Sunteți pe pagina 1din 57

Esențialul

despre epilepsie

Prof. Univ. Dr. Ioan Buruga

2018
I. Introducere
Epilepsia este o afecțiune a sistemului nervos central (neurologică) marcată de episoade recurente
bruște în care activitatea creierului devine anormală, provocând convulsii sau perioade de
comportament neobișnuit, tulburări senzitivo-senzoriale și uneori pierderea conștienței, asociate
cu o activitate electrică anormală în creier.
Orice persoană poate dezvolta epilepsie. Epilepsia afectează atât bărbații, cât și femeile, din toate
rasele şi mediile etnice și de orice vârstă.

1. Istoric
Din scrierile medicale se observă că epilepsia a afectat oamenii cel puțin de la începutul istoriei
înregistrate. În antichitate, boala a fost considerată a fi o condiție spirituală. Cea mai veche descriere
a unei crize epileptice se găsește într-un text akkadian scris în jurul anului 2000 î.Hr. Persoana
descrisă în text a fost diagnosticată ca fiind sub influența unui zeu al lunii și a fost exorcizată. Crizele
epileptice sunt descrise și în codul lui hammurabi (1790 î.Hr.), Fiind unul din motivele pentru care un
sclav cumpărat putea fi returnat, sau în edwin smith papyrus (circa 1700 î.Hr.), Care descrie cazuri
de persoane cu convulsii epileptice(1).
Cea mai veche descriere detaliată a bolii este în sakikku, un text medical cuneiform babilonian
din 1067-1046 î.Hr. Acest text oferă semne și simptome, tratament detaliat și rezultate probabile și
descrie multe caracteristici ale diferitelor tipuri de crize. Având în vedere că babilonienii nu aveau
o înțelegere biomedicală a naturii bolii, ei au atribuit crizele posesiei de către spiritele rele și au
tratat condiția prin mijloace spirituale.
În jurul anului 900 î.E.N., Punarvasu atreya a descris epilepsia ca pierdere a conștienței; această
definiție a fost transmisă în textul ayurvedic al lui charaka samhita (aproximativ 400 î.Hr.).
Grecii antici au avut viziuni contradictorii asupra bolii. Ei s-au gândit la epilepsie ca la o formă de
posesie spirituală, dar au asociat condiția și cu geniul sau cu divinul. Unul dintre numele pe care

2
l-au dat afecţiunii a fost de boala sacră. În mitologia greacă, epilepsia apare asociată cu zeițele lunii,
selene și artemis, care îi afectează pe cei care le-au supărat. O excepție față de această viziune
divină și spirituală a reprezentat-o școala lui hipocrate. În secolul al v-lea î.Hr., Hipocrate a respins
ideea că boala era cauzată de spirite. În lucrarea sa de referință cu privire la boala sacră, el a propus
ca epilepsia să nu fie considerată de origine divină, ci o problemă tratabilă medical care provine
din creier. Hipocrate a sugerat că ereditatea este o cauză importantă, a descris consecințele mai
grave dacă boala este prezentă la o vârstă fragedă și a luat notă de caracteristicile fizice, precum
și de rușinea socială asociată bolii. În loc să se refere la aceasta ca la o boală sacră, el a folosit
termenul de „boală mare”, dând naștere termenului modern grand mal, utilizat pentru crizele
tonico-clonice. În ciuda lucrărilor sale care detaliau originea fizică a bolii, punctul său de vedere
nu a fost acceptat la acea vreme.
Epidemiologie
Aproximativ 50 de milioane de persoane din întreaga lume au epilepsie, fiind una dintre cele mai
frecvente boli neurologice la nivel global. Proporția estimată a populației generale cu epilepsie
activă (însemnând convulsii continue sau cu necesitatea tratamentului) la un moment dat este
cuprinsă între 4 și 10 la 1000 de persoane. Cu toate acestea, unele studii în țările cu venituri mici
și medii sugerează că proporția este mult mai mare, între 7 și 14 la 1000 de persoane(3).
La nivel global, aproximativ 2,4 milioane de oameni sunt diagnosticaţi cu epilepsie în fiecare an.
În țările cu venituri mari, cazurile anuale noi se situează între 30 și 50 la 100000 de persoane din
populația generală. În țările cu venituri mici și mijlocii, această cifră poate fi de până la două ori
mai mare. Numărul mai mare în țările cu venituri mici și medii este datorat probabil riscului crescut
de afecțiuni endemice, cum ar fi malaria sau neurocisticercoza, incidenţei mai mari a accidentelor
rutiere, leziunilor legate de naștere și variațiilor în infrastructura medicală, disponibilitatea
programelor de sănătate preventivă și îngrijirea accesibilă.
Aproape 80% dintre persoanele cu epilepsie locuiesc în țări cu venituri mici și medii și nu primesc
tratamentul de care au nevoie. Persoanele cu epilepsie răspund la tratament aproximativ 70% din
timp.
În multe părți ale lumii, cei cu epilepsie și familiile lor suferă de stigmă și discriminare. Frica,
neînțelegerea, discriminarea și stigmatizarea socială au fost asociate cu epilepsia de secole. În
multe țări, această stigmă continuă poate avea impact asupra calității vieții persoanelor bolnave
de epilepsie și a familiilor acestora.

2. Definiția epilepsiei(2)
Epilepsia este o boală a creierului, definită de oricare dintre următoarele condiții:
• Cel puțin două convulsii neprovocate (sau reflexe) care apar în mai mult de 24 de ore.
• O criză neprovocată (sau reflexă) și o probabilitate de convulsii suplimentare asemănătoare
riscului general de recurență (cel puțin 60%) după două convulsii neprovocate, care apar în
următorii 10 ani.
• Diagnosticul unui sindrom epileptic.
Epilepsia este considerată a fi rezolvată pentru persoanele care au avut un sindrom epileptic
autolimitat dependent de vârstă, dar care au trecut de vârsta aplicabilă sau pentru cei fără convulsii
în ultimii 10 ani, în lipsa medicației în ultimii 5 ani.
O criză este o apariție tranzitorie de semne și/sau simptome datorate unei activități neuronale
anormale, excesive sau sincrone în creier. O criză nu înseamnă neapărat că o persoană are epilepsie.
Crizele se încadrează, în general, în două grupuri principale: focale și generalizate, deși aceste
categorii ar putea să nu fie adecvate pentru a descrie toate crizele(4).
Simptomele convulsive pot varia foarte mult. Unele persoane cu epilepsie fixează privirea pur
și simplu pentru câteva secunde în timpul unei crize, în timp ce alții îşi contractă în mod repetat
brațele sau picioarele. Diagnosticul de epilepsie nu se pune pe baza unei crize unice. Cel puțin
două convulsii neprovocate sunt, în general, necesare pentru diagnosticul bolii.
Tratamentul medicamentos sau, uneori, chirurgical poate controla convulsiile pentru majoritatea
persoanelor cu epilepsie. Unii necesită tratament de-a lungul vieții pentru a controla convulsiile,
dar la alții crizele vor dispărea în cele din urmă. Unii copii cu epilepsie pot depăși starea odată cu
vârsta.

3
Crizele epileptice sunt rezultatul descărcărilor electrice excesive dintr-un grup de celule ale
creierului. Acest lucru se poate întâmpla în diferite părți ale creierului. Convulsiile pot varia de la
foarte scurte perioade de pierdere a atenției sau contracții musculare până la convulsii severe și
prelungite. Convulsiile pot varia, în funcție de frecvență, de la mai puțin de una pe an la mai multe
pe zi.
Caracteristicile crizelor variază și depind de locul în care creierul începe inițial descărcarea și în
funcţie de cât de departe se răspândește. Se produc simptome temporare, cum ar fi pierderea
conștienței și tulburări ale mișcării, tulburări senzitive și senzoriale (inclusiv vizuale, auditive și
gustative), modificari ale dispoziției și ale funcțiilor cognitive.
Persoanele cu crize tind să aibă mai multe probleme fizice (cum ar fi fracturile și vânătăile din
leziunile legate de crize), precum și rate mai mari de afecțiuni psihiatrice, inclusiv anxietate și
depresie. În mod similar, riscul de deces prematur la persoanele cu epilepsie este de până la de
trei ori mai mare decât în populația generală, cele mai mari rate fiind înregistrate în țările cu venituri
mici și medii și în mediul rural versus urban(5).
Epilepsia nu are nicio cauză identificabilă la aproximativ jumătate din persoanele cu epilepsie. La
cealaltă jumătate, condiția poate fi determinată de diverși factori, printre care:
• Influența genetică. Unele tipuri de epilepsie, care sunt clasificate în funcție de tipul de crize
sau de regiunea creierului care este afectată, apar în familii. În aceste cazuri, probabil că
există o influență genetică.
Cercetătorii au legat anumite tipuri de epilepsie de gene specifice, dar pentru majoritatea
oamenilor genele sunt doar o parte a cauzei epilepsiei. Anumite gene pot face o persoană mai
sensibilă la condițiile de mediu care declanșează convulsii.
• Traumatismul cerebral. Traumatismul cerebral ca urmare a unui accident de mașină sau a
altor leziuni traumatice poate provoca epilepsie.
• Condițiile creierului. Condițiile cerebrale care provoacă leziuni ale creierului, cum ar fi tumori
cerebrale sau accidente vasculare cerebrale, pot provoca epilepsie. Accidentul vascular
cerebral este o cauză principală de epilepsie la adulții de peste 35 de ani.
• Boli infecțioase. Bolile infecțioase, cum ar fi meningita, sida și encefalita virală, pot provoca
epilepsie.
• Leziuni prenatale. Înainte de naștere, bebelușii sunt sensibili la leziunile cerebrale care ar putea
fi cauzate de mai mulți factori, cum ar fi o infecție la mamă, o nutriție deficitară sau deficiențe
de oxigen. Această leziune cerebrală poate duce la epilepsie sau la paralizie cerebrală.
• Tulburări de dezvoltare. Epilepsia poate fi uneori asociată cu tulburări de dezvoltare, cum ar
fi autismul și neurofibromatoza(6).
3. Simptome
Deoarece epilepsia este cauzată de o activitate anormală în creier, crizele pot afecta orice proces
coordonat de creier. Semnele și simptomele convulsive pot include:
• Confuzie temporară
• Cuvinte neinteligibile
• Mișcări necontrolate ale brațelor și picioarelor
• Pierderea conștienței sau confuzie
• Simptome psihice, cum ar fi teamă, anxietate sau déjà vu.
Simptomele variază în funcție de tipul de crize. În cele mai multe cazuri, o persoană cu epilepsie va
avea tendința de a avea același tip de criză de fiecare dată, astfel încât simptomele vor fi similare
de la episod la episod.
Crizele se clasifică, în general, în crize focale sau generalizate, pe baza modului în care începe
activitatea anormală a creierului(7).

4
II. Crizele focale
Când crizele par să provină de la o activitate anormală într-o singură zonă a creierului, acestea se
numesc convulsii focale (parțiale). Aceste crize se clasifică în două categorii:
• Convulsii focale fără pierderea conștienței. Denumite și convulsii parțiale simple, ele nu

5
produc o pierdere a conștienței. Ele pot produce modificări emoționale sau pot perturba
percepția asupra felului în care arată lucrurile, asupra simţului olfactiv, gustativ sau auditiv.
Acestea pot, de asemenea, să ducă la mișcarea involuntară a unei părți a corpului, cum ar
fi un braț sau un picior, și simptome senzoriale spontane, cum ar fi furnicături, amețeală și
lumini intermitente.
• Convulsii focale cu tulburări ale conștienței. Denumite convulsii parțiale complexe, aceste
convulsii implică o schimbare sau pierderea conștienței ori confuzie. În timpul unei crize
parțiale complexe, pacientul privește în spațiu și nu răspunde în mod obișnuit la mediul
înconjurător sau efectuează mișcări repetitive, cum ar fi frecarea mâinii, mestecarea, înghițirea
ori mersul în cerc.
Simptomele crizelor focale pot fi confundate cu alte tulburări neurologice, cum ar fi migrenă,
narcolepsie sau boli psihice. Sunt necesare o examinare detaliată și testare pentru a distinge
epilepsia de alte tulburări.

1. Convulsia focală
Convulsiile focale sunt conceptualizate ca fiind originare din rețelele limitate la o emisferă. Acestea
pot fi discret localizate sau mai răspândite. Convulsiile focale pot proveni din structuri subcorticale.
Pentru fiecare tip de convulsii, debutul ictal este consecvent de la o criză la alta, cu modele de
propagare preferențială care pot implica emisfera ipsilaterală și/sau contralaterală.
Convulsiile focale pot fi descrise prin semiologia lor. Caracteristicile care apar pot reflecta rețelele
regionale implicate în originea sau propagarea convulsiilor, adesea permițând identificarea acestor
zone ale creierului. Unele caracteristici permit identificarea emisferei implicate, altele permit
identificarea zonei distincte a creierului (de exemplu, un lob care este implicat).
Aurele sunt subiective și pot fi senzoriale sau experiențiale. Acestea reflectă descărcarea inițială
a crizelor. O aură poate fi un fenomen izolat sau poate duce la o criză focală cu caracteristici
obiective (cu sau fără conștiență modificată) ori la o convulsie bilaterală. O aură este, de asemenea,
cunoscută ca un „avertisment”.
2. Aura senzorială
O aură senzorială implică o senzație fără un semn clinic obiectiv. Aura senzorială include următoarele
tipuri:
• Aura somatosenzorială se caracterizează prin fenomene senzoriale, incluzând furnicături,
amorțeală, senzație de șoc electric, durere, senzație de mișcare sau dorință de mișcare. Aura
somatosenzorială apare în crizele care implică cortexul senzorimotor.
• Aura vizuală se caracterizează prin halucinații vizuale elementare, cum ar fi lumini intermitente
sau pâlpâitoare, pete sau alte forme, modele simple, scotomate sau amauroză. Halucinațiile
vizuale mai complexe, precum imaginile formate, sunt considerate aura experiențială. Aura
vizuală apare în crizele care implică lobul occipital, fiind adesea colorate.
• Aura auditivă se caracterizează prin fenomene auditive elementare, incluzând bâzâit, clinchet,
ciocănit sau tonuri unice. Halucinațiile auditive mai complexe, cum ar fi vocile, sunt considerate
aure experiențiale. Aura auditivă apare în crizele care implică cortexul auditiv în lobul temporal
lateral superior.
• Aura olfactivă se caracterizează prin fenomene olfactive – de obicei, un miros, adesea neplăcut.
Aura olfactivă apare în crizele care implică regiuni meziale temporale sau orbitofrontale.
• Aura gustativă se caracterizează prin fenomene de gust care includ gusturi acide, amare,
sărate, dulci sau metalice. Aura gustativă apare în crizele care implică operculumul parietal
și insula.
• Aura epigastrică se caracterizează prin fenomene abdominale superioare incluzând disconfort,
goliciune, senzație de strângere, senzație de zbatere, care se poate ridica până la piept sau
gât. Aura epigastrică apare în crizele care implică lobul temporal mezial.
• Aura cefalică se caracterizează printr-o senzație de cap ușor sau durere de cap.
3. Aura experiențială
O aură experiențială implică fenomene afective, mnemonice (memorie) sau subiective perceptuale,
inclusiv depersonalizarea și evenimente halucinante; acestea pot apărea singure sau în combinație.
Aura experiențială include următoarele tipuri:

6
• Aura afectivă se caracterizează prin fenomene cum ar fi frică, depresie, bucurie și mânie.
• Aura mnemonică se caracterizează prin fenomene de memorie, cum ar fi sentimentele de
familiaritate (déjà vu) și necunoscute (jamais vu).
• Aura halucinantă se caracterizează prin fenomene senzoriale complexe imaginare, care pot
implica imagini vizuale (de exemplu, imagini formate), auditive (de exemplu, auzirea vocii) sau
alte modalități senzoriale, fără modificarea conștienței. Fenomenele senzoriale pot fi însoțite
de emoții sau interpretări asociate – de exemplu, poate fi experimentată ca persecuție.
• Aura iluzorie se caracterizează printr-o modificare a percepției reale care implică fenomene
vizuale, auditive, somatosenzoriale, olfactive și/sau gustative, fără a schimba conștiența.
O caracteristică motorie implică activitate motorie și poate consta într-o creștere (pozitivă) sau o
scădere (negativă) a contracției musculare. Caracteristicile motorii pot fi elementare sau complexe(7).

4. Motorie elementară
O caracteristică motorie elementară implică o contracție stereotipă a unui mușchi sau a unui grup
de mușchi. Asemenea caracteristici motorii pot fi predominant convulsive.
Convulsivă: contracție ritmică (activitate clonică), care poate să apară singură sau în combinație
cu activitatea tonică (de exemplu, hemiclonic: contracție ritmică – activitate clonică, care implică
doar o parte a corpului).
Mioclonică: o singură sau o grupă scurtă de contracții scurte ale mușchilor. Fiecare mișcare este,
de obicei, de milisecunde.
Tonică: tonus muscular crescut – de obicei, durează de la secunde la minute.
Spasm epileptic: flexie bruscă, extensie sau mixtă, flexie-extensie a mușchilor proximali și
trunchiului, cu durată de 1-2 secunde; tipic, apare într-o serie.
Versive: susținute, deviații conjugate forțate oculare, cefalice și/sau rotație a trunchiului sau abatere
laterală față de linia mediană.
Distonică: contracții susținute atât ale mușchilor agoniști, cât și ale antagoniștilor, care produc
mișcări atetoide sau răsucite; pot produce posturi anormale.

5. Motorie complexă
O caracteristică motorie complexă implică modele de mișcare complexe. Sunt recunoscute trei
tipuri:
• O caracteristică hipermotorie implică mușchiul proximal al membrului sau musculatura axială,
producând mișcări balistice neregulate cu amplitudine mare, cum ar fi pedalarea, împingerea
pelviană, mișcări de sărituri, mișcări dezordonate și/sau rotiri.
• O caracteristică motorie negativă se caracterizează prin reducerea activității motorii.
• O caracteristică mioclonică negativă implică o întrerupere a activității normale a mușchilor
tonici de 500 de milisecunde sau mai puțin, fără dovezi ale mioclonului precedent.
• O caracteristică atonică implică pierderea bruscă sau diminuarea tonusului muscular fără
activitate mioclonică sau tonică care precede apariția. Aceasta durează mai mult de 500 de
milisecunde, dar sub 2 secunde şi poate implica capul, trunchiul, maxilarul sau musculatura
membrelor.
• O caracteristică hipomotorie implică o scădere a amplitudinii și/sau a ratei sau opririi activității
motorii în curs de desfășurare.
• Un automatism este o activitate motorie coordonată, repetitivă, care apare de obicei atunci
când cunoașterea este afectată și pentru care subiectul este de obicei amnezic după
aceea. Acesta se aseamănă deseori cu o mișcare voluntară și poate consta într-o continuare
inadecvată a activității motrice preictale. Automatismele includ:
»» Automatisme oroalimentare: bătăi din buze, țuguierea buzelor, mestecare, înghițire, clic.
»» Automatisme manuale sau pedalare: mișcări distale sau proximale bilaterale sau unilaterale,
incluzând mișcarea, lovirea, manipularea mișcărilor mâinilor sau picioarelor.
»» Automatisme gesturale: mișcări adesea unilaterale, deranjante sau exploratorii cu mâna,
destinate să ofere tonul emoțional comunicării.
»» Automatisme gelastice: izbucniri în râs sau chicot, de obicei fără un ton afectiv adecvat și
descrise ca „fără mânie”. Acestea sunt caracteristice convulsiilor care apar în hipotalamus,

7
dar pot apărea în crizele care apar în lobii frontali sau temporali.
»» Vocale: sunete simple sau repetitive, cum ar fi strigăte sau bâlbâieli.
»» Verbale: cuvinte simple sau repetitive, fraze sau scurte propoziții.
»» Dacristice: izbucniri în plâns.
O criză focală se poate răspândi pentru a implica ambele emisfere, ceea ce are ca rezultat
trăsături convulsive bilaterale. Aceasta a fost cunoscută anterior ca o „criză secundar generalizată”.
Componentele motorii într-o astfel de situație pot include caracteristici tonice sau clonice.

6. Epilepsia parţială continuă


Epilepsia parțială continuă se referă la convulsii focale motorii recurente (care afectează în mod
obișnuit mâna și fața, dar și alte părți ale corpului pot fi afectate), ce apar la fiecare câteva secunde
sau minute pe perioade lungi (zile sau ani). Caracteristicile motorii focale pot prezenta un curs
jacksonian. Pareza lui todd poate fi obervată în partea afectată a corpului.

7. Lateralizarea hemisferică
Trăsăturile specifice convulsiilor focale sunt utile în lateralizarea debutului convulsiei sau a rețelei la
o emisferă. Aceste caracteristici pot fi informative atunci când înregistrările eeg nu sunt de ajutor.
Caracteristicile care sugerează o lateralizare a convulsiilor sunt prezentate mai jos. Aceste
caracteristici oferă dovezi puternice pentru lateralizare, dar trebuie remarcat faptul că, ocazional,
ele pot fi în mod fals lateralizate.
• Activitatea clonică ictală unilaterală sau distonia ictală sugerează lateralizarea crizelor la
emisfera contralaterală.
• Versiunea forțată inițială a capului sugerează lateralizarea la emisfera contralaterală față de
direcția versiunii capului, adică dacă capul se întoarce spre dreapta, debutul convulsiei se
află în emisfera stângă.
• Discursul ictal este lateralizat la emisfera nondominantă.
• Afazia ictală lateralizează la emisfera dominantă.
• Disfazia postictală lateralizează către emisfera dominantă.
• Conștiența conservată în timpul automatismelor ictale se leagă de emisfera nondominantă.
• Ștergerea posticală a nasului lateralizează spre emisfera ipsilaterală cu mâna folosită pentru
ștergerea nasului.
• Închiderea unilaterală a ochiului lateralizează către emisfera ipsilaterală cu ochiul.
• Vărsătura ictală lateralizează către emisfera nondominantă.

