Gutierele plane

Generalitati – gutiere
• pot produce modificari ireversibile ale
dinamicii mandibulare si ale ocluziei (pacientii
care poarta aparatul mai mult de 12 ore/zi) [Clark
GT , Minakuchi H . Oral appliances . In: Laskin DM , Greene CS , Hylander WL. Temporomandibular Disorders: An Evidence –
Based Approach to Diagnosis and Treatment . Hanover Park, IL : Quintessence , 2006 : 377 – 390]

• in special la aparatele cu acoperire partiala

• igiena necorespunzatoare: carii, inflamatii
gingivale, halena [American Academy of Orofacial Pain. de Leeuw R (ed). Orofacial
Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis and Management , 4th ed. Chicago: Quintessence , 2008 : 168
.]
 Gutiera / splint-ul
• Terminologie: ”bite guard”, ”night guard”,
”interocclusal appliance”, ”orthopedic device”
• Protejeaza dintii si structurile de suport de
fortele anormale care pot induce abrazii /
uzuri dentare
• Tratamentul:
– Reduce simptomatologia
– Reversibil
– Non-invaziv
Când nu este necesar tratamentul prin
gutiere

• Fără istoric de disfuncție (screening,

examinare)
• Fără disconfort
• Fără limitarea deschiderii gurii
• Gutiera se aplică înainte de efectuarea:
– Proceduri restaurative
– Echilibrare ocluzală
– Ortodonție
 Splint ocluzal pre-terapeutic
• Când există dubii privind așezarea completă a
condililor în ATM
• Disfuncție intracapsulară
• Reducerea unui disc articular deplasat
anterior – testare stabilitate condili: gutieră
ocluzală în RC
• Necesară ajustarea ocluziei pe splint - se
produce remodelarea suprafețelor articulare
• Când există stabilitate ocluzală pe splint – nu
sunt necesare alte corecturi – se trece la etapa
de tratament ocluzal direct
• Testarea răspunsului la tratament
• Splintu-ul ocluzal va confirma dacă rezultatul
va fi confortabil / splint purtat înainte de
tratamentul ocluzal ireversibil
 Consideratii generale terapie prin
gutiere ocluzale
• Datorita complexitatii etiologiei si
interrelatiilor DTM – terapia initiala: reveribila
si non/invaziva
• Dispozitivele ocluzale imbunatatesc temporar
relatiile functionale ale sistemului masticator
• Reduc simptomele – eficienta 70-90% (Clark
GT)
 Avantajele splint-ului ocluzal
• Stabilizează dinții mobili
• Distribuie forțele de încărcare asupra mai multor dinți
• După reducerea mobilității dentare și distribuția
forțelor ocluzale echilibrat, corecțiile ocluzale pot fi
efectuate mai ușor
• Echilibrarea ocluzală directă nu are același potențial de
calmare a simptomelor ca și o gutieră ocluzală
• Datorită efectului de stabilizare obținut prin acoperirea
dinților, contactele deflective își pierd potențialul de
activare a influenței mecanoreceptorilor asupra
musculaturii
• Dacă există interferențe ocluzale care
împiedică centrarea condililor în fosă /
contactele posterioare sunt îndepărtate în
timpul excursiilor
• Principiu: dacă o disfuncție musculo-ocluzală
poate fi rezolvată cu o gutieră ocluzală, poate
fi rezolvată și fără gutieră printr-o ocluzie
perfecționată prin contact dento-dentar
Probleme potențiale la utilizarea pe termen
lung a unui dispozitiv de deprogramare
anterioară
• Utilizarea pe termen lung a dispozitivelor cu
acoperire parțială - intruzia dinților acoperiți /
extruzia dinților neacoperiți (supraerupție)
• Evitarea acestor situații: dispozitiv cu
acoperire totală
 Ce nu face un splint ocluzal
• Nu despovărează ATM
• Splint-ul poate să reducă încărcarea asupra
ATM dar articulațiile sunt mereu sub influența
unui grad de încărcare
• Concepție greșită: creșterea DVO distrage
condilii în jos în direcție verticală, îndepărtând
influența forțelor de încărcare asupra ATM și
transferând încărcarea asupra dinților
 Tipuri de gutiere plane
• Gutiera plană cu contact ocluzal total (dispozitiv
neuro-muscular)
• Gutiera Michigan (gutieră plană cu ghidaj canin)
• Gutiera de stabilizare Stabilisation appliance ,
muscle relaxation appliance)
• Gutiera de repoziționare anterioară (Anterior
positioning appliance, orthopedic repositioning
appliance)
• Gutiera cu indentații (dispozitiv de repoziționare)
 Principii de design gutiera plană
1. contacte uniforme, de intensitate egala, pe
toti dintii cu o suprafata plana, neteda, cand
condilii sunt complet asezati in RC
