = asocieresdesulceratiirde dimensiuni variabile cu tumori de vecinatate gi hipertrofia pliurilor, caracte- ristice pentru limfoame. Cercetarea Helicobacter pilory este obligatorie; = mici-tumoretestogii, localizate in special, tn zona fundica, pe fondul unei gastrite atrofice, se intal- nesc in carcinoide; > nodullsubmucogi” cu baza larg’, ulcerafi in varf, caracteristici pentru leiomiosarcoame si schwa- noame, cu biopsii, adesea negative. ‘in tumorile mici, sub 2m diametru, se va in- cerca electrorezectia lor, pan in zona s&n&toasd cu excizia bazei si examen histopatologic. jn cancerul superficial, endoscopia permite evi- dentierea leziunilor, ce au fost clasificate in 3 tipuri (vezi anatomia patologica si fig. 1). ofer& date importante in tumo- rile infiltrative, apreciind profunzimea si intinderea acesteia. Minisonda de ultrasonografie se introduce prin fibrogastroscop si se exploreaz’ tumora gi zonele limitrofe. Cancerul apare, de obicei, ca o zona hipoecogena ce se delimiteaz de straturile cu ecogenitate normala, ar&tand profunzimea la care ajunge tumora gi extensia acesteia precum si existenfa adenopatiei de vecinatate, putand face o mai corect& stadializare TNM (72, 73). (Geografiay abdominalé transparietalé nu are va- loare dec&t in formele avansate, unde poate evi- dentia o mas& tumorala gastric si prezenfa_meta- stazelor hepatice. cu o buna rezolutie in densitate, pune tn evident tngrosarea peretelui gastric, infittrarea fesuturilor vecine, extensia vascu- lara, limfaticd si peritonealé si localizarile secun- dare hepatice (17) fera relatii mai de finefe dect C.T. prin im: tridimensionale ce evidentiazi._masele tumorale, invazia de vecinatate si ganglionaré precum si prezenja metastazelor hepatice (prin injectare iv. de oxid de fier). (Markerimtumoraiau p5truns, din ce in ce, mai mult tn arsenalul metodelor de diagnostic al can- Cerului, in general, in plus, ei au rol in monitoriza- fea postoperatorie, pentru aparitia recidivelor loco- regionale sau a metastazelor. a) Markerii imunologid prezenti in sucul gastric sau in plasma au un rol redus in diagnosticul can- cerului, avand 0 specificitate redus&, si nu au intrat in practica curenta. Dintre ei citam: - 0 glicoproteing ce inhiba secretia de pepsino- gen, - modificSrt cantitative gi calitative ale secretiei de mucus; - beta-glicuronidaza»si LDH’ care au o specifici- tate mai mare; + antigenul-fetal “sulfoglicoproteic (FSA) legat de un antigen de grup sangvin. b) Markerii'tumorali au specificitate mai mare prin dozarea anticorpilor monoclonali (34,69). ~ Antigenul carcino-embrionar (ACE) descoperit de Gold si Friedman, in 1965 este 0 glicoproteing compus’ din 45% proteine si 55% hidrafi de car- bon, prezenti normal in intestinul, pancreasul si ficatul fatului, in primele 3 luni de gestatie. Anti- corpii monoclonali, pun in evident&é prezenta ACE jn fesuturi non-oncofetale, in special in colon, pulmon gi s&n. ACE se dozeaz& prin tehnici de imunoradiometrie si este un bun marker pentru urmarire postoperatorie, far a oferi date pentru un cancer incipient. - Antigenul carbo-hidrat 19-9 (CA 19-9) este un glicozid izolat prin anticorpi monoclonali de cdtre Lewis, prin imunoradiomerie, avand mai multe frac- fiuni, cu valori crescute in cancerele gastrointesti- nale (40-50%) si pancreatice (70%). Fata de ACE, CA 19-9 are o mai