III. Localizarea lobară a convulsiilor


1. Localizarea frontală
Prezentare generală
Lobul frontal este cel mai mare lob și dă naștere la crize cu caracteristici distincte în funcție de
zona lobului frontal implicată. Caracteristicile motorii sunt proeminente și variază de la atacuri
hipermotorii cu mișcări pelviene și automatisme bipedice la posturi tonice asimetrice. Convulsiile
lobului frontal pot începe cu o aură scurtă, chiar și atunci când convulsiile apar în somn. Convulsiile
sunt, de obicei, scurte și pot avea o vocalizare puternică, un comportament bizar, incontinență
urinară și deviația capului și a ochilor. Convulsiile lobului frontal pot fi exclusiv nocturne și adesea
(grupate) în cluster. Eeg-ul ictal poate să nu prezinte tipare ictale sau poate fi ascuns de artefactul
de mișcare(7,8).
În cazul în care conștiența este afectată, crizele discognitive frontale pot fi dificil de diferențiat de
crizele de absență. Convulsiile nocturne de lob frontal pot fi confundate cu parasomniile, totuși:
• Convulsiile lobului frontal sunt de obicei evenimente scurte (<2 minute), cu trăsături stereotipe
observate de la criză la criză și conștienţa conservată. Parasomniile au de obicei o durată mai
lungă (>10 minute), au caracteristici variabile de la eveniment la eveniment și se caracterizează
printr-o stare de confuzie, iar ulterior pacientul nu are memoria evenimentului.
• În parasomnii, gruparea (clusterul) este rară, iar parasomniile comune non-rem apar în mod

8
obișnuit la 1-2 ore după adormire, în primul ciclu de somn adânc. Convulsiile nocturne ale
lobului frontal se produc de obicei pe tot parcursul nopții și mai frecvent în decurs de o
jumătate de oră de la adormire sau trezire.
Convulsiile lobului frontal pot fi diagnosticate greșit drept convulsii nonepileptice, deoarece pot
exista fenomene motorii bilaterale cu conștiența conservată, iar eeg-ul ictal poate fi normal.
Subtipuri de crize de lob frontal
1. Cortexul senzorimotor primar
Crizele se caracterizează prin activitate convulsivă, tonică sau mioclonică localizată. Acestea pot
prezenta trăsăturile unei evoluții jacksoniene, în care mișcările convulsive unilaterale pornesc
într-un grup muscular și se răspândesc sistematic la grupurile adiacente, reflectând răspândirea
activității ictale prin cortexul motor în conformitate cu homunculul motor. Pot exista caracteristici
senzoriale singure, cum ar fi furnicătura unilaterală, sau în combinație cu caracteristicile motorii.
De asemenea, pot să apară trăsături motorii negative, cum ar fi caracteristici atonice(9).
2. Cortexul senzorimotor suplimentar
Convulsiile se caracterizează printr-un debut brusc și determină o postură tonică asimetrică, ce
durează 10-40 de secunde, cu o confuzie minimală postictală. Se instalează asimetria posturală
a membrelor superioare, cu extensia membrelor superioare contralaterale emisferei debutului
convulsiv și flexia membrelor superioare ipsilaterale. Vocalizarea sau oprirea vorbirii pot apărea
la debutul convulsiei. Capul și ochii sunt adesea îndreptați spre partea contralaterală emisferei cu
debut al criei. Poate exista o aură somatosenzorială.
Aria senzorimotorie suplimentară este intens conectată la alte regiuni ale creierului, iar poziționarea
asimetrică poate fi observată și la convulsii din alte regiuni prin răspândirea rapidă în aria
senzorimotorie suplimentară.
3. Cortexul orbitofrontal
Se pot produce caracteristici discognitive, automatisme gestuale repetitive inițiale, halucinații
olfactive, iluzii și semne autonomice.
4. Cortexul frontopolar
Convulsiile pot fi caracterizate prin gânduri forțate, trăsături discognitive, inițial capul și ochii în
versiune ipsilaterală, cu o posibilă evoluție spre versiunea contralaterală, caracteristici autonomice
și mișcări axiale convulsive care duc la căderi(10).
5. Cortexul frontal dorsolateral
În emisfera dominantă, o criză care apare în zona broca sau în apropierea acesteia poate duce
la afazie sau disfazie la un pacient care este altfel treaz și responsiv. Caracteristicile motorii apar
frecvent, sunt contracții tonice și sunt însoțite de versiunea contralaterală a capului și a ochilor. Pot
fi descrise „gândirea forțată” sau „acțiunile forțate”.
6. Cortexul cingulat
Convulsiile se caracterizează prin automatisme gestuale la debut, cu pierderea conștienței, aură
afectivă și trăsături autonomice. Pot apărea automatisme gelastice.
7. Operculumul frontoparietal
Convulsiile se caracterizează prin mișcări clonice faciale (gură și limbă), care pot fi unilaterale,
simptome laringiene, dificultăți de articulare, mișcări de înghițire sau de mestecare și hipersalivare.
Pot exista aure senzoriale (ex.: Epigastrice), experiențiale (ex.: Frică) și autonomice (urogenitală,
gastrointestinală, cardiovasculară sau respiratorie). Halucinațiile gustative sunt foarte frecvente.
Termenii de crize frontoparietale operculare, centrotemporale, sylviene și rolandice sunt sinonimi,
referindu-se la convulsii care implică regiunea din jurul sulcusului central, în special în partea
inferioară a acestuia.

2. Crizele de lob temporal

9
Prezentare generală
Convulsiile lobului temporal se caracterizează prin stoparea comportamentală, cu pierderea
gradului de conștientizare (trăsături discognitive). Automatismele sunt comune și includ
automatismele oroalimentare și/sau gestuale. Convulsiile încep adesea cu o aură care poate fi
experiențială, cum ar fi teama sau senzaţia de déjà vu. Pot să apară și aura epigastrică şi cea auditivă.
Caracteristicile autonomice sunt comune, incluzând paloare și palpitații. Confuzia postictală apare
în mod obișnuit(10,11).
Caracteristicile specifice sugerează apariția crizelor în lobul temporal dominant sau nedominant
(vezi lateralizarea hemisferică). Discursul ictal, scuipatul, vărsăturile, băutul, urgențele de a urina
și automatismele cu conștiență conservată sugerează apariția convulsiilor în lobul temporal
nondominant. Perturbarea discursului postictal sugerează o criză a lobului temporal dominant.
Distonia membrului superior este o caracteristică de lateralizare utilă, lateralizând convulsia în
emisfera contralaterală. În schimb, automatismele manuale apar de obicei pe partea ipsilaterală.
La sugari, crizele temporale pot fi subtile și se pot manifesta cu paloare, apnee și stopare
comportamentală. Pot exista manifestări motorii mai precoce și mai accentuate, incluzând
evenimente tonice și spasme epileptice, care pot reflecta diferite modele de răspândire în creierul
în curs de dezvoltare.
Convulsiile discognitive focale temporale pot avea caracteristici similare cu crizele frontale, totuși
convulsiile discognitive cu origine temporală tind să aibă un debut mai lent și o progresie mai
lentă, iar confuzia postictală este mai pronunțată.
Crizele discognitive focale temporale trebuie să fie distinse de crizele de absență. În timp ce
ambele pot avea automatisme, convulsiile lobului temporal sunt de obicei mai lungi (>30 secunde),
asociate cu paloare și urmate de confuzie postictală.
Subtipuri de crize de lob temporal
1. Lobul temporal mezial, incluzând hipocampul
Convulsiile care apar în lobul temporal mezial pot fi caracterizate de aure distincte, cum ar fi
o senzație de umflare epigastrică sau disconfort abdominal, și trăsături experiențiale, cum ar fi
senzaţiile de déjà vu, jamais vu și de teamă. Pot apărea și aura olfactivă și cea gustativă neplăcută.
Aura poate să apară în mod izolat sau poate fi urmată de apariția stopului comportamental, cu
încetinirea treptată a gradului de conștientizare și automatisme oroalimentare (înghițire, batere a
buzelor, mestecare, mișcări ale limbii) și automatisme manuale. Sunt frecvente fenomene autonome
(paloare, înroșirea feței, tahicardie). Automatismele membrelor superioare pot fi unilaterale și pot
lateraliza apariția convulsiilor în emisfera ipsilaterală. Dilatarea pupilară unilaterală poate să apară și,
de asemenea, poate să lateralizeze apariția convulsiilor la emisfera ipsilaterală. Distonia membrului
superior contralateral se poate dezvolta, iar versia capului și a ochilor către partea contralaterală
poate apărea. În timp ce convulsiile au tendința de a avea o durată mai lungă decât în cazul crizelor
de lob temporal lateral, evoluția către convulsii bilaterale este mai puțin frecventă.
2. Lobul temporal lateral/neocortical
Convulsiile lobului temporal lateral pot avea o aură inițială cu trăsături complexe auditive, vizuale,
iluzii sau vertij. Aura auditivă se manifestă, de obicei, prin sunete de bază, cum ar fi bâzâit sau
clinchet (mai degrabă decât discurs format). Dacă aura este percepută într-o singură ureche,
sugerează că criza se află în emisfera contralaterală. În comparație cu crizele lobului temporal
mezial, crizele lobului temporal lateral au o durată mai scurtă, iar apariția modificării conștienței este
o caracteristică precoce (aura inițială nu este la fel de prelungită). Crizele lobului temporal lateral
se pot răspândi și pot apărea caracteristici motorii, cum ar fi distonia contralaterală a membrelor
superioare sau spasme și grimase faciale, precum și versiunea capului și a ochilor. Evoluția către
o convulsie bilaterală este mai frecventă decât în convulsiile lobului temporal mezial.

3. Crizele de lob parietal


Prezentare generală

10
Convulsiile cu debut ictal în lobul parietal pot fi dificil de diagnosticat, în special la copii, din
cauza naturii subiective a acestor crize convulsive. Există caracteristici senzoriale pozitive și/sau
negative. În mod tipic, este raportată parestezia, dar pot apărea dezorientări, halucinații vizuale
complexe, iluzii vertigino-vizuale și tulburări ale imaginii corpului (iluzie somatică). Tulburări ale
limbajului receptiv pot avea loc în implicarea emisferică dominantă. Se pot produce mișcări de
rotire ipsilaterală sau contralaterală a corpului. Există adesea implicarea altor lobi, pe măsură ce
criza se răspândește(11).
Subtipurile de crize de lob parietal
1. Aria senzorială primară (girus postcentral)
Crizele prezintă aură senzorială contralaterală (sau rar ipsilaterală ori bilaterală), cel mai frecvent
parestezii cu furnicături și/sau amorțeală. Este posibil să apară senzații de ciupire, gâdilire, frecare
sau șoc electric în partea afectată a corpului. Anormalitatea senzorială se poate răspândi secvențial
de-a lungul unei părți a corpului, pe măsură ce excitația se extinde pe cortex, în conformitate cu
homunculul senzorial (curs jacksonian). Atunci când apare activitate motorie, aceasta apare în
partea afectată a corpului. Aura senzitivă mai puțin frecventă include durerea și percepțiile termice
(cum ar fi senzațiile de arsură sau de frig).
2. Cortexul parietal nondominant
Convulsiile pot fi caracterizate prin distorsiuni ale imaginii corpului cu sentimente de mișcare (ex.:
Plutire) sau postură modificată (ex.: Mișcarea de răsucire) într-un membru staționar. Pot să apară
și iluziile somatice, cum ar fi senzația de extindere a unei părți a corpului (macrosomatognosia),
scăderea (microsomatognosia) sau absența (asomatognosia) ori alungirea (hiperschematică) sau
scurtarea (hiposchematică). Părțile distale ale corpului și limba sunt mai frecvent afectate.
3. Aria senzorială secundară (partea superioară parietală a fisurii sylviene)
Convulsiile se caracterizează printr-o aură experiențială urmată de un sentiment de incapacitate
de mișcare care se poate răspândi secvențial prin părțile corpului într-un curs jacksonian (paralizia
ictală), aceasta putând fi urmată de contracția clonică în părțile afectate ale corpului.
4. Joncțiunea parieto-occipitală
Pot să apară iluzii vizuale, incluzând macropsia (obiectele dintr-o secțiune a câmpului vizual apar
mai mari) sau micropsia (obiectele par mai mici). Se pot observa mișcări oculare versive (de regulă,
contralaterale) sau nistagmus epileptic. Dacă se observă nistagmus, aceasta este în mod obișnuit
cu componenta rapidă către partea contralaterală a emisferei de debut, iar componenta lentă se
întoarce către partea ipsilaterală. Mișcările oculare apar în mod obișnuit cu conștiența păstrată
și pot fi însoțite de versiunea capului sau trunchiului. Pot apărea halucinații vizuale complexe(10).
5. Lobul paracentral
Convulsiile care apar în emisfera nondominantă pot fi caracterizate de senzații sexuale care
afectează organele genitale. Faza următoare a crizei poate fi însoțită de un comportament
sexualizat.
6. Regiunea parieto-temporală dominantă
Convulsiile pot fi caracterizate de insuficiență lingvistică, cu dificultăți de citire, de calcul și de
scriere.
7. Operculumul frontoparietal
Convulsiile se caracterizează prin mișcări clonice faciale (gură și limbă), care pot fi unilaterale,
simptome laringiene, dificultăți de articulare, mișcări de înghițire sau de mestecare și hipersalivare.
Se întâlnesc simptome senzoriale (ex.: Epigastrice), experiențiale (ex.: Frică) și autonomice
(urogenitale, gastrointestinale, cardiovasculare sau respiratorii). Halucinațiile gustative sunt
deosebit de frecvente.
Termenii de crize frontoparietale operculare, centrotemporale, sylviene și rolandice sunt sinonimi,
referindu-se la convulsii care implică regiunea din jurul sulcusului central, în special în patea
inferioară a sulcusului central.

11
4. Crize de lob occipital
Prezentare generală
Convulsiile care apar în lobul occipital sunt caracterizate de aura vizuală, care este subiectivă,
ducând la dificultatea diagnosticării la copiii mici. Pot apărea, de asemenea, caracteristici
oulomotorii, cum ar fi închiderea forțată a ochiului, fluturarea pleoapelor, deviația ochiului și
nistagmusul. Există adesea implicarea altor lobi, pe măsură ce criza se răspândește(12).
Subtipuri de crize de lob occipital
1. Cortexul vizual primar
Crizele din această zonă au ca rezultat aura vizuală elementară, aceasta putând să se manifeste
prin fenomene pozitive (de obicei, forme multicolorate, cum ar fi cercuri, străluciri) sau fenomene
negative, cum ar fi pierderea unei părți a câmpului vizual sau orbire (amauroză). Se poate produce
pierderea bilaterală a vederii, iar aceasta poate apărea sub forma unui blocaj de culoare neagră
sau albă. Imagini vizuale mai complexe nu apar în crizele cu origine în această zonă. Aura vizuală
este văzută în câmpul vizual contralateral emisferei cu debut convulsiv. Dacă apar fenomene vizuale
pozitive într-o parte a câmpului vizual, persoana privește în această direcție în timpul crizei. Este
util să se ceară unui copil să deseneze ceea ce vede în timpul crizei. Aura vizuală este de obicei
scurtă (<2 minute), ceea ce poate ajuta la distingerea acesteia de aura din migrenă (5-15 minute).
2. Cortexul extrastriat
Convulsiile din această zonă sunt asociate cu halucinații vizuale mai complexe, cum ar fi imagini
de oameni, animale sau scene.
3. Joncțiunea parieto-occipitală
Nistagmusul epileptic poate fi văzut în crizele cu debut în această arie. Dacă se observă nistagmus,
aceasta este în mod tipic cu componenta rapidă către partea contralaterală a emisferei și cu
componenta lentă către partea ipsilaterală. Mișcările oculare apar în mod obișnuit cu conștiența
păstrată și pot fi însoțite de versia capului sau trunchiului. Poate fi de asemenea prezent flutterul
(tremorul) pleoapelor sau închiderea strânsă a pleoapelor.
4. Partea inferioară a fisurii calcarine
Convulsiile occipitale care apar în această zonă au tendința de a se răspândi în lobul temporal care
produce trăsături discognitive.
5. Partea superioară a fisurii calcarine
Crizele occipitale care apar în această zonă se pot răspândi în lobul parietal, operculumul
frontoparietal sau lobii frontali. Caracteristici motorii atonice pot apărea dacă criza se răspândește
rapid în regiunile frontale(9).

IV. Focal/generalizat/necunoscut
Convulsiile sunt clasificate, în funcție de debut, în convulsii cu debut focal, generalizat sau
necunoscut. Acești termeni pot fi utilizați acolo unde este cazul, dar există crize care nu pot fi
clasificate în acest fel.
Un spasm epileptic este o flexie, extensie bruscă sau flexie-extensie a mușchilor proximali și
tronculari, care durează 1-2 secunde, adică mai mult decât un spasm mioclonic (care durează
milisecunde), dar nu atât timp cât o criză tonică (care durează peste 2 secunde). Spasmele apar
tipic în serie, de obicei la trezire. Forme subtile pot să apară numai cu mișcarea bărbiei, grimase
sau căderea capului. Spasmele pot fi simetrice bilateral, asimetrice sau unilaterale(7,9).
Spasmele epileptice apar de obicei în serie (mai multe într-un grup) – dacă sunt singure, se iau în
considerare alte tipuri de convulsii.

1. Convulsii generalizate

12
Convulsia generalizată este conceptualizată ca provenind dintr-un anumit punct și implicând
rapid rețelele în distribuirea bilaterală. Astfel de rețele bilaterale pot include structuri corticale
și subcorticale, dar nu includ neapărat întregul cortex. Deși debutul convulsiilor individuale
poate apărea localizat, localizarea și lateralizarea nu sunt consecvente de la o criză la alta. Crizele
generalizate pot fi asimetrice.
Crizele convulsive generalizate sunt de obicei bilaterale și simetrice, deși pot fi văzute variante
cu asimetrie, incluzând deviația capului și a ochiului. O criză tonico-clonică este o criză constând
dintr-o fază tonică și una clonică, în mod tipic în această ordine; cu toate acestea, variații precum
clonic-tonic-clonic sunt văzute. O criză clonică este o criză care presupune contracția ritmică
bilaterală și poate să apară singură sau în combinație cu activitatea tonică, în care există un tonus
crescut bilateral al membrelor, care durează de obicei câteva secunde până la un minut. Contracția
într-o criză clonică este mai susținută și mai ritmică decât se observă la o criză mioclonică.
Convulsiile care par să includă toate zonele creierului sunt numite convulsii generalizate. Există
șase tipuri de crize generalizate.
Absențele epileptice
Crizele de tip absență, cunoscute anterior drept convulsii petit mal, apar adesea la copii și se
manifestă prin a privi pierdut în spațiu sau mișcări subtile ale corpului, cum ar fi clipitul sau mișcarea
buzelor. Aceste convulsii pot apărea în clustere (grupuri) și pot provoca o scurtă pierdere de
conștiență(8).
O criză de absență tipică este o criză generalizată cu debut brusc și o alterare a conștienței care
poate varia în funcție de severitate. Memoria pentru evenimentele din timpul crizelor este de obicei
afectată, deși poate exista o anumită conștientizare în special la adolescenți. Se pot produce mișcări
clonice ale pleoapelor, capului, sprâncenelor, bărbiei, periorale sau ale altor părți faciale, cel mai
tipic la 3hz. Mioclonia membrelor poate să apară rar. Automatismele orale și manuale sunt frecvente
și poate exista o perseverență a comportamentelor care apar înainte de apariția convulsiilor. Se
poate produce status epileptic.
Criza de absență care durează mai mult de 45 de secunde sau are o fază postictală poate fi
considerată criză focală.
Debutul crizelor de absență la o vârstă sub 4 ani se referă la tulburările de transport ale glucozei.
Convulsii tonice
Convulsiile tonice provoacă rigidizarea mușchilor. Aceste crize afectează de obicei mușchii spatelui,
brațelor și picioarelor și pot produce căderea pe pământ.
O criză tonică generalizată implică un tonus crescut al membrelor, care durează de obicei câteva
secunde până la un minut. Acestea apar adesea în somn și au o intensitate variată a tonusului.
Individul nu este conștient în timpul acestor evenimente. La începutul convulsiilor tonice cu rigidizare
mai intensă, persoanele pot emite un sunet expiratoriu. Crizele tonice mai severe și prelungite pot
avea o componentă vibratorie care poate fi confundată cu contracția clonică. Convulsiile tonice
apar adesea la persoanele cu tulburări intelectuale.
Deși asimetria poate apărea într-o criză tonică generalizată, dacă se observă trăsături focale
consistente de la o convulsie la alta, se consideră convulsii focale care implică lobul frontal.
Crizele tonice sunt un tip de convulsii care pot duce la un „atac de cădere” (cunoscut și sub
denumirea de criză astatică); alte cauze ale atacurilor de cădere includ convulsiile mioclonice (în
special la copiii mai mici), convulsii atonice și cele mioclonic-atonice.
Crize atonice
Crizele atonice – cunoscute și sub denumirea de convulsii de tip picătură – produc o pierdere a
controlului muscular, ceea ce poate cauza colapsul sau căderea bruscă.
O criză atonică implică pierderea bruscă sau diminuarea tonusului muscular fără prezența unor
caracteristici mioclonice sau tonice care preced apariția. Convulsive atonice sunt foarte scurte
(<2 secunde) și pot implica capul, trunchiul sau membrele. Convulsiile atonice apar adesea la
persoanele cu tulburări intelectuale.

13
Convulsiile atonice sunt un tip de convulsii care pot duce la un atac de cădere (drop attack)
(cunoscut și ca o criză astatică); alte cauze de drop attack includ crizele mioclonice (în special la
copiii mai mici), tonice și cele mioclonic-atonice.
Crize clonice
Crizele clonice sunt asociate cu mișcări musculare repetate sau ritmice. Aceste crize afectează de
obicei gâtul, fața și brațele.
Crizele mioclonice
Crizele mioclonice apar de obicei ca niște contracții bruște sau smuncituri ale brațelor și picioarelor.
O criză mioclonică se manifestă printr-un singur spasm sau o serie de spasme (contracții scurte
ale mușchilor). Fiecare spasm durează în mod tipic milisecunde. Statusului epileptic mioclonic este
caracterizat de spasme neregulate (>30 de minute), adesea cu conștiența parțial păstrată.
O criză mioclonică negativă este o criză cu încetarea scurtă a tonusului muscular de fond,
care durează mai puțin de 500 de milisecunde. Mișcarea rezultată produsă poate avea două
componente, o pierdere inițială de postură cauzată de mioclonul negativ și o mișcare voluntară
compensatorie ulterioară pentru a restabili postura. Convulsiile mioclonice negative pot apărea
izolate sau în serie(10).
O criză mioclonic-atonică este o criză mioclonică urmată de o criză atonică. Uneori apar o serie de
mioclonii înainte de atonie. Capul și membrele sunt afectate, ducând de obicei la o cădere rapidă.
Tulburarea mioclonică poate fi subtilă.
Convulsii tonico-clonice
Crizele tonico-clonice – cunoscute anterior sub denumirea de convulsii grand mal – sunt cele mai
dramatice tipuri de convulsii epileptice și pot provoca o pierdere bruscă de conștiență, rigidizare
și contracţii ale corpului și, uneori, pierderea controlului vezicii urinare sau mușcarea limbii.
Sindroamele epileptice
În timp ce conceptualizarea epilepsiilor prin etiologia lor este foarte importantă, epilepsiile pot fi,
de asemenea, organizate (prin caracteristici clinice și electrice comune identificate în mod fiabil)
în sindroame de epilepsie. Astfel de sindroame au o vârstă tipică de debut convulsivant, tipuri
specifice de convulsii și caracteristici eeg și adesea alte caracteristici care, luate împreună, permit
diagnosticul sindromului epilepsiei specifice. Identificarea unui sindrom epileptic este utilă deoarece
oferă informații despre etiologiile care stau la bază și despre medicamentele anticonvulsivante
care ar putea fi cele mai utile. Unele sindroame epileptice demonstrează agravarea crizelor cu
anumite medicamente anticonvulsivante, care pot fi evitate prin diagnosticarea precoce adecvată
a sindromului epileptic(4).

