BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN (BRGE)

Controlul acidităţii gastrice – primul pas în obţinerea vindecării BRGE şi

UP
Cadru nosologic
 RGE= pasajul conţinutului gastric în esofag (fenomen fiziologic)
 BRGE = simptome produse de refluxul conţinutului gastric în
esofag
 esofagită de reflux
 boală de reflux endoscopic negativă,
 BRGE cu manifestări extraesofagiene.
Magnitudinea problemei
 Afecţiune cronică recidivantă
 prevalenţă crescută > 25-35%
 incidenţă 5,4 ‰
 50% din pacienţi au simptome de peste 10 ani
 Morbiditate semnificativă
 44% prezintă pirozis o dată pe lună
 19% au simptome săptămânal
 7 % au simptome zilnic
BRGE
 mai frecventă decât se raportează
 adresabilitate
 simptome sporadice
 tratament ambulator
 neraportat statistic
 manifestări atipice
 Simptome cronice Consult
Complicaţii gastroenterolog

Simptome frecvente Consult medic de

familie

Simptome rare,
severitate Fără consult
redusă medical

De ce se impune diagnosticarea şi tratarea BRGE ?

 Impact negativ asupra calităţii vieţii
 Factor de risc pentru adenocarcinomul esofagian
Clasic : reflux-esofagită-Barrett-cancer
Diagnostic pozitiv: resurse
 anamneza + examen clinic
 testul terapeutic cu IPP
 examen Rx
 endoscopie
 pH-metrie ambulatorie
 alte explorări
Anamneza
 simptome tipice
 pirozis 75%
 regurgitaţii acide
 eructaţii, etc
 simptome atipice
 tuse
 dispnee
 disfonie
 durere precordială, etc
  complicaţii ≈ simptome de alarmă
 disfagie
 HDS
 anemie, etc
Testul terapeutic empiric
 specific şi sensibil
 uşor de efectuat,ieftin, neinvaziv
 2x doza IPP - 7 zile
 dispariţia/ameliorarea netă a simptomelor
Când se impun explorări suplimentare ?
 diagnostic incert
 simptome atipice
 simptome asociate cu complicaţii
 răspuns inadecvat la tratament
 simptome recurente
 pre- şi postchirurgical
Examenul radiologic baritat
 contribuţie diagnostică – redusă
 explorare iniţială în prezenţa disfagiei
 evidenţiază:
 hernia hiatală, tulburările motorii esofagiene, staza gastrică
 complicaţiile stenozante, ulcerele
 Pozitivă numai în 1/3 din cazuri
Endoscopia digestivă superioară
 Nu demonstrează direct refluxul
 doar 40% prezintă modificări
 Permite:
 diagnosticul de esofagită
 evaluarea complicaţiilor
 prelevarea de biopsii
BRGE: două categorii principale
Pacienţii cu BRGE 100%
Pacienţi cu BREN (fără Pacienţi cu esofagită
esofagită) 40%
60%
Pacienţi fără Pacienţi cu
complicatii 35% complicaţii 5%

Când este necesară endoscopia ?

• Endoscopia digestiva superioara (EDS) este indicata
• la pacientii care prezinta simptome de “alarma”
• la pacienţii care nu au raspuns la tratamentul medical.
• la orice pacient care necesită tratament medical continuu
• 60% din pacientii cu BRGE nu prezintă esofagită la examenul
macroscopic!
Alte explorări utilizate în cazuri selecţionate şi în scop de cercetare
pH-metria – “standardul de aur”
 sensibilitatea şi specificitatea 90 - 100%
 parametrii de concordanţă („index simptomatic”)
 Indicaţii:
 BRGE - endoscopic negativă
 simptome atipice de BRGE
 pre- şi postoperator
 în cazurile fără răspuns la tratament
Impedanţa electrică intraluminală
 detectează orice tip de reflux
Spectrofotometria ambulatorie
 evaluarea refluxului duodeno-gastro-esofagian („refluxul
alcalin”)
Scintigrafia esofagiană
Testul perfuziei acide (Bernstein)
Cum ar trebui evaluaţi pacienţii cu BRGE?
• Evaluarea pacientilor cu BRGE trebuie ghidata de severitatea
simptomelor!
 simptome tipice la un bolnav sub 50 de ani = diagnostic clinic
(fără explorări complementare)
  Explorări complementare
 Simptome atipice
 Simptome datorate complicaţiilor
 Simptome de alarmă
TRATAMENT MEDICAL – obiective
 ameliorarea (dispariţia simptomatologiei)
 vindecarea/ameliorarea leziunilor morfologice
 prevenirea recurenţelor bolii
 prevenirea complicaţiilor
 prevenirea intervenţiilor chirurgicale
 creşterea calităţii vieţii
Principii de tratament în BRGE: tratamentul în trepte
Treapta în sus Treapta în jos
(„step-up”) Doza dublă IPP (“step-down”)