mare sensibilitate (68,8% res- pectiv 38,2%) (69). - Antigenul polipeptidic tisular (T.P.A.), prezent ‘jin carcinoamele umane, a fost izolat prin cromato- grafie, fara a avea specificitate de organ. Anticorpii monocilonali, dozati prin imunoradiometrie, au—o- valoare normalaé de 60 uf. kaparoscopia este de ajutor, in cancerele avan- sate putand evidentia tumori gastrice voluminoase sau infiltrarea peretilor, prezenta metastazelor he- patice si carcinomatoz& peritoneala, fiind util pen- tru aprecierea operabilitatii si avand o sensibilitate diagnostica de 94% (eviténd laparotomii inutile) (42). (keaparotomia’ diagnostica ramane ca ultima me- toda de diagnostic, in cancerul gastric, oferind si posibiliatea terapeutica, radicala sau paliativa. 1469TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA (Diagnostic diferential’ Diagnosticul diferential se face cu alte afectiuni gastrice. ‘insfazandesdebut se exclud gastritele, ptoza gastric, ulcerul gastric, cirozele hepatice gi afectiu- nile biliare cu rdsunet gastric. i , se iau in discutie tumorile benigne gastrice, tumori hepatice, veziculare, de colon transvers, epiploon, pancreas, splenomega- lia, fitobezoar, precum gi alte neoplazii maligne. in functie de localizarea si predominenta simpto- melor, cancerul gastric evolueazi sub mai muie forme clinice, de multe ori ingel&toare ce intarzie diagnosticul. - Cancerul antropiloric are cea mai frecventé localizare (60%) si ajunge si invadeze, rapid, ori- ficiul piloric. Evolueaz& cu dureri, dispepsie si var- saturi tardive, ajungand la stenozii pilorica gi cla- potaj. Tumora apare tardiv, prezint& dureri la palpa- re si impdstare epigastric’. Examenul radiologie arati lacuna, adeseori, ulcerata si intarzierea eva- cutirii gastrice (fig. 8). Fibrogastrocopia evidentiaz’ tumora si permite biopsia. - Canceril cardio-tuberozitar este mai rar (15%), iar diagnosticul este dificil (59, 60). Evolueazd cu distagie, regurgitatii sau varsaturi imediate dupa ingestia de alimente si uneori hematemeze, fard a putea palpa tumora. Radioscopia eso-gastric8, in Trendelenburg, pune in evidenja staza esofagiand, prezenta lacunei si refluxul gastro-esofagian al tu- mori prin infitrarea cardiei (fig. 9, 10). Fibrogastro- scopia este de ajutor in precizarea diagnosticului. = Cancerul tefelor stomacului gia! curburilor, evolueazé cu semne sterse si o mare latenta cli- nicd ceea ce intarzie diagnosticul. Tumora se pal- peazi tardiv, in epigastru. Radiologia evidentiazd acuna sau ulceratia (fig. 11, 12) iar endoscopia este examenul de electie. - ied (schirul gastric) invadeaz’ pre- coce orificile, infiltreazi perefii si ingusteazi lu- menul gastric (fig. 13). Senzatia de safietate pre- coce si varsaturile, la care se adaug’ impastarea epigastric’, sunt semnele frecvente. Tranzitul bari- 1470 Fig. 8 - Cancer antral extins, cu imagini polipoide si stenoza (colectie, Prot. Dr. M. Viddareanu). Fig. 9 - Cancer cardio-tuberozitar cu staz& esofagiana $i lacuna in fornix, tat arat ingustarea stomacului, rigiditatea peretilor, stergerea pliurilor si absenta peristalticiiPatologia stomacului $i duodenului ia. 10- Tumor’ vegetant& subcardiala: imagine cu dublu con- trast, (colectie, Prof. Dr. M. Viédreanu) Fig. 13 - Linita plastica (schir gastric).TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA - Forma-anemica, se