Fiziopatologia metabolismul glucidic

Functiile glucidelor:
1. Functia energetica :
- asigura peste 65% din energia necesara organismului.
- uneori depaseste jumatate din continutul caloric al ratiei alimentare.
- arderea unui gram de glucide elibereaza 4.2-4.6 kcal
- cand degradarea lor se face aerob, produsii totali sunt netoxici pentru ca se ajunge la
H2O si CO2.
- cand degradarea lor se opreste la acid piruvic, atunci devine toxic.
2. Plastica: intra in structura mucopolizaharidelor de la nivelul membranelor.
3. Antioxidanta prin acidul glucuronic care, legandu-se la nivel hepatic de unele
substante toxice permite neutralizarea acestora.
4. Metabolism intermediar: sunt un punct de plecare pentru sinteza trigliceridelor.

Metabolismul glucidelor:
Exista doua linii metabolice: catabolism si anabolism
1. Catabolism:
- in conditii de aerobioza rezulta CO2 si H2O si ATP
- in conditii de anaerobioza rezulta acid lactic.
2. Anabolism: se construiesc formele de deposit (glicogen si triglyceride).

Forma de circulatie in sange este glucoza6fosfat, reprezentand ceea ce utilizeaza celula

ca substrat energogenetic.
Intre polul catabolic si cel anabolic, in sangele circulant exista o cantitate de glucoza
care se situeaza intre 70-110 mg/dl.

Dezechilibrele:

1. Sindroamele hipoglicemice:

Datorita faptului ca celula nervoasa si hematia nu poate sa foloseasca alta celula

energogetica si exprima rapid lipsa de energie, este lesne de inteles de ce sindroamele
hipoglicemice trebuiesc cunoscute si rapid corectate.

Caracteristici si exemplificari:
- ele apar cand glicemia scade sub 60mg/dl.
- determina o diversitate de stari morbide.
- clasificare se face in functie de etiopatogenie.
- exista mai multe cai de a se ajunge la hipoglicemie: hipoproductie hepatica, consum
exagerat, aport insuficient, disparitia accelerate a glucozei in sange.

1. Hipoproductia hepatica apare in afectarea hepatica primara sau secundara, situatie in

care functia de stocare dar mai ales de eliberare de glucoza6fosfat din glicogen este
deficitara: ciroze, hepatite, steatoza, alcoolici(cei care consuma bauturile distilate,
alcoolul aduce valente energetice mari si inhiba centrul foamei).

2. Aport insuficient: diete, sindroame de malabsorbtie, sindrom de malnutritie,

sindromul stomacului operat.

3. Consum exagerat:
- sportivii, de aceea ei se mai aprovizioneaza in timpul activitatii.
- deshidratari: diareea din holera.
- tumori insulin- like secretante.
4. Disparitia exagerata din circulatie: diabet insipid, sindromul "de toni debre fanconi"

Glicogenozele:
- Sunt boli ereditare, cu debut precoce, caracterizare prin depuneri in catitati excesive
de glicogen(cu structura normala sau anormala) in organele de depozit cunoscute dar si
in alte organe.
- majoritatea recunosc defecte enzimatice din cadrul enzimelor care participa la reactile
metabolice ale glicogenului.
- caracteristic este aparitia unei crize hipoglicemice.
- structura glicogenului depozitat poate fi normala sau anormala
- sunt 9 tipuri de glicogenoze, numerotate cu cifre romane, fiecare din ea purtand si un
nume propriu.
- se cunosc astazi deficitele enzimatice pentru fiecare glicogenoza, modificarile
fiziopatologice aparte, tabloul clinic, si pentru unele chiar deficitul cromozomului
implicat in gena,
- sunt rare , clasificate in 3 grupe
1. Glicogenoze cu depozite de glicogen la nivel hepatic (I, III, VI, VIII, IX)
caracterizate prin: crize hipoglicemice, hepatosplenomegalie, tulburari de crestere
somatica- intelectuala.
2. Glicogenoze cu depozite la nivelul musculaturii striate(V, VII) caracterizate prin:
distrofie progresiva musculara cu hipotonie ceea ce va duce la tulburari de crestere
somatica si in final imobilitate, crize hipoglicemice mai rare.
3. Altele (II, IV): se gasesc fie la nivelul miocardului, fie la nivelul splinei, ficatului,
ganglioni.
-Glicogeneza II are un debut precoce, cu cardiomegalie si insuficienta cardiaca
progresiva.
-Glicogenoza IV e foarte greu de diagnosticat pentru ca adenopatiile, atunci cand apar,
pun probleme de diagnostic diferentiar.