2. dezocluzie imediata a tuturor dintilor
posteriori in toate miscarile din RC
3. retentie stabila, adaptare confortabila
 Durata de purtare
Până se obține:
1. durerea a disparut
2. articulatia e stabila
3. ocluzia e stabila
• initial: purtare 24 de ore cu exceptia masticatiei si
periajului – pana cand ocluzia si articulatia devin stabile
• stabilitatea:
– eliminarea simptomatologiei dureroase
– verificarea RC prin testul de incarcare
– stabilitatea ocluziei pe splint in decursul catorva zile
• durata medie a terapiei ocluzale: 2-4 saptamani
 Care e urmatoarea etapa?
• ce urmeaza dupa terapia ocluzala prin gutiera?
• terapia ocluzala de succes: pozitie stabila, corecta a
condililor
• nu reprezinta un tratament al dizarmoniei ocluzale
• indepartarea gutierei fara corectarea ocluziei e
neproductiva, deoarece cauza originala a problemei
este inca prezenta
• in timp, interferentele ocluzale vor reactiva patologia
• urmatoarea etapa: corectarea ocluziei
 Splint maxilar sau mandibular?
• Nu există superioritate a utilizării splint-ului
maxilar vs. mandibular
• Depinde de raporturile interarcadice / oferă
avantaje splint-ului maxilar / mandibular
• Factorul esențial referitor la eficacitatea oricărei
gutiere = dacă eliberează complet mandibula să se
deplaseze spre și din RC
• Care splint e mai confortabil la purtare
• Să nu deranjeze estetic
• splint mandibular:
– interferă mai putin cu vorbirea
– Ramp-ul mai plan
 Cât timp se poartă gutiera?
• Până când:
1. Durerea s-a remis
2. ATM e stabilă
3. Ocluzia e stabilă
• Sunt necesare ajustări la ședințele de control
până când ATM se stabilizează
• Stabilizare ATM = nu sunt necesare alte
ajustări ocluzale
• Gutiera ocluzală cu scop terapeutic:
• Purtare 24 h/zi (excepție masticație,
igienizare), până când ocluzia și ATM devin
stabile
Stabilitatea:
1. Eliminarea simptomatologiei dureroase
2. Verificarea RC prin testul de încărcare
3. Stabilitatea ocluziei pe splint în decursul
câtorva zile (sau săptămâni dacă există
afectare articulară)
 Disfuncții musculo-articulare
• Rezultatele: câteva zile (nu luni sau ani!)
• Durata medie de purtare pentru disfuncții
musculo-ocluzale pentru a obține ocluzie
stabilă: 2-4 săptămâni
Care e următoarea etapă după terapia
cu splint ocluzal?
• Terapia de succes cu splint ocluzal: obținerea unei
ocluzii corecte, stabile pentru ATM
• Nu reprezintă un tratament pentru dizarmonia
ocluzală
• Îndepărtarea gutierei fără corectarea ocluziei:
contraproductivă deoarece cauza problemei este
încă prezentă
• În timp, interferențele ocluzale necorectate vor
reactiva problemele
• Următoarea etapă: coretarea ocluziei după
terminarea terapiei cu splint
 Ce urmează dacă ATM sunt afectate?
• ATM cu traumă: timpul pentru obținerea stabilității va
fi mai lung decât în cazul disfuncțiilor ocluzo-musculare
• În caz de traumă: 6 săptămâni pentru recuperare
• Durata medie a tratamentului cu splint: 6-8 săptămâni
• La început, s-ar putea să nu se obțină așezare completă
în RC datorită edemului și inflamației țesuturilor
retrodiscale
• În acest caz, înregistrarea ocluzală trebuie să se facă în
poziție terapeutică = ansamblul disc/condil să se
poziționeze cât de superior posibil, cât permite panta
posterioară a eminenței articulare fără durere
• Înregistrarea interocluzală: în poziția cea mai
confortabilă
• Gutiera se efectuează pe modelele montate în
articulator
• Gutieră cu contact ocluzal total
• Pantă de ghidaj anterior pentru dezocluzie
posterioară
• Contactul pe splint să fie lin, permițând mușchilor
obținerea celei mai confortabile poziții fără
interferențe sau contacte premature
 • Dacă există inflamație sau traumă la nivel
articular, mușchii vor încerca să protejeze
articulația de compresiunea țesuturilor
retrodiscale inflamate
• Utilizarea unui deprogramator anterior este
contraindicată deoarece crește încărcarea
compresivă și activează activitatea m.
pterigoidian lateral spre o contracție
protectivă mai intensă
• O gutieră cu acoperire totală descrește încărcarea
compresivă asupra articulației, reduce încărcarea
ATM și compresiunea asupra țesuturilor retrodiscale
• Datorită edemului țesuturilor retrodiscale,
articulațiile nu se pot așeza complet în RC, decât
după reducerea edemului