caracterizeaz& prin insta- larea precoce a unei anemii de tip feripriv, ca urmare a s&nger&rilor mici gi repetate, cu aparitia tardiva a semnelor de impregnare neoplazica. - Forma: dispepticé evolueazi cu semne de im- prumut ale altor gastropatii sau a unor afectiuni he- patobiliare, urmate de scddere ponderal& si astenie. - Forma gastraigicdé este urmarea unui ulcer care s-a malignizat sau a unui cancer ce invadeaza organele vecine, in special pancreasul. De multe or! metastazele apar precoce. - Forma febrilé este mai frecvent& la tineri, evolueazi cu stari subfebrile ca urmare a necro- zelor tumorale gi rezorbfiei de pirogeni si prezinta metastaze precoce. ~ Forma: casectica' apare in stadii avansate de boala. “Evolutio Evolutia spontand a bolii este progresiva, timp de 6-24 luni, cand se instaleaz& toata simptomato- logia. Tumora devine palpabild, invadeaza organele vecine si apar metastazele, ajungand la casexie, la complicatii si invazia organelor vecine. ‘Complicatii ‘in cadrul complicatiilor evolutive, se descriu: ~ ysAngerari reprezentate prin hematemeze si -melene;, - stenoze*pilorice cu instalarea varsaturilor tar- dive, sau alescardieiycu accentuarea disfagiei $i regurgitatiilor; ~ perforatii’in peritoneu liber, cu peritonite genera- lizate, sau in organe cavitare cu instalarea de fistule interne sau parenchimatoase cu aparitia de abcese; -"flebite ale membrelor pelvine, pileflebite sau flebite ale venelor intrahepatice si suprahepatice; = metastaze la distanta. Prognosticul bolii ramane grav datorit& simpto- matologiei insidioase, depistarii in faze tardive (de cele mai multe ori inoperabile) gi slabei eficacitati a metodelor terapeutice adjuvante. Numai diagnosticul boli, in faze incipiente, prin screening al populatiei cu risc, sau programat, asa cum se practica in Japonia, conduce la descope- rirea de cancere superficiale (early cancer) - care 1472 a crescut procentul de la 3,8% in 1995 la 34.5% in 1966, ajungand la peste 40% in 1990 cu supravie- {uiri de peste 90% la 5 ani. Desi costul metodei este ridicat, eficienta ei, prin supravietuirile obtinu- te, merit efortul. Tratamentul bolii ete complex, in raport de sta- diul evolutiv, varsta bolnavului gi tarele asociate. Tratamentul chirurgical este cel de bazd si are drept obiectiv principal rezectia gastricd cu vizd ra- dicala. corespunzatoare principiilor oncologice, inainte de orice interventie, se va face o evaluare a stadializarii pe baza celor 3 elemente - tu- mora, noduli, metastaze (TNM) - si, daca este po- sibil, in raport cu tipul histopatologic de cancer. jin situatia in care bolnavii nu pot beneficia de o rezectie curativa se practicd un gest chirurgical care, asociat unui tratament adjuvant, radio-chimioterapic, poate imbunatatii calitatea vietii, mai mult decat o simpla celiotomie. ~Chirurgia cu vizé radicalé trebuie s& respecte principiile chirurgiei oncologice, prin rezectii gas- trice largite sau gastrectomii totale, la care se aso- ciazi uneori, rezectii de organe vecine, in asa fel ca si nu ramana tesut tumoral macroscopic. La acestea se adauga curajul ganglionar minutios si omentectomia. Chirurgia cu viz& radical, in cancerul gastric este realizabila (46): - in absenta metastazelor; - dac& marginile restante sunt indemne de ce- lule tumorale; - cand seroasa stomacului nu este depasita; - nu exist