CANCERUL DE COL UTERIN

 FACTORI DE RISC

Jumătate dintre femeile cu un nou carcinom diagnosticat nu au avut niciodată un Pap smear, şi alte
10% nu au avut frotiu în cei cinci ani dinainte de diagnostic.
Lipsa frotiurilor creşte riscul de cancer de col de două până la şase ori.

Femeile fără screening sunt cele mai în vârstă, neasigurate, minorităţile etnice şi femeile cu un
statut socio-economic redus, mai ales din mediul rural.
Femeile peste 65 de ani mai trebuie urmărite pentru că 25% din toate cazurile de cancer de col şi
41% din toate decesele survin la femeile din acest grup.

Primul raport sexual înainte de 16 ani creşte de două ori riscul faţă de femeile care au avut primul
raport după 20 de ani. Riscul este direct proporţional cu numărul de parteneri de-a lungul vieţii.
Ambele cifre sunt factori independenţi. Paritatea crescută este un factor de risc independent, chiar
după ajustare pentru nivelul socioeconomic.

Fumatul a fost prima dată pus în legătură cauzală cu apariţia cancerului de col în 1966 de către
Naguib. Fumatul de ţigarete creşte riscul de carcinom scuamos de col uterin de aproximativ două
ori. Riscul este mai mare funcţie de durata obiceiului şi de numărul de ţigarete fumate/zi. Riscul
creşte la 2,4 la peste 40 ţigarete/zi.

Femeile cu imunitate compromisă (după transplant renal sau cu infecţie HIV) nu prezintă un risc
mai mare de a face boala dar au o evoluţie mai rapidă. Femeile HIV-pozitive cu cancer de col au o
rată de recurenţă mai mare şi o mortalitate mai mare faţă de femeile HIV-negative.

HUMAN PAPILLOMAVIRUS
HPV este agentul etiologic al carcinomului scuamos al colului uterin.Virusurile HP (peste 170 serotipuri) au
structură genomică asemănătoare, ADN dublu helix cu 7800-7900 perechi de baze înconjurate de o capsidă.
Virtual toate cazurile de cancer de col şi precursorii (99,7%) conţin ADN viral. 50-80% dintre femei vor fi
infectate cu HPV pe parcursul vieţii până la 50% vor fi infectate cu un serotip oncogenic de HPV, aceste
infecţii sunt de obicei asimptomatice. Aparent, nu este suficient numai virusul pentru a duce la transformare
neoplastică.

Evoluție naturală

După o infecţie acută cu HPV infection, există mai multe posibile urmări clinice:

1. Infecţie virală latentă când genomul viral devine stabilizat ca şi un episom neintegrat şi rămâne în celula
gazdă fără modificări clinice sau morfologice ale epiteliului scuamos. Pacienta nu prezintă clinic nici o
simptomatologie dar este purtătoare de virus demonstrabil prin tehnici de tipare ADN.

2. Infecţie activă, manifestată prin proliferare epitelială cu formarea unor papiloame benigne.

3. Virusurile înalt oncogenice asociate cu leziunile de grad înalt se integrează în genomul gazdei şi scapă de
sub controlul proliferării prin sinteza unor oncoproteine.

4. Vindecare cu eliminarea totală a virsului (1-2 ani).

Simptomatologie

În stadiile incipiente poate fi asimptomatic. Sângerarea este cel mai frecvent simptom. Se poate manifesta ca
sângerare postcoitală, sângerare intermenstruală, menoragie sau sângerare postmenopauzală. Dacă
sângerarea este cronică apar semnele anemiei secundare. Scurgerea serosanguinolentă sau gălbuie poate fi
însoţită de un miros fetid şi poate însoţi un cancer avansat sau necrotic.

Durerea poate apare de la o boală locală avansată sau necroză tisulară. Extensia tumorii la peretele pelvin
poate determina durere sciatică, lombară sau obstrucţie urinară şi hidronefroză. Boala avansată se poate
manifesta prin semne ale organelor vecine: hematurie, hematochezie, fistule.

Semne ale metastazelor.

Examene paraclinice

 Frotiu citodiagnostic
 Colposcopie
 Biopsie de col
 Ecografie
 CT scan
 RMN
 Histeroscopie
 Cistoscopie
 Rectoscopie
 Limfografie

Metode de stadializare

Examenul anatomopatologic de cancer de col uterin invaziv este obligatoriu pentru iniţierea unei terapii.