• Suprafața netedă a gutierei permite mandibulei să

alunece spre posterior
• Condilii se pot așeza pe măsură ce volumul
țesuturilor retrodiscale descrește
• Sunt necesare efectuarea de ajustări ocluzale pe
măsură ce se întămplă acest lucru
• Gutiera cu acoperire completă aplicată intraoral
• Raportul confortabil cu ATM a fost determinat de
poziția cea mai confortabilă
• Poziționarea mandibulei spre anterior nu
despovărează articulațiile, doar coboară condilii
de-a lungul eminenței articulare
• Coborârea face mai mult spațiu pentru
țesuturile inflamate retrodiscale
• Ansamblul disc-condil rămâne încărcat de-a
lungul pantelor distale ale eminenței
articulare
• Dacă discul este blocat în fața condilului, toată
încărcarea compresivă e transmisă țesutului
retrodiscal, vascularizat și inervat
• Încercarea de a recaptura un disc non-
reductibil de către un splint directiv de
repoziționare anterioară este un mod de
abordare ilogic care împinge discul anterior de
condil pe măsură ce e deplasat anterior
• Țesutul retrodiscal cuprinde celule mezenchimale
nediferențiate cu capacitatea de a transforma acest
țesut în țesut conjunctiv fibros pentru a forma o
extensie a discului (pseudo-disc)
• De aceea tratamentul poate fi direcționat spre
reducerea forțelor compresive de încărcare și de a
descuraja această transformare fibroasă
• Nu există garanție că tratamentul va funcționa

• Dacă tratamentul nu funcționează, țesutul va fi

perforat și va rezulta o poziție condiliană os-pe os
• Dacă splintul ocluzal are un design corespunzător, în
timp se va obține o articulație mai stabilă
 Splint-uri ocluzale în DTM cu deplasări discale

