Dispozitive neuro-musculare de

relaxare

1
 Tipuri de aparate ocluzale
• După modul de acoperire al arcadei
– Parțiale
– Totale
• După acțiune
– De stabilizare
– De repoziționare anterioară

2
 Tipuri de aparate ocluzale
• După Okeson
– Aparat de stabilizare (Stabilisation appliance)
– Aparat de repoziționare anterioară (Anterior
repositioning appliances)
– Alte tipuri:
• Anterior bite plane
• Posterior bite plane
• Pivoting appliance
• Aparat soft/rezilient

3
 Tipuri de aparate ocluzale
• După Dawson
– Permissive splints / muscle deprogrammer
– Directive splints / non-permissive splints

4
 Tipuri de aparate ocluzale
• După modul de acoperire al arcadei
– Parțiale
– Totale
• După acțiune
– De stabilizare
– De repoziționare anterioară

5
 Terminologie
• Lucia Jig
• anterior deprogrammer (Kois, Cranham, B
splint)
• anterior bite stop
• NTI

6
 Stop-ul anterior
• bazat pe principiul Lucia Jig (dezvoltat pentru
inregistrarea RC)
• obstacol lin pe traseul fiziologic de inchidere
• dezangrenarea dintilor posteriori
• deprogramarea impulsurilor proproiceptive
transmise receptorilor periodontali care
initiaza contractii musculare asincrone

7
• la contactul incisivilor cu suprafata plana, se
produce relaxarea complexului neuro-muscular
• usurinta de realizare
• utili si in situatii de urgenta
• control instant al durerii cauzata de contractia m.
pterigoidian lateral (confirmarea originii
musculare a durerii)

• Metode de realizare
– directa
– indirecta
• separare dinti posteriori: 1 mm

8
 Indicatii
• înclestare / scrâșnire
• bruxism
• cefalee
• protecția dinților/restaurărilor - uzura/abrazie
• patologie musculară / relaxare musculară
• determinarea pozitiei RC
• scop diagnostic

9
indicatii:
• tratamentul de scurta durata a DTM de origine
musculara cu simptomatologie acuta
• follow-up: splint cu acoperire completa /
echilibrare ocluzala
• Timp de purtare: 2 săptămâni / apoi re-
evaluare

10
 Contraindicatii
• agravarea simptomatologiei
• cresterea durerii articulare datorita incarcarii
• deplasari discale
– va agrava disfunctia prin cresterea presiunii
intraarticulare in regiunea retro-discala
• la pacientii la care s-a produs ingresiunea /
egresiunea dintilor
• in caz de risc de inghitire (aparat mic, cu
retentie slaba)
• forte iatrogene transmise dintilor frontali
11
 Riscuri
• intruzia dintilor anteriori
• surpeerupia dintilor posteriori
• incapacitatea de a gasi RC

12
 Scop
• ofera pacientului o platforma anterioara pe
care sa ocluda incisivii inferiori
• separa dintii posteriori
• relaxeaza muschii ridicatori
• stopul pe care oclud incisivii:
– paralel cu marginile incizale,
– plan in directie antero-posterioara, sa nu fie
inlcinat
– sa ofere ghidaj lin in lateralitate dreapta si stanga

13
 Cum funcționează?
• forta de contractie musculara e redusa / doar
30% din intensitatea fortei din IM sau RC
• contact dentar doar in zona anterioara, mai
anterior decât în mod normal
• Contactul anterior: mușchii nu se pot contracta la
capacitate maximă

14
• Creează un efect tripodic: contact in zona
anterioara si la nivelul celor 2 condili

15
• relaxare musculara
• indepartare interferente ocluzale
• inlatura obiceiuri parafunctionale instalate
pentru evitarea durerii
• m. pteriogoidieni se relaxeaza permitand
condililor sa se aseze in pozitia cea mai
confortabila

16
 Aplicare
• mentinere / sprijin
• retentie
• slefuire zone care creeaza presiune / durere
• verificarea contactelor ocluzale cu hartie de
articulatie
• fara interferente in:
– propulsie
– lateralitate
17
 Timp de purtare
• noaptea – maxim 12 h/zi
• cresterea duratei de purtare: pot apare egresiuni
• dimineata, dupa indepartarea aparatului ocluzia
poate fi resimtita “anormala” - trebuie sa revina
la parametri normali dupa servirea micului dejun
• revenire la control daca:
– ocluzia nu revine la normal dupa micul dejun
– durerea nu se remite / creste dupa purtarea
aparatului = ? patologie intracapsulara