Doza standard IPP

Jumătate de doză IPP

Blocanţi histaminici H2 ,
prokinetice

Antiacide, prokinetice (la nevoie)

Masuri dietetice

Cel mai eficient control al aciditatii se obtine cu IPP

 IPP asigura:
 ameliorare simptomatica rapida
  vindecarea esofagitei la majoritatea pacientilor
 IPP sunt indicati ca prima linie de tratament pt obtinerea
controlului aciditatii la toti pacientii cu boala de reflux
Evoluţie
 Fără tratament – recurenţă în peste 75% din cazuri
 Tratament indefinit ?
 On-demand ?
Nu pleca de acasă fără IPP !

ULCERUL PEPTIC (UP)

Boala ulceroasă- Epidemiologie
 Prevalenţa clinică: 5 - 10% din populaţie
 Prevalenţa reală (studii necroptice):
 20 - 30% la bărbaţi
 10 - 20% la femei
 Tendinţa actuală – scădere marcată a prevalenţei
UGD – Etiopatogenie
 Factori de agresiune
*Helicobacter Pylori
 Afectează peste 2 miliarde de indivizi
 Infecţia odată contractată nu se vindecă fără tratament
 90-95% din UD, 70-80% din UG = HP +
*Medicamente:
- Aspirina şi AINS:
- mecanism direct, pătrund în membrana apicală şi eliberează H +
- mecanism indirect, prin blocarea sintezei de prostaglandinelor (PG)
- Corticosteroizii afectează mucusul şi sinteza de PG
Boala ulceroasă –etiopatogenie
 Concepţia veche: “no acid, no ulcer”
 1983 – Warren şi Marshall - HPylori în patogeneza bolii ulceroase :
“no HP, no AINS – no ulcer”

Clasificarea ulcerului
*Ulcerul HP-pozitiv (90%UD, 70% UG)
*Ulcerul HP negativ
 ulcerul AINS
ulcerul endocrin (asociat cu starea de hipersecretor):
Zollinger Ellison, MEN (0.1-1% din toate ulcerele)
ulcere rare (boala Crohn, ulcer radic)
Clinica bolii ulceroase
 Durere ulceroasă tipică sau nu
– simptomul cardinal în ulcer
 Pirozis, anorexie, vărsături, greaţă
 Semne de alarmă => investigaţii
 hematemeza, melena
 disfagia
 scădere în G
 vărsături persistente
 anemie
*Ulcerele AINS - dificil de diagnosticat: uneori ulcere asimptomatice,
alteori dispepsie fără ulcer
Diagnostic paraclinic
1. Endoscopia - permite:
 identificarea unor ulcere mici, suspectate clinic şi
neidentificate Rx,
 evaluarea unei hemoragii
 evaluarea vindecării ulcerului
În UG este obligatorie biopsia !! stabileşte benignitatea, determină Hp
2. Determinarea Helicobacter Pylori
 Etapă obligatorie (tratament etiologic)
 Metode directe:
 Endoscopie cu biopsii +/- cultură
 Testul ureazei (CLO-Test)
 Metode indirecte:
 Test respirator cu uree marcată cu C13 sau C14
 Determinarea Ac antiHP în ser,salivă
 Determinarea Ag fecal
 Toate au o sensibilitate de peste 90%

