Anexa nr. 7 de modificare și înlocuire a Anexei nr.

22

Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana fizică

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"

__________________________
| |
| |
|__________________________|
(nr. şi data înregistrării
la unitatea care primeşte
cererea)

S-a eliberat certificatul de cazier judiciar

Seria ________ numărul ___________________ data_____________

CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subsemnatul (numele de familie):

__CHITU________________________________________
prenumele _MARIA MAGDALENA____________________________ numele anterior
__CATRINA_____________________
fiul/fiica lui _DANUT_____________________________ şi
___AURORA___________________________
născut(ă) în anul 1989______ luna _______11____ ziua __19__ în ____TG.
JIU____________________
judeţul (sectorul) _GORJ________________ cu domiciliul în ROSIORI DE
VEDE_________________ judeţul
(sectorul) TELEORMAN_________________ str. STEGARULUI__________________ nr. 14___,
bl. ___, ap. ___.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Posed actul de identitate seria TR__ nr. 559316_____ CNP |
2|_8|9_|_1|1_|_1|9|1_|8_|0_|0_|3_|0_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar
pentrU COLEGIUL
MEDICILOR__________________________________________________________________

Declar pe proprie răspundere că nu am avut şi nici nu am folosit alte nume şi

date de identificare în afară de cele înscrise în prezenta cerere şi îmi exprim
acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal1​ ​.

Rezultatul verificării
Semnătura, _cmm_______________
Data ____05.05.2020_________________

_____________________
1)​ Colectarea și prelucrarea datelor cu caracter personal se fac în scopul eliberării certificatului de cazier
judiciar și a unor situații statistice.