Cancerul este o boală mondială, componentă foarte importantă a patologiei umane şi

una din cauzele majore de deces după bolile cardio – vasculare. Cancerul este un termen
generic care defineşte o gamă extrem de largă de boli caracterizate prin alterarea
proceselor de creştere şi proliferare celulară. În ciuda aspectelor clinico – patologice foarte
diverse, toate cancerele prezintă mai multe trăsături similare, fapt care sugerează că leziunile
moleculare ce conduc la transformarea malignă şi progresie sunt rezultatul unor alterări
genetice comune, dar nu identice; în consecinţă, cancerul reprezintă o boală a expresiei
anormale a genelor. Evaluarea extensiei cancerului (prin stadializarea TNM) este una din cele
mai importante activităţi ale medicului oncolog.

      Cancerul nu este o boală modernă, cu certitudine există de mii de ani, deşi astăzi este
mult mai frecventă decât în trecut. Cea mai veche descriere a cancerelor umane se referă la
opt cazuri de tumori mamare descrise în papirusul egiptean Edwin Smith (circa 3000 – 1500
Înainte de Hristos). Aetius din Amideea (medicul împăratului bizantin Iustinian) lasă o
descriere excelentă a carcinomului uterin, considerat incurabil.

Tumorile sunt clasificate şi denumite în funcţie de ţesutul din care se formează (localizare),
comportament, histologie şi grad de stimulare a celulelor normale (diferenţiere), tipurile
principale fiind:

 carcinoame (derivate din epiteliile de înveliş), cele mai frecvente (85 – 90 %); de

exemplu, cancerele cu originea în ţesutul glandular (mamar, colo-rectal, prostată etc.)
sunt denumite adenocarcinoame;
 sarcoame (derivate din ţesuturile conjunctive, muşchi, oase);
 limfoame şi leucemii (derivate din ţesuturile hematopoietice);
 astrocitoame şi glioblastoame (derivate din celulele ţesutului nervos).

      În ultima decadă, progresele majore în genetică, biologia şi capacitatea de a caracteriza

cancerele la nivel molecular au creat numeroase oportunităţi pentru ameliorarea tratamentelor
şi accelerarea dezvoltării noilor terapii moleculare ţintite – care sunt mult mai selective și
acționează asupra mecanismul patogenic care a declanșat boala.

 Etapa de stadializare a cancerului, adică aprecierea extensei loco – regionale urmăreşte

precizarea localizării şi dimensiunii tumorii, relaţia cu ţesuturile şi organele învecinate,
interesarea ganglionară loco – regională. Stadializarea extensiei bolii este o etapă
obligatorie şi trebuie precizat în cadrul fiecărei investigaţii. Sunt necesare: precizarea
tipului histologic şi alţi factori morfopatologici cu valoare prognostică precum: starea
ganglionilor limfatici regionali şi juxta-regionali, invazia intravasculară, gradul de invazie în
profunzime (melanom malign, tub digestiv, vezică urinară), gradul de diferenţiere tumorală
sau alţi markeri tumorali cu valoare prognostică şi în supravegherea recidivei
tumorale.  Antecedentele personale și heredo – colaterale sugerează apartenenţa la o grupă de
risc crescut pentru cancer.

Metode de stadializare

1. Stadializarea clinică reprezintă: aprecierea extensei şi progresiei bolii bazată pe

anamneză și examinarea fizică a pacientului și coroborarea informațiilor obținute cu
datele de laborator. Examinarea fizică poate determina informaţii despre localizarea
 tumorală şi dimensiunea tumorii ca şi diseminarea posibilă la ganglionii limfatici
regionali şi/sau diseminarea la alte organe.
2. Imagistica în evaluarea tumorii este implicată în: evaluarea progresei bazată pe
mijloace radiografice moderne (computer – tomografie, arteriografie, scanning
izotopic, rezonanța magnetică nucleară şi tomografie cu emisie de pozitroni –
PET). Investigațiile imagistice pot preciza localizarea cancerului, dimensiunea tumorii
şi diseminarea cancerului şi, unde a avut loc diseminarea cancerului. De asemenea,
odată diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joacă un rol important în definirea
extensiei tumorale locale, regionale şi metastatice, anomaliile identificate fiind foarte
sugestive pentru a fi considerate metastaze (imagini lacunare osoase şi hepatice,
imagini rotunde pulmonare, adenopatii limfatice, etc.), fără a necesita adeseori
biopsierea pentru confirmare histologică. În concluzie, tehnicile de abord pentru
biopsie sau citologie se conjugă cu imagistica pentru efectuarea de prelevări bioptice
ghidate din organele profunde, în vederea unui diagnostic cât mai corect și concret.
3. Stadializarea chirurgicală implică: explorarea directă a extensei bolii prin
proceduri chirurgicale. Raportul chirurgical va trebui să descrie mărimea tumorii,
observaţii despre ganglionii limfatici şi organele vecine ca şi părerea chirurgului
privind radicalitatea intervenţei (dacă tumora este lăsată pe loc, mărimea tumorilor
restane).
4. Stadializarea patologică reprezintă: utilizarea procedurilor de biopsie pentru a
stabili gradul de diseminare, profunzimea invazei şi afectarea ganglionilor
limfatici. Buletinele histo – patologice trebuie să includă informaţii despre
dimensiunea tumorii, creşterea tumorală în ţesuturi în alte ţesuturi şi organe, tipul
histologic, gradul de diferenţiere tumorală, marginile de rezecţie ale probei
chirurgicale (margini libere, distanţa de la tumoră la marginile cele mai apropiate,
invazia).