2. Sindroamele hiperglicemice:

Caracteristici si exemplificari:
- apar cand glicemia creste peste 110 mg/dl
- pot fi acute sau cronice
Hiperglicemiile acute: insotesc unele stari patogenice, fiind o manifestara secundara a
acestora. Au evolutie scurta, nu sunt repetitive daca boala de baza e vindecata.
Hipoglcemiile cronice: sunt de luat in considerarea pentru ca vor da perturbari severe
in special endoteliului vascular (micro si macroangiopatie generalizata sau localizata).
In 90% din cazuri imbraca forma diabetului zaharat.

Diabetul zaharat
Istoric:
Nicolae Paulescu (1869-1931) publica in 1921 o lucrare despre un extract pancreatic cu
rol in reducerea valorilor hiperglicemice pe care il numeste pancreina. Breveteaza un
mecanism de extragere al pancreinei din extractul de pancreas.
Concomitent cu el Banting si Best descopera un extract pancreatic numit initial isletina
ulterior insulina, cu rol in reducerea valorilor hiperglicemice, apoi beneficiind de
colaborarea cu un farmacist purifica un extract care reducea crizele de hiperglicemie.
Cei doi vor fi recunoscuti pentru descoperirea insulinei desi cel care a descoperit-o a
fost N. Paulescu.
Diabetul reprezinta un sindrom care cuprinde un grup foarte heterogen de tulburari
metabolice, cu etiologie diferita, dar care au in comun hiperglicemia, asoiata cu
modificari lipidice si proteice importante.

In 1979 OMS clasifica diabetul in functie de manifestarile clinice si indicatiile

terapeutice in:
- Diabet zaharat insulino-dependent (DI),
- Diabet insulino-independent(DII),
- Diabet zaharat asociat malnutritiei,
- Diabet zaharat gestational

1. Diabetul zaharat de tip I (insulino- dependent, juvenil).

Cracteristici:
Este diabetul copilului sau adultului tanar.
Este mai frecvent la rasa alba.
In SUA se pare ca ar fi cea mai frecventa afectiune cronica la copii, cu o incidenta de
0,7 /1000 de copii.
Tari cu incidenta mai mare: Finlanda, Anglia, Norvegia, Danemarca, Polonia,Germania
Tari cu incidenta mai redusa: Japonia.
Exista doua tipuri distincte de DI: forma imuna si forma neimuna.
A. Forma imuna:
Cauze:
- conditionare genetica legata de genele care codifica moleculele complexului major de
histocompatibilitate de tip2: HLADR si HLADQ2.
- factori de mediu: infectii virale, cele mai incriminate fiind cea rubeolica, epstein barr
si citomegalivirusurile.
- deficit al limfocitelor T reglatorii(supressor), mecanismul patogenic constand in
transformarea elementelor constitutive ale membranei celulei pancreatice ca urmare a
atacului viral si a fenomenelor inflamatorii acute tranzitorii. Acestea in timp sunt urmate
datorita unor procese de intretinere de un proces inflamator cronic, cu aducerea unor
cantitati mari de monocite macrofage si de limfocite in acest focar inflamator.
Monocitele se activeaza si pot urma doua cai in ambele joacand rolul celulei
prezentatoare de antigen, endocitand fragmentele antigenice modificate si fie incep si
secreta interleukinele de tip 2 si prezinta prin intermediul mcmh2 limfocitelor cd8 care
se activeaza si secreta produsi de tip granzine si perforine cu actiune directa citotixica
pe celula pancreatica fiedetermina activarea limfocitului de tip B cu eliberarea il4, cu
transformarea blastica a limfocitului b in plasmocit, plasmoblast si secretie de anticorpi
anti celula beta pancreatica.
Complexul antigen anticorp duce la modificarea secretiei celulare printr-un mecanism
de hipersensibilitate de tip 2 impotriva antigenelor tisulare.
Aceasta forma de diabet zaharat de tip I asociaza si alte boli autoimune.
Debutul acut este precoce (in copilarie sau adolescenta) fie prin coma diabetica, fie
prin triada polidipsie, polifagie, poliurie.
Cea mai frecventa complicatie este cetoacidoza.
Se carcaterizeaza printr-un raspuns bun la insulina.