invazie ganglionara. - Rezectia gastric’ se face in functie de tumor (T) tinand seama de localizarea acesteia de modul— de extensie-longitudinala si in profunzime, precum si de invazia organelor vecine si prezenta metasta- zelor hepatice (6, 11, 13, 18, 59, 68): + in i , $@ fac rezectii sub- totale, de minimum 8 cm de la marginea tumorii in cancerele nediferentiate si de 4 cm jn cele de tip intestinal, asigurandu-ne cd marginile restante sunt neinvadate (prin examen extemporaneu), impreund cu 2 cm de duoden; + in.cele.cardio-tuberozitare, rezectia respecta aceleasi reguli, plus 2 cm din esofagul abdominal;| * Inecancerele ce ocupa 2/3 din stomac, se recomanda gastrectomia totald cu splenectomie, | considerénd rezectia subtotal’ ca fiind inuficient’; * Inecancerele® infiltrative si in plastice se recomanda gastrectomia totald cu rezectia ultimilor }2 om de esofag, a primilor 2 cm de duoden si a splinei; + Inveancerele invadante tn organele vecine se | fac rezecti pluriviscerale (colon si mezocolon trans- vers, lob sténg hepatic, splin’, coada pancreasului, ‘Suprarenala st€nga etc.) pana in zone macroscopic ] s&ndtoase; i. se recomanda, de asemeni, rezectii largi, la distanta de tumora. se face in raport de teritoriile de drenaj limfatic si de statiile ganglionare (N). Deoarece cancerul gastric este foarte limfofil extir- Yparea nodulilor limfatici trebuie fAcut& cu minutio- zitate, In acest sens, se are in vedere atat statille din clasificarea TNM cat si cele din clasificarea Yiaponeza. ‘intinderea limfadenectomiei a ameliorat net prognosticul bolii in sensul cresterii supravie- fuirii postoperatorii, la 70% in pN,, 35% in pNi si 1 15% in pN, (9, 20, 56). + invclasificareaTNM , se recomanda ridicarea a minimum 15 noduli limfatici (D4) pentru a. stat I oradul invaziei, tn acest nivel fiind cupringi noduli la mai putin de 3 cm de tumora (42). Limfade- nectomia tip D2 comporta ridicarea a minimum 25 | noduli situati la peste 3 om de marginea tumorii, iar pentru D,, peste 25 noduli.Un bun curaj necesita limfadenectomie Df si D, (56); + invelasificarea japonézd se tine seama de cele 3 stati (niveluri) ena! = grupurile 1-6, situati in planul cel mai anterior, = grupurile 7- 11 (noduli intermediari) situati pe un plan posterior si = grupurile 12-16 situati in planul cel mai : Po: - Restabilirea tranzitului se face in raport de in- tinderea rezectiei gastrice. Se recomanda ca anasto- moza sa fie departe de ,,zona fierbinte", unde a fost } tumora. ‘jin gastrectomii_polare superioare_se folo- seste anastomoza eso-gastricd. in rezectiile largi, se recomandi anastomoze gastro-jejunale gi, in I functie de lungimea ansei, se pot efectua si anasto- moze jejunale tip Braun, pentru evitarea sindromu- lui de ans& aferenté. Gastrectomia totald va fi | urmatz de anastomoze eso-jejunale pe anse in omega sau in Y 4 la Roux (fig. 14). Chirurgia cu vizé paliativé. este dificil de evaluat | tat pre- cat si intra- si chiar postoperator. in absen- fa simptomelor majore si A complicatiilor, ea nu jae beneficii de calitate a viefii sau supravietuirii, 185 - Tratat de chirurgie, voi. 1 | Patologia stomacului $i duodenului 2RS Fig. 14 - Diverse tipuri de restabilire a tranzitului dupa rezectit gastrice si gastrectomie totala: ‘@ = anastomoza eso-gastricé dupa gastrectomie polars supe- ri b - anastomoza