Tipuri de stadializare

      Clasificarea TNM (utilizată pentru majoritatea tumorilor solide) se bazează pe

descrierii tumorii primare (T – „Tumor”), diseminării la ganglionii regionali ( N- „Node”) şi a
diseminării la distanţă (M – „Metastasis”). Orice localizare neoplazică poate, teoretic,
beneficia de două tipuri (sau etape) de stadializare TNM:

a) Stadializarea clinică: se bazează pe evidenţe rezultate în urma examenului clinic şi

explorărilor imagistice, endoscopice sau chirurgicale asupra localizării, dimensiunilor şi
extensiei tumorii primare, adenopatiilor şi/sau metastazelor decelabile prin aceste metode
(„vizibile”, macroscopice).

b) Stadializarea patologică: este bazată pe datele achiziţionate înaintea tratamentului

(cTNM), suplimentate sau modificate în funcţie de datele obţinute prin biopsierea/rezecţia
chirurgicală a formaţiunii (lor) tumorale şi examinarea microscopică a acesteia (acestora).

      Scopul stadializării cancerului la un pacient oncologic are următoarele obiective:

 completează diagnosticul de boală;

 ajută medicul oncolog la planificarea terapeutică;
 furnizează informaţii prognostice importante;
 ajută la evaluarea rezultatelor terapeutice;
  înlesneşte schimbul de informaţii dintre centrele de tratament diferite asupra unor gupe
de pacienţi similari, dar trataţi cu metode diverse.

Principiile stadializării TNM

      Sistemul internaţional de stadializare TNM a tumorilor maligne este un sistem de

clasificare a cancerelor bazat pe extensia anatomică. Sistemul TNM a tumorilor maligne a
evoluat din studiile întreprinse de Pierre Denoix (Franţa) între anii 1943 – 1952, pentru ca în
1950 Uniunea Internaţională Contra Cancerului să-l adopte în definirea generală a extensiei
locale a tumorilor maligne. În 1950, la întâlnirea Uniunii Internaţionale Contra Cancerului cu
Comisia Internaţională a Stadializării în Cancer s-a stabilit o tehnică generală de clasificare a
extensiei anatomice, folosindu-se reperele furnizate de tumora primară (T), adenopatie (N) şi
metastază (M) – sistemul TNM.  

Stadializarea este un instrument principal (deşi nu unicul) în decizia terapeutică, în primul

rând referitor la intenţia curativă sau paliativă a tratamentului; astfel, se exclude expunerea
inutilă a pacienţilor la morbiditatea secundară unor acte terapeutice ce nu oferă şanse reale de
vindecare. În al doilea rând, stadializarea clinică este un element de decizie în alegerea
secvenţei terapeutice (tratament local sau sistemic, adjuvant / neoadjuvant / definitiv /
paliativ, etc.). Pe lângă rolul său predictiv, stadiul bolii este şi un important factor prognostic
în aproape toate tipurile de cancer. Procesul de stadializare reprezintă un mijloc de a rezuma
statusul pacienţilor, ceea ce facilitează abordul multidisciplinar prin dezvoltarea unui limbaj
de comunicare (medic – medic, medic – pacient) şi de învăţare, cu condiţia asigurării unei
utilizări uniforme a sistemului TNM.