• Unele ATM pot adopta o poziție confortabilă a

condililor fără a fi în contact cu discul:
– Formarea unui pseudo-disc
– Contact al suprafețelor articulare os pe os
• Există o perioadă în care condilul articulează pe
țesuturi retrodiscale vascularizate și inervate în caz de
deplasare discală fără reducere: existența de dureri
articulare
• Diagnosticul este foarte important: deoarece splint-ul
ocluzal are ca scop obținerea centrării condililor în RC
cu discul complet aliniat
• Dacă discul este deplasat anterior, fără reducere, RC nu
poate fi obținută
• Dacă discul nu poate fi recapturat:
1. Corectare chirurgicală cu repoziționarea discului
și reatașarea sa deasupra condilului
2. Tratamentul ocluzal cu discul descentrat de pe
condil
• Dacă se alege varianta 2, scopul va fi:
reducerea forțelor compresive de la nivelul
țesuturilor retrodiscale cu speranța formării
unui pseudo-disc
• Articulațiile nu se pot despovăra
• Poziția muschilor ridicători nu va permite
acest lucru
• Dar se poate scădea forța compresivă asupra
țesuturilor cu ajutorul unei gutiere ocluzale
care permite contacte uniforme
• Aceasta depinde de tipul de înregistrare
interocluzală pentru splint
 Înregistrarea interocluzală
• Scopul: în caz de deplasări discale – discul e
poziționat anterior de condil
• Manipularea mandibulei trebuie să se facă cu
blândețe pentru ca condilii să se așeze cât de
superior posibil dar nu într-o poziție dureroasă
• În această poziție se înregistrează raporturile
intermaxilare
• Manipularea bimanuală e indicată
• Ceara de înregistrare: moale când e încălzită
pentru înregistrare, dar dură la răcire
• Duritatea la răcire permite testarea poziției
înregistrate prin solicitarea pacientului de a
oclude pe ceara care a făcut priză – verificare
dacă ATM sunt confortabile în acea poziție
Gutiera plană cu acoperire totală

Gutiera rigida cu contact total

(Full coverage occlusal splint )
 Gutiere plane
• localizare:
– maxilar / mandibula
• materiale:
– rigidă
– rigid-elastică
– termoformată + acrilat
 Descriere
• Dispozitiv interocluzal din material rigid
(acrilat sau folie biocryl)
• Acoperă toată fața ocluzală
• Contact cu toți dinții antagoniști (IM, RC)
 Selectia
• Identificarea factorului cauzator principal
• Istoric, examinare, diagnostic
• Unele DTM nu raspund la terapia prin splint
 Fabricarea / ajustarea
• Indeplinirea obiectivelor terapeutice
• Identificarea / eliminarea cauzei etiologice
• Compatibilitate cu tesuturile moi
• Splint inadecvat ajustat
– diminueaza efectele terapeutice
– dubiu privind diagnosticul si tratamentul
 Unele gutiere nu reușesc obținerea
unei musculaturi relaxate deoarece:
• Splint-ul nu se ajustează bine pe dinți –
inconfortabil, se mișcă, basculează
• Contactele ocluzale pe splint nu sunt în armonie
cu RC
– Unele splint-rui au interferențe ocluzale în / spre RC
sau excursii / produc deplasarea condililor și ca atare
stimulează activitatea musculară în loc să o reducă
• Nediagnosticarea unei leziuni intracapsulare / RC
nu a putut fi determinată
Intelegerea tratamentului prin gutiere
• splint-ul ocluzal
• tratamentul DTM inca este considerat
“misterios” – dificil de inteles
• scopul terapeutic trebuie inteles foarte bine
• eficienta: design adecvat / executie precisa
 Terapia prin gutiera ocluzala
Atentie: orice aparat segmentar poate produce modificari
ocluzale
• Obtinerea unei ocluzii ideale intr-un mod reversibil
1. Principii de design (splint maxilar / mandibular)
1. RC uniforma, contacte pe toti dintii
2. guiding ramp anterior cat de putin inalt posibil
3. dezocluzie imediata posterioara din RC
2. Scop
1. Permite asezarea completa a condililor
2. Indeparteaza contractia rigida a muschiului pterigoidian lateral
3. Armonizeaza ocluzia in RC
4. Stabileste ghidaj anterior imediat din RC
 Cooperarea pacientului
• Terapia e reversibila
• Depinde de cooperarea pacientului = purtare
• Timp de purtare:
– part-time
– permanent
 Esecuri - Cauze posibile
1. Gutiera nu se adapteaza corect la nivel
dentar; e inconfortabila, mobila sau
basculeaza
2. Contactele ocluzale de pe splint nu sunt in
armonie cu RC
• interferente ocluzale in RC sau excursii mandibulare –
deplasare condili = stimuleaza activitatea musculara in loc
sa o reduca
3. Disfunctie intracapsulara nediagnosticata
• RC nu a fost obtinuta
 Ipoteze – eficienta
1. inlocuiesc dizarmoniile ocluzale cu o
“articulatie gnatologic perfecta” [de Leeuw R, Clark GT ,
Minakuchi H, Laskin DM , Greene CS , Hylander; Okeson JP]