Evoluţie
 Mult ameliorată faţă de acum 20-30 de ani, datorită apariţiei noilor
antisecretorii
  Cel mai adesea favorabilă (complicaţii mult reduse)
 Intervenţia chirurgicală rareori necesară
 Terapia anti-HP a diminuat recidivele – sub 10%
Complicaţii
1. Hemoragia digestivă superioară -cea mai frecventă (15%)
2. Perforaţia/penetraţia -(perforaţia acoperită în organele vecine)
3. Stenoza pilorică - rară după introducerea tratamentului modern
4. Malignizare:
- posibilă în UG
- niciodată în UD
Tratamentul ulcerului - obiective
 Ameliorarea rapidă a simptomatologiei
 Vindecarea ulcerului
 Prevenirea recurenţelor şi a complicaţiilor
 Eradicarea H. Pylori
Principii terapeutice
Ulcerul are o evolutie naturala - cicatrizare spontană 25-40%
Tratament igieno-dietetic:
- după introducerea antisecretoriilor moderne) = dieta alimentară
conform toleranţei (restricţii la fumat, cafea, condimente)
- evitarea consumului de AINS sau corticoizi
Inhibitia secretiei acide
- terapia standard / de prima linie este tratamentul antisecretor cu
IPP
indiferent de etiologie (ulcerul HP+, ulcerul AINS+, sdr. Zollinger
Ellison)
Tratament de eradicare a infectiei cu HP
I.Inhibitia secretiei acide
Tratamentul de atac cu IPP(inhibitori de pompa protonica)-
agentul terapeutic optim pentru tratamentul UGD indiferent de
etiologie !!

Comparativ cu H2-RA, IPP determină:

 ameliorare mai rapida a simptomatologiei,
 rata mai mare de cicatrizare,
  cicatrizare mai rapida a leziunilor
 Omeprazol 20-40 mg/zi
 Lansoprazol 30-60 mg/zi
 Rabeprazol 20-40 mg/zi
 Pantoprazol 40-80 mg/zi
 Esomeprazol 20-40 mg/zi
II.Tratamentul de eradicare HP
 Principiu: pacientii cu UGD HP + trebuie supusi terapiei de
eradicare a infectiei HP in scopul reducerii recidivelor
 IPP reprezintă:
- tratamentul antisecretor optim
- agentul terapeutic cardinal in regimurile de eradicare HP prin tripla
/cvadrupla
terapie
 Controlul eradicării:
- la 4-6 săptămâni de la terminarea antibioterapiei printr-un test neinvaziv
- se indică la subiecţii cu riscuri (ulcer recurent, complicaţii, tratament
cronic cu AINS, anticoagulante).
Tratamentul de eradicare HP: Maastricht 2 (2000)
Tratamentul de prima linie 
IPP + claritromicina 500 mg x 2 (C) + amoxicilina 1g x 2/zi
(A) sau metronidazol 500 mg x 2/zi (M) min 7 zile

In caz de esec :
Terapia de linia a doua 
IPP + bismuth subsalicilat/subcitrat 120 mg x 4/zi +
metronidazol
500 mg x 3/zi + tetraciclina 500 mg x 4/zi minimum 7 zile

În cazul esecului eradicarii se recomandă efectuarea de culturi şi

antibiogramă pentru ghidarea tratamentului

Ulcerul AINS +
Patologia peptică asociată AINS :
  Majoritatea pacienţilor dezvoltă eroziuni gastrice după fiecare doză
de AINS neselectiv.
 Aproximativ 15–30% dintre consumatorii de AINS au dezvoltat
ulcere evidente endoscopic
Factorii de risc ai complicaţiilor apărute sub tratamentul cu AINS :
-Factori ce ţin de pacient :
 Vârsta >60 ani
 Antecedente de boală ulceroasă/complicaţii
-Factori ce ţin de medicament :
 Tipul de AINS
 Dozele mari de AINS (sau asocieri de AINS)
 Administrarea concomitentă de anticoagulante sau corticosteroizi
-Factori de risc incerţi sau posibili :
 Durata tratamentului cu AINS
 Infecţia cu H. pylori
 Fumatul , Consumul de alcool
Ulcerul HP (+) ≠ ulcerul AINS (+)
Caractere Ulcer AINS + Ulcer HP +

Localizare UG de 2x mai frecvent decat UD mai frecvent decat UG

UD

Modificari histologice 50% dintre pacienti prezinta Toti pacientii prezinta gastrita
gastrita cronica HP + cronica HP +

Recidive Nu recidiveaza in afara 80% recidiveaza daca HP nu a

consumului AINS fost eradicat

Manifestari dispeptice Majoritatea sunt Dispepsia frecvent intalnita

asimptomatice

Complicatii si prognostic Frecvente, indeosebi HDS si Comune

perforatia
Frecvent intalnite la pacienti
asimptomatici
Mortalitate ↑ indeosebi la
varstnici

Tratamentul ulcerului AINS +

 identificarea pacientilor cu risc;
 atitudine ideala: intreruperea tratamentului AINS;
 tratament antisecretor cu IPP;
 protectoare de mucoasa: misoprostol x 3/zi / efecte secundare
notabile;
 profilaxie: administrarea de IPP + utilizarea de AINS selective anti-
Cox2