Clasificarea FIGO pentru diagnosticul şi evaluarea carcinomului cervical se bazează pe evaluarea clinică,
examinarea radiologică a toracelui, rinichilor şi scheletului şi biopsii.

Cancerul de col este una dintre puţinele boli care încă mai păstrează stadializarea internaţională bazată pe
clinică.

Limfangiografiile, arteriografiile, CT scanul, RMN-ul şi laparoscopia sau laparotomia nu trebuie folosite

pentru stadializarea clinică.

Aceste aborduri pot totuşi modifica conduita.

MODALITĂȚI DE TRATAMENT
Chirurgia şi radiaţiile sunt cele două metode primare de tratament cele mai folosite pentru tratamentul
cancerului de col invaziv.

Tratamentul chirurgical primar se limitează de obicei la stadiile I şi IIA în timp ce actinoterapia poate fi
aplicată tuturor stadiilor de boală.

Pentru stadiile iniţiale vârsta nu este un criteriu pentru a nu începe cu tratament chirurgical dacă nu există
comorbidităţi medicale semnificative.

Pacientele tinere care doresc păstrarea ovarelor şi sunt active sexual sunt mai curând tratate chirurgical.
Alte situaţii care pun pe primul plan opţiunea chirurgicală de primă intenţie sunt o boală inflamatorie colică,
altă iradiere anteriorară sau prezenţa unui neoplasm anexial concomitent.

Cirugie primră

Chirurgia permite o explorare completă a abdomenului. Anumite noi elemente pot modifica abordarea
terapeutică. Tehnica folosită este de obicei histerectomia. Pentru pacientele cu stadiul IA1 care doresc
păstrarea fertilităţii, se poate accepta şi o conizaţie cu margini chirurgicale clare.

Sunt cinci tipuri posibile de histerectomie

• Tipul I – histerectomie standard extrafascială abdominală – se excizează uterul şi colul fără

structurile din jur

• Tipul II – implică disecţia ureterelor până la joncţiunea ureterovezicală. Se excizează parametrul

până la uretere, jumătate din ligamentele uterosacrate şi 1-2 cm din porţiunea superioară a vaginului.
Se asociază de obicei cu limfadenectomie.

• Tipul III – ureterele sun disecate complet, rectul şi vezica sunt mobilizate extensiv. Ţesutul
parametrial este ridicat până la peretele pelvin, ligamentele uterosacrate în toatalitate şi se rezecă
jumătate din vagin. Ganglionii sunt excizaţi până la jumătatea iliacei comune şi fosa obturatorie.

• Tip IV/Tip V – ridică artera vezicală superioară, trei sferturi din vagin şi extenteraţie parţială. Sunt
rar folosite.

Radioterapie primară

Radioterapia poate fi folosită pentru toate stadiile de boală şi la majoritatea pacientelor indiferent de
vârstă şi starea organismului. Măsurarea radiaţiei absorbite face în Gray (Gy) care înseamnă un joul (J)
de energie absorbit pe kilogram de substanţă. Dozele se raportează prin convenţie la două puncte de
reper din pelvis. Punctele A sunt definite la 2 cm deasupra fundului lateral vaginal şi la 2 cm lateral de
canalul cervical. Punctele B sunt situate la 3 cm lateral de punctele A.

Iradierea poate fi locală sau externă. Iradierea externă este eliberată de o sursă depărtată de corp (cum ar
fi acceleratorul liniar sau cobalt-60) şi se foloseşte pentru iradierea ganglionilor regionali sau pentru
săderea volumului tumoral. Se aplică de obicei pe patru câmpuri (anterior, posterior şi laterale).
Câmpurile au dimensiunea de 15X15 cm până la 18X18 cm. Câmpurile depăşesc cu 1-2 cm bazinul osos
lateral şi gaura obturatorie inferior. Superior trebuie să acopere aria ganglionilor iliaci comuni sau chiar
zona ganglionilor paraaortici. Benzi de plumb limitează aria.