2. constientizarea pacientului asupra

parafunctiilor / modificarea constientizarii
cognitive
3. cresterea DVO
4. scad incarcatura transmisa articulatiilor in
timpul exercitarii functiilor
 Instrucțiuni de purtare
Timpul de purtare depinde de:
1.Durata de timp de la apariția patologiei
2.Tipul patologiei
3.Vârsta
4.Starea generală de sănătate a pacientului

Scop: cuparea simptomelor!

 Tehnica de fabricare
• Maxilar - avantaje:
– stabilitate
– retentivitate
– sanse reduse de fractura
– versatilitate
– permite obtinerea de contacte ocluzale in toate
tipurile relatii scheletice (I,II,III) si molare
• Mandibula – avantaje:
– vorbit
– estetica
 Tehnici de fabricare
• 1. modele montate in articulator
– Splint-ul efectuat din ceara
– Ceara inlocuita de acrilat
– Ajustare finala intraorala
• 2. modele montate in articulator
– Acrilat autopolimerizabil
• 3. modele ne-montate in articulator
– Pozitia mandibulei este determinata cu ajutorul muschilor,
minimizand inadvertentele de montare
• Tehnica de executie nu este importanta pentru rezolvarea
simptomatologiei
• Simptomatologia se remite in functie indeplinirea
scopurilor terapeutice
 Reguli de baza
• ochelari de protectie / pe toata durata
procedurilor de laborator
• manusi de protectie / in timpul manevrarii
acrilatului
 Etape de labrator
• Înregistrare RC
• Montare modele în RC cu ajutorul arcului
facial
• Delimitare aria de extindere a gutierei
• Fabricarea unei folii din vinyl – Biostar
• Îndepărtarea excesului de folie de la nivelul
bazei, dar nu se îndepărtează folia de pe
model
• Repoziționarea modelului cu folia la nivelul
articulatorului
• Deschiderea pin-ului pentru a separa toți dinții
posteriori de contactul cu baza
• Deoarece modelele au fost montate cu arcul
facial, această schimbare a dimensiunii
verticale nu va afecta RC
• Se prepară rășină și se aplică la nivelul bazei chiar în
spatele incisivilor frontali superiori
• Rășina să vină în contact cu dinții frontali inferiori în RC
• După priza rășinii, se aplatizează până la nivelul
indentațiilor
• Suprafața: netedă, finisată, cu contact egal al incisivilor
inferiori cu suprafața rășinii
• Și caninii pot avea contact
• Se îndepărtează baza și se finisează marginile
• Se îndepărtează zonele retentive din dreptul
ariilor interproximale
• Gutiera trebuie să se potrivească perfect, fără
să necesite ajustări
• Adaptarea este esențială – salvează timp clinic
prețios
• Splint-ul rigid aplicat poate să aibă contact cu
toți dinții frontali în RC
• Să nu existe contacte pe dinții posteriori
• Uneori sunt necesare ajustări în zonele
anterioare
• Gutiera: netedă și plană – să permită condililor
să se așeze în RC fără contactul dinților
posteriori
• Lipsa de contact a dinților posteriori = aparat
deprogramator permisiv anterior
• Dacă tensiunea / sensibilitatea dispare la
aplicarea gutierei și dinții posteriori nu vin în
contact cu splint-ul = indicație că:
– ATM sunt în RC sau postură centrică adaptată
– Sursa de durere nu e ATM
• Dacă nu există disfuncție intracapsulară, relaxarea
musculară completă trebuie să se producă în
câteva minute sau ore
• În cauri severe de afectare musculară, poate fi
necesară utilizarea pe timp de noapte a splint-
ului pentru a elibera contractura m. pterigoidian
lateral
• Dacă este indicată purtarea mai îndelungată,
trebuie adăugate contacte posterioare = contact
complet în RC
 Splint cu acoperire totală
Etape de laborator