gastro-duodenala_termino-terminald (Péan); ¢ - anastomoza gastro-jejunala Reichel-Polya sau d - Hottmeister-Finsterer; @ - eso-jejunoanastomoza in omega sau f+ pe ansa in y a la Roux. decat in medie de 3-4 luni (67). Se»considera - dac& nu sunt indeplinite criteriile pentru o chi- turgie cu viz radicala; > cand raman resturi tumorale; - in prezenta metastazelor. “Indicatille*tratamentului"patiativ’sunt (5, 13, 45, 60): - durerilesdestipwulceros care nu cedeaz4 la antispastice sau antisecretorii; - hemoragiile oculte sau evidente (hematemeze, melene) cu anemie secundar&, de multe ori severa, ce nu pot fi rezolvate prin tratament endoscopic; - stenozescardiale sau pilorice, cu disfagie ma- jora si respectiv vars&turi, ce duc la deshidratare rapida si scadere ponderala; > compresiuni..asupra..organelor-vecine sau in- stora cu instalarea icterului obstructiv'si a intestinale prin invazia colonului transvers sau prin carcinomatoza peritoneala. Modalitatile tehnice de tratament paliativ sunt in raport de complicatiile aparute, localizarea tumorii, invazia in profunzime si starea generala a bolna- vului si sunt grevate de o mortalitate de 10-30%. - Rezectiimgastrice 2/3 in cancerele antrale, rezectii polare superioare in localizari cardio-tube- rozitare sau chiar gastrectomii totale, au un rezultat functional mai bun. Recidivele anastomotice, de obicei, nu apar inaintea decesului (65). 1473TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA + Limfadenectomia extinsd (D2) nu aduce nimic In privinta calitatii viefil si a supravietuirl, in schimb creste morbiditatea (7), = Derivatii interne, reprezentate de gastroentero- anastomoze tn obstructii pilorice, sau entero-ente- rale in obstructii intestinale cu carcinomatoz& peri- toneal sau derivafii bilio-digestive in compresiuni biliare externe, amelioreaz& pentru scurt timp feno- menele, - Stomiidiverses- gastrostomii, enterostomii, colostomii - in situatia in care nu se pot face re- Zectii sau derivatii interne precum si sonde nutritio- nale, in cazurile in care nu se poate efectua nici un gest chirurgical. ir u distructia parfiala a tumorii urmat& de dilatatii si plasarea de proteze endolu- minale, este indicat& in cancerele cardiei. (Radioterapia s-a aplicat atat pre cat si post- operator fara a obtine rezultate deosebite, in supra- vietuire. ~ Radi feoperatorie a fost indicat in scopul obtinerii unei reduceri a masei tumorale care ‘s& permité o mai buna rezectie. ~ Radioterapia postoperatorie pare si aibi o mai bund eficacitate, dup indepartarea tumorii, fr ins a se dovedi superioara intrucat gastric-este recunoscut ca fiind radiorezistent. Do- zele sunt de ordinul a 40-50 Gy, in zona epigas- tric, orientate de clipuri metalice aplicate intraope- rator. Rezultate mai bune s-au obtinut prin folosirea accerelatoarelor lineare cu eliberarea de fotoni de 10 MV sau mai mult, concomitent cu administrarea de radiosensibilizante de tipul 5-Fu sau cisplati- nului. Dezavantajul const in iradierea organelor vecine urmaté de complicatii. - Radioterapia peroperatorie aplicaté de Abe, in anil ‘60 (1), consta tn iradierea directa a patului tu- moral sau a resturilor tumorale macroscopic. Avan- tajul const in faptul c&_permite un supradozaj, pe un focar tumoral, fara iradierea organelor vecine. Doza unici de 28-30 Gy, pe regiunea celiack a crescut supravietuirea