18
 Lucia Jig
• Selectarea tipului de Lucia Jig depinde de
amplitudinea de deschidere a dintilor posteriori
• clasa I (standard)
• clasa II (mai mult de 2.5 mm) intre dintii posteriori =
reduce deschiderea verticala
• pacienti cu incisivi inferiori neregulati: se foloseste
jigul pe incisivii inferiori

19
• leaf gage
• ajuta la pozitionarea condililor in RC
• = dispozitiv de 0.10 mm din fasii de plastic
unite printr-un surub din teflon
• se foloseste un numar de folii care va separa
dintii posteriori
• ocluzie pe fisii pentru a degaja muschii
pterigoidieni laterali si de a pozitiona condilii

20
 Inregistrarea RC
• RC = pozitie condiliana centrata

21
• un numar de folii suficient pentru a obtine o
separare in zona dintilor posteriori
• separare 1-2 mm

22
• uscare dinti superiori cu jet de aer
• injectare silicon fluid (material de intregistrare
ocluzala) la nivelul dintilor posteriori maxilari M2-
C – acopera cuspizii vestibulari si linguali

23
• repozitionare joja
• propulsie, retropulsie, inchidere
• priza finala: 30-60 secunde

24
• dupa priza materialului se indeparteaza jigul
lucia si materialul de inregistrare
• inregistrarea sa redea foarte bine cuspizii
palatinali si vestibulari
• sectionarea inregistrarii pentru a asigura
adaptarea perfecta pe model
• sectionarea elimina toate interferentele cand
modelele sunt pozitionate in inregistrare

25
• se indeparteaza materialul care distal de
molarul 2
• inregistrarea sa depaseasca cu 1.5 mm
adancimea cuspizilor
• se indeparteaza detaliile fosetelor si anatomia
crestelor marginale / ramane doar varful
cuspizilor
• ocluzia se va potrivi perfect: nu va exista
basculare sau miscarea modelului

26
 Deprogramatorul anterior
• Denar Deprogrammer (Whip Mix
Corporation)
• suprafata plana
• poate fi plasat pe dintii superiori sau
inferiori
• usor de pozitionat
• eficient

27
 Indicații
• dureri musculare
• cefalee
• disconfort la palpare musculara
• diagnostic: origine musculara / problema
intraarticulara
• dispozitiv permisiv
• se aplica in cavitatea orala
• pacientul se relaxeaza 10 minute in decubit dorsal
• reevaluare simptomatologie dupa 10 minute:
remitere = origine musculara
28
• prefabricate
• reliner: se pensuleaza adeziv (VPS tray
material)

29
• customizarea / relining-ul partii interne a
platformei din plastic
• se aplica material siliconic fluid (acu-flow) /
bite registration paste
• se umple dar nu prea mult (evitam materialul
in exces)

30
• se introduce in CB
• nu pana la final
• pacientul oclude cu incisivii inferiori
• platforma e tinuta cu mana pentru a nu se
rasuturna in directie antero-posterioara (sau
cu un dispozitiv “Whale Tail”)

31
• amprenta completa
• exacta
• atasata rigid de platforma
• nu se misca
• se poate reverifica adaptarea (insertia)

32
• se indeparteaza materialul in exces care a
depasit marginile platformei cu un bisturiu
• acesta ar putea impiedica miscarile de
propulsie, lateralitate dreapta / stanga

33
• proba din nou la nivelul incisivilor superiori
• pacientul face miscari:
– inchidere
– propulsie
– retropulsie
• nu trebuie sa resimta tensiune sau
sensibilitate (pterigoidianul e relaxat si ATM
poate suporta incarcarea confortabil)

34
• verificarea ocluziei
• ghidaj:
– marcaje line, egale in propulsie si lateralitate

35
 NTI
• Terminologie:
• NTI
• NTI-TSS
• Nociceptive Trigeminal Inhibition
• Anterior deprogrammer

36
 NTI-TSS
• NTI a fost aprobat de FDA (Food and Drug
Administration - USA) in 1998 pentru
tratamentul:
– bruxism
– disfunctii temporo-mandibulare
– trauma ocluzala
– cefalee
– migrene
• utilizat in tratamentul de urgenta al durerii acute
temporo-mandibulare