Chimioterapia

Chimioterapia ca şi singură modalitate de tratament în cancerul de col este indicată la pacientele cu

metastaze extrapelvine (stadiul IVB) sau la cele cu recurenţe care nu sunt candidate pentru chirurgie sau
iradiere. Cel mai folosit agent este cisplatinul. Răspunsuri clinice complete sunt în 24% din cazuri, cu
încă 16% răspuns parţial. Din păcate, răspunsul este de 3-6 luni.

Alţi agenţi folosiţi sunt: carboplatin, ifosfamide, doxorubicin hydrochloride, vinblastine sulfate,
vincristine sulfate, 5-fluorouracil, methotrexate şi altretamine. Nu sunt date care să arate că asocieri sunt
mai eficiente decât cisplatinul singur.
 Tratamentul recurențelor

Cancerul cervical detectat în primele 6 luni după terapia primară se numeşte cancer persistent, în timp ce
diagnosticat mai târziu este definit ca şi boală recurentă. Tratamentul este condus după locul recurenţei şi
modul iniţial de abordare a bolii. În general pacientele tratate iniţial cu chirurgie sunt supuse iradierii, iar
boala apărută după iradiere va supusă unei intervenţii chirurgicale. Metastazele la distanţă sunt tratate de
obicei cu iradiere locală şi chimioterapie.

Concluzii
Screening-ul regulat al citologiei cervicale este singura metodă eficientă de a reduce mortalitatea şi
incidenţa cancerului de col invaziv.

Vaccinarea se aşteaptă să fie eficientă.

Cancerul de col se stadializează clinic; o serie de alte teste şi stadializarea chirurgicală pot aduce
informaţii preţioase şi adapta tratamentul.

Chirurgia radicală şi tratamentul radiologic au rate de vindecare asemănătoare în stadiile incipiente

(I–IIA)de cancer de col.

Pacientele cu stadii avansate (IIB–IVA) primesc radioterapie în intenţie curativă, preferabil cu o

chimioterapie asociată.

CANCERUL OVARIAN
Cancerul de ovar este o afecţiune depistată tardiv (având o simptomatologie nespecifică), cu o evoluţie
naturală rapidă şi reapariţia frecventă a unei recidive după un tratament considerat radical. Din aceste
motive, cancerul ovarian reprezintă a patra cauza de mortalitate prin cancer la femei, iar în ţara noastră a
doua după cancerul de col uterin.

Cele mai înalte rate ale incidenţei cancerului ovarian au fost raportate în ţările puternic industrializate,
incidenţa mergând paralel cu gradul de urbanizare şi industrializare (excepţie Japonia, unde rata incidenţei
acestei afecţiuni este printre cele mai scăzute din lume).

Cancerul ovarian afectează în cea mai mare măsură femeile tinere şi de vârsta medie, dar poate să apară la
orice vârstă, inclusiv la fetiţe. La naştere, fiecare fetiţă are un risc de 5-7% de a dezvolta în cursul vieţii o
tumoare ovariană şi aproximativ 15% din aceste tumori vor fi maligne. Cancerul ovarian este o afecţiune
depistată în stadii avansate de evoluţie (mai ales stadiile II şi III). De remarcat evoluţia naturală rapidă a
bolii şi reapariţia frecventă a unei recidive după un tratament considerat radical. Prognosticul este în legătură
strânsă cu stadiul, de multe ori avansat în momentul diagnosticului. Screening-ul pentru cancerul ovarian în
populaţia generală nu s-a dovedit eficient, însă pare mult mai convingător pentru femeile ce au un risc
crescut.

Factori de risc

Vârsta – incidenţa creşte exponenţial cu vârsta; în perioada 50-55 ani se observă un platou al frecvenţelor.
Pacientele vârstnice sunt mai frecvent diagnosticate în stadii avansate. Vârsta medie pentru toate stadiile este
de 63 ani; înainte de 45 ani, leziunea malignă ovariană este relativ rară.
Riscul genetic - cazurile familiale sau ereditare deţin mai puţin de 5% din toate cancerele ovariene.

F. de risc discutabili

• terapia hormonala de substituţie (THS) – relaţia între cancerul ovarian şi acest tip de tratament este
controversată; datele curente nu evidenţiază o creştere a riscului în relaţie cu durata THS;

• lactaţia – influenţa acestui factor nu este clarificată, deşi se sugerează un oarecare grad de protecţie
comparativ cu femeile care nu alăptează;

• infertilitatea şi tratamentul infertilităţii – în general se consideră că scăderea fertilităţii se asociază

creşterii riscului cancerului ovarian şi că infertilitatea este un factor de risc independent

• starea socială şi economică – riscul este mai mare în rândul categoriilor sociale privilegiate.