la 83,5% pentru stadiul Il, - 62,3% pentru stadiul Ill $i 14,7% pentru stadiul IV la 5 ani, fajé de 0-61,8% in iradierea externa post- operatorie (1,35). in cancerul gastric a cunoscut 0 dezvoltare mai mare in ultimii 10 ani, gratie unor protocoale agresive (31). Justificarea chimioterapiei const in faptul c&, chiar th situafia unor rezecti gastrice curative, exist posibilitatea diseminarii de celule neoplazice tn tot organismul. Ea se poate 1474 aplica sistemic sau regional, preoperator (neoadju- vanta) sau postoperator (adjuvantd), cu unul (mono- chimioterapie) sau mai multe droguri (polichimio- terapie), singura sau in asociere cu radioterapia. Cancerul gastric pare sd fie mult mai sensibil ta chimioterapie decat cel colo-rectal. - Monochimioterapia, s-a aplicat, initial, cu un singur drog cele mai utilizate fiind 5-fluorouracilul (5-Fu), Doxorubicina, Mitomicina C, Cisplatinul cu raspuns de peste 20% si mai putin Metotrexatul, ciclofostamida, Carboplatina si Germcitabina al c&ror rezultat a fost inferior (sub 10%). Pentru cresterea eficacitafii s-au asociat modulatori de tipul acidulur folinic. - Polichimioterapia foloseste asociatii de droguri de tipul 5-Fu + Adriamicina + Mitomicin C (FAM), 5-Fu + Adriamicina + Metrotrexat (FAMTX), Etoposid + Adriamicin + Cisplatin (EAP), Epirubicin + Cis- platin + 5 Fu (ECF), Etoposid + acid folinic + 5-Fu (ELF) a c&ror eficacitate s-a dovedit crescuta ir de monoterapie. FAMTX, EAP, ECF sunt mai eficace decat cele 2 generatia | (FAM), in schimb EAP are o toxicitate mai mare. Perfuziile intravenoase, la fiecare 21 zile, ‘in 8-21 seri, au obtinut un raspuns de 40% din care 10% cu remisiuni complete gi au imbundtatit supravietuirea, dupa diverse statistici (31, 35). - Chimioterapia regionala intraperitoneala, este © asociere logic& la chimioterapia sistemica si este indicat& in cazurile in care tumora a depasit se- roasa gastric’, in rezectii gastrice tip R2 ca si in carcinomatoz& peritoneala. Cele mai folosite dro- guri sunt Mitomicina C, Cisplatinul si 5-Fu fara a observa nici o imbunatatire a supravietuirilor (21). - Chimioterapia intraperitoneal cu hipertermie la 43-45°C este inca in faza de studiu clinic. Se face dup& interventia chirurgical& cu Mitomicina C, Etoposide gi Cisplatin. Yonemura (70) a observat 40% raspuns din care 19% remisiuni complete cu o supravietuire de 43% la un an si 11% la 5 ani, + in stadiile avansate, inoperabile sau cu meta- _-Staze,_s-au folosit chimioterapice de generatia Il, ca tratament simptomatic, fra beneficii privind supra- vietuirea. = Chimioerapia neoadjuvant& cu droguri din ge- neratia Il pare s& ofere posibilitatea unor rezectii cu vizi radicalé, pacientii devenind operabili in 90% din cazuri, cu 0 rezecabilitate corect& de aproxima- tiv 60% (21,35). in ultimii ani, s-au descoperit noi chimioterapice (Irinotecal, Docetaxel) eficace in cancerul gastric, ce par si creasca rata de vindecare in cancerele incipiente.ee eae ee _t Paiogin sien ol node | Asocierea radio- cu chimioterapia atat pre- cat ‘#1 Postonersior ale sd Imbunatajeasca rezultatele, i Supravietuirea | Supravietuirea, in cancerul gastric depinde de o serie de factori mentionafi mai jos. in raport de zona geografica, supravietuirea glo- bala la 5 ani este de 90% in Japonia (37) ajungand la 99% in in N, si 73% in N, $i de 30-70% in Europa