37
 NTI Definiție
• Un stop ocluzal anterior mic, prefabricat (sau
confecționat în laborator) care acoperă 2
incisivi mandibulari sau maxilari

38
 Adaptarea NTI prefabricat
• În cabinet prin adăugare de material acrilic
autopolimerizabil sau material termoplastic în
baza aparatului
• Adaptare la nivelul incisivilor centrali superiori
• Creșterea DVO (dimensiunea verticală de
ocluzie) între maxilar și mandibulă
• Contact: doar între aparat și marginile incizale
ale dinților antagoniști

39
 Indicații
• Helkimo:
• ” NTI...tratamentul problemelor stomatologice
și a migrenelor...”
• ...”lipsa dovezilor științifice privind eficiența sa
terapeutică și efectele adverse nedorite”

40
• Nociceptive Trigeminal Inhibition Tension Suppression System
• dezvoltat si patentat de Dr. James Boyd, California, USA

41
• dupa contractii repetate si intense ale
muschilor ridicatori, nervii care controleaza
muschii devin hipersenzitivi
• aceasta hiperactivitate musculara si nervoasa
poate produce migrene, dureri muschii
masticatori, rigiditate maxilare si gat
• NTI reduce intensitatea scrasnitului (prin
impiedicarea contactului dentar in zona
posterioara)

42
 NTI
• anterior midpoint stop appliance
• contact doar in zona incizala
• reduce input-ul trigeminal negativ
• reduce posibilitatea de a inclesta
• factor cauzator al disfunctiei: activitate motorie
excesiva
• NTI muta contactul ocluzal anterior – reduce activitatea
motorie a muschiului temporal cu 75-80%
• permite doar ocluzia incisivilor centrali inferiori
• indicatii de purtare: nopatea sau ziua (in timpul
scrasnirii)

43
• Variante NTI

Standard Înălțime verticală redusă

44
• NTI aplicat în cavitatea orală

45
• confectionare in cabinet / laborator
• material hipoalergenic, non-poros
• confortabil
• indicatii:
– inclestare primara nocturna
– bruxism
• obiective:
– eliminare contacte dinti posteriori in RC si in miscarile
excentrice laterale
• elimina contactele canine în timpul lateralitatii
(contactul canin produce contractii la nivelul m.
temporal)

46
adaptare NTI in 1 sedinta:
• proba NTI preconfectionat
• personalizarea adaptarii cu un material acrilic
• ajustari finale
• finisare

47
 Obiective NTI
• aplicare NTI: pacientul in decubit dorsal
1. confort, retentie (nu trebuie sa poata fi indepartat cu limba
sau buzele)
• trebuie sa poata fi indepartat cu ajutorul degetelor
2. contact egal, centrat al NTI cu incisivii antagonisti
3. dezocluzie canina si posterioara
• in IM, lateralitate
4. suficienta lungime pentru propulsie
5. unghiul de dezocluzie in propulsie
• in propulsie sa se pastreze aceeasi distanta verticala in zona
posterioara (sa nu creasca prea mult DVO; creeaza
disconfort)
• daca creste distanta = unghiul de dezocluzie e prea abrupt

48
 Confecționare NTI în laborator
• Materiale necesare:
• Model
• Soluție de izolat
• Spatulă
• Acrilat
• Dispozitiv poimerizare
• Mănuși
• Ochelari protecție

49
• Se izoează modelul cu soluție izolatoare
(Isodent, Pectizol)

50
• Se prepară materialul acrilic
• Consistență păstoasă / a se ”trage în fire”

51
• Se prepară un rulou din material acrilic
• Se aplică pe model la nivelul incisivilor
superiori

52
• Se introduce într-un vas cu apă
• Se detașează de pe model / se polimerizează

53
• Se face proba în cavitatea orală

54
• Timp de purtare NTI:
– Ziua
– Unii autori: și în timpul nopții
– !!! Atenție la posibilele accidente
• Câteva zile – 2 săptămâni
• Control periodic

55
• Helkimo:
• ”există lipsă de documentare științifică
referitor la efectele terapeutice ale NTI și
posibilele reacții adverse”