Ce este radioterapia? 
Radioterapia foloseşte radiaţii pentru a distruge sau leza celulele tumorale, astfel încât acestea
nu se mai pot multiplica. Radioterapia poate fi utilizată în tratamentul tumorii primare sau
metastazelor (de exemplu, metastaze osoase).
De ce se efectuează radioterapia? Radioterapia poate fi folosită în scop:
  curativ – multe tipuri de cancer pot fi vindecate prin radioterapie sau radioterapie combinată
cu chirurgia şi/sau chimioterapia; când este utilizată înaintea altor tratamente, are ca scop
reducerea dimensiunilor tumorale, iar când este utilizată după alte terapii scopul îl constituie
oprirea creşterii celulelor tumorale restante;
  paliativ  – ameliorarea simptomelor; uneori vindecarea cancerului nu este posibilă, dar
ameliorarea simptomelor face viaţa pacientului mai confortabilă.
Radioterapia paliativă tratează probleme specifice cauzate de cancer, cum sunt durerea sau
sângerarea. Reducerea dimensiunilor tumorale duce implicit la scăderea presiunii exercitate
de tumoră pe organele de vecinătate (de exemplu, creier sau măduva spinarii). Radioterapia
paliativă este importantă în principal în stadiile avansate de boală în care are ca scop obţinerea
unei QoL satisfăcătoare.
Există alte opţiuni de tratament
Cele mai multe forme de cancer sunt tratate prin chimioterapie, radioterapie sau/şi
intervenţii chirurgicale. Pentru anumite forme de cancer poate fi utilizată hormonoterapia.
Tratamentele sunt utilizate fie individual, fie în combinaţie. Tratamentul depinde de mai mulţi
factori, inclusiv:
  tipul de cancer;
localizarea tumorii primare;
  boală localizată/metastazată;
  starea generală de sănătate;
  opţiunile pacientului.
Cum se administrează radioterapia? Radioterapia poate fi administrată din afara (extern)
sau din interiorul corpului (intern, brahiterapie/terapie interstiţială); pacientul poate beneficia
de un singur tip de radioterapie sau de o combinaţie a ambelor tipuri.
Cum funcţionează radioterapia?  Radioterapia este ţintită spre zona cu tumora
malignă.  Radiaţiile afectează toate ţesuturile din zona de tratament, dar efectul maxim este
asupra celulelor care se divid rapid şi activ, cum sunt celulele tumorale. Dacă radioterapia
lezează şi celulele sănătoase, pacientul experimentează efecte secundare. Uneori celulele
sănătoase rezistă la leziunile induse de radioterapie sau se repară rapid. Diferite zone ale
corpului prezintă nivele diferite de toleranţă la radioterapie. Radiosensibilitatea este un termen
care defineşte riscul probabil ale celulei de suferi leziuni induse de radiaţii; de exemplu,
celulele tegumentului sunt mai radiosensibile comparativ cu cele hepatice, astfel încât este
mai probabil să sufere leziuni induse de radioterapie.
Pacientul nu simte niciun disconfort în cursul radioterapiei. Dacă pacientul efectuează
brahiterapie poate simţi implantul sub forma unui disconfort, dar nu experimentează durere.
Cum ştim dacă tratamentul este eficient?
 Pacientul va efectua teste şi examene medicale în cursul tratamentului. Aceste teste ajută
medicul să stabilească dacă radioterapia este eficientă. Efectele tratamentului nu sunt
întotdeauna imediate – ar putea fi nevoie de câteva săptămâni după ce tratamentul s-a încheiat
pentru ca efectul radioterapiei să fie evaluat.
în cazul în care tumora a dispărut, poate fi nevoie de mai mulţi ani înainte ca pacientul să fie
considerat vindecat, deoarece cancerul poate recidiva în acelaşi loc sau la distanţă;
  în cazul în care tumora nu s-a diminuat sau a metastazat, pacientul poate beneficia de alte
tratamente cu intenţie curativă, respectiv de tratament paliativ; în cazul în care radioterapia
are scop paliativ, ameliorarea simptomelor reflectă eficienţa tratamentului.
Ce profesionişti fac parte din echipa de tratament?
 Medicii specialişti care fac parte din echipa de tratament includ:
  radioterapeutul – medicul care stabileşte şi coordonează planul de tratament; evaluează şi
tratează efectele secundare;
  asistenta medicală – sprijină şi asistă pacientul în cursul tratamentului;
  fizicianul – se asigură că echipamentul furnizează doza prescrisă pentru fiecare plan de
tratament şi că echipamentul funcţionează în mod corespunzător;
  dietetician/nutriţionist – recomandă cel mai bun plan de alimentaţie în cursul tratamentului şi
recuperării;
logoped – evaluează şi tratează orice reacţie adversă care poate afecta vorbirea, deglutiţia şi
vocea;