Screening și detectare precoce

Examenul pelvin, ca instrument de screening, are o valoare limitată. Avantajele examenului bimanual
constau în economicitate, uşurinţa realizării, lipsa obligativităţii echipamentelor speciale. Sindromul
ovarelor palpabile în postmenopauză argumentează recomandarea ca fiecare femeie cu ovare palpabile după
instalarea menopauzei să fie evaluată chirurgical. Acest sindrom este strict clinic şi se bazează pe faptul că
ovarul normal, palpabil în premenopauză este tumoral în postmenopauză.

Teste biochimice - antigenul asociat cancerului ovarian, CA 125, este cel mai intens studiat; CA 125 are
valori mai mari de 35U/ml în peste 85% din femeile cu cancer ovarian; cazurile cu valori mai mari sau egale
cu 30-35U/ml pot fi dirijate pentru explorarea ecografică.

Ultrasonografia - sonografia transvaginală (STV), realizată în condiţii bune, este cea mai bună metodă de
screening.

Aspecte clinice in cancerul de ovar

• Tablou clinic în cancerul precoce de ovar este needificator. Fiind localizate profund, chiar şi creşteri
moderate ale volumului ovarelor nu determină simptome caracteristice.

•  Manifestările precoce sunt insidoase şi pot fi explicate prin acţiunea bolii în afara pelvisului. Cele
mai frecvente semne din această categorie sunt: disconfort abdominal; balonări; senzaţie de
plenitudine; eructaţii; diminuarea apetitului.

• Aceste manifestări nespecifice sunt totuşi în măsură să sugereze cancerul ovarian atunci când nu au
altă explicaţie. Stabilirea cauzei acestor manifestări este obligatorie, iar la femeile trecute de 40 ani
nu trebuie exclusă relaţia cu neoplazia ovariană. Dirijarea acestor cazuri către explorările pelvine se
impune mai ales atunci când sunt prezenţi factorii de risc, precum vârsta peste 40 ani, istoric de
patologie ovariană organică sau funcţională, persistenţa simptomelor digestive „fără explicaţie”.

• În stadiile avansate acesta poate atrage atenţia prin anumite simptome şi semne. Se consideră totuşi
că şi în aceste stadii simptomele şi semnele majore pot lipsi (75% din cazuri).

• Bolnava poate solicita consultul de specialitate pentru: dureri pelviene sau abdominale; neregularităţi
menstruale; metroragii în menopauză; tulburări urinare; tulburări de tranzit; sindrom dispeptic
asociat; ascită. La examenul genital este descoperită tumora dură sau chistică, neregulată, ce ocupă
una sau ambele zone anexiale.
Explorări paraclinice

În diagnosticul cancerului de ovar un aport deosebit îl are imagistica şi anume:

1. Ecografia convenţională transabdominală - permite un diagnostic precoce.

2. Ecografia endovaginală - permite un diagnostic precoce şi mai precis.

3. Ecografia tridimensională (eco-3D), metoda cea mai performantă, măsoară în special volumul
tumorii, localizează topografic tumora în raport cu celelalte structuri din vecinătate.

4. Doppler-ul color şi power doppler - permit şi ele un diagnostic mai precoce şi mai precis, în
asociere cu ecografia tradiţională.

5. Puncţia eco-ghidată - practicată sub ghidajul ecosondei tradiţionale transabdominale sau al celei
endovaginale.

6. Puncţia Douglasului pozitivă în cancere de ovar avansate.

7. Scannerul şi RMN (rezonanţă magnetică nucleară) oferă date cât mai exacte asupra extensivităţii
cancerului de ovar. Scannerul vizualizează mai bine calcificările, densităţile şi vascularizaţia, prin
injectarea unei substanţe iodate de contrast bine tolerată (IOPAMIRON). RMN - nu vizualizează
calcificările, dar permite o perfectă delimitare anatomică, eventual întărită prin produse de contrast
RMN.

8. Limfangiografia - poate fi folosită pentru evaluarea bolnavelor cu cancer ovarian, evidenţiind

prinderea ganglionilor limfatici (pelvini, paraaortici, aortici).