56
• Efecte:
– Reduce bruxismul
– Reduce cefaleea, migrena
– Reduce activitatea mușchilor maseter și temporal

57
 !!!
• aparatele cu acoperire partiala a arcadei sunt
recomandate in situatii particulare (rar)
deoarece aparatele cu acoperire totala au
riscuri iatrogenice reduse si probabil sunt mai
eficiente

58
 Daca pacientul are dureri mai mari dupa
purtarea deprogamatorului anterior?
• in caz ca durerea s-a agravat:
– se stopeaza purtarea aparatulului
– aparatul este adaptat corect?
• curba Spee adanca cu contacte si in zona posterioara si
interferente pe ramp-ul anterior (ajustare le nivelul M2,
uneori se poate renunta la includerea M2 in aparat)
• creste forta de contractie musculara
• interferente la nivelul caninului (uneori trebuie ajustat ramp-
ul pentru ca sa nu interfere in miscarile de lateralitate)
– se re-evalueaza diagnosticul (? problema articulara?)

59
• ? supraeruptie
– nu reprezinta o problema
– aparatul se poarta doar noaptea
– contactele ocluzale din timpul zilei impiedica
supraeruptia dintilor posteriori
• deprogramnatorul ajuta in calmarea durerilor
musculare si la scrasnit (bruxism)
• bruxismul nu se rezolva complet prin purtarea
sa, ci forta de contractie musculara se reduce
cu 70%

60
 Verificare
• Aparatul se potrivește perfect
• Ambele părți sunt complet așezate
• Să nu existe basculare / ar putea fi potențată de
contactul doar din zona anterioară
• Să nu fie prea strâmt
• Pacientul poartă aparatul câteva zile și oferă feed-
back: cum îl percepe, ce senzații are (câteodată
după 10 minute de purtare poate exista o
senzație de disconfort, prea strâmt, dar care
dispare ulterior)

61
 Complicatii
• majore: dintii posteriori mandibulari fara
contact au potential de a supraerupe –
aparitia open bite anterior
• ingresiune dinti anteriori (care vin in contact
cu platoul)
• Tratamentul: monitorizat atent
• Perioada de purtare: scurta

62
 Accidente
• pierderea adaptarii /retentiei
• fisuri acrilat
• fracturi: baza acrilica
• risc de înghițire / aspirare NTI (dispozitiv mic,
mobil)

63
 Modalitati de remediere
• rebazare
• refacere

64
 Instrucțiuni pacienți
• La îndepărtarea aparatului, dimineața: o senzație
de disconfort – normal
• După micul dejun totul trebuie să revină la
normal
• Atenție la supraerupții
• Pacienții sunt instructați să contacteze medicul
dacă simt modificări ale ocluziei
• Dacă apar dureri după purtare = semn de afectare
intracapsulară – pacientul să nu mai poarte
aparatul și să contacteze medicul

65
 Durata de purtare
• Depinde de diagnostic / etiologie /
simptomatologie
• Ameliorarea simptomatologiei:
– Câteva zile – săptămâni
• După amendarea simptomatologiei, se
recomandă pacientului să poarte apartatul
dacă simptomatologia revine (stress, bruxism)

66
 Indicații de întreținere
• A se clăti imeiat cu apă curată după utilizare
• A se igieniza cu peria și pasta de dinți înainte
de fiecare aplicare
• A se introduce spătămânal în soluție de
curățare (tablete dizolvate în apă)

67
 Concluzie
• Aparate bine adaptate și executate în
laborator
• Contacte corecte static / dinamic
• Verificare propulsie / lateralitate
• Scurtează timpul de adaptare în cabinet
• Bine acceptate de către pacient
• Eficiente

68
 Accidente posibile
• ASPIRARE
• INGERARE
• MODIFICĂRI DE OCLUZIE
• MOBILITATEA DINȚILOR ANTERIORI

69
 Efecte adverse
• Ocluzie deschisă anterioară
• Creșterea mobilității dinților frontali
• Creșterea sensibilității dinților frontali
• Dificultăți la deglutiție

70
 Complicații
• Pierderea noaptea în somn
• Salivație crescută / gură uscată
• Sforăit
• Mobilitate dentară
• Osteoliză

71
 Evitarea reacțiilor adverse
• Monitorizare pacienți
• Controale regulate

72