2. Convulsii neonatale autolimitate și epilepsia neonatală


familială autolimitată
Crizele neonatale cu autolimitare și epilepsia neonatală familială pot avea caracteristici clinice și
electrice similare, dar pot fi distinse pe baza istoricului familial. Aceste entități pot prezenta etiologii
genetice similare, cu mutații de novo responsabile de lipsa istoricului familial în crize neonatale
autolimitate(19).
Convulsiile încep la nou-născut între ziua a patra și a şaptea de viață și sunt adesea evenimente
clonice unilaterale care recidivează și pot alterna părțile de la o criză la alta. Convulsiile pot fi
repetate de la ore la zile. Convulsiile se remit la 4-6 luni. O parte dintre cei afectați pot avea
convulsii în viața ulterioară. Se așteaptă ca copilul să aibă un proces normal de dezvoltare(17).
Clinic
Aceste sindroame au de obicei debut între ziua a patra și ziua a şaptea de viață. În cazul copiilor
care se nasc prematur, convulsiile se pot produce în decurs de câteva zile de la termen, după vârsta
corectată. Convulsiile se remit la vârsta de 4-6 luni; majoritatea încetează odată cu vârsta de 6
săptămâni. Ambele sexe sunt afectate în mod egal. Sarcina și istoricul nașterii nu sunt de remarcat.

14
Dimensiunea capului și examinarea neurologică sunt normale. Se așteaptă ca dezvoltarea să fie
normală, deși au fost raportate dificultăți minore de învățare la unii pacienți. Studiile au raportat
un risc crescut de convulsii febrile și afebrile în viața ulterioară. Unii nou-născuți cu mutații kcnq2
pot avea miokimii (activitate musculară continuă care determină rigiditate și mișcări subtile).
Perioada neonatală este definită ca perioada de la naștere la 28 de zile de viață. Unele cazuri au
debutat chiar în afara perioadei neonatale (în primele două luni de viață), iar sindromul se numește
epilepsie familială neonatal-infantilă autolimitată(19).

3. Epilepsia infantilă familială autolimitată și nonfamilială


Prezentare generală
Epilepsia infantilă familială (și nonfamilială) – cunoscută anterior drept convulsii benigne infantile
familiale (și nonfamiliale) – este un sindrom caracterizat prin apariția crizelor în perioada infantilă.
Convulsiile sunt deseori frecvente și pot fi rezistente la debut, dar se rezolvă spontan. De cele
mai multe ori, copilul are un proces normal de dezvoltare. Formele familiale și nonfamiliale de
epilepsie infantilă sunt identice, cu excepția prezenței unui istoric familial. Cazurile familiale
prezintă transmitere dominant autozomală și au etiologie genetică în comun cu epilepsiile familiale
neonatale autolimitate și epilepsia familială neonatal-infantilă autolimitată, astfel încât aceste
sindroame epileptice sunt probabil afecțiuni asociate.
Contextul clinic
Acest sindrom se caracterizează prin declanșarea crizelor la o vârstă între 3 și 20 de luni (vârf: 6
luni). Antecedentele, nașterea și istoricul neonatal sunt de obicei normale. Dimensiunea capului
și examinarea neurologică sunt normale. Convulsiile pot fi frecvente la debut, dar de obicei se
remit în termen de un an de la debut. În cazurile netratate, pot fi izolate sau pot fi scurte grupuri
de convulsii în perioada de la debut până la remisiune. Unele persoane pot avea epilepsie în
viața ulterioară. Unii pacienți (cu mutații prrt2) pot dezvolta dischinezie kinesiogenă paroxistică
în viața ulterioară. Întârzierea dezvoltării sau regresia ia în considerare și alte sindroame infantile
de epilepsie.

4. Encefalopatia mioclonică precoce


Prezentare generală
Encefalopatia mioclonică precoce este un sindrom caracterizat prin crize convulsive frecvente
rezistente și encefalopatie severă precoce, având ca rezultat o dezvoltare limitată și o speranță
de viață redusă. Convulsiile mioclonice sunt frecvente, diferențiind acest sindrom de sindromul
ohtahara. Etiologiile metabolice care pot fi tratate (în special tulburările de piridoxină și piridoxal-
5-fosfat) trebuie excluse din timp.
Encefalopatia mioclonică precoce este considerată o „encefalopatie epileptică”. Acest termen
denotă conceptul că activitatea epileptică în sine poate contribui în mod direct la alte deficiențe
cognitive și comportamentale față de cele așteptate numai din cauza etiologiei care stă la bază și
că suprimarea activității epileptice ar putea reduce această deteriorare suplimentară.
Contextul clinic
Acest sindrom este caracterizat prin apariția convulsiilor în primele două luni de viață (la mai mult
de jumătate din cazuri, convulsiile apar la 10 zile de viață). Ambele sexe sunt afectate în mod egal.
Antecedentele și istoricul nașterii sunt de obicei normale. Examenul neurologic este anormal în
ceea ce privește prezența tulburările neurologice severe. Comportamentul neurologic anormal
poate fi prezent înainte de apariția crizelor. Dimensiunea capului este de obicei normală la debut;
microcefalia se poate dezvolta în timp. Se observă o întârziere severă de dezvoltare, cu sau fără
regresie(15,16).
Cauze
Există o suprapunere a etiologiilor care produc sindromul ohtahara și encefalopatia mioclonică
precoce:

15
• Etiologiile metabolice sunt frecvente (hiperglicemia noncetotică este cea mai frecventă cauză,
amino- și acidopatii organice, tulburări ale ciclului ureei, tulburări mitocondriale, tulburări
de piridoxină și piridoxal-5-fosfat, deficiență de cofactor molybdenum, deficiență de sulfit
oxidază, sindrom menke, sindrom zellweger și alte tulburări sunt de asemenea observate).
• Anomaliile structurale ale creierului sunt rare.
• Cauze genetice (ex.: Erbb4).
5. Sindromul Ohtahara
Prezentare generală
Sindromul ohtahara (cunoscut și sub denumirea de encefalopatie epileptică infantilă precoce; eiee)
este un sindrom caracterizat prin convulsii frecvente rezistente și encefalopatie gravă timpurie,
având ca rezultat o dezvoltare limitată și o speranță de viață redusă. Predomină convulsiile tonice,
cele mioclonice sunt mai puțin frecvente, distingând acest sindrom de encefalopatia mioclonică
precoce. Etiologiile metabolice care pot fi tratate (în special tulburările de piridoxină și piridoxal-5-
fosfat) trebuie excluse din timp. Sindromul ohtahara este considerat o encefalopatie epileptică(13).
Contextul clinic
Acest sindrom are debut în prima lună de viață (interval de 1-3 luni). Ambele sexe sunt afectate în
mod egal. Antecedentele și istoricul nașterii sunt de obicei normale. Dimensiunea capului este de
obicei normală, dar poate apărea microcefalia. Examenul neurologic este anormal, ținând seama de
anomaliile structurale ale creierului care stau la bază și de prezența tulburărilor neurologice severe.
Comportamentul neurologic anormal poate fi prezent înainte de apariția crizelor. Se observă o
întârziere severă de dezvoltare, cu sau fără regresie. Copiii cu acest sindrom pot evolua către
sindromul west sau sindromul lennox-gastaut.
Cauze
Există o suprapunere a etiologiilor care provoacă sindromul ohtahara și encefalopatia mioclonică
precoce:
• Etiologiile structurale ale creierului.
• Etiologii genetice (stxbp1, slc25a22, cdkl5, arx, sptan1, pcdh19, kcnq2, scn2a și altele).
• Etiologii metabolice (tulburări mitocondriale, hiperglicinemie noncetotică, tulburări de
piridoxină/piridoxal-5-fosfat, deficit de carnitin palmitoil transferază și altele).
6. Sindromul West
Prezentare generală
Sindromul west se caracterizează prin apariția spasmelor epileptice, de obicei în primul an de viață.
Se observă de obicei tulburări globale de dezvoltare (cu sau fără regresie). Sindromul west poate
fi asociat cu encefalopatia epileptică(13).
Contextul clinic
Acest sindrom se caracterizează prin apariția unor spasme epileptice la vârste între 3 și 12 luni,
deși pot apărea și mai târziu. Sugarii pot să nu fi avut istoric în antecedente sau istoricul să poată
reflecta cauza care stă la bază – de exemplu, o anomalie structurală a creierului dobândită. În unele
cazuri, sugarii cu sindrom ohtahara sau alte epilepsii cu debut precoce (de obicei, cu convulsii
focale) pot evolua pentru a avea caracteristici clinice și eeg ale sindromului west după vârsta de
3-4 luni. Ambele sexe sunt afectate, cu o incidență mai mare la bărbați. Dimensiunea capului
și examinarea neurologică pot fi normale sau constatările pot reflecta anomalii ale creierului.
Tulburări ale dezvoltării globale (cu sau fără regresie) sunt de obicei observate la apariția spasmelor
epileptice. Ocazional, dezvoltarea poate fi normală, iar traiectoria de dezvoltare continuă așa cum
era de așteptat(16).
Cauze:
• Anomaliile structurale ale creierului sunt frecvente și includ anomalii de dezvoltare și leziuni
cerebrale dobândite pre- sau perinatal (ex.: Encefalopatie hipoxico-ischemică, accidente
cerebrovasculare, infecție intracraniană). Sindromul aicardi, lisencefalia și scleroza tuberoasă

16
sunt frecvente (se recomandă evaluarea cu lampa woods a tuturor sugarilor).
• Tulburările cromozomiale asociate cu sindromul west includ sindromul down și sindromul
miller-dieker.
• Anomaliile genetice asociate cu sindromul west includ arx, cdkl5, sptan1 şi stxbp1.
• Etiologiile metabolice sunt o cauză rară, dar importantă.
7. Sindromul Dravet
Prezentare generală
Sindromul dravet (cunoscut anterior sub numele de epilepsie mioclonică severă a copilăriei; smei)
apare în mod obișnuit în primul an de viață la un copil normal, cu convulsii prelungite, febrile
și afebrile, focale (de obicei, hemiclonice) sau convulsive generalizate. Alte tipuri de convulsii,
inclusiv crizele mioclonice și absența atipică, apar între 1 și 4 ani. Convulsiile sunt, de obicei, greu
de rezolvat, iar din al doilea an de viață copiii manifestă deficiențe cognitive și comportamentale.
Diagnosticul clinic este susținut de prezența anomaliilor în gena canalului de sodiu scn1a (găsită
în 75% din cazuri)(13,17).
Termenul de sindrom dravet este folosit, de asemenea, pentru a include cazuri atipice sau la limită,
cunoscute anterior sub numele de epilepsie mioclonică severă a copilăriei (smeb). Sindromul dravet
poate fi considerat o encefalopatie epileptică.
Contextul clinic
Acest sindrom este caracterizat prin apariția convulsiilor în jurul vârstei de 6 luni, de obicei. La
majoritatea, crizele apar la mai puțin de 15 luni; totuși, în unele cazuri pot apărea în al doilea an
de viață. Ambele sexe sunt afectate. Antecedentele, nașterea și istoricul neonatal sunt normale.
Prima criză este asociată cu febră în aproximativ 60% din cazuri. Nu toți pacienții încep cu convulsii
febrile. Imunizarea poate fi un factor declanșator nespecific la prima criză, care duce la o vârstă
mai precoce de apariție a convulsiilor, dar cazurile care debutează cu convulsii imediat după un
vaccin au aceleași caracteristici ca și ale altor copii cu sindrom dravet. Sensibilitatea convulsiilor la
febră poate persista pe tot parcursul vieții. Dimensiunea capului și examinarea neurologică sunt,
de obicei, normale inițial; în timp, pot să apară ataxie și semne piramidale. Dezvoltarea este, de
obicei, normală în primul an de viață, cu platou sau regresie în anii următori.
Medicamentele anticonvulsivante care au proprietăți de blocare a canalelor de sodiu pot agrava
convulsiile în acest sindrom.
Nu sunt de așteptat convulsii tonice și spasme epileptice; dacă sunt prezente, trebuie luate în
considerare alte sindroame de epilepsie.

8. Epilepsia mioclonică la copil


Prezentare generală
Acest sindrom epileptic este mai puțin frecvente. Convulsiile mioclonice sunt singurele tipuri de
convulsii observate la debut, deși pot apărea și convulsii febrile rare. Convulsiile mioclonice pot fi
activate de stimularea fotică la unii pacienți, în timp ce alții pot avea convulsii mioclonice induse de
zgomot sau atingerea bruscă. Există dificultăți cognitive, comportamentale și motorii. Convulsiile se
autolimitează, încetează în decurs de 6 luni până la 5 ani de la debut. Crizele convulsive generalizate
pot fi observate în viața ulterioară.
Autolimitarea se referă la convulsii care au o probabilitate mare de remitere spontană la o vârstă
previzibilă.
Contextul clinic
Acest sindrom este caracterizat prin declanșarea crizelor mioclonice la vârste cuprinse între 6
luni și 2 ani, în unele cazuri mai devreme (4 luni) sau mai târziu (2-4 ani). Convulsiile mioclonice
pot fi induse de stimularea luminoasă la unii pacienți sau prin zgomot ori atingere bruscă la alții.
Convulsiile febrile rare pot fi observate la aproximativ 10% dintre pacienți. Convulsiile se remit de la
6 luni până la 5 ani de la debut, dar convulsii generalizate pot fi observate în adolescenţă la 10-20%
dintre pacienți. Persoanele cu fotosensibilitate pot avea convulsii mai dificil de controlat. Bărbații

17
sunt de două ori mai susceptibili de a fi afectați decât femeile. Antecedentele și istoricul nașterii
nu sunt de remarcat. Dimensiunea capului și examinarea neurologică sunt normale. Dificultăți
cognitive, motorii și comportamentale sunt raportate, mai ales dacă crizele nu sunt controlate(16).

9. Epilepsia copilului cu convulsii focale migratorii


Prezentare generală
Acest sindrom este caracterizat prin apariția crizelor focale refractare în primul an de viață, cu
encefalopatie severă asociată. Convulsiile focale apar în mod independent în ambele emisfere și
pot migra dintr-o regiune corticală în alta, la întâmplare, dar consecutiv în aceeași criză. Convulsiile
sunt adesea prelungite cu episoade de status epilepticus. Prognosticul este nefavorabil, cu
dizabilități neurologice severe și cu o speranță de viață redusă, deși o evoluție mai ușoară a fost
raportată la câțiva copii. Cauza este necunoscută în majoritatea cazurilor, dar câteva gene au fost
recent legate de acest sindrom. Epilepsia copilăriei cu crize focale migratorii este considerată o
encefalopatie epileptică.
Contextul clinic
Acest sindrom are de obicei debut în primele șase luni de viață (în medie, 3 luni), dar poate avea
și un debut mai târziu, în primul an de viață. Ambele sexe sunt la fel de afectate. Antecedentele
și istoricul nașterii sunt de obicei normale. Dimensiunea capului și examinarea neurologică sunt
de obicei normale la debut; concluziile examinărilor neurologice mai târzii sunt compatibile cu
tulburări neurologice severe(19). Majoritatea pacienților dezvoltă microcefalie până la vârsta de 1
an. Dezvoltarea poate fi normală la debut, totuși regresia și întârzierea severă ulterioară sunt tipice.
Prognosticul este rezervat, cu crize convulsive rezistente la tratament, cu dizabilități neurologice
severe și cu o speranță de viață redusă, deși o evoluție mai ușoară a fost raportată la câțiva copii.
10. Encefalopatia mioclonică în boli nonprogresive
Prezentare generală
Acest grup de epilepsii este caracterizat prin episoade repetate de status epilepticus mioclonic
care apare pentru perioade prelungite (zile). Majoritatea pacienților au o afecțiune cromozomială,
alții au anomalii structurale de dezvoltare sau dobândite ale creierului. Cauza este necunoscută
în o cincime din cazuri.
Contextul clinic
Acest grup de epilepsii se caracterizează, de obicei, prin apariția convulsiilor din prima zi de
viață până la 5 ani (cu un maxim la vârsta de 12 luni). Ambele sexe sunt afectate, totuși raportul
dintre bărbați și femei este de 1:2. Antecedentele (inclusiv nașterea), istoricul, mărimea capului,
constatările neurologice și de dezvoltare reflectă cauza principală (dacă este cunoscută). Statusul
epileptic mioclonic este adesea tipul inițial de prezentare, dar pot apărea și alte tipuri de convulsii
inițiale. Prognoza este nefavorabilă, cu tulburări neurologice și de dezvoltare severe(13,15).
Cauze:
• Anomalii cromozomiale (50% dintre cazuri – sindroame angelman, prader-willi și wolf hirschorn,
printre altele).
• Anomalii genetice (de exemplu, sindromul rett).
• Anomalie structurală a creierului (de dezvoltare sau dobândită).
• Etiologii metabolice (de exemplu, hiperglicemie noncetotică).
• Necunoscute (o cincime din cazuri).
11. Convulsiile febrile plus. Epilepsia genetică cu convulsii
febrile plus
Prezentare generală

18
Aceste sindroame epileptice se caracterizează prin prezența convulsiilor febrile la un individ, care
pot continua după vârsta obișnuită în care acestea se așteaptă să se rezolve și/sau să fie însoțite de
convulsii afebrile care pot fi generalizate sau focale. Convulsiile febrile plus și epilepsia genetică
cu convulsii febrile plus se disting pe baza istoricului familial. Un număr de gene predominant
moștenite au fost legate de aceste sindroame, cu implicații pentru consilierea genetică specifică,
din cauza severității variabile a epilepsiei rezultate la diferiți membri ai familiei.
Contextul clinic
Aceste sindroame au de obicei debut cu convulsii febrile între vârsta de 6 luni și 6 ani. Convulsiile
febrile sunt adesea multiple și pot continua după vârsta de 6 ani, dar de regulă se autolimitează
și se rezolvă la pubertate. Crizele afebrile pot fi generalizate (convulsive, atonice, mioclonice,
mioclonic-atonice ori absențe) sau focale. Ambele sexe sunt afectate în mod egal, antecedentele
și istoricul nașterii nu sunt de remarcat. Tulburările de dezvoltare sunt așteptate. Autolimitarea se
referă la existența unei probabilități ridicate de convulsii care se remit în mod spontan la o vârstă
previzibilă(13).

12. Epilepsia cu convulsii mioclonic-atonice


Prezentare generală
Epilepsia cu convulsii mioclonic-atonice (cunoscută anterior ca epilepsie cu crize astatice mioclonice
sau sindromul doose) este un sindrom caracterizat prin prezența convulsiilor mioclonic-atonice
la un copil altfel normal, care poate avea antecedente de convulsii febrile și/sau afebrile. Există
adesea un istoric familial de crize convulsive.
Contextul clinic
Acest sindrom este caracterizat prin convulsii care au debut între 6 luni și 6 ani (vârf de la 2 la 4
ani). La două treimi dintre copii, convulsiile febrile și crizele convulsive generalizate au precedat
declanșarea convulsiilor mioclonic-atonice și atonice. Ambele sexe sunt afectate, cu predominanță
masculină (raport 2:1). Antecedentele și istoricul nașterii nu sunt de remarcat. Examenul neurologic
și dimensiunea capului sunt normale. Dezvoltarea și cunoașterea sunt în mod obișnuit normale,
totuși pot apărea afectări la sau după debutul convulsiilor. Tulburările transportorului de glucoză
trebuie eliminate (14). Epilepsia cu convulsii mioclonic-atonice este considerată o encefalopatie
epileptică.

13. Epilepsia cu mioclonii ale pleoapelor


Prezentare generală
Acest sindrom (cunoscut anterior sub numele de sindrom jeavons) este caracterizat prin mioclonii
zilnice ale pleoapelor, cu sau fără absențe, induse de închiderea ochilor și stimulare vizuală,
observate la un copil normal.
Contextul clinic
Acest sindrom se caracterizează prin declanșarea convulsiilor între 2 şi 14 ani (vârf: 6-8 ani). Ambele
sexe sunt afectate, cu o predominanță feminină (2f:m). Antecedentele și istoricul nașterii sunt
normale. Dimensiunea capului și examinarea neurologică sunt normale. Dezvoltarea și cogniția
sunt în mod obișnuit normale, deși sunt observate persoane care au o funcție intelectuală la limită
și dizabilitate intelectuală(16).

14. Sindromul Lennox-Gastaut


Prezentare generală
Acest sindrom este caracterizat prin prezența mai multor tipuri de convulsii netratabile (în

19
special convulsii tonice în somn, dar și apariția absențelor atonice și atipice), tulburări cognitive și
comportamentale și vârfuri și unde difuze lente și paroxisme de activitate rapidă pe eeg. Sindromul
lennox-gastaut este considerat o encefalopatie epileptică.
Contextul clinic
Acest sindrom este caracterizat prin apariția convulsiilor de la vârsta de 1 până la 7 ani (vârf de
la 3 până la 5 ani). Ambele sexe sunt afectate. Antecedentele, nașterea și istoricul neonatal pot fi
normale sau pot apărea antecedente legate de o anomalie structurală a creierului (de dezvoltare
sau dobândită). Examenul neurologic și circumferința capului pot fi normale sau pot reflecta
anomaliile structurale ale creierului. Dezvoltarea și cogniția înainte de apariția crizelor sunt, de
obicei, anormale, dar, ocazional, crizele se pot declanșa la un copil normal în curs de dezvoltare.
Stagnarea sau regresia ulterioară a dezvoltării este tipică după apariția crizelor.
Aproximativ 10-30% din cazurile de sindrom lennox-gastaut evoluează către epilepsii cu debut
precoce, incluzând sindroamele west și ohtahara. Ocazional, există antecedente de crize febrile
anterioare, convulsii focale sau convulsii generalizate(13).
Cauze:
• Anomalii structurale ale creierului (cea mai frecventă cauză; 70% din cazuri).
• Etiologiile genetice (mutațiile de novo) sunt de așteptat pentru multe dintre cazurile
inexplicabile în prezent.
15. Absența epileptică a copilului
Prezentare generală
Absența epileptică a copilului este o epilepsie genetică generalizată, care trebuie luată în
considerare în cazul unui copil normal, cu crize de absență multiple zilnice, asociate cu vârfuri de
unde generalizate de 2,5-3,5 hz. Crizele de absență sunt provocate de hiperventilație. Între 8 și
12 ani, distincția dintre sindroamele clinice de absență epileptică juvenilă și absență epileptică a
copiilor depinde de frecvența crizelor de absență(19).
O epilepsie generalizată genetică este o epilepsie cu convulsii generalizate asociate cu patternuri
epileptiforme eeg generalizate, cum ar fi activitatea generalizată vârf-undă.
Contextul clinic
Acest sindrom este caracterizat prin apariția crizelor de absență frecvente între vârsta de 2 și 12 ani
(vârf: 5-6 ani). Ambele sexe sunt la fel de afectate. Antecedentele și istoricul nașterii sunt normale.
Este posibil să apară antecedente de convulsii febrile (observate la 15-20% din cazuri). Examenul
neurologic și dimensiunea capului sunt normale. Dezvoltarea și cogniția sunt de obicei normale.
Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție și dificultăţi de învățare pot apărea. Convulsiile
se autolimitează. Debutul crizelor de absență sub 4 ani se referă la tulburările transportorului de
glucoză.