9. Radiografia abdominala pe gol, irigografia, urografia, radiografia pulmonară pot da informaţii

asupra relaţiilor de vecinătate ale tumorii ovariene, gradul ei de extensie loco-regională sau
evidenţierea metastazelor.

10. Pelviscopia - metoda endoscopică ce are valoare în tumorile de ovar (mai ales la femeile tinere).
Ea este avantajoasă pentru depistarea precoce a cancerului de ovar, fiind contraindicată în stadiile
avansate. Are valoare deosebită în cazul tumorilor benigne, în tumorile border-line, la femeile tinere
sau la grupele de femei cu mare risc.

Tratament

Tratamentul cancerului ovarian este complex, incluzând asocierea mai multor acte terapeutice, prin
care se urmăreşte îmbunătăţirea şi creşterea duratei de supravieţuire. Intervenţia terapeutică se
realizează în funcţie de stadiul clinic.

Tratamentul cancerului ovarian poate fi: tratament chirurgical; tratament chimioterapic; radioterapia;
hormonoterapia; imunoterapia.

1. Intervenţia chirurgicală deţine prioritatea asupra celorlalte mijloace terapeutice.

2. Chimioterapia
3. Radioterapia
4. Hormonoterapia
5. Imunoterapia
 FIBROMUL UTERIN
Tumoră benignă a uterului dezvoltată în principal pe seama ţesutului conjunctiv şi muscular, înconjurată de
o pseudocapsulă de ţesut uterin. Acest tip de tumori nu se găsesc numai la nivelul tractului genital. Mai rar,
ele se pot găsi şi manifesta la nivelul tracturilor digestiv, respirator, urinar, vascular, sistemului cutanat,
retroperitoneal. Rareori se pot găsi şi la bărbat.

Fibromiomul uterin este cea mai frecventă tumoră benignă a tractului genital feminin. Reprezintă o
problemă majoră de sănătate publică la femeile de vârstă reproductivă. Fibroamele uterine sunt tumori
clonale care au adesea la bază anomalii citogenetice localizate. Cele mai frecvente sunt aberaţiile
cromozomiale care implică cromozomii 6, 7, 12, 14.

Diagnostic clinic

Majoritatea fibroamelor uterine sunt asimptomatice. Numai 20% până la 30% dintre femeile cu fibroame
prezintă simptome determinate de acestea. Cea mai frecventă manifestare este sângerarea uterină anormală
(menoragia) prezentă în 30% din cazuri. Debutul apare ca o prelungire a perioadei de flux menstrual ceea ce
determină în timp un grad variabil de anemie. Fibroamele nu sângeră în general între menstre. Excepţie pot
foace uneori cele cu dimensiuni foarte mari. Riscul sângerărilor importante creşte odată cu creştere
dimensiunilor tumorii, dar se poate manifesta şi la fibroamele de dimensiuni reduse. Metroragiile pot fi
determinate atât de fibroamele submucoase cât şi cele intramiometriale.

Fibromul doare rareori. Durerea apare atunci când există complicaţii cum ar fi o degenerare asociată unei
ocluzii vasculare, torsiunii, infecţiei sau datorită contracţiilor care caută să elimine un fibrom intracavitar.
Durerea determinată de torsiune sau degenerare roşie poate fi foarte intensă mimând un abdomen acut. Alte
simptome pot fi determinate de efectele compresiei asupra organelor din jur. Pot produce senzaţie de
presiune, de greutate pelvină sau abdominală, durere, chiar mărirea taliei. Apăsarea asupra vezicii urinare se
poate manifesta cu polakiurie, adeseori nocturnă cu modificarea ritmului somnului.

Clinic, fibromul poate fi diagnosticat prin palpare bimanuală şi uneori chiar prin palpare abdominală.
Retroflexia sau retroversia uterină poate masca iniţial existenţa unui fibrom. Atunci când se găseşte un col
împins în spatele simfizei, în spatele lui se poate afla un fibrom important. Diagnosticul este clar atunci
când conturul uterului este net modificat şi se palpează una sau multe mase rotunde, dure, deşi uneori este
greu de apreciat dacă aceste mase ţin de structura corpului uterin.