ajungand la 20% in N, mai scézuta in farile ‘nordice si Europa de Est (45). ‘n functie de diametrul tumorii, s-au inregistrat supravietuiri de 80% in tumori cu diametrul sub 2m (46). in raport de invazia ganglionara, daca se ignoraé ‘infiltrarea tumorala, supravietuirea ajunge la 70% in pN,, 35% in pNI si 15% in pN,. -Radioterapia peroperatorie a crescut supravie- fuirea la 83,5% in stadiul II, 63,3% in stadiul Ill si 14,7% in stadiul V, la 5 ani, fata de 0-60% in ira- dierea externa postoperatorie (1, 35). Chimioterapia sistemica face ca supravietuirea s& ajunga la 40% la 5 ani, iar cea intraperitoneal cu hipertermie la 43% la un an si 11% la 5 ani (31, 35, 60). ¢ fn rezectii gastrice simple, sau in cazul prezentei metastazelor, supravietuirea este nesemnificativa. SARCOAMELE GASTRICE Sarcoamele gastrice sunt tumori maligne de origine mezenchimala cu o frecventé de 1-3% din totalitatea tumorilor stomacului (4, 57). Clasificare Sarcoamele stomacului se clasificd dupa origi- nea fesutului-din-care provin-in— - limfoame maligne primitive (non-Hodgkiniene) sau secundare cu originea in celulele limfoide si reticulare; = Ieiomiosarcoamele, cu punct de plecare in musculatura neted& a stomacului sau in muscularis mucosae; - fibrosarcoame, se dezvolt& din jesutul fibros, cu putine elemente celulare; = angiosarcoame, provin din elementele fesu- tului vascular. in aceastA categorie, au fost incluse si neuro- sarcoamele (schwanoamele maligne) desi originea lor este ectodermica. Jo LIMFOAME MALIGNE Limfoamele maligne reprezinté 4,5% din neopla- zille gastrice si 60% din sarcoamele stomacului putandu-se manifesta ca tumori primitive sau secun- dare unor boli limfatice generale (Hodgkin, Brill- Symmers, Kundrat). Etiopatogenie Etiopatogenia lor nu este cunoscuta. La ora actual se consider& c& H. pylori asociat cu {esut limfoid (MALT) ar favoriza aparitia limfoamelor pri- mare cu celule B (B - cell gastric MALT lymphoma) cu grad mic de diferentiere, ce induce aparitia, in culturi de celule, de imunoglobuline si interleukina - IL2, stimulate de celule T - non-neoplazice. Eradi- carea H. pylori a produs involutia tumorii. Boala apare in jurul a 56 ani, cu limite intre 28-78 ani, find mai frecventa la barbati (1,7/1). S-au descris cazuri izolate si la copii (57). Se considera ca fiind limfom gastric malign pri- mitiv, dacd bolnavul: = nu prezinté adenopatie superficiala; - nu are imagine Kirgité a mediastinului, la radio- scopia pulmonaré sau CT, ca urmare a adeno- patiei; - numarul limfocitelor este in limite normale; - nu prezinti splenomegalie sau hepatomegalie. in localizarile gastrice, limfoamele maligne sunt mai frecvente la barbati, in timp ce, in localizarile gastro-intestinale, nu sunt diferente. Anatomie patologica Localizarea cea mai frecventé este submucoasa din zona antropiloricd urmat&é de cea corporeala si apoi cardio-tuberozitara, la nivelul_fetelor si curbu- rilor, cu tendinta la extensie cu prezervarea muscu- laturii. Macro'scopic, limfoamele maligne se prezinta sub mai multe forme (27): - infittrativa, sub forma unor mase difuze ce in- groas& mucoasa, avand aspect encefaloid; - ulcerativa, cu diametru intre 3-15 cm cu baza necrozata si marginile indurate, asemandtoare can- cerelor; = nodulara, caracterizat& prin noduli de 0,5-4 cm ‘in diametru, imprastiati in submucoasa, ce ajung 1475