16. Epilepsia cu absențe mioclonice


Prezentare generală
Epilepsia cu absențe mioclonice trebuie luată în considerare la un copil care se prezintă cu crize
de absență mioclonică zilnice frecvente. La prezentare, aproximativ jumătate dintre copii sunt
normali din punctul de vedere al dezvoltării și neurologic; dizabilitatea de învățare este eventual
observată în 70% din cazuri. Alte tipuri de convulsii (crize convulsive și atonice generalizate) apar
la majoritatea pacienților. Prognosticul este mai favorabil dacă crizele de absență mioclonică sunt
controlate.
Contextul clinic
Acest sindrom este caracterizat de apariția crizelor de la 1 până la 12 ani (vârf la 7 ani). Convulsiile
sunt adesea dificil de tratat și pot continua până la maturitate. Ambele sexe sunt afectate, cu
predominanță masculină (70%). Dimensiunea capului și examinarea neurologică sunt de obicei

20
normale. La prezentare, aproximativ jumătate din cazuri au dizabilități de învățare. Un diagnostic al
dizabilității de învățare este constatat în 70% din cazuri. Funcția cognitivă este conservată la copiii
la care sunt controlate absențele mioclonice(18).

17. Sindromul Panayiotopoulos


Prezentare generală
Sindromul panayiotopoulos se caracterizează prin debutul crizelor autonome în copilăria timpurie,
care sunt adesea prelungite. Eeg-ul prezintă frecvent vârfuri focale cu amplitudine ridicată și care
pot fi activate prin somn. Convulsiile sunt rare la majoritatea pacienților, 25% dintre aceștia având
doar o criză unică (care poate fi status epilepticus autonom) și 50% având șase convulsii sau mai
puțin. Convulsiile se autolimitează, cu remisiune, de obicei, în câțiva ani de la debut.
Contextul clinic
Sindromul panayiotopoulos se caracterizează prin debutul crizelor între vârsta de 1 și 14 ani
(majoritatea, între 3 și 6 ani). Convulsiile sunt rare la majoritatea pacienților, 25% având o criză unică
(care poate fi status epilepticus autonom) și 50% având șase convulsii sau mai puțin. Crize frecvente
pot apărea la unii pacienți. Convulsiile se rezolvă de obicei la vârsta de 11-13 ani. Ambele sexe
sunt afectate în mod egal. Antecedentele și istoricul nașterii sunt normale. Dimensiunea capului
și examinarea neurologică sunt de obicei normale. Dezvoltarea și cogniția sunt normale. Cu toate
acestea, în timpul perioadelor active de convulsii, s-au raportat deficite neuropsihologice subtile în
limbaj și funcția executivă. Antecedente de convulsii febrile se observă la 5-17% dintre pacienți(19).

18. Epilepsia occipitală a copilului (de tip gastaut)


Prezentare generală
Epilepsia occipitală a copilului (de tip gastaut) este o epilepsie autolimitantă a copilăriei, cu debut
în copilărie mai târziu. Convulsiile sunt, de regulă, ușor controlate și remisiunea crizelor apare în
decurs de 2-4 ani de la debut.
Contextul clinic
Acest sindrom este caracterizat prin apariția crizelor între vârsta de 15 luni și 19 ani (vârf: 8-9
ani). Remisiunea apare la 50-60% dintre pacienți în decurs de 2-4 ani de la debut. Un răspuns
dramatic la carbamazepină este observat la mai mult de 90% dintre pacienți. Ambele sexe sunt la
fel de afectate. Antecedentele și istoricul nașterii sunt normale. Dimensiunea capului și examinarea
neurologică sunt de obicei normale. Dezvoltarea și cogniția sunt normale, deși a fost descrisă o
tulburare cognitivă ușoară.
Encefalopatia epileptică cu vârf-unde continue în timpul somnului poate să apară ca o tulburare
comorbidă, fiind necesar un eeg de somn în cazurile în care se dezvoltă o deteriorare cognitivă.

19. Epilepsia de lob occipital fotosenzitivă


Prezentare generală
Acest sindrom epileptic are debut în copilărie și se caracterizează prin prezența convulsiilor focale
de lob occipital induse vizual. O proporție din pacienții cu acest sindrom au întârzieri de dezvoltare
și dificultăți de învățare.
Contextul clinic
Acest sindrom este caracterizat prin apariția crizelor, de obicei între 4 și 12 ani (cu toate că se
înregistrează vârste mai tinere și mai mari de debut). Ambele sexe sunt afectate. Antecedentele și
istoricul nașterii sunt fără echivoc. Dimensiunea capului și examinarea neurologică sunt normale.
Dezvoltarea și cogniția pot fi afectate la grade variabile(12).
Boala lafora poate să se prezinte cu crize occipitale și fotosensibilitate.

20. Epilepsia copilului cu spike-uri centro-temporale

21
Prezentare generală
Epilepsia copilăriei cu vârfuri centro-temporale – cunoscută anterior ca epilepsie benignă a
copilăriei cu vârfuri centrotemporale (bcects) sau epilepsie rolandică – este o epilepsie autolimitantă
observată la copii în primii anii de școlarizare. Crizele sunt scurte convulsii hemifaciale, care se pot
generaliza secundar dacă apar noaptea. Această epilepsie apare la copii care, de altfel, sunt din
punct de vedere neurologic și cognitiv normali, iar studiile imagistice sunt fără modificări. Eeg-ul
prezintă un fond normal cu unde ascuțite centro-temporale de înaltă amplitudine, care sunt activate
de somnolență și somn. Convulsiile încetează până la jumătatea adolescenței târzii.
Epilepsia copilăriei cu vârfuri centro-temporale, epilepsia atipică a copilăriei cu vârfuri centro-
temporale, encefalopatia epileptică cu vârf-unde continue în timpul somnului și sindromul landau-
kleffner sunt sindroame care au în comun anumite caracteristici eeg, cu severitate variabilă a
crizelor focale și tulburări neurocognitive. Acestea pot fi considerate ca un spectru – un copil poate
trece de la un sindrom la altul în timp(19).
În cazul în care apare o deteriorare cognitivă sau lingvistică în epilepsia copilăriei cu vârfuri centro-
temporale, luaţi în considerare un eeg de somn.
Contextul clinic
Acest sindrom este caracterizat prin apariția convulsiilor între 3 și 14 ani (vârf: 8-9 ani). Convulsiile
se rezolvă de obicei după vârsta de 13 ani, dar pot apărea uneori până la vârsta de 18 ani. Ambele
sexe sunt afectate. Antecedentele, nașterea și istoricul neonatal sunt normale. Un istoric de convulsii
febrile poate fi observat în 5-15% din cazuri. Un istoric de sindrom panayiotopoulos poate fi prezent
într-un număr foarte mic de cazuri. Examenul neurologic și dimensiunea capului sunt normale.
Dezvoltarea și cogniția înainte de apariția crizelor sunt normale. Pe parcursul epilepsiei active, pot
fi constatate deficite comportamentale și neuropsihologice, în special în limbaj și funcția executivă.
Aceste deficite se ameliorează atunci când convulsiile se remit.
În cazul în care pacientul este bărbat cu retard mintal, se ia în considerare sindromul fragile x (mai
ales dacă încetinirea fondului este prezentă pe eeg).

21. Epilepsia atipică a copilăriei cu spike-uri centro-temporale


Prezentare generală
Epilepsia atipică a copilăriei cu vârfuri centro-temporale (cunoscută anterior ca sindrom pseudo-
lennox, epilepsie parțială atipică benignă a copilăriei și epilepsie atonică benignă în copilărie cu
vârfuri centro-temporale) este recunoscută ca o evoluție atipică a epilepsiei copilăriei cu vârfuri
centro-temporale. Acest sindrom este autolimitant, dar se caracterizează prin convulsii frecvente
de multiple tipuri, incluzând crizele focale motorii nocturne și crizele operculare frontoparietale,
mioclonusul negativ și crizele de absență atipică. Undele ascuțite centro-temporale sunt
observate pe eeg. În timpul fazei epilepsiei, când convulsiile sunt frecvente, pot apărea deficiențe
neuropsihologice și tulburare motorie. Aceste deficite se ameliorează când crizele se remit.
Dacă regresia cognitivă sau lingvistică apare în epilepsia atipică din copilărie cu vârfuri centro-
temporale, trebuie luată în considerare efectuarea unui eeg de somn.
Contextul clinic
Acest sindrom este caracterizat prin apariția crizelor la vârste între 2 şi 8 ani (vârf: 5-6 ani). Ambele
sexe sunt afectate. Antecedentele și istoricul nașterii nu sunt de remarcat. Dimensiunea capului
și examinarea neurologică sunt normale. Dezvoltarea și cogniția înainte de debutul sindromului
sunt în mod obișnuit normale, cu toate acestea se observă tulburări neuropsihologice și motorii
în faza activă a epilepsiei(19).

22. Encefalopatia epileptică cu vârf-unde continue în timpul


somnului
Prezentare generală

22
Encefalopatia epileptică cu vârf-unde continue în timpul somnului este un sindrom caracterizat
prin vârf-unde continue în timpul somnului, crize convulsive și declin progresiv în funcția cognitivă,
comportamentală și psihiatrică.
Contextul clinic
Acest sindrom se caracterizează prin apariția convulsiilor la vârste cuprinse între 2 și 12 ani (vârf:
4-5 ani), cu encefalopatie epileptică cu vârf-unde continue în timpul somnului, care se dezvoltă la
1-2 ani de la debutul convulsiilor. Ambele sexe sunt afectate. Antecedentele și istoricul nașterii sunt,
de obicei, normale sau anomalii structurale anterioare ale creierului pot fi prezente. Dimensiunea
capului, examinarea neurologică și progresul dezvoltării pot fi normale sau reflectă efectele unei
anomalii structurale a creierului.
Un declin progresiv în funcția cognitivă, comportamentală și psihiatrică este un simptom cardinal
al acestui sindrom. Toate domeniile cognitive sunt afectate, inclusiv limbajul și comunicarea,
orientarea temporo-spațială, atenția și interacțiunea socială. Deficiențele sunt de obicei severe
și, deși unele îmbunătățiri au loc în timp, rămân deficitele reziduale după remisiunea crizelor și a
anomaliei eeg (care apare de la luni până la 7 ani mai târziu).
Cauze:
• Anomaliile structurale ale creierului de dezvoltare sau dobândite (acestea reprezintă o treime
din cazuri).
• Anomalii cromozomiale sau genetice (de exemplu, sindromul rett).
• Etiologii metabolice (de exemplu, tulburări mitocondriale).
23. Sindromul Landau-Kleffner
Prezentare generală
Sindromul landau-kleffner se caracterizează prin apariția subacută a afaziei dobândite la un copil
cu dezvoltare și cogniție normală anterioară. Convulsiile pot să nu apară în toate cazurile, iar atunci
când sunt prezente, sunt rare și autolimitative. Cu toate acestea, există un risc ridicat de depreciere
semnificativă a limbajului rezidual. Sindromul landau-kleffner este considerat o encefalopatie
epileptică.
Contextul clinic
Sindromul landau-kleffner se caracterizează prin apariția subacută a afaziei progresive la un copil
cu o dezvoltare a limbajului adecvată vârstei. Sindromul are un debut cuprins între 2 și 8 ani (vârf:
5-7 ani) sau rareori mai târziu. Prezentarea inițială poate fi cu afazie progresivă (40%), convulsii
sau amândouă. Ambele sexe sunt afectate. Afazia apare ca o consecință a unei agnozii auditive
verbale dobândite. Copiii devin progresiv incapabili să înțeleagă cuvântul vorbit, să înțeleagă atunci
când vorbesc și să răspundă verbal. Diagnosticul este, de obicei, întârziat deoarece se crede că
copiii au dobândit surditate, regresie autistică sau mutism. Antecedentele și istoricul nașterii sunt
normale. Examenul neurologic și dimensiunea capului sunt normale. Comportamentul (de exemplu,
tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție, agresivitatea), tulburările psihiatrice și cognitive
sunt observate în mod obișnuit pe lângă dereglarea limbajului. Deficiențele lingvistice fluctuează
în mod obișnuit. Convulsiile și anomaliile eeg se rezolvă odată cu vârsta în majoritatea cazurilor,
totuși tulburarea limbajului rezidual este observată în majoritatea cazurilor (>80%) și poate fi severă
(mai ales dacă debutul este mai devreme)(19).
Copiii care nu au dezvoltat limbajul înainte de apariția convulsiilor ar trebui, în general, să nu fie
luați în considerare pentru acest sindrom.
Copiii cu autism pot prezenta regresie lingvistică, totuși aceasta se întâmplă de obicei mai devreme
(<2 ani), dezvoltarea limbajului anterior este de obicei anormală și regresia în limbaj nu este
compensată prin comunicarea nonverbală.

24. Epilepsia nocturnă de lob frontal autozomal dominantă


Prezentare generală
Epilepsia nocturnă de lob frontal autozomal dominantă este o epilepsie familială cu convulsii focale

23
care încep cel mai frecvent în copilărie, deși pot apărea și cazuri sporadice. Se constată scurte crize
convulsive frontale nocturne cu caracteristici hipermotorii, tonice sau distonice. Tratamentul cu
doze mici de carbamazepină este eficace, totuși 30% dintre cazuri sunt rezistente la tratament. Eeg-
ul interictal este adesea normal, dar poate prezenta anomalii epileptiforme anterioare, de obicei
în somn. Mutațiile au fost identificate în genele care codifică diferite subunități ale receptorilor
neuronali de acetilcolină nicotinică în 15% din cazurile familiale și în unele cazuri sporadic(19).
Contextul clinic
Acest sindrom este caracterizat prin apariția convulsiilor la o vârstă medie de 9 ani (variază de la
copilărie până la a șasea decadă de viață), 85% dintre cazuri debutând până la 20 de ani. Ambele
sexe sunt la fel de afectate. Antecedentele și istoricul nașterii sunt normale. Dimensiunea capului
și examinarea neurologică sunt de obicei normale. Dezvoltarea înainte de declanșarea convulsiilor
este de obicei normală; au fost descrise tulburări cognitive (disfuncții executive și tulburări de
memorie) și tulburări psihiatrice în unele familii. Scăderea cognitivă a fost raportată în timp în cazul
unor persoane.

25. Absența epilepică juvenilă


Prezentare generală
Această epilepsie generalizată genetică se caracterizează prin absențe epileptice care nu sunt
foarte frecvente la un adolescent sau adult adesea normal. Apar, de obicei, crize convulsive
generalizate. În cazul absenței epileptice la un copil cu vârsta cuprinsă între 8 și 12 ani, diagnosticul
de absență epileptică juvenilă sau de absență epileptică a copilăriei depinde de frecvența crizelor
de absență.
O epilepsie generalizată genetică este o epilepsie cu convulsii generalizate asociate cu patternuri
eeg epileptiforme generalizate, cum ar fi activitatea generalizată vârf-undă.
Contextul clinic
Acest sindrom epileptic se caracterizează prin crize de tip absență care au debut de la vârsta de
8 până la 20 de ani (vârf: 9-13 ani). Mai puțin frecvent, adolescenții pot prezenta crize convulsive
generalizate înainte de apariția absențelor. Tratamentul este de obicei necesar pe viață. Atât
bărbații, cât și femeile sunt afectaţi. Antecedentele, nașterea și istoricul neonatal sunt normale.
Examenul neurologic și dimensiunea capului sunt normale. Dezvoltarea și cogniția înainte de
apariția crizelor sunt de obicei normale. De asemenea, pot apărea tulburări de hiperactivitate
cu deficit de atenție și dificultăți de învățare. Antecedente de convulsii febrile sunt observate
ocazional(16).

26. Epilepsia mioclonică juvenilă


Prezentare generală
Acest sindrom este unul dintre cele mai frecvente epilepsii genetice generalizate și se caracterizează
prin crize mioclonice și convulsive generalizate la un adolescent sau adult adesea normal. Eeg-ul
prezintă vârf-undă și polivârf-undă generalizate. Fotosensibilitatea este comună.
Contextul clinic
Acest sindrom este caracterizat prin convulsii mioclonice și convulsii generalizate care au debut
între 8 și 25 de ani. Un număr mic (aproximativ 5%) de cazuri evoluează în acest sindrom din absența
epileptică a copiilor. Atât bărbații, cât și femeile sunt afectați în mod egal. Antecedentele și istoricul
nașterii sunt normale. Dezvoltarea și cogniția sunt de obicei normale. Examenul neurologic și
dimensiunea capului sunt normale(15). Antecedente de convulsii febrile sunt observate la 5-10%
din cazuri.

27. Epilepsia numai cu crize generalizate tonico-clonice


Prezentare generală

24
Acest sindrom (cunoscut anterior sub numele de epilepsie cu convulsii grand mal la trezire) este
o epilepsie generalizată genetică. Persoanele au convulsii generalizate rare din a doua decadă a
vieții, de obicei provocate de privarea de somn.
Contextul clinic
Acest sindrom este caracterizat prin apariția convulsiilor generalizate la vârsta cuprinsă între 5 și 40
de ani (vârf: 11-23 ani, 80% dintre cazuri având primele convulsii în al doilea deceniu). Convulsiile
pot fi frecvente, o cincime din cazuri având mai mult de o criză pe lună înainte de tratament.
Tratamentul este necesar pe viață. Deprivarea de somn, oboseala și alcoolul coboară pragul pentru
convulsii. Antecedentele și istoricul nașterii sunt normale, deși există pacienți cu antecedente
de epilepsie de tip absența copilăriei. Examenul neurologic și mărimea capului sunt normale.
Dezvoltarea și cogniția sunt de obicei normale.

28. Epilepsia autozomal dominantă cu caracteristici auditive


Prezentare generală
Epilepsia autozomal dominantă cu trăsături auditive (anterior numită epilepsia autozomal dominantă
parțială/laterală temporală cu trăsături auditive) este o epilepsie ereditară, cu crize focale cu
trăsături auditive, observate la membrii familiei. Crizele cuprind adesea simptome ușoare, care
sunt nediagnosticate. Nu sunt așteptate implicații pentru dezvoltare sau învățare, iar crizele sunt
în mod obișnuit rare și bine controlate(15).
Se remarcă, de asemenea, o variantă cu crize afazice (epilepsie dominant autozomală cu crize
afazice).
Contextul clinic
Acest sindrom debutează de obicei în adolescență sau la tinerețe (4-40 de ani). Ambele sexe sunt
afectate în mod egal. Antecedentele și istoricul nașterii sunt normale. Dimensiunea capului și
examinarea neurologică sunt normale. Dezvoltarea și cogniția sunt normale.
29. Alte epilepsii familiale de lob temporal
Prezentare generală
Acest sindrom este identificat la un individ care are crize cu caracteristici de lob temporal, cu
istoric familial de convulsii similare. Convulsiile adesea cuprind simptome ușoare, care sunt
nediagnosticate. Nu sunt așteptate implicații pentru dezvoltare sau învățare, iar crizele sunt în
mod obișnuit rare și bine controlate.
Contextul clinic
Acest sindrom este caracterizat prin declanșarea crizelor focale cu caracteristici ale lobului
temporal, în mod obișnuit în prezența unui istoric familial de convulsii similare. Vârsta declanșării
convulsiilor este sub 10 ani, de obicei la adolescent sau adulți (vârstă mediană de 25 de ani). Crizele
sunt fenomene ușoare și controlate cu ușurință de medicamente. Atât bărbații, cât și femeile sunt
afectaţi. Antecedentele și istoricul nașterii nu sunt de remarcat. Dimensiunea capului și examinarea
neurologică sunt normale(18,20). Dezvoltarea și cogniția sunt normale.

30. Epilepsia familială focală cu focar variabil


Prezentare generală
Aceasta este o epilepsie ereditară, cu crize focale care apar în diferite regiuni focale la diferiți
membri ai familiei, dar fiecare individ din familie are un singur tip de criză focală. Nu sunt așteptate
implicații pentru dezvoltare sau învățare, iar crizele sunt în mod obișnuit rare și bine controlate.
Contextul clinic
Acest sindrom se caracterizează prin apariția crizelor focale, în mod tipic în prezența unui istoric
familial de crize focale care pot apărea în locuri diferite la persoane diferite. Vârsta declanșării
convulsiilor este foarte variabilă (de la copilărie până la maturitate; vârstă medie de 13 ani).
Atât bărbații, cât și femeile sunt afectaţi. Antecedentele și istoricul nașterii nu sunt de remarcat.

25
Dimensiunea capului și examinarea neurologică sunt normale. Dezvoltarea și cogniția sunt normale.

31. Epilepsii reflexe


Prezentare generală
Epilepsiile reflexe se caracterizează prin prezența convulsiilor reflexe și absența convulsiilor
spontane. Convulsiile reflexe pot apărea în epilepsii cu etiologii variate (de exemplu, în anomaliile
structurale ale creierului și în epilepsiile genetice generalizate), totuși acestea nu sunt clasificate
ca epilepsii reflexe, deoarece apar convulsii spontane în plus față de crizele reflexe. Există o serie
de epilepsii reflexe recunoscute; două exemple sunt descrise în această secțiune.
O criză reflexă (cunoscută și sub numele de stimul-sensibilă sau senzori-evocată) este o criză
determinată în mod constant de un stimul specific, care poate fi un stimul senzorial aferent
sau o activitate întreprinsă de pacient. Stimulii senzoriali pot fi elementari (de exemplu, flash-
uri luminoase, eliminarea fixării vizuale, eliminarea luminii, tactili, apă caldă) sau mai complecşi
(de exemplu, mâncatul, spălatul pe dinți, muzica sau cântatul). O activitate de stimulare poate fi
elementară (ex.: O mișcare) sau mai complexă (ex.: Cititul, jocul de șah, calculul, gândirea). Astfel
de stimuli vor determina în mod constant o criză reflexă la un pacient cu epilepsie reflexă, spre
deosebire de stimulii facilitanți, care pot facilita descărcări eeg sau să provoace o criză (dar nu
constant) în alte sindroame de epilepsie(16).
Epilepsia declanșată la citit (reading epilepsy)
Epilepsia declanșată la citit se caracterizează prin convulsii care încep între 12 și 19 ani. Există o
predominanță masculină (1,8 m:f). Crizele sunt provocate prin citire (cu voce tare sau în tăcere).
Prognosticul este bun, deoarece convulsiile sunt de obicei minore și pot fi evitate prin reducerea
expunerii la stimul.
Startle epilepsy (epilepsia declanşată de tresărire)
Această formă de epilepsie se caracterizează prin convulsii care pot începe în copilărie sau în
adolescența timpurie (1-16 ani). Ambele sexe sunt afectate. Majoritatea pacienților prezintă anomalii
structurale ale creierului, cu dizabilități neurologice (ex.: Hemiplegie) și intelectuale. Crizele sunt
adesea dificil de controlat.