Diagnostic paraclinic

Testele de laborator trebuie să determine gradul de anemie generat de hemoragiile repetate, şi să stabilească
riscul operator prin evidenţierea unor alte tare organice concomitente. Cel mai folosit şi performant examen
imagistic pentru diagnosticul fibroamelor este echografia.

Dopplerul color tridimensional poate crea o hartă a vascularizaţiei fibromului, poate îndruma embolizarea şi
poate urmări rezultatele după intervenţie. Măsurarea fluxului sanguin cu Doppler poate şi el prognostica
rezultatele embolizării.

Histeroscopia poate vizualiza cavitatea uterină şi prezenţa sau absenţa unor leziuni intracavitare sau
submucoase. Fibromul intracavitar sau submucos se prezintă ca o masă rotunjită sau ovalară, bine
delimitată, fermă la atingere, puţin congestivă, vascularizată, situată pe o bază largă de implantare. În caz de
fibrom hemoragic histeroscopia poate de asemenea preciza locul sângerării. De asemenea permite
diferenţierea de un polip endometrial şi, la ora actuală, chiar tratamentul unor forme limitate.
Tratamentul

Conduita terapeutică faţă de fibroame poate fi conservatoare sau intervenţio-nistă (medical sau chirurgical).
Tumorile asimptomatice nu necesită tratament dacă nu apar complicaţii cum ar fi dimensiunile crescute,
creşterea rapidă, metroragia sau degenerarea. O altă posibilitate ar fi infertilitatea considerată a fi cauzată de
fibrom.

O listă orientativă a indicaţiilor tratamentului chirurgical al fibromului uterin ar putea fi:

 este responsabil de menoragie sau presiune pelvină,

 are dimensiuni peste 12 săptămâni gestaţie,
 creşte în dimensiuni după menopauză,
 determină obstrucţie ureterală prin compresie,
 determină retenţie urinară,
 prolabează prin col,
 este responsabil de avort sau infertilitate,
 când nu este sigur diagnosticul de masă pelvină.

Tendinţa actuală este de a scădea numărul de indicaţii chirurgicale pentru fibroamele voluminoase care nu
determină nici o simptomatologie. Cele mai frecvente situaţii care conduc femeia cu fibrom uterin la un
consult medical sunt sângerarea uterină şi presiunea sau durerea pelvină. Lipsa unui tratament medical
simplu, ieftin şi sigur pe termen lung este una din cauzele care favorizează actualmente opţiunea chirurgicală
pentru majoritatea fibroamelor simptomatice. De fapt acesta este şi singurul tratament eficient, prin
înlăturarea fibromului. Tehnicile chirurgicale pot fi conservatoare (miomectomie, miometrectomie) sau
radicale (histerectomia subtotală sau histerectomia totală).

Histerectomia rămâne cel mai frecvent tratament pentru fibrom pentru că este singurul tratament care este
definitiv şi exclude recurenţa.Tendinţa actuală este de a prefera histerectomia totală faţă de cea subtotală.
Problema fundamentală fiind menţinerea sau nu a funcţiei reproductive, oricum păstrarea colului nu rezolvă
problema, în schimb nu înlătură potenţialul apariţiei unui cancer de col uterin. Păstrarea ovarelor după o
histerectomie totală nu creşte riscul de apariţie a unui cancer ovarian dar majoritatea autorilor sunt de acord
că ele trebuie înlăturate după vârsta de 45 de ani.

Tratamentul medical al fibroamelor poate fi folosit în mai multe scopuri. Primul scop este reducerea
temporară a simptomelor. Scăderea dimensiunilor fibroamelor poate determina o micşorare a presiunii
pelvine şi a durerii. Suprimarea menstruaţiei poate duce la o îmbunătăţire a valorilor hematologice. Alt scop
este de a crea o stare preoperatorie mai favorabilă. Pornind de la consideraţia că fibroamele sunt stimulate
în creştere de către un nivel crescut de estrogeni, agoniştii de GnRH au fost folosiţi pentru tratamentul
medical al fibroamelor uterine. Folosirea timp de 3 luni a agoniştilor GnRH scade volumul mediu uterin cu
40-60%. Administrarea concomitentă de produse marţiale creşte nivelul seric al hemoglobinei şi reduce
semnificativ necesitatea transfuziilor de sânge.