fizioterapeutul şi terapeutul ocupaţional – ajută pacientul să-şi reia activităţile normale, de zi
cu zi;
  psihologul – ajută pacientul să facă faţă efectelor emoţionale ale cancerului şi tratamentului
acestuia.
 Radioterapia externă
În radioterapia externă, un aparat numit accelerator linear direcţionează radiaţiile către tumoră
şi ţesuturile înconjurătoare. Există unele tipuri specializate de radioterapie externă, cum este
IMRT (radioterapia cu intensitate modulată) şi gamma-knife, care sunt disponibile în doar
câteva centre; pacientul poate solicita medicului curant mai multe informaţii în această
privinţă.
 Unde se efectuează radioterapia? 
Radioterapia externă se efectuează de obicei în spital sau într-o clinică de tratament.
Cum este planificat tratamentul?
 Prima prezentare a pacientului într-un departament de radioterapie va consta într-o sesiune de
planificare a tratamentului. Tratamentul trebuie să fie planificat în detaliu, pentru ca medicul
să se asigure că o cantitate suficientă de radiaţii ajunge la nivel tumoral, dar cu prejudicii
minime asupra ţesuturilor normale, adiacente. Planificarea tratamentului constă în:
 examinare  – radioterapeutul examinează pacientul şi poate cere teste şi examinări
imagistice suplimentare, cum ar fi radiografii, CT sau RMN, pentru a avea cât mai multe date
despre tumoră; radioterapeutul va decide ulterior ce doză de radiaţii va fi utilizată;
  simulare – un aparat cu raze X, numit simulator, este folosit pentru a delimita zona ce
urmează a fi tratată; pot fi utilizate şi imagini CT, transferate într-un computer, astfel ca
medicul să poată stabili planul de tratament;
  marcajele pielii – radioterapeutul marchează pielea pacientului cu tatuaje permanente, de
dimensiuni foarte mici, pentru a fi sigur că fasciculele de radioterapie sunt îndreptate în
acelaşi loc al corpului, în cadrul fiecărei şedinţe de radioterapie; medicul va explica
pacientului semnificaţia semnelor şi îi va cere acestuia permisiunea pentru a le efectua;
 dispozitive de sprijin – în funcţie de tipul de tratament, poate fi nevoie de dispozitive de
sprijin pentru a ajuta pacientul să stea nemişcat şi să menţină aceeaşi poziţie în cursul
radioterapiei.
Ce se întâmplă în timpul tratamentului?
 Pacientul va sta în camera de tratament timp de 10-30 de minute, din care radioterapia
propriu-zisă durează 1-5 minute, în funcţie de doza prescrisă, iar restul timpului este utilizat
pentru poziţionarea pacientului. În cursul tratamentului pot fi utilizate dispozitive precum
măştile şi protecţiile pentru anumite zone ale corpului. Odată ce totul este plasat
corespunzător, radioterapeutul va merge într-o cameră din apropiere pentru a porni
acceleratorul. Pacientul va fi singur în cameră, dar poate comunica în continuare cu
radioterapeutul prin interfon şi va fi urmărit tot timpul pe un ecran de televizor sau fereastră.
Unii pacienţi au nevoie de tratament din mai multe unghiuri diferite, astfel încât
radioterapeutul va repoziţiona acceleratorul înainte de repetarea procedurii. Radioterapeutul
va comunica pacientului când se poate mişca. Dacă pacientul are nevoie de o pauză,
radioterapeutul poate opri acceleratorul şi relua tratamentul atunci când pacientul este
pregătit. Acceleratorul liniar utilizat pentru tratament are dimensiuni mari. Zgomotul pe care
îl produce, în timp ce se mişcă în jurul pacientului pentru a furniza fascicule de radiaţii din
unghiuri diferite, este similar unui aspirator. Pacientul poate respira în mod normal în timpul
tratamentului, dar este important să stea nemişcat în timp ce aparatul este în lucru.
Monitorizarea tratamentului – în cursul tratamentului, radioterapeutul va verifica răspunsul la
tratament prin examene fizice, teste de sânge, CT sau RMN şi radiografii.
Va fi pacientul radioactiv? Radioterapia externă nu face ca pacientul să devină radioactiv, ca
urmare acesta poate lua contact cu alte persoane în condiţii de siguranţă, în cursul
tratamentului şi ulterior.
Cât timp va dura tratamentul? Fiecare pacient necesită o doză specifică de tratament.
Majoritatea pacienţilor efectuează radioterapie 5 zile/săptămână, timp de 5-8 săptămâni.
Fracţionarea dozelor în doze mici, zilnice, ajută la protecţia ţesuturile normale din zona
de tratament şi permite furnizarea de doze totale mai mari. Pauzele din cursul weekend-
ului permit celulelor normale să se recupereze. Fiecare doză de radiaţii provoacă lezarea
celulelor tumorale.