32. Epilepsia mioclonică progresivă


Prezentare generală
Epilepsia mioclonică progresivă trebuie luată în considerare la un pacient cu convulsii mioclonice,
cu sau fără crize convulsive generalizate, în următoarele situații:
• Declin cognitiv progresiv.
• Mioclonus care are ca rezultat deteriorarea progresivă motorie.
• Semnele cerebeloase.
• Încetinirea traseului de fond pe eeg (mai ales dacă se accentuează în timp).
• Moclonus care este refractar la medicamente adecvate anticonvulsive.
Cauze
Există multe cauze metabolice și genetice ale epilepsiei mioclonice progresive și unele etiologii
specifice sunt prezente la anumite vârste(16). Cu toate acestea, în ciuda evaluării extinse, cauza
epilepsiei mioclonice progresive poate rămâne necunoscută la unii pacienți. Cauzele care sunt
recunoscute includ:
• Condiții neurodegenerative – boala unverricht-lundborg și boala lafora.
• Mai puțin frecvent: atrofia dentorubro-palidoluisiană, huntington juvenilă, sindromul de
insuficiență renală cu mioclonus, distrofia neuroaxonală juvenilă, neurodegenerarea asociată
cu pantotenat-kinaza, boala inclusion body neuroserpin, leukoencefalopatie cu dispariția
substanței albe, debut precoce de alzheimer și mutații gosr2.
• Etiologii metabolice: tulburări mitocondriale (merrf), lipofuscinoză ceroidă neuronală,
sialidoza.

26
• Mai puțin frecvente: tulburări mitocondriale (polg1, melas, altele), gangliozidoza gm2, deficitul
de tetrahidrobiopterină, boala gaucher neuronopatică non-infantilă și boala niemann-pick
de tip c.
• Etiologii imune: boala celiacă (mai puțin frecventă).
Boala unverricht-lundborg
Această boală este cea mai frecventă cauză a epilepsiei mioclonice progresive, prezentând crize
înainte de 18 ani. Cele mai multe cazuri provin din regiunile scandinave sau baltice ale europei.
Mioclonusul se înrăutățește treptat, iar funcția cognitivă se diminuează încet. Tulburarea a fost
legată de mutații în gena cystatin b (emp1). Utilizarea fenitoinei agravează tulburarea convulsivă.
Boala lafora
Această boală se prezintă de obicei cu crize înainte de vârsta de 20 de ani și este rapid progresivă,
decesul survenind în 10 ani. Tulburarea a fost legată de mutații în genele epm2a și epm2b. Corpurile
lafora se găsesc în celulele celor mai multe organe (neuroni, ficat).

V. Epilepsiile după etiologie


În ultimii ani s-a înregistrat o expansiune semnificativă în înțelegerea etiologiilor care stau la
baza epilepsiilor, susținută de progresele înregistrate în neuroimagistica modernă și în testele
genetice(14). Astfel, terminologii cum ar fi „idiopatică”, „criptogenică” și „simptomatică” nu mai sunt
utilizate. Epilepsiile sunt acum descrise mai precis prin etiologiile lor specifice. În această secțiune
sunt prezentate etiologii importante, cu accent special pe acelea care au caracteristici distincte
clinice, electrice sau radiologice, care sunt importante pentru a le recunoaște, și pe cele pentru
care recunoașterea și tratamentul timpuriu optimizează rezultatele privind sănătatea.

1. Genetice
Conceptul de epilepsie genetică semnifică faptul că epilepsia este rezultatul direct al unui defect
genetic cunoscut sau prezumat, în care crizele sunt simptomele principale ale tulburării. Defectele
genetice pot apărea la nivel cromozomial sau molecular(15). Este important de subliniat faptul că
„genetic” nu înseamnă același lucru cu „moștenit”, deoarece mutațiile de novo nu sunt neobișnuite.
Faptul de a avea o etiologie genetică nu exclude o contribuție de mediu la apariţia epilepsiei.

2. Anomalii cromozomiale
Deși multe anomalii cromozomiale pot fi asociate cu epilepsia, unele sunt importante pentru a
fi recunoscute, fie pentru că au crize distincte și anumite caracteristici eeg, fie că sunt frecvent
observate la epileptici(14). Evaluarea cariotipului este importantă în toate epilepsiile în care etiologia
este incertă, deoarece trăsăturile dismorfice pot fi subtile sau nu sunt evidente. Examinarea
cariotipului ar trebui extinsă la 50-100 de mitoze pentru a exclude mozaicismul. Examinarea
cariotipului poate fi suplimentată cu o analiză fish cu sonde specifice subregiunii telomerice sau
cu microarray cgh pentru diagnosticarea unor anomalii cromozomiale. Pentru unele tulburări,
poate fi necesară examinarea altor celule decât limfocitele din sânge.
• 15Q13.3 Sindromul de microdeleție
• Sindromul 18q
• Inv-dup (15) sau idic (15)
• Del 1p36
• Sindromul angelman
• Sindromul down (trisomia 21)
• Sindromul kleinfelters (xxy)
• Sindromul miller-dieker (del 17p)
• Sindromul pallister-killian (tetrasomie 12p)
• Sindromul ring 14 (r14)
• Sindromul ring 20 (r20)
• Trisomia 12p
• Sindromul wolf-hirschhorn (del 4p).

27
15Q13.3 Sindromul de microdeleție
Această anomalie cromozomială este asociată cu afectarea intelectuală, întârzierea dezvoltării și
epilepsie. Se pot produce convulsii de diferite tipuri, dar sunt de obicei generalizate (mioclonice,
absență și convulsii generalizate). Elementele caracteristice dismorfice pot include buze orbitale,
ochi adânc înfundați, fisuri palpebrale în sus, hipertelorism, sinofris, philtrum proeminent și faciesuri
hipotonice. O microarray cgh este, de obicei, cel mai util test de diagnostic.
Sindromul18q
Această anomalie cromozomială este asociată cu tulburare intelectuală (moderat-severă), tulburare
comportamentală, epilepsie și tulburări dismorfice, incluzând microcefalie, turicefalie, ochi adânci,
nas larg, palat arcuit sau despicat, gură în formă de crap și mâini și picioare mici. Pot apărea defecte
cardiace. Neuroimagistica prezintă mielinizare anormală și poate pune în evidenţă hipoplazie
cerebeloasă. Convulsiile debutează precoce, iar crizele cu caracteristici autonome sunt frecvente
(ceea ce poate duce la aritmii cardiace și apnee). Este remarcabil faptul că această deleție a
cromozomului poate include gena tcf4, care este mutantă în sindromul pitt-hopkins.
Inv-dup (15) sau idic (15)
Acest sindrom apare atunci când există o duplicare inversată a regiunii proximale a cromozomului
15, care include în mod tipic regiunea instabilă 15q11-q13. O duplicare mare are ca rezultat
tetrasomia de 15p și tetrasomia parțială de 15q. Vârsta maternă la concepție este un factor de
risc cunoscut. Pacienții au de obicei grade diferite de epilepsie, întârzieri de dezvoltare, tulburări
intelectuale, tulburări de spectru autist și trăsături dismorfice minore. Crizele pot include spasme
epileptice și o serie de alte tipuri de crize (atât focale, cât și generalizate). Această anomalie
cromozomială este diagnosticată la cariotipul de rutină. Fish este folosit pentru a confirma că
materialul cromozomial suplimentar este din cromozomul 15q sau pentru a stabili diagnosticul în
cazul unei duplicări interstițiale 15q.
Del 1p36
Această anomalie cromozomială are ca rezultat tulburări intelectuale (moderate până la severe),
epilepsie și anomalii congenitale multiple. Trăsăturile dismorfice includ microcefalie, brahicefalie,
fontanelă anterioară mare și închisă târziu, fruntea proeminentă, sprâncenele drepte (orizontale),
ochii adânci, fisură scurta palpebrală, podul nazal larg, hipoplazia etajului mijlociu al feței, facies
hipotonic, urechi inserate jos anormale, bărbia, mâinile și picioarele scurte. Este posibil să apară
pierderi de auz senzorineural, defecte scheletale, urogenitale și cardiace. Neuroimagistica poate
prezenta o serie de anomalii structurale ale creierului. Convulsiile apar în peste 50% din cazuri,
de obicei începând după naștere sau în copilărie, cu mai multe tipuri de crize, incluzând spasme
epileptice, convulsii generalizate și focale. Convulsiile se pot aglomera în timpul bolii febrile. Unii
pacienți pot avea sindromul ohtahara. Controlul convulsiilor nu este dificil de realizat. Evaluarea
cariotipului de rutină poate să nu permită diagnosticarea acestui sindrom, fiind de obicei necesară
analiza fish cu sonde specifice subregiunii telomerice sau microarray cgh.
Sindromul angelman
Sindromul angelman rezultă din deleția sau inactivarea genelor în regiunea 15q11-q13 a
cromozomului moștenit matern, în timp ce copia paternă, care poate fi de secvență normală,
este imprimată și, prin urmare, tăcută. Pacientul are tulburare intelectuală severă, întârziere de
dezvoltare, epilepsie, tulburări de somn, mișcări bruşte (în special flapping al mâini), ataxie, râsete
frecvente sau zâmbet și, de obicei, o comportare fericită. Caracteristicile dismorfe sunt bine
recunoscute: microcefalie, mandibule proeminente, bărbie ascuțită, limba proeminentă, părul
blond și ochi albaștri. Convulsiile apar la aproape 90% din cazuri și încep de obicei până la vârsta de
2 ani, de obicei cu tipuri de convulsii generalizate (convulsii generalizate, absențe atipice, convulsii
mioclonice). Convulsiile pot fi agravate de febră și de anumite medicamente anticonvulsivante,
cum ar fi carbamazepina și lamotrigina. Eeg-ul este de obicei intens anormal și mai anormal decât
se așteaptă clinic. Se poate observa o activitate predominantă frontală de amplitudine de 2-3 hz,
activitate simetrică înaltă de 4-6 hz sau activitate occipitală de 3-6 hz suprapusă cu vârfuri și unde
ascuțite, iar la închiderea ochilor pot să apară alte patternuri. O microarray cgh este, de obicei, cel

28
mai util test de diagnostic(16).
Sindromul down (trisomia 21)
Sindromul down este o afecțiune cromozomială comună, cu caracteristici dismorfice bine
recunoscute. Epilepsia apare la aproximativ 10% dintre persoane, iar vârsta de apariție a convulsiilor
este bimodală, 40% având convulsii înainte de vârsta de 1 an (spasme epileptice) și 40% în a treia
decadă a vieții. Toate tipurile majore de convulsii au fost descrise la copiii cu sindrom down,
incluzând convulsii focale, spasme epileptice, convulsii mioclonice și convulsii generalizate.
Fenotipurile observate pot include, de asemenea, convulsii reflexe (induse de fenomene bruşte). Pot
coexista anomalii structurale ale creierului dobândite, ca o consecință a bolii cardiace congenitale.
Sindromul kleinfelters (xxy)
Sindromul klinefelter este o anomalie cromozomială obișnuită și cea mai frecventă cauză
a hipogonadismului masculin. Acest sindrom este caracterizat prin disfuncții cognitive și
comportamentale și hipogonadism. Convulsiile încep, de obicei, între 3 luni și 3 ani și sunt în
general bine controlate cu medicamente anticonvulsivante. Caracteristicile electroclinice variabile
pot fi observate de la pacient la pacient, totuși convulsiile generalizate (absența, convulsiile) sunt
tipuri comune de crize. Această tulburare este diagnosticată la examenul cariotipului de rutină.
Sindromul miller-dieker (del 17p)
Acest sindrom clinic poate să apară dintr-o microdeleție în cromozomul 17p (microdeleția 17p13.3)
Sau din alte anomalii cromozomiale (de exemplu, translocațiile, cromozomul inelar, ștergeri
contiguoase) care afectează 17p. Gena lis1 este localizată pe 17p și acest sindrom include prezența
lizencefaliei clasice (tip 1). Copiii prezintă trăsături distinctive ale feței, cu nas scurt întors în sus,
buză superioară îngroșată, cu o margine superioară subțire de vermilion, bosă frontală, maxilar
mic, urechi rotite ascendent în spate, mijlocul feței scobit, ochi larg distanțați și hipertelorism .
Fruntea este proeminentă, cu depresiune bitemporală. Majoritatea cazurilor (80%) sunt sporadice,
20% dintre cazuri fiind moștenite de la un părinte neafectat, cu o translocație balansată. Au fost,
de asemenea, raportate malformații renale și omfalocel.
Sindromul pallister-killian (tetrasomie 12p)
Această anomalie cromozomială are ca rezultat caracteristici dismorfice care includ o față turtită,
fruntea înaltă, părul scalpului redus în regiunea frontală și temporală, hipertelorism, o punte nazală
largă, nasul anteversat mic, palatul arcuit înalt, microretrognație și urechi mici. Pot exista anomalii
cardiace, diafragmatice și oculare. Există întârzieri de dezvoltare, tulburări intelectuale grave și
epilepsie. Au fost raportate convulsii de diferite tipuri, inclusiv spasme epileptice. Tulburarea
este sporadică. Majoritatea pacienților sunt mozaic pentru tetrasomia 12p și pot fi nedetectabili
în limfocitele din sânge. Pentru a diagnostica această tulburare, poate fi necesară examinarea
fibroblastelor.
Sindromul ring 14 (r14)
Aceasta este o tulburare cromozomială rară, asociată în mod constant cu epilepsia. Epilepsia este,
de obicei, de debut precoce, iar convulsiile sunt rezistente la tratament, dar nu există crize distincte
recunoscute sau trăsături electrografice. Au fost raportate crize convulsive focale facilitate de boli
febrile și sindrom ohtahara asociate cu această anomalie cromozomială. Pot să apară tulburări
intelectuale (moderat-severe), microcefalie, dismorfism facial (față lungă îngustă, retrognație, gât
scurt), stenoză cardiacă (stenoză pulmonară) și anomalii oculare (cataractă, pigmentare retiniană,
anomalie maculară). Majoritatea cazurilor sunt sporadice, dar au fost raportate și cazuri familiale.
Majoritatea pacienților sunt mozaic pentru anomalia ring 14. Pentru a diagnostica această tulburare
trebuie să se efectueze un cariotip cu examinarea a 50-100 de mitoze, acest lucru trebuind solicitat
în mod specific, deoarece acesta nu face parte din evaluarea cariotipului de rutină. Microarray
cgh poate să nu detecteze această tulburare dacă nu apare nicio deleție în formarea inelului(16).
Sindromul ring 20 (r20)
Aceasta este o tulburare cromozomială rară, cu epilepsie ca trăsătură caracteristică. Deși unii
pacienți pot prezenta microcefalie, tulburări intelectuale (două treimi din pacienți) și tulburări
comportamentale, există puține caracteristici clinice distinctive care ajută la identificarea acestui
sindrom. Nu sunt de așteptat caracteristici dismorfice. Majoritatea cazurilor sunt sporadice, dar

29
au fost raportate cazuri familiale. Mozaicismul este comun cu tulburările intelectuale (dar nu și
epilepsia), corelat cu gradul de mozaicism. Convulsiile nocturne de lob frontal sunt comune.
Aproximativ 50% dintre pacienți prezintă halucinații vizuale înfricoșătoare în timpul crizelor focale.
Convulsiile se pot manifesta ca stări confuzionale prelungite, de la câteva minute până la jumătate
de oră, în care pacientul poate sta nemișcat şi privind fix sau poate avea automatisme şi mișcări
confuze. Aceste evenimente se pot însoți de contracții mioclonice periorale și ale pleoapelor.
Eeg-ul ictal prezintă perioade lungi de ritm tetha difuz și amplitudine înaltă de 2-3 hz, ritmică,
situate, predominant frontal, unde lente. Vârf-unda are o amplitudine mică. Eeg-ul interictal poate
fi normal sau poate indica vârfuri focale bifronto-temporale. Convulsiile sunt, de obicei, frecvente
și rezistente la medicamente. Pentru a diagnostica această tulburare trebuie să se efectueze un
cariotip cu examinarea a 50-100 de mitoze, fapt ce trebuie solicitat în mod specific, deoarece acesta
nu face parte din evaluarea cariotipului de rutină. Microarray cgh poate să nu detecteze această
tulburare dacă nu apare nicio deleție în formarea inelului(15).
Trisomia 12p
Trisomia 12p este o anomalie cromozomială care are ca rezultat întârzierea dezvoltării, tulburări
intelectuale și o serie de caracteristici dismorfice, incluzând turicefalia, occipitul aplatizat, gâtul
scurt, facies rotunjit cu obraji proeminenți, fruntea proeminentă înaltă, hipertelorism, pliuri
epicante, nas lărgit și alte dismorfisme faciale. Pot să apară și defecte cardiace și ale membrelor.
Anomaliile structurale ale creierului includ microgiria și displazia corticală focală. Convulsiile sunt
adesea generalizate, cu absențe mioclonice și convulsii mioclonice. Eeg-urile au arătat un vârf-
undă generalizat de 3 hz.
Sindromul wolf-hirschhorn (del 4p)
Sindromul wolf-hirschhorn rezultă din deleția parțială a brațului scurt al cromozomului 4. Anomalia
are ca rezultat întârzierea dezvoltării, tulburare intelectuală (severă), hipotonia și epilepsia și o
serie de caracteristici dismorfice (microcefalie, micrognația, filtrum scurt, pliuri epicante, frunte
înaltă, glabella proeminentă, hipertelorism ocular, urechile displazice). Nasul poate avea aspectul
„helmei grecești”. De asemenea, pot apărea defecte congenitale ale inimii, hipospadias, coloboma
irisului, anomalii renale, buza și/sau palat despicat și surditate. Tulburările imunologice, inclusiv
imunodeficiența variabilă obișnuită și deficitul de iga, pot să apară. Neuroimagistica poate arăta
anormalități ale corpului calosum sau cerebelului sau alte anomalii. Cele mai multe cazuri sunt
sporadice, 10% fiind moștenite de la un părinte cu o translocație. Convulsiile apar în majoritatea
cazurilor (>90%), începând de obicei în primii trei ani de viață, cu convulsii generalizate sau
hemiclonice, facilitate de febră (rezultând convulsii grupate sau status epilepticus), observate
la acel moment. Se pot produce, de asemenea, spasme epileptice, absențe atipice și convulsii
focale. Patternurile eeg de două tipuri sunt recunoscute – difuze, complexe atipice lente de unde
ascuțite/vârf-undă în explozii lungi activate de somnul cu unde lente sau spike/polyspike-wave de
amplitudine înaltă predominant posterioare, declanșate de închiderea ochilor. Convulsiile sunt, de
obicei, bine controlate cu monoterapie și se ameliorează odată cu vârsta. Evaluarea cariotipului
de rutină poate să nu permită diagnosticarea acestui sindrom, de obicei fiind necesară analiza fish
cu sonde specifice regiunii subtelomerice sau microarray cgh(17).

3. Anomalii ale genelor


Cunoștințele actuale privind contribuția anomaliilor genetice la epilepsie provin din studii genetice
moleculare specifice care au fost bine replicate și chiar au devenit baza testelor de diagnostic sau
din studii familiale proiectate corespunzător. Unele dintre anomaliile genetice importante care
provoacă epilepsie și/sau au caracteristici particulare care sunt importante pentru a fi recunoscute
sunt prezentate în această secțiune(16).
• Akt3
• Arfgef2
• Arhgef9
• Arx
• Cacna1a
• Cacnb4
• Cdkl5
• Chd2

30
• Chrna2
• Chrna4
• Chrnb2
• Clcn2
• Col4a1
• Dcx
• Depdc5
• Efhc1
• Fkrp
• Fktn
• Flna
• Fmr1 (fragile x syndrome)
• Foxg1
• Gabra1
• Gabrd
• Gabrg2
• Gli3
• Gnaq
• Grin2a
• Kcnq2
• Kcnq3
• Kcnt1
• Large
• Lgi1
• Lis1
• Mecp2
• Nprl3
• Pcdh19
• Pik3ca
• Pik3r2
• Plcb1
• Pnkp
• Pomt1
• Pomt2
• Prrt2
• Reln
• Scn1a
• Scn1b
• Scn2a
• Slc2a1
• Slc25a22
• Sptan1
• Stxbp1
• Tbc1d24
• Tcf4 (pitt hopkin syndrome)
• Tsc1
• Tsc2
• Tuba1a
• Wdr62
• Zeb2 (sindromul mowat-wilson).
În continuare, vom prezenta doar câteva din anomaliile genelor.
Fmr1 (sindromul x fragil)
Sindromul x fragil este cea mai frecventă cauză a afectării intelectuale familiale și este a doua cauză
cea mai frecventă a tulburărilor intelectuale după sindromul down. Sunt recunoscute trăsăturile
caracteristice dismorfice (fața alungită, urechile mari sau proeminente și testiculele mari). Pacienții
au, de obicei, caracteristici autistice. Epilepsia a fost raportată la până la 40% dintre pacienți.
Convulsiile și caracteristicile eeg sunt similare cu cele observate în epilepsia copilăriei, cu vârfuri

31
centro-temporale și epilepsii asociate. Convulsiile se ameliorează, de obicei, odată cu vârsta.
Anomalia x fragile este de obicei cauzată de expansiunea repetată a trinucleotidei în gena x fragil
a retardării mintale 1 (fmr1), localizată pe cromozomul xq27.3. Diagnosticul este determinat prin
analiza numărului de repetări trinucleotidice utilizând reacția în lanț a polimerazei și statusul de
metilare utilizând analiza southern blot. Această metodă nu detectează mutații de tip pierdere sau
deleții care implică fmr1 și poate fi necesară secvențierea genei fmr1 dacă există suspiciuni clinice
privind sindromul x fragile.
Lis1 (cunoscut și ca pafah1b1)
Factorul de activare a trombocitelor, gena subunității 1 (pafah1b1) a acetilhidrolazei 1b, cunoscută
și ca gena lisencefaliei 1 (lis1), este localizată pe cromozomul 17p13.3. Proteina codată de această
genă este o subunitate a unui complex numit factor de activare acetil hidrolază 1b a plachetelor.
Acesta reglementează nivelul factorului de activare a trombocitelor (paf), care este important
pentru funcția microtubulară normală și pentru migrația neuronală în cursul dezvoltării creierului.
Anomaliile genei lis1 (pafah1b1) pot cauza lizencefalie – fie izolat, fie ca parte a sindromului miller-
dieker.
Scn2a
Gena canalului de sodiu, voltaj-dependent, tip ii, gena subunității alfa (scn2a), localizată pe
cromozomul 2q24.3, A fost implicată într-o serie de epilepsii. Produsul genei scn2a este subunitatea
alfa a canalului de sodiu nav1.1. Acest canal de sodiu este important în controlul transportului de
sodiu în neuroni. Epilepsiile observate cu mutații scn2a includ epilepsia familială neonatală infantilă
autolimitată, epilepsia familială infantilă autolimitată, epilepsia copilăriei cu focale migratorii și
sindromul ohtahara.
Sptan1
Gena spectrin, alfa, non-eritrocitică 1 (sptan1), localizată pe cromozomul 9q34.11, Este responsabilă
de produsul genic alfa spectrin, o proteină citoscheletică filamentoasă care funcționează pentru a
stabiliza membranele plasmatice și a organiza organitele intracelulare. Această genă a fost implicată
în sindromul ohtahara și în sindromul west. Neuroimagistica prezintă în mod tipic hipomielinizare.
Tcf4 (sindromul pitt hopkin)
Gena de transcripție a factorului 4 (tcf4), localizată pe cromozomul 18q21.1, Produce un factor de
transcripție (proteina tcf4) care face parte din familia de proteine e. Proteina tcf4 joacă un rol în
maturarea celulelor pentru a îndeplini funcții specifice (diferențierea celulelor) și autodistrugerea
celulelor (apoptoza). Cel puțin 50 de mutații din această genă au fost găsite în sindromul pitt-
hopkin, un sindrom clinic cu întârziere de dezvoltare, tulburare intelectuală (moderat-severă),
epilepsie, trăsături distincte ale feței (sprâncene subțiri, ochi înfundați, nas proeminent, apariția
arcului cupidon pe buza superioară, o gură largă, cu buze pline, dinți larg distanțați și urechi
îngroșate) și anomalie respiratorie (de obicei, o secvență de apnee de hiperventilație). Copiii au
în mod obișnuit un comportament fericit, zâmbind frecvent și cu flapping al mânii.
Tsc1
Gena sclerozei tuberoase 1 este localizată pe cromozomul 9q34. Proteina codificată de această
genă este hamartina, care în combinație cu tuberina (vezi gena tsc2) formează un complex
important în calea mtor, o cale intracelulară care controlează creșterea și diferențierea celulelor.
Anomaliile genei tsc1 produc inhibarea mtor redusă și scleroză tuberoasă.
Tsc2
Gena sclerozei tuberoase 2 este localizată pe cromozomul 16p13.3. Proteina codificată de această
genă este tuberina, care în combinație cu hamartina (vezi gena tsc1) formează un complex important
în calea mtor, o cale intracelulară care controlează creșterea și diferențierea celulelor. Anomaliile
genei tsc2 cauzează inhibarea mtor redusă și scleroză tuberculoasă. Anomaliile genei tsc2 au fost,
de asemenea, găsite în adn extras din displazia corticală focală de tip iib.
Zeb2 (sindromul mowat-wilson)

32
Gena homeobox 2 (zeb2) de legare a zincului, aflată pe cromozomul 2q22.3, Produce proteina
zeb2, care controlează creșterea și dezvoltarea timpurie. Se pare că este deosebit de importantă
în țesuturile crestei neuronale embrionare. Cel puțin 100 de mutații ale acestei gene au fost găsite
în sindromul mowat-wilson, un sindrom clinic cu întârziere de dezvoltare, tulburări intelectuale,
epilepsie, trăsături distincte ale feței (față în formă de pătrat, alungită, ochi adânci și larg distanțați,
nas larg, maxilar proeminent, bărbie ascuțită, sprâncene mari, lobii urechilor ridicați) și modificări
intestinale (boala hirschsprung), precum și alte anomalii (microcefalie, anomalii structurale ale
creierului, defecte cardiace). Copiii au, de obicei, o comportament fericit, cu o expresie frecvent
zâmbitoare, deschisă.