B. Forma neimuna:
Nu are etiologia cunoscuta, mai poarta numele de diabet zaharat de tip IB sau idiopatic.
Recunoaste un deficit genetic care afecteaza celulele beta pancreatice ducand la o
secretie insuficienta de insulina.
Debutul pe la 30-40 ani.
Mecanismul prin care se ajunge la diferite modificari: schema.
 Diabetul zaharat de tip II (insulino-independent)
Caracteristici:
Este mult mai frecvent decat tipul I.
Boala debuteaza de obicei dupa varsta de 40 de ani si apare preponderant la persoanele
cu exces ponderal.
Factori etiopatigenici:
 Genetic
 Mediul:
- varsta: aparand dupa 40 de ani.
- Obezitatea.
- alimentatia

Factorii genetici:
- nu se poate identifica un factor clar si se presupune o transmisie poligenica fiind citata
gena care e implicata in sinteza pentru receptorul insulinic, gena care e implicata in
transportul de glucoza, genele care sunt implicate in sinteza unor competitori ai
receptorilor pentru insulina, si altele care controleaza activitatea enzimatica post
receptor.
- In prima faza a secventei patogenice apare o rezistenta crecuta la actiunea insulinei
care face ca prin mecanisme de tip feed-back sa se initieze o hipersecretie de insulina
din partea pancreasului cu hiperinsulinism care determina hipoglicemie. E perioada de
debut cand pacientul devine foarte greu de stapanit in alimentatie iar incet, incet se
instaleaza o secretie scazuta de insulina cu hiperglicemie persistenta.
- Intre timp mentinerea crescuta a valorilor glicemice si suprasolicitarea functiei celulei
beta-pancreatice va determina producerea altor modificari secundare:
1. scaderea caracterului pulsator al secretiei de insulina (in mod normal e secretata
postprandial, in perioadele interprandiale cantitatile de insulina secretate fiind foarte
mici).
2. are loc intarzierea secretiei de insulina cu un oarecare decalaj fata de cresterea
glicemica.
3. si in final scaderea absoluta a secretiei de insulina.

Factorii de mediu:
- Sunt citati stresul si procesul de urbanizare.
- Influenta diabetogena a stresului poate fi atribuita hipersecretiei hormonilor de
contrareglare, care pot decompensa, pe fondul unei predispozitii genetice, un
metabolism glucidic fragil.
- Factorul nutritional este de asemenea important, dezvoltarea industriei
alimentare modificand profund stilul de alimentatie al omului (glucidele de
sinteza, alimentele prelucrate si conservate au un rol pancreato-toxic).
- Dislipidemiile, HTA, hiperuricemiile sunt factori adjuvanti diabetogeni.
- In ultimii ani s.a descoperit o corelare intre activitatea adipocitului si incidenta
diabetului zaharat de tip II.
- Activitatea fizica creste sensibilitatea la insulin, ameliorand toleranta la glucoza.

Evolutia:
- Cronica
- Pacientul daca este bine echilibrat prezinta o evolutie indelungata fara simptome
si complicatii.

Complicatii:
- Acute: comele hipo- sau hiperglicemice, coma cetoacidozica
- Cronice: retinopatie, polineuropatie, HTA, IRA , IMA, AVC