• Splint-ul maxilar e mai rezistent și mai retentiv

decât cel mandibular
• Permite obținerea contactelor ocluzale și la
pacieni clasa II, III scheletică
• marcaj pe model a limitelor in zona palatinala
si la nivel dentar
• regiunea incisiva: acoperire 1-1.5 mm
• premolari: 2-3 mm
• molari: 3-4 mm
• palatinal: 6 mm
• determinarea gradului de deschidere
(“clearance”) – cantitatea necesara pentru a
avea grosime suficienta si lipsa contactelor
premature/ interferentelor
• contact prematur in zona molara
• 1 mm inaltare pentru a evita interferente
• folie de ceara Base Plate
• se incalzeste
• se pliaza in 2 – grosime dubla
• se indeparteaza excesul
• contact egal, lin cu arcada antagonista
• inchidere
• indentatii egale
• indentatiile trebuie indepartate -obtinerea
unei suprafete plane
• obtinerea stabilitatii ocluzale in ceara
• se incalzeste toata suprafata ocluzala
• miscari de inchidere – deschidere la nivelul
articulatorului pana se obtine contact la
nivelul pinului incisiv (ofera inaltime ocluzala
corecta)
• indepartarea indentatiilor create
• cu un instrument de plastic incalzit se
netezesc ariile de indentatie
• reverificare pe articulator contacte egale,
echilibrate de-a lungul intregii arcade
• contacte centrice egale
• dezocluzie in miscarile de lateralitate
• libertate mandibulară “mandibular clearacne”:
miscari libere mandibulare anterior, medial,
lateral si posterior
• ajustare margini gingivale (sa nu exercite
presiuni asupra gingiei)
• fata ocluzala: fara zone ascutite
• proba cu hartie de articulatie – contacte egale,
uniform distribuite
• testarea ghidajului canin cu dezocluzia partii
nelucratoare
 Verificarea aparatului
• verificarea adaptarii pe model
• verificarea eventualelor defecte la nivelul
acrilatului (fisuri, bule de aer la nivelul acrilatului,
zone retentive)
• verificarea adaptarii acrilatului la nivelul dintilor
• verificarea adaptarii crosetelor
• daca exista probleme de adaptare, se
indeparteaza interferentele din jurul dintilor cu
ajutorul unei freze de acrilat
• aparatul trebuie sa se adapteze pasiv

69
 Verificare pe model
• Menținere
• Sprijin
• Stabilitate
• Retenție
• Aparatul să nu basculeze la testele de
basculare
• Contact echilibrat al tuturor dinților pe splint

70
 Verificarea ocluziei
• Static
• Hârtie de articulație
• Marcare puncte de contact de aceeași
intensitate, în IM/RC pe platourile posterioare
• Dinamic
• Să nu se producă deraparea para-sagitală a
mandibulei
• Fără interferențe sau contacte premature
71
 Accidente / complicații
• Fractura
• Abrazia
• Pierderea sprijinului, menținerii, stabilității /
basculare
• Fisuri / fracturi

72
 Posibilități de remediere
• Refacere
• Rebazare

73