4. Modificări structurale
Epilepsiile structurale sunt conceptualizate ca având o anomalie structurală distinctă a creierului
care s-a dovedit a fi asociată cu un risc substanțial crescut de epilepsie în studiile concepute în
mod corespunzător. Anomaliile structurale ale creierului pot fi dobândite (cum ar fi cele datorate
accidentului vascular cerebral, traumelor sau infecțiilor) sau pot fi de origine genetică; totuși, așa
cum înțelegem în prezent, anomalia structurală a creierului este o tulburare separată la interferența
dintre defectul dobândit și cel genetic și epilepsia. Anomaliile structurale cerebrale asociate cu
epilepsia sunt prezentate în această secțiune(11).

5. Neuroimagistica
Imagistica prin rezonanță magnetică (rmn) utilizând un magnet de 1,5 tesla este investigația
standard minimă pentru excluderea unei anomalii structurale, deși este recunoscut că rmn-ul
poate să nu fie disponibil în locuri cu resurse limitate. Atunci când se efectuează un studiu rmn, este
important să se efectueze protocoale direcționate pentru epilepsie care să permită examinarea
atentă a anomaliilor specifice dobândite (de exemplu, scleroza hipocampală) și malformațiile subtile
ale dezvoltării corticale, cum ar fi displazia corticală focală. Imagistica cu 3tesla sau mai mare și
utilizarea unor metode avansate de analiză a software-ului pot ajuta la identificarea anomaliilor
structurale care nu sunt evidente în rmn-ul de rutină. Eeg-ul interictal și ictal, împreună cu studiile
neuroimagistice complementare funcționale, cum ar fi pet, spect și meg, dacă sunt disponibile,
pot direcționa atenția către o anumită regiune a creierului, permițând identificarea unei anomalii
subtile. La copiii mici cu vârsta sub 2 ani, anomaliile subtile nu pot fi apreciate și se poate cere
repetarea imaginilor după terminarea mielinizării.

6. Malformații ale dezvoltării corticale


Prezentare generală
Malformațiile de dezvoltare corticală sunt anomalii structurale ale cortexului cerebral care apar
din cauza formării anormale a cortexului cerebral în viața intrauterină. Celulele precursoare ale
cortexului cerebral se formează inițial în regiunea periventriculară și apoi migrează în poziția corectă
pentru a forma structura normală și conexiunile celulare observate în cortexul cerebral matur. O
varietate de gene contribuie la acest proces, iar anomaliile genetice, anomaliile cromozomilor sau
factorii de mediu, mai puțin frecvent (cum ar fi lipsa de oxigen pentru creierul în curs de dezvoltare
sau infecția intrauterină), pot întrerupe formarea corticală normală(16).
Malformațiile importante ale dezvoltării corticale care sunt observate la pacienții cu epilepsie sunt
prezentate în această secțiune:
• Displazia corticală focală
• Scleroza tuberoasă
• Lisencefalia
• Heterotopia subcorticală în bandă
• Heterotopia materiei cenușii
• Polimicrogiria
• Hemimegalencefalia
• Schizencefalia
• Hamartomul hipotalamic.

33
Displaziile corticale focale
Prezentare generală
Dizplaziile corticale focale (fcd) sunt regiuni localizate ale cortexului cerebral malformat. Acestea
sunt o cauză comună a crizelor focale. Ele sunt clasificate după caracteristicile lor neuropatologice.
• Fcd de tip i se referă la leziuni izolate, care prezintă fie dislaminare radială (fcd de tip ia), fie
tangențială (fcd de tip ib) a cortexului, care poate fi identificată în unul sau mai mulți lobi ai creierului.
• Fcd de tip ii este o leziune izolată caracterizată prin dislaminare corticală și neuroni dismorfici
fără celule balon (tip iia) sau cu celule balon (tip iib).
• Fcd de tip iii descrie fcd care apare în asociere cu scleroza hipocampală (fcd de tip iiia), cu tumori
glioneuronale (fcd de tip iiib), adiacente malformațiilor vasculare (fcd de tip iiic) sau asociate cu
leziuni dobândite la începutul vieții, cum ar fi injurie ischemică anterioră (de tip iiicd fcd).
Contextul clinic
Prezentarea clinică a displaziei corticale focale depinde de amploarea și localizarea malformațiilor
și de anomaliile structurale care apar în același timp. Cu excepția cazului în care zona displaziei
corticale focale este mare, pacienții nu suferă inițial de afectări semnificative de dezvoltare,
neurologice sau cognitive. Debutul convulsiilor poate fi la orice vârstă, două treimi având debutul
la vârsta de 5 ani și majoritatea pacienților cu crize începând la 16 ani. Vârsta mare de debut este
rareori observată. În timp ce aproximativ o cincime dintre pacienți pot avea un răspuns tranzitoriu la
medicație (fără convulsii timp de un an sau mai mult), convulsiile sunt, de obicei, dificil de controlat
cu medicamente (la aproximativ 80% dintre pacienți). Ambele sexe pot fi afectate.
Dezvoltarea și cogniția pot fi mai grav afectate la copiii cu crize necontrolate la începutul vieții,
mai ales dacă apar spasme epileptice sau tipuri de convulsii generalizate, prin urmare controlul
proactiv al crizelor este important – aceasta poate include chirurgia epilepsiei, când convulsiile nu
sunt controlate cu medicamente.
Prezentare generală
Scleroza tuberoasă, o tulburare genetică, este o cauză obișnuită a malformațiilor de dezvoltare
corticală, cu o incidență la naștere de 1:6000 de nașteri. Este o tulburare cauzată de un defect în
calea mtor, o cale intracelulară care reglează creșterea și diferențierea celulară, având ca rezultat
anomalii ale unui număr de organe, inclusiv ale creierului, pielii, inimii, rinichilor și ochilor(18,19).
Înainte de identificarea anomaliilor genetice asociate cu scleroza tuberoasă, diagnosticul se baza
pe prezența anumitor trăsături clinice (tabelul 1). Multe dintre aceste caracteristici apar odată cu
vârsta și pot să nu fie prezente la momentul apariției convulsiilor (de obicei, sub vârsta de 1 an). La
sugari, singurele caracteristici clinice care pot fi prezente, în plus față de anomaliile structurale ale
creierului, sunt maculele cutanate hipopigmentate (care necesită o examinare cu lumină woods
pentru a fi identificate) și rhabdomioamele cardiace.
Frecvența epilepsiei în scleroza tuberoasă este ridicată, cu apariția convulsiilor de obicei sub
vârsta de 1 an (spasme epileptice și crize focale), dar un grup mai mic are debut mai târziu (>4 ani),
cu crize convulsive focale. Se pot produce deficiențe de dezvoltare și cognitive, deși 50% dintre
indivizi au intelect normal.
Dezvoltarea și cogniţia pot fi afectate la copiii cu crize necontrolate la începutul vieții, mai ales
dacă apar spasme epileptice sau tipuri de convulsii generalizate, prin urmare controlul proactiv al
crizelor este important – acesta poate include chirurgia epilepsiei atunci când convulsiile nu sunt
controlate cu medicamente.
Diagnosticul este stabilit după cum urmează:
• Un diagnostic clinic de scleroză tuberoasă definită: două caracteristici majore sau una majoră și
două sau mai multe caracteristici minore (limfangioleiomiomatoza și angiomiolipomatoza nu pot
fi utilizate împreună ca două caracteristici majore);
• Diagnosticul clinic de scleroză tuberoasă posibilă: fie una majoră, fie două sau mai multe
caracteristici minore;

34
• Identificarea unei mutații patogene tsc1 sau tsc2 în adn-ul din țesutul normal este suficientă
pentru a face un diagnostic clar de scleroză tuberoasă. Rețineți că 10% până la 25% dintre pacienții
cu scleroză tuberoasă nu au identificate mutații prin teste genetice convenționale și un rezultat
normal nu exclude scleroza tuberoasă.
Tabelul 1. Criteriile pentru diagnosticul clinic al sclerozei tuberoase (2012)
Caracteristici majore Caracteristici minore
• Trei sau mai multe macule hipomelanotice, • Leziuni cutanate „confetti”
de cel puțin 5 mm în diametru • Trei sau mai multe găuri dentare în smalț
• Trei sau mai multe angiofibroame sau plăci • Două sau mai multe fibroame intraorale
cefalice fibroase • Pete retiniene acromice
• Două sau mai multe fibroame unghiale • Multiple chisturi renale
• Pete Shagreen • Hamartom nonrenal (de exemplu, ficat)
• Hartomatoame retiniene multipleHamartom
nonrenal (de exemplu, ficat)
• Noduli subependimari
• Astrocitom cu celule gigante subependimar
• Rabdomiomul cardiac
• Limfangioleiomiomatoza
• Angiomiolipoame (două sau mai multe)
Lisencefalia
Prezentare generală
Lisencefalia este o malformație a dezvoltării corticale, în care există o girație deficitară (pliere) în
cortexul cerebral, conducând la absența girurilor (agiria) și/sau la o girație simplă (pahigirie)(16).
Există două tipuri majore de lisencefalie:
• Lisencefalia clasică (cunoscută și sub denumirea de lisencefalie de tip 1), cu girație redusă
și îngroșare corticală cerebrală; aceasta poate să apară în mod izolat sau cu alte anomalii
congenitale (de exemplu, ca parte a unei microdeleții 17p – sindromul miller-dieker).
• Lisencefalia cobblestone (pietruită) – cunoscută și ca lisencefalia de tip 2 –, cu girație redusă și
cu aspect nodular la nivelul cortexului, este asociată cu anomalii structurale ale cerebelului și
ale trunchiului cerebral și apare frecvent cu afectarea ochilor și mușchilor (distrofia musculară
congenitală fukuyama, boala mușchi-ochi-creier și sindromul walker-warburg).
Lisencefalia poate coexista cu oricare dintre un număr mare de alte anomalii structurale ale
creierului, cum ar fi anomalii în apariția ventriculară, a corpului callos, a septului pellucidum și
hipoplazia tractului piramidal.
Clinic
Lisencefalia clasică
Prezentarea clinică a lisencefaliei clasice depinde de amploarea malformației și dacă este asociată
cu alte anomalii structurale din creier sau cu implicarea altor sisteme. Epilepsia este prezentă la
aproape toți indivizii (mai mult de 90%), adesea cu apariția crizelor în primul an de viață. Deficiențele
de dezvoltare, cognitive și motorii sunt frecvente și semnificative în majoritatea cazurilor. Mulți
copii au dificultăți bulbare care duc la deficienţe în ceea ce privește hrănirea și funcția respiratorie.
Lisencefalia cobblestone
Prezentarea clinică a lisencefaliei cobblestone este predominant legată de distrofia musculară
congenitală severă.
Heterotopia subcorticală în bandă
Prezentare generală
Heterotopia subcorticală în bandă este o malformație a dezvoltării corticale, unde există o bandă
de celule corticale (materie cenușie) situată între peretele ventricular lateral și cortex. Cortexul
suprapus are o înfățișare în mare măsură normală, dar poate avea șanțuri superficiale ușoare.
Apare din cauza insuficienței migrării unei populații neuronale la locul lor corect în cortexul

35
cerebral. Banda heterotopică subcorticală este în mod obișnuit bilaterală, simetrică și predominant
anterioară. Ocazional, heterotopia subcorticală în bandă poate fi doar bifrontală sau rareori
biparieto-occipitală. Heterotopia subcorticală în bandă apare de obicei în mod izolat, fără alte
anomalii structurale ale creierului, deși hipoplazia cerebeloasă ușoară poate apărea cu mutații
dcx(16).
Clinic
Prezentarea clinică a heterotopiei subcorticale în bandă este de obicei cu deficiențe de dezvoltare
și cognitive, cu sau fără convulsii. Severitatea tulburărilor cognitive și a crizelor se corelează cu
grosimea benzii subcorticale. Debutul convulsiilor poate fi la orice vârstă, putând fi târziu în a doua
sau a treia decadă de viață. Există o puternică predominanță feminină.
Heterotopia substanței cenușii
Prezentare generală
Heterotopia substanței cenușii este o malformație a dezvoltării corticale, în care celulele
corticale (materia cenușie) sunt prezente în locuri inadecvate din creier, din cauza întreruperii
migrării lor la locul corect în cortexul cerebral. Heterotopia substanței cenușii poate fi unilaterală
sau bilaterală, singulară sau multiplă, separată sau învecinată. Cea mai obișnuită formă este
heterotopia periventriculară nodulară bilaterală (heterotopia substanței cenușii care mărginește
ventriculii laterali). Heterotopia materiei cenușii se poate produce și în substanța albă subcorticală
(heterotopia nodulară subcorticală). Heterotopia substanței cenușii poate coincide cu alte anomalii
structurale. Heterotopia nodulară periventriculară unilaterală poate coexista cu heterotopia
nodulară subcorticală și cu polimicrogiria. Heterotopia nodulară periventriculară bilaterală poate
coexista cu hipoplazia de vermis cerebeloasă și hipoplazia corpului calos. Scleroza hipocampică
poate coexista cu heterotopiasul(16,18).
Clinic
Prezentarea clinică a heterotopiei materiei cenușii depinde de amploarea malformației și de faptul
dacă malformația este unilaterală sau bilaterală ori asociată cu alte malformații cerebrale sau
malformații congenitale în altă parte a corpului. Se pot produce deficiențe de dezvoltare, cognitive
și motorii și sunt mai severe la cei cu heterotopie bilaterală sau extensivă ori alte anomalii ale
creierului. Convulsiile sunt frecvente, observate în 80-90% din cazuri. Există o prevalență feminină
în cazul heterotopiei nodulare periventriculare bilaterale.
Polimicrogiria
Prezentare generală
Polimicrogiria este o malformație comună a dezvoltării corticale, unde există o stratificare anormală,
o girație excesivă (pliere) și o fuziune girală în cortexul cerebral. Polimicrogiria poate fi bilaterală
sau mai puțin frecvent unilaterală. Apare cel mai des în cortexul perisylvian (80%) și poate duce
la o fisură sylviană care are o extensie și o orientare anormală. Polimicrogiria poate coexista cu
alte anomalii structurale, incluzând anomalii ale substanței albe, corpului callos, cerebelului și
ganglionilor bazali(16).
Clinic
Prezentarea clinică a polimicrogiriei depinde de amploarea malformației și de faptul dacă
malformația este unilaterală sau bilaterală. De asemenea, depinde de faptul dacă există și alte
anomalii structurale ale creierului. Se pot produce deficiențe de dezvoltare, cognitive și motorii.
Polimicrogiria unilaterală poate fi asociată cu hemipareză contralaterală. Tulburările sunt mai
semnificative la cei cu polimicrogirie bilaterală sau extinsă. Debutul crizelor apare în primul an în
aproximativ 50% din cazuri şi în primii 5 ani în aproximativ 70% din cazuri, dar convulsiile nu pot
începe până în a doua decadă de viață.
Cauzele polimicrogiriei:
• Anomalii genetice (de exemplu, wdr62 și pik3r2).
• Leziuni cerebrale intrauterine, după aproximativ 20 de săptămâni de gestație (de exemplu,
infecție cu cmv sau hipoxia-ischemia).
• Etiologia metabolică (de exemplu, tulburări peroxizomale).

36
Sindromul perisylvian bilateral
Polimicrogiria perisylviană bilaterală poate provoca disfuncții faciale și oromotorii, ducând la
deficienţe la nivelul limbii, mișcărilor faciale și faringiene. Pacienții au dificultăți în hrănire, înghițire
și vorbire. Vorbirea poate fi limitată, iar pacienții pot necesita ajutoare de comunicare. Spasmul
maxilarului este puternic și reflexul gag poate fi absent. Tulburările motorii în membre pot fi ușoare.
Tulburarea cognitivă poate fi ușoară până la moderată.
Sindromul aicardi
Este un sindrom genetic care se manifestă la femei și este probabil x-legat:
• Malformația dezvoltării corticale, cel mai frecvent polimicrogiria și heterotopia substanței
cenușii, care poate fi unilaterală sau bilaterală.
• Agenezia/disgenezia corpului callos.
• Chisturile plexului coroidian, cu risc de papilom.
• Anomalie retiniană/oculară – poate prezenta lacune chorioretiniene, microftalmie, colobom
(dacă malformația dezvoltării corticale este unilaterală, tulburările oculare pot fi unilaterale/
ipsilaterale).
• Anomalii scheletice – care afectează coloana vertebrală și coastele, putând duce la scolioză.
• Caracteristicile faciale pot include un nas plat cu vârf răsturnat, urechi mari și sprâncenele rare.
Hemimegalencefalia
Prezentare generală
Hemimegalencefalia este o malformație a dezvoltării corticale, unde există o emisferă cerebrală
anormal de mare și malformată, cu formare anormală corticală de volum al substanței albe și
morfologiei ventriculare. Cealaltă emisferă este de obicei normală, dar poate fi mai mică.
Hemimegalencefalia poate coexista cu alte anomalii structurale, incluzând lărgirea emisferei
cerebeloase ipsilaterale și a trunchiului cerebral, polimicrogirie și heterotopia substanței cenușii.
Poate să apară în scleroza tuberoasă, sindromul nevus sebaceu liniar (50% au hemimegalencefalie),
hipomelanoza ito, neurofibromatoză, sindromul proteus și sindromul klippel-trenaunay-weber(16).
Clinic
Prezentarea clinică a hemimegalencefaliei este, de obicei, cu crize focale refractare, cu debut
precoce și hemiplegie. Debutul crizelor este de obicei în primul an de viață, adesea în perioada
neonatală. Tulburările de dezvoltare, cognitive și motorii sunt frecvente și semnificative în
majoritatea cazurilor.
Tulburările de dezvoltare și cognitive pot fi mai grave la copiii cu crize necontrolate la începutul
vieții, mai ales dacă apar spasme epileptice sau tipuri de convulsii generalizate, prin urmare
controlul proactiv al crizelor este important – acesta poate include chirurgia epilepsiei, atunci
când convulsiile nu sunt controlate cu medicamente.
Schizencefalia
Prezentare generală
Schizencefalia este o malformație mai puțin frecventă a dezvoltării corticale, care are ca rezultat
o despicătură (separare), aliniată de polimicrogirie, care se extinde de la ependimul ventriculului
până la pia mater. Majoritatea decupărilor sunt posterioare frontale sau parietale, însă pot apărea
locații temporale sau occipitale. Pot apărea, de asemenea, hipoplazia nervilor optici și anomalia
liniei mediane a creierului (agenezie de septum pellucidum; displazie septo-optică plus).
Cauze
• Anomalii genetice (de exemplu, col4a1).
• Leziuni cerebrale intrauterine, după aproximativ 20 de săptămâni de gestație (de exemplu,
infecție cu cmv sau hipoxia-ischemia).
Clinic
Prezentarea clinică a schizencefaliei depinde de faptul dacă malformația este unilaterală sau
bilaterală și dacă este deschisă sau închisă. Deficiențele de dezvoltare, cognitive și motorii sunt

37
frecvente și mai semnificative la cei cu schizencefalie bilaterală. În schizencefalia unilaterală,
afectarea poate fi limitată la o hemipareză sau persoana poate avea doar epilepsie. Debutul crizei
este, de obicei, în primii doi ani de viață, cu o vârstă mai mică de apariție a crizelor observată la
cei cu despicătură bilaterală/deschisă. Hidrocefalia poate să apară și este mai frecvent observată
în despicăturile cu buze deschise(14).
Hamartoamele hipotalamice
Prezentare generală
Hamartoamele hipotalamice sunt malformații rare ale dezvoltării creierului fetal, care afectează
dezvoltarea hipotalamusului și sunt plasate în spectrul heterotopiei substanţei cenușii. Din punct
de vedere patologic, leziunile prezintă celule neuronale și gliale mature și câteva fibre mielinizate.
Clinic
Hamartoamele hipotalamice sunt asociate cu diferite prezentări clinice, în funcție de locul de
atașare a hamartomului. Hamartoamele care sunt atașate posterior în regiunea corpilor mamilari
produc convulsii. Hamartoamele atașate anterior în regiunea tuber cinereum provoacă pubertatea
precoce centrală. Leziunile mai mari, atașate anterioar și posterior, provoacă atât convulsii, cât și
pubertate precoce centrală. Hamartomul hipotalamic apare la ambele sexe, cu predominanță
masculină (1,3 m:f). Apariția convulsiilor este de obicei sub vârsta de 1 an, tipic cu convulsii gelastice
prezente de la naștere, dar adesea recunoscute retrospectiv după apariția altor tipuri de convulsii.
Deficiențe de dezvoltare și de învățare (de severitate variabilă) și tulburările psihice sunt observate
la 80% din cazuri(17).
Cauze
• Sporadic (95%).
• Sindromul pallister-hall (5%).
Sindromul pallister-hall
Acest sindrom include polidactilie, epiglotă bifidă, unghii displazice, anus imperforat, anomalii ale
rinichilor și hamartom hipotalamic. Este asociat cu o mutație în gli3 (pe cromozomul 7p13).
7. Malformațiile vasculare
Prezentare generală
Malformațiile vasculare cerebrale sunt un grup eterogen de afecțiuni care pot fi asociate cu
epilepsia. Malformațiile vasculare importante care sunt observate la pacienții cu epilepsie sunt
prezentate în această secțiune:
• Angiomul cerebral
• Sindromul Sturge-Weber
• Malformații arteriovenoase.
Convulsiile pot apărea din cauza distorsiunilor structurale locale ale cortexului, hipoxiei-ischemiei,
depunerii de hemosiderină din microhemoragiea recurentă sau glioză.
Angiomul cerebral
Prezentare generală
Angioamele cerebrale sunt anomalii vasculare formate din grupuri de vase de sânge anormal
dilatate. Acestea pot fi unice sau multiple și se găsesc în creier, măduva spinării și rareori în alte
zone ale corpului, incluzând pielea și retina(18).
Ele mai sunt cunoscute ca:
• Angiom cavernos
• Hemangiom cavernos
• Malformații venoase cavernoase.
Până la 40% dintre angioamele cerebrale solitare coexistă împreună cu o altă anomalie vasculară,
cunoscută ca anomalie venoasă de dezvoltare. Angioamele cerebrale pot continua să se formeze
odată cu vârsta, de aceea incidența și numărul per persoană cresc odată cu vârsta.
Clinic

38
Prezentarea clinică a angioamelor cerebrale depinde de mărimea, localizarea și efectul angiomului,
dar este de obicei rezultatul hemoragiei sau al microhemoragiei în vecinătatea angiomului. Acest
lucru are ca rezultat apariția de convulsii, dureri de cap și/sau tulburări neurologice și cognitive.
Prezentarea este în mod obișnuit în grupa de vârstă 20-40 de ani. Riscul de hemoragie este de
1% pe an pentru cazurile familiale și mai mic pentru cazurile sporadice.
Sindromul Sturge-Weber
Prezentare generală
Sindromul sturge-weber este caracterizat prin angioame ale feței, ochiului și leptomeningelui. Este
cauzat de o anomalie genetică dobândită a genei somatice a, care apare ca un nou eveniment (de
novo) în timpul diviziunii celulare la individ după concepția sa. Prin urmare, anomaliile genetice
nu sunt moștenite de la părinți. Stadiul embriogenezei sau viaţa ulterioară, când apar anomaliile
genetice, determină care ţesuturi de la individul matur şi în ce procent din celulele din acele
ţesuturi vor fi găsite anomaliile genetice. O anomalie genetică somatică dobândită este una care nu
afectează celulele ovule/sperma individului și, prin urmare, nu poate fi transmisă copiilor, rezultând
o creștere a funcției în gena gnaq, în celulele progenitoare vasculare.
Clinic
Sindromul sturge-weber:
• O pată vineție facială, prezentă la naștere, pe distribuția ramurii oftalmice a nervului trigeminal
(aceasta poate fi absentă la 15% dintre pacienții cu sindrom sturge-weber);
• Angiomul leptomeningeal ipsilateral pe partea petei, predominant în regiunile occipitale și
posterior parietale, provocând ischemia, atrofia și calcificarea în cortexul afectat (rezultând
convulsii și riscul de hemipareză contralaterală progresivă și hemianopsie omonimă); și
• Angiom ocular (coroidal, scleral; la 30% dintre pacienți), provocând glaucom, heterochromia
irisului sau buftalmos.
Convulsiile sunt observate la 75-90% dintre pacienți, de obicei începând cu vârsta sub 12 luni.
Pacienții cu sindrom sturge-weber sunt expuși riscului de accident vascular cerebral, din cauza
drenării venoase afectate, cauzată de angioamele leptomeningeale. Riscul de accident vascular
cerebral este crescut de crizele prelungite sau de statusul epilepticus. Hidrocefalusul comunicant
poate să apară din cauza presiunii venoase crescute. Cefaleea este comună. Pot apărea pete
bilaterale sau în partea inferioară a feței, observate la 15% dintre pacienți(20).
Malformațiile arterio-venoase
Prezentare generală
Malformațiile arterio-venoase sunt vase de sânge anormale, care şuntează sânge direct din circulația
arterială către circulația venoasă. Există risc de hemoragie intracraniană, estimat la 2-4% pe an,
care poate fi limitată sau catastrofală. De aceea, managementul este îndreptat spre reducerea
mortalității și morbidității (tulburare neurologică și cognitivă) determinate de hemoragie.
Clinic
Pacienții cu malformație arterio-venoasă pot prezenta hemoragii, crize convulsive, dureri de cap
și/sau tulburări neurologice/cognitive progresive. La sugari, mărimea capului poate fi mare, venele
scalpului pot fi proeminente și poate exista insuficiență cardiacă.

8. Scleroza hipocampică
Prezentare generală
Scleroza hipocampică este caracterizată patologic prin pierderea neuronilor piramidali, dispersia
celulelor granulare și glioză în hipocampus. Aceasta poate fi asociată cu modificări în structurile
învecinate, cunoscute sub numele de scleroză temporală mezială. Este o cauză comună de convulsii
de lob temporal care nu răspund la medicație. Este o anomalie structurală dobândită și este
cunoscută ca o consecință a convulsiilor, în special a crizelor febrile prelungite. Poate să apară
împreună cu alte tulburări structurale ale creierului, inclusiv malformații ale dezvoltării corticale și
malformații vasculare (de exemplu, sindromul sturge-weber), cunoscute sub numele de „patologie
duală”.

39
Clinic
Prezentarea clinică a sclerozei hipocampice este cu convulsii cu caracteristici temporale meziale
și pot exista deficite cognitive care sunt legate de hipocampusul afectat (afectarea memoriei
verbale în scleroza hipocampică dominantă, afectarea memoriei vizuale în scleroza hipocampică
nondominantă). Prezentarea poate fi legată de condițiile asociate structurale sau genetice, dacă
sunt prezente. De exemplu, aproximativ 25% dintre pacienții cu scleroză hipocampică pot avea
antecedente de convulsii febrile, în special convulsii febrile prelungite. La acești indivizi, sindromul
autolimitat al convulsiilor febrile este urmat de o perioadă latentă și apoi apar convulsii cu trăsături
temporale meziale(20).

9. Hipoxic-ischemică
Prezentare generală
Anomaliile structurale hipoxic-ischemice ale creierului includ pierderea volumului cerebral
și cicatrizarea („glioza”). Convulsiile acute de obicei apar maximal în primele 24 de ore de la
evenimentul hipoxic-ischemic. Dacă apare epilepsia ca urmare a leziunilor cerebrale hipoxico-
ischemice, există în mod tipic o perioadă latentă după evenimentul hipoxic-ischemic, urmată de
apariția crizelor.
Anomalii importante structurale hipoxic-ischemice ale creierului asociate cu epilepsia sunt
prezentate în această secțiune:
• Accidentul vascular cerebral (stroke)
• Leziuni cerebrale hipoxico-ischemice.
Accidentul vascular cerebral
Prezentare generală
Accidentul vascular cerebral include două tipuri principale: hemoragic și ischemic. Ambele tipuri
de accident vascular cerebral pot provoca convulsii acute în momentul evenimentului acut, precum
și epilepsia ca o complicație pe termen lung. La vârstnici, boala cerebrovasculară și accidentul
vascular cerebral sunt cea mai frecventă cauză de convulsii acute și de epilepsie.
Clinic
Prezentarea clinică a accidentului vascular cerebral depinde de amploarea și localizarea hemoragiei
și/sau a ischemiei, de vârstă și de cauza principală. Convulsiile acute apar și sunt maxime în primele
24 de ore după accidentului vascular cerebral. Dacă epilepsia apare ca o complicație post-accident
vascular cerebral, există în mod obișnuit o perioadă latentă și apoi apar convulsiile la 6-12 luni după
accidentul vascular cerebral. Tulburarea cognitivă și neurologică poate apărea ca o consecință a
accidentului vascular cerebral.
Accidentul vascular cerebral congenital
Accidentul vascular cerebral poate să apară prenatal sau perinatal, cu distribuție în arterele
cerebrale medii, în mod obișnuit, la această grupă de vârstă. Sugarii pot prezenta hemiplegie,
care poate fi diagnosticată doar în evoluția progresivă și asimetrică a funcției motorii, cum ar fi
preferința precoce a mâinii. Convulsiile pot fi simptomul prezent și pot avea debut în perioada
neonatală sau mai târziu. Din cauza implicării teritoriului arterei cerebrale medii, apar convulsii cu
trăsături focale care se leagă de la cortexul sensorimotor. Spasmele epileptice apar la aproximativ
o treime dintre pacienți, răspunzând în general la medicație.
Prezentare generală
Leziunile cerebrale hipoxic-ischemice pot să aibă multe cauze și pot apărea la orice vârstă. Pot
provoca convulsii acute la momentul lazării, precum și epilepsie, ca o complicație pe termen lung.
Clinic
Prezentarea clinică a leziunii hipoxic-ischemice depinde de gradul de hipoxie-ischemie, localizarea
leziunii, vârsta, cauza de bază și de factorii asociați, cum ar fi creșterea presiunii intracraniene
datorate edemului cerebral. Crizele acute apar de obicei și sunt maximale în primele 24 de ore de la

40
leziune. Centrele de management acut trebuie să fie pregătite atât în ceea ce privește gestionarea
convulsiilor, cât și gestionarea leziunilor hipoxic-ischemice. Dacă epilepsia apare ca o complicație
post-leziune, există de obicei o perioadă latentă, cu reapariția crizelor după câteva luni. Tulburările
cognitive și neurologice pot apărea ca o consecință a leziunii hipoxic-ischemice.
Leucomalacia periventriculară
Leziuni cerebrale hipoxic-ischemice pot să apară prenatal, cu lezarea regiunilor posterioare
periventriculare, din cauza distribuției teritoriale a vascularizației din creierul fetal. Sugarii pot
prezenta diplegie spastică, ce poate fi diagnosticată doar ca evoluție progresivă și când funcția
motorie afectată este recunoscută. La aceşti pacienți se observă crize convulsive cu caracteristici
discognitive, legate de zona leziunilor cerebrale în regiunile occipito-parietale posterioare.
Epilepsia asociată cu leucomalacia periventriculară nu este obișnuită, dar convulsiile pot fi frecvente
și refractare la pacienții care au o mai mare dizabilitate motorie(19).

10. Traumatismul cerebral


Prezentare generală
Leziunea traumatică cerebrală poate provoca convulsii acute la momentul leziunii, precum și
epilepsie, ca o complicație pe termen lung. Este una dintre cele mai frecvente cauze de epilepsie,
din cauza leziunilor cerebrale dobândite, în special la vârsta adultă. Există o relație între gravitatea
leziunii și probabilitatea apariției epilepsiei – cu cât este mai severă, cu atât este mai mare incidența
epilepsiei în curs de dezvoltare.
Clinic
Prezentarea clinică a traumatismului cerebral depinde de amploarea și localizarea leziunilor
traumatice ale creierului, de vârstă și de factorul asociat, cum ar fi creșterea presiunii intracraniene
din cauza edemului cerebral. Convulsiile acute pot apărea în primele 24 de ore de la traumă sau în
prima săptămână. Centrele de management acut trebuie să fie pregătite atât în ceea ce privește
gestionarea crizelor, cât și gestionarea leziunilor cerebrale traumatice. Dacă epilepsia apare ca o
consecință pe termen lung, există de obicei o perioadă latentă, cu reapariția convulsiilor la luni
sau uneori ani după leziune. Tulburarea cognitivă și cea neurologică pot apărea simultan ca o
consecință a leziunii(20).

11. Tumori
Prezentare generală
Tumorile epileptogenice sunt, în majoritatea cazurilor, leziuni biologice benigne care nu se schimbă
de obicei în timp. În consecință, ele nu necesită intervenții chirurgicale și supraveghere oncologică.
Unele tumori sunt înalt asociate cu epilepsia refractară și sunt supuse intervențiilor chirurgicale
pentru epilepsie din cauza caracteristicilor lor anatomice și imagistice, chirurgia epilepsiei fiind o
opțiune de tratament importantă pentru acest grup de pacienți.
Cele mai frecvente tumori asociate cu epilepsia sunt tumorile glioneuronale:
• Tumori neuroepiteliale disembrioplastice (dnet); și
• Ganglioglioame.
Mai puțin frecvent, epilepsia se poate datora tumorilor mai agresive; aceste tumori necesită
intervenții chirurgicale și supraveghere oncologică și, prin urmare, nu sunt discutate în această
secțiune.
Tumora neuroepitelială disembrioplastică
Prezentare generală
O tumoră neuroepitelială disembrioplastică (dnet) este o tumoră glioneuronală pe cortex, de
obicei cu un aspect multinodular și/sau multichistic. Din punct de vedere histologic, dnet sunt
caracterizate prin celule asemănătoare oligodendrogliilor, intercalate cu celule neuronale și
astrocitice, cu atipie celulară minimală. Acestea se găsesc frecvent în lobii temporali, dar pot fi
găsite și în altă parte. Frecvent se găsesc împreună cu displazia corticală focală adiacentă (fcd iiib),

41
sugerând o etiologie de dezvoltare comună pentru ambele anomalii structurale(20).
Clinic
Prezentarea clinică a unui dnet depinde de localizarea tumorii și de anomaliile structurale care
apar simultan (cum ar fi displazia corticală focală, scleroza hipocampică). Convulsiile apar la
aproape toți pacienții. Debutul convulsiilor poate fi la orice vârstă, dar este cel mai frecvent în
copilărie. Convulsiile sunt de obicei necontrolate de medicamente. Ambele sexe pot fi afectate,
dar a fost raportată o predominanță masculină. Pacienții nu suferă inițial de tulburări de dezvoltare
semnificative, neurologice sau cognitive, dar acest lucru poate apărea în asociere cu convulsiile
necontrolate. Au fost raportate tulburări psihice la indivizii cu dnet.
Deoarece chirurgia epilepsiei se așteaptă a fi asociată cu o mare șansă de dispariție permanentă
a convulsiilor, acestea trebuie urmărite în timp – dacă medicaţia nu controlează convulsiile, dacă
apar tulburări de dezvoltare, cognitive sau psihiatrice sau dacă sunt tipuri generalizate de convulsii.
Gangliogliomul
Prezentare generală
Gangliogliomul este o tumoră glioneuronală corticală și poate avea un aspect solid și/sau
multichistic. Din punct de vedere histologic, ganglioglioamele sunt caracterizate de celule
asemănătoare ganglionilor, intercalate cu celule gliale (predominant astrocitice). Acestea se găsesc
frecvent în lobii temporali, dar pot fi găsite și în altă parte. Pot coexista cu displazia corticală focală
adiacentă (fcd iiib), sugerând o etiologie de dezvoltare comună pentru ambele anomalii structurale.
Clinic
Prezentarea clinică a unui gangliogliom depinde de localizarea tumorii și de prezența unei anomalii
structurale asociate, cum ar fi displazia corticală focală. Debutul convulsiilor poate fi la orice vârstă,
dar este cel mai frecvent în copilărie. Bărbații și femeile sunt afectaţi în mod egal. Pacienții nu au
inițial tulburări de dezvoltare, neurologice sau cognitive semnificative, dar acest lucru poate apărea
în asociere cu convulsiile necontrolate.
Chisturile porencefalice
Prezentare generală
Chisturile porencefalice sunt cavități observate în emisferele cerebrale, care pot apărea din cauza
hipoxiei-ischemiei anterioare, a ocluziei vasculare (accident vascular cerebral), a hemoragiei sau
a infecției. Aceste chisturi pot coexista cu alte sechele structurale ale leziunii cerebrale originale
sau cu scleroza hipocampică.
Prezentarea clinică a unui chist porencefalic este legată de localizarea chistului și a leziunii din
antecedente. Crizele pot debuta la naștere sau mai târziu, însă de obicei în prima decadă a vieții.
Pacienții pot avea deficite motorii (cum ar fi hemipareza), tulburări de dezvoltare și/sau tulburări
cognitive.

12. Epilepsiile metabolice


Epilepsiile metabolice sunt conceptualizate ca având o anomalie metabolică distinctă care s-a
dovedit a fi asociată cu un risc substanțial crescut de apariție a epilepsiei în studiile concepute
în mod corespunzător. Tulburările metabolice au origine genetică; totuși, așa cum înțelegem
în prezent, anomaliile metabolice sunt o tulburare separată interpusă între defectul genetic
și epilepsie. Epilepsiile metabolice, care sunt important de recunoscut (în special cele în care
epilepsia este starea predominantă, iar tratamentul timpuriu optimizează rezultatul), sunt prezentate
în această secțiune(15).
Epilepsii metabolice:
• Deficitul de biotinidază și de sintetază a holocarboxilazei
• Deficitul de folat cerebral
• Tulburările de creatină
• Convulsiile sensibile la acidul folinic

42
• Deficitul transportorului de glucoză 1 (glut1)
• Tulburările mitocondriale
• Tulburările peroxisomale
• Epilepsia dependentă de piridoxină/deficit de pnpo.
Deficiența de biotinidază și holocarboxilaz-sintetază
În cazul deficienței biotinidazei, reciclarea endogenă a biotinei este afectată. Epilepsia este
frecventă, adesea începând după primele 3 sau 4 luni de viață, cu spasme epileptice, atrofie
optică și pierderea auzului. Indicaţii pentru diagnostic sunt alopecia şi dermatita. Crizele refractare
răspund prompt la doze mici de biotină. În cazul deficienței holocarboxilaz-sintetazei, simptomele
încep în perioada neonatală. Convulsiile sunt mai puțin frecvente, apărând la 25-50% dintre copii(19).
Deficiența folatului cerebral
Deficitul de folat cerebral este definit ca un sindrom neurologic asociat cu 5-metiltetrahidrofolat
(5mthf) scăzut în csf, metabolitul activ al folatului, în prezența metabolismului normal al folatului în
afara sistemului nervos. Deficiența folatului cerebral poate rezulta fie din tulburarea transportului
folatului, fie din creșterea turnoverului folatului în sistemul nervos central. Caracteristicile tipice
se manifestă de la vârsta de 4 luni, cu iritabilitate, tulburări de somn, întârziere de dezvoltare,
ataxie cerebeloasă, paraplegie spastică, decelerare a creșterii capului, tulburări de auz și vizuale
progresive, dischinezie și epilepsie (observate la o treime din copii). Neuroimagistica arată atrofie
progresivă și demielinizare. Cauzele includ mutații în proteina 1 a receptorului folat mediată de
receptor (fr1), antagoniști ai folatului (legare ireversibilă sau anticorpi care blochează legarea
folatului la fr1) și alte cauze ale afectării funcționale în fr1. Formele secundare de deficiență a
folatului cerebral au fost recunoscute în timpul utilizării cronice a medicamentelor antifolat (inclusiv
anticonvulsii) și în alte situații, cum ar fi sindromul rett și sindromul aicardi-goutiere. Tratamentul
este cu acid folinic, pentru a normaliza valorile csf 5mthf (15).
Tulburările creatinei
Tulburările metabolismului creatinei cuprind trei defecte diferite: tulburări în transportul creatinei
în creier în defectul transportorului de creatină x-linkat și tulburarea sintezei creatinei în gamt
(guanidinoacetat metiltransferază) și agat (arginineglicină amidinotransferază). Numai deficiența
gamt este în mod regulat asociată cu epilepsia, care este adesea refractară la tratamentul
convențional. Suplimentarea cu creatină conduce frecvent la îmbunătățire. Pot apărea mai multe
tipuri de convulsii. Sugarii pot prezenta sindromul west. Absențele atipice şi convulsiile atonice și
convulsive generalizate sunt frecvente mai târziu în copilărie.
Convulsiile responsive la acid folinic
Această tulburare metabolică este o afecțiune alelică față de epilepsia dependentă de piridoxină,
cu markeri biochimici similari. Indivizii pot avea un răspuns parțial la piridoxină, după care pot
necesita coterapie cu acid folinic. Cercetările sunt în curs de desfășurare pentru elucidarea
mecanismului de răspuns la acid folinic. În studiile csf privind aminele biogene, se observă un
vârf necunoscut (peak x).
Deficiența glucozei transportorului 1 (glut1)
Tipul predominant de convulsii din această tulburare metabolică este absența epileptică, dar pot
exista și crize mioclonice și convulsii focale. Aproximativ 10% dintre pacienții cu debut precoce
de absențe și 5% dintre pacienții cu epilepsie cu crize mioclonic-atonice au deficiență de glut1.
Un indiciu puternic îl constituie prezența dischineziei provocate de exerciții paroxistice la membrii
familiei (sau la individul afectat), care poate fi înrăutățită dimineața sau după o perioadă de post și
ameliorată de carbohidrați. Dieta ketogenică este tratamentul de ales pentru deficiența de glut1
și poate duce la controlul crizelor și, eventual, la ameliorarea rezultatelor cognitive. Diagnosticul
poate fi suspectat dacă se constată un raport redus de glucoză în lcr-sânge (<0,46). Diagnosticul
poate fi confirmat prin căutarea transportului redus de glucoză prin membrana eritrocitară (care
transportă același transportor de glucoză) și prin analiza mutației purtătorului de soluții familial 2,
gena facilitată a transportorului de glucoză 1 (slc2a1).
Tulburări mitocondriale
Epilepsia (în special cu convulsii mioclonice) este o caracteristică comună a unui număr de tulburări

43
mitocondriale, incluzând(15):
• Sindromul alpers – convulsii rezistente la tratament, cu status epilepticus și epilepsie parțială
continuă, cu regresie a dezvoltării și disfuncție hepatică. Este produs de mutații în polg.
• Melas (encefalopatia mitocondrială cu acidoză lactică și episoade de stroke-like) conduce
frecvent la convulsii, în special în timpul episoadelor acute de stroke-like, în care apar crize
focale în zonele corticale implicate. Se poate produce și epilepsia parțială continuă.
• Merrf (epilepsia mioclonică cu fibre roșii zdrențuite), prezentă în decada a doua sau mai
târziu, ca o epilepsie mioclonică progresivă cu elemente eeg tipice ale potențialelor
somatosenzoriale gigantice și fotosensibilitate. Din punct de vedere clinic, pacienții prezintă
în special crize mioclonice, precum și alte tipuri de convulsii.
Afecțiunile peroxizomale
Afecțiunile peroxizomale sunt o cauză mai puțin frecventă de epilepsie, cu prezenţa de convulsii
la începutul vieții, la nou-născuți sau la copii cu tulburare neurologică severă. Malformațiile de
dezvoltare corticală pot coexista în tulburările peroxizomale specifice, incluzând sindromul
zellweger și adrenoleucodistrofia neonatală. Se pot produce convulsii focale, convulsii generalizate
și spasme epileptice. Diagnosticul este prin identificarea nivelurilor anormale de acizi grași cu lanț
foarte lung.
Epilepsia dependetă de deficiență de piridoxină/pnpo
În epilepsia dependentă de piridoxină, există un defect al a-aminoadipic semialdehid
dehidrogenazei (aasa), cu acumularea de produse care inactivează piridoxal-5-fosfatul (plp).
Indicatorii biochimici includ creșterea aasa (specifică) și a acidului pipecolic (nespecifică) în urină,
plasmă și lcr (chiar și pe tratament). Diagnosticul este susținut prin descoperirea unei mutații în
gena antiquitină (aldh7a1, cromozomul 5q31).
În deficitul de piridoxină 5 ‚fosfat oxidază (pnpo), markerii biochimici pot fi nefolositori, dar pot
exista tulburări minime. Suplimentarea cu piridoxină este ineficientă, iar pacienții au nevoie de plp
pentru ameliorarea afecțiunii neurologice.
Pentru epilepsia dependentă de piridoxină și cu deficit de pnpo, severitatea epilepsiei asociate
poate varia de la epilepsii severe cu debut precoce (cu pattern burst-supresie) până la convulsii
focale necontrolate. Convulsiile mioclonice și mișcările neobișnuite de rotație sau bobbing ale
ochilor cu capul plecat sunt caracteristici distinctive ale crizelor convulsive. Orice copil cu debut
de convulsii netratabile sub vârsta de 2 ani justifică o probă de piridoxină și piridoxal-5-fosfat,
timp de cel puțin o lună. Nou-născuții pot fi considerați în mod eronat că au encefalopatie hipoxic-
ischemică, deoarece aceștia pot fi în stare precară la naștere, au acidoză lactică și antecedente de
stres fetal la travaliu. Prelungirea nașterii este obișnuită.

13. Epilepsiile imunologice


Epilepsiile imunologice sunt conceptualizate ca având o etiologie distinctă mediată imunologic, cu
evidențierea inflamației sistemului nervos central, care s-a dovedit a fi asociată cu un risc substanțial
crescut de apariție a epilepsiei. Epilepsiile importante mediate imunologic sunt prezentate în
această secțiune, acestea fiind importante pentru a recunoaște că rezultatul poate fi optimizat cu
imunoterapiile țintite(16).
Sindromul rasmussen
Prezentare generală
Acest sindrom de epilepsie mediată imunologic se caracterizează prin debutul crizelor focale
netratabile (în principal motorii focale, frecvent epilepsie parțială continuă), împreună cu
deteriorarea neurologică progresivă (hemipareză) la un copil anterior normal. De asemenea, poate
să apară o deteriorare cognitivă progresivă. La imagistică, se constată hematrofia progresivă a
părții contralaterale hemiparezei, care apare în timp. Anatomopatologic, țesutul cerebral prezintă
modificări de encefalită cronică; fiziopatologia exactă este necunoscută (studiile anterioare care
implică anumite virusuri nu au fost replicate), totuși există suficiente dovezi care să susțină o bază
autoimună.

44
Clinic
Acest sindrom este asociat cu apariția convulsiilor la vârsta de 1-10 ani (vârf: 5-6 ani), debutul ulterior
fiind excepțional. Ambele sexe sunt afectate în mod egal. Antecedentele și istoricul nașterii sunt de
obicei normale. Dimensiunea capului și examinarea neurologică sunt de obicei normale înainte de
debutul sindromului. Cu timpul, se dezvoltă o hemipareză progresivă. Unii copii pot prezenta mai
întâi o tulburare de mișcare unilaterală (hemidistonie, hemiatetoză) înainte de apariția crizelor. Irita a
fost raportată ca o condiție antecedentă. Lcr poate prezenta rezultate nespecifice, inclusiv prezența
benzilor oligo- sau monoclonale. Tratamentul medical se adresează atât crizelor (medicamente
anticonvulsive), cât și procesului de bază (imunosupresie); în cele din urmă, majoritatea cazurilor
necesită o intervenție chirurgicală, hemidisconecție pentru eliminarea convulsiilor. Momentul unei
astfel de intervenții chirurgicale este luat în considerare de la caz la caz și poate depinde de rata
progresiei și de impactul cognitiv al convulsiilor frecvente.
Există trei etape ale bolii: i) o fază prodromală inițială cu convulsii rare și fără hemipareză; ii) o fază
acută cu convulsii frecvente și dezvoltarea hemiparezei; și iii) o etapă reziduală cu hemipareză
stabilă permanent(16).
Epilepsia anticorpi-mediată
• Encefalita cu anticorpi antireceptor de nmda
• Anticorpi anticanal de potasiu voltaj-dependent
• Anticorpi anti-gad65
• Anticorpi antireceptor gaba-b
• Anticorpi antireceptor ampa
• Encefalopatie steroid responsivă asociată cu boli tiroidiene
• Boala celiacă, epilepsia și sindromul de calcifere cerebrală.
Encefalita cu anticorpi antireceptor de nmda
Anticorpii sunt direcționați împotriva subunității nr1 a receptorului nmda. Manifestările clinice
includ de obicei:
• Un prodrom – acesta poate dura câteva săptămâni, iar simptomele includ febră, cefalee,
greață, vărsături și diaree.
• O fază simptomatică, iar simptomele pot include următoarele:
»» O simptome psihice și comportamentale (anxietate, comportament bizar, delir, paranoia)
»» O insomnie sau hipersomnie
»» O nivel alterat al conștiinței
»» O convulsii (focale sau generalizate)
»» O tulburări de mișcare (diskinezie orală-motorie, mișcări coreiforme)
»» O hipoventilație
»» O instabilitate autonomă (incontinență, tahicardie, hipertensiune arterială, hipertermie).
Lcr poate prezenta pleocitoză limfocitară, proteine crescute şi benzi oligoclonale pozitive.
Rmn-ul este anormal în o treime din cazurile cu hiperintensive corticale/subcorticale frecvent
observate. Eeg-ul prezintă de obicei o încetinire difuză și poate să prezinte un pattern delta extrem.
Diagnosticul este susținut prin identificarea anticorpilor antireceptor nmda în lcr (serul poate fi
negativ). La femei, riscul de teratom ovarian este ridicat și acest lucru trebuie exclus(16,18).
Anticorpi anticanal de potasiu voltaj-dependent (lgi1 sau caspr2)
Anticorpii direcționați împotriva canalelor de potasiu voltaj-dependente se leagă de alte proteine,
inclusiv lgi1 (leucine-rich, glioma-inactivated 1 protein) și caspr2 (contactin-associated protein 2),
rezultând un anticorp complex. Acești anticorpi provoacă encefalită limbică, având următoarele
caracteristici comune:
• Pierdere de memorie pe termen scurt.
• Convulsii focale netratabile cu o frecvenţă înaltă, acestea au frecvent caracteristici ale lobului
temporal; totuși, aura olfactivă și trăsăturile pilomotorii (care au ca rezultat fenomenul de
tremor, frison) pot fi distinctive.
• Crize distonice faciobrahiale (episoade scurte de grimare facială unilaterală și posturare a
brațelor) – acestea sunt caracteristice anticorpilor la lgi1.
• Hiponatremia.
• Disautonomia.

45
• Tulburări ale somnului
• Simptome psihiatrice.
Rezultatele lcr sunt de obicei normale. Neuroimagistica poate fi normală, dar adesea prezintă
hiperintensitate temporală mezială t2, care este de obicei asimetrică și ia contrast. Eeg-ul prezintă
adesea descărcări epileptiforme frontotemporale sau generalizate lente și temporale focale.
Diagnosticul este susținut prin identificarea anticorpilor de canal de potasiu voltaj-dependente
în ser (sau anti-lgi1 ori anti-caspr2); anticorpii pot să nu fie prezenți în lcr(16).
Anticorpi anti-gad65
Titrurile reduse de gad65 sunt frecvent observate ca marker al autoimunității tirogastrice și nu se
referă la boala neurologică. Titrurile foarte mari (>20 nmol/l în ser) pot fi asociate cu simptome
neurologice variabile, incluzând encefalita limbică. Diagnosticul este susținut prin identificarea
anticorpilor gad65 în ser.
Anticorpi antireceptor gaba-b
Anticorpii antireceptor gaba-b se pot prezenta cu encefalită limbică și se găsesc cel mai frecvent la
adulți cu cancer pulmonar cu celule mici. Diagnosticul este susținut prin identificarea anticorpilor
receptorului gaba-b în ser.
Anticorpi antireceptor ampa
Anticorpii receptorilor ampa se pot prezenta cu encefalită limbică și se găsesc cel mai frecvent
la pacienții vârstnici, în asociere cu cancerele de timus, sân și plămân. Diagnosticul este susținut
prin identificarea anticorpilor receptorului ampa în ser. Având în vedere riscul de cancer, aceasta
ar trebui exclus.
Encefalopatia steroid responsivă asociată cu boli tiroidiene
Anticorpii anti-tpo, prezenți în această boală, sunt obișnuiţi în populație. Prin urmare, sunt propuse
următoarele criterii pentru diagnosticul clinic al encefalopatiei responsive la steroizi asociate cu
boala tiroidiană:
• Encefalopatia cu tulburare cognitivă, trăsături neuropsihiatrice, convulsii și/sau deficite
neurologice focale.
• Eutiroidă sau ușor hipotiroidie (necesită evaluarea t4 și a tsh).
• Nu există nicio dovadă de cauză toxică, metabolică, infecțioasă sau neoplazică.
• Nu este implicat niciun alt anticorp antineuronal specific.
• Nu există leziuni pe rmn care să sugereze etiologia vasculară, neoplazică sau altă etiologie
structurală.
• Răspuns complet sau aproape complet la steroizi.
Diagnosticul este susținut de identificarea anticorpilor anti-tpo receptor în ser și de excluderea altor
etiologii (care necesită testarea completă a serului și lcr, inclusiv investigaţii pentru alți anticorpi
antineuronali).
Boala celiacă, epilepsia și sindromul calcificării cerebrale
O asociere între epilepsie și boala celiacă a fost investigată, însă nu a fost stabilită convingător
în studii. Boala celiacă, epilepsia și calcificările occipitale sunt o condiție rară, cu următoarele
caracteristici:
• Vârsta medie la debut este de 6 ani.
• Calcificări parietooccipitale corticale/subcorticale bilaterale fără atrofie cerebrală.
• Convulsiile focale cu aura vizuală elementară sunt frecvente şi pot evolua într-o convulsie
bilaterală.
• Multe cazuri răspund la medicamente anticonvulsive, cu toate acestea unele necesită o dietă
fără gluten pentru controlul crizelor.
14.Epilepsii infecțioase
Prezentare generală
Etiologia cea mai frecventă pentru epilepsie la nivel mondial este cea infecțioasă, în special în țările

46
în curs de dezvoltare. Infecțiile de la nivelul sistemului nervos central pot provoca atât convulsii
acute simptomatice (care apar în strânsă legătură cu momentul infecției inițiale), cât și epilepsie.
Etiologiile infecțioase includ: tuberculoza, hiv, malaria cerebrală, neurocisticercoza, panencefalita
sclerozantă subacută, toxoplasmoza cerebrală. Aceste infecții au uneori o corelație structurală,
totuși cauza primară a epilepsiei este conceptualizată ca fiind procesul infecțios. O etiologie
infecțioasă poate avea tratament specific. Există, de asemenea, implicații asupra sănătății publice,
deoarece prevenirea unor astfel de infecții poate reduce povara epilepsiei, în special în țările în
curs de dezvoltare(16).
Meningita bacterială sau meningoencefalita
Cele mai frecvente etiologii pentru meningita bacteriană sunt meningococul, pneumococul și
haemophilus influenza tip b. Convulsiile acute pot apărea în legătură cu febra sau cu complicații
cum ar fi colecții subdurale, cerebrita sau infarctul cerebral. Programele de imunizare pot reduce
incidența meningitelor bacteriene specifice.
Malaria cerebrală
În africa subsahariană, plasmodium falciparum poate provoca complicații neurologice la jumătate
din persoanele afectate. Această infecție este cea mai importantă cauză a convulsiilor epileptice
din aceste regiuni. Malaria cerebrală asociată cu comă poate fi fatală, în special la copii. Plasmodium
vivax, din asia, provoacă complicații neurologice similare și epilepsie.
Toxoplasmoza cerebrală
Toxoplasmoza, la nivel mondial, este cauzată de toxoplasma gondii. Persoanele imunocompetente
cu infecție primară sunt de obicei asimptomatice, însă pot apărea infecții latente. La pacienții
imunosupresați, în special la cei cu hiv, reactivarea poate provoca boala (de obicei, când numărul
de limfocite cd4 scade sub 100 celule/mm3). Majoritatea pacienților cu toxoplasmoză cerebrală au
leziuni cerebrale multiple, care se încarcă inelar, adesea asociate cu edem și cu predilecție pentru
implicarea ganglionilor bazali.
CMV
Cmv este cea mai frecventă infecție virală fetală. Infecția sistemului nervos central (snc) la făt
după 20 de săptămâni de gestație poate provoca malformații ale dezvoltării corticale (inclusiv
polimicrogirie, schizencefalie și calcificare intracraniană în creierul în curs de dezvoltare). Infecția
snc cu cmv perinatală directă poate apărea, de asemenea, cu semne clinice care se manifestă
după o perioadă de incubație de 2-6 săptămâni. În ansamblu, 90% dintre sugarii afectați sunt
asimptomatici la naștere, ducând la provocări în diagnosticarea corectă precoce a neuroinfecției
cu cmv. Unii dintre acești sugari pot prezenta doar pierderea senzorineurală a auzului la o dată
ulterioară. Cu toate acestea, 10% dintre sugari pot prezenta simptome precoce, care pot include
microcefalie, anemie, trombocitopenie, hepatită, corioretinită, tulburare neurologică și tulburări
de auz senzorineuronal. Diagnosticul este prin detectarea adn-ului cmv în lcr. Adn-ul cmv poate
fi, de asemenea, detectat în urină. Convulsiile pot apărea în prima lună de viață, în primul an sau,
rareori, mai târziu. Tratamentul cu ganciclovir poate ameliora cursul clinic.
HIV
Convulsiile pot rezulta din infecția cerebrală primară cu hiv, în special la copii. La adulți,
majoritatea crizelor sunt cauzate de infecții oportuniste legate de sistemul nervos central, cum
ar fi toxoplasmoza, meningita criptococică și tuberculoamele, sau din cauza leziunilor neoplazice
secundare(18).
Neurocisticercoza
Neurocisticercoza este produsă de ingestia de alimente contaminate cu ouă de taenia solium.
Ouăle se deschid în intestin, larvele migrează spre sistemul nervos central și apoi formează chisturi.
Chisturile au patru faze: 1) vezicular (asimptomatic); 2) coloidal (degenerare și inflamație); 3) nodular
granular; și 4) calcificarea. Deși convulsiile sunt cel mai adesea asociate cu degenerarea chisturilor,
ele pot apărea în orice etapă. Neurocisticercoza este mai răspândită în țările în curs de dezvoltare
(america latină, india și africa), dar și persoanele din țările dezvoltate pot fi afectate dacă au călătorit
în străinătate în zone endemice.

47
Diagnosticul de neurocisticercoză este complex; niciun test de diagnostic nu identifică toate
cazurile. Diagnosticul depinde de istoricul clinic de susținere (inclusiv istoricul expunerii), rezultatele
de laborator și constatările imagistice. La majoritatea pacienților, constatările neuroimagistice
nu sunt patognomonice. Dacă un scolex excentric este văzut în chist, neurocisticercoza poate fi
diagnosticată cu acuratețe. În timpul degenerării chistului, la imagistică pot fi observate leziuni
care prind contrast cu edem înconjurător. Blottingul imunotransfer legat de enzimă este cel mai
precis test serologic. Un rezultat serologic negativ nu exclude neurocisticercoza. Sensibilitatea
acestui test este mai mare la începutul infecției (când indivizii sunt adesea asimptomatici) și mai
târziu în cursul bolii (când persoanele sunt simptomatice și leziunile sunt calcificate). Sensibilitatea
în prezența chisturilor intracraniene multiple este mai mare (90-100%), dar mai mică (20-30%) atunci
când inflamația este absentă sau în prezența unui singur chist.
Tuberculoza
Convulsiile pot apărea în meningo-tuberculoză din cauza vasculitei cerebrale și a infarctului, în
special la copiii mici și la persoanele coinfectate cu hiv. Convulsiile cu caracteristici focale pot
apărea, de asemenea, ca o consecință a tuberculoamelor, identificate ca leziuni care iau contrast
inelar la neuroimagistică(16).
Encefalita virală
Encefalita este o complicație recunoscută a infecțiilor cu un număr de virusuri. Virusul herpes
simplex tip 1 este cea mai frecventă cauză virală. La persoanele afectate cu encefalopatie acută
și convulsii, epilepsia se dezvoltă în aproximativ 50% din cazuri. Alte etiologii mai puțin frecvente
pentru encefalita virală includ virusul herpetic uman 6 (asociat cu encefalita limbică acută și status
epilepticus febril), virusul influenza b, varicelă, rujeolă, oreion și rubeolă. În anumite țări sau regiuni
există o etiologie specifică virală pentru encefalită: exemplele includ virusul japonez și enterovirusul
71 în asia, virusul west nile din sua, arbovirusul în europa și virusul dengue în unele țări din africa
și america latină.
Panencefalita sclerozantă subacută este o encefalită cronică progresivă rară, observată predominant
la copii și adulți tineri ca o consecință a rujeolei cronice (de obicei, cu infecția inițială care apare
înainte de vârsta de 2 ani). Persoanele afectate prezintă o deteriorare progresivă cognitivă, convulsii
(mioclonus), ataxie, fotosensibilitate și un eeg caracteristic (descărcări periodice)(17).
Alte infecții
Alte cauze infecțioase mai puțin frecvente ale epilepsiei includ toxocarioza, schistosomioza și boala
lyme (neuroborrelioză).
Necunoscute
„Necunoscut” este menit să fie privit în mod neutru și să desemneze faptul că natura cauzei care
stă la baza epilepsiei este încă necunoscută; poate fi un defect genetic fundamental sau poate
exista o tulburare separată, încă nerecunoscută. Exemple de epilepsii în care etiologia poate fi
considerată încă necunoscută sunt prezentate în această secțiune.
Epilepsia legată de infecții febrile
Prezentare generală
Sindromul epileptic legat de infecția febrilă (fires) a fost cunoscut anterior și ca epilepsie refractară
indusă de febră la copiii de vârstă școlară, encefalopatia epileptică devastatoare la copiii de vârstă
școlară (desc) și encefalită acută cu crize parțiale repetitive refractare (aerrps). Este o tulburare
neurologică severă postinfecțioasă, care se prezintă cu status epilepticus netratabil la un copil
anterior normal (sau, mai rar, adult), după o boală febrilă. În cazul în care pacientul supraviețuiește,
are tulburări intelectuale și motorii și convulsii continue netratabile(17).
Patogenia acestei afecțiuni este necunoscută. În ciuda investigațiilor extinse pentru un mecanism
imunitar, testarea anticorpilor antineuronali în lcr și sânge a arătat constatări incoerente sau a
fost negativă. Nu există un răspuns consistent la imunoterapii, cum ar fi steroizii în doze mari,
imunoglobulină sau schimb plasmatic. Luate împreună, acest lucru sugerează că este puțin probabil
ca patogeneza să fie mediată imunologic. Pleocitoza este identificată obișnuit la studiile inițiale ale

48
lcr-ului acestor pacienți, sprijinind o encefalită; cu toate acestea, testarea extensivă a pacienților
nu a reușit să identifice un agent patogen. Encefalopatia metabolică a fost luată în considerare la
pacienții existenți, totuși testarea metabolică a fost nerelevantă.
Clinic
Acest sindrom prezintă apariția convulsiilor la o vârstă între 2 şi 17 ani (medie: 8 ani). Există o ușoară
predominanță masculină. O boală febrilă respiratorie superioară sau gastrointestinală precede
apariția convulsiilor cu 1-14 zile (medie: 4 zile). Convulsiile progresează rapid spre status epilepticus
refractar. Starea are o mortalitate ridicată, pacienții supraviețuitori au nevoie de suport ventilator
prelungit, au tulburări cognitive și neurologice și convulsii continue. Există răspunsuri limitate la
anumite terapii, cum ar fi utilizarea timpurie a dietei ketogenice.

VI. Epilepsii neclasificate


Prezentare generală
Pentru o treime din epilepsii, etiologia poate rămâne necunoscută, iar epilepsiile nu pot avea
caracteristici clinice și electrice distincte care să le permită organizarea în sindroame epileptice. În
acest grup de afecțiuni, fenotiparea mai specifică sau timpul pentru a observa evoluția epilepsiei
pacientului poate duce la apariția unor subgrupe pentru care se poate găsi un diagnostic
etiologic(10).

1. Tulburări care imită epilepsia


Prezentare generală
Există o serie de afecțiuni asociate evenimentelor paroxistice recurente care pot imita și pot fi
diagnosticate greșit ca epilepsii, fiind prezentate în această secțiune, cu referire la epilepsiile pe
care le pot mima și la caracteristicile discriminatorii importante. Este important ca aceste tulburări
să fie luate în considerare în evaluarea evenimentelor paroxistice, deoarece ratele de diagnosticare
greșită în epilepsie sunt ridicate în întreaga lume. Istoricul rămâne cheia diagnosticului corect,
iar înregistrările video sunt foarte utile. Există unele condiții în care evenimentele epileptice și
nonepileptice pot coexista(10).

2. Sincope și convulsiile anoxice


Sincopa (leșinul) descrie pierderea tranzitorie a conștienței, care apare atunci când există o
reducere bruscă a fluxului sangvin și a alimentării cu oxigen a creierului. O criză anoxică este
prăbușirea, rigidizarea cu sau fără mișcări convulsive care apare ca urmare a lipsei controlului cortic
al trunchiului cerebral. Mișcările nu se datorează descărcărilor epileptice. Sincopa este frecventă,
sincopa mediată neuronal (sincopă vasovagalară, convulsii reflexe anoxice, atacuri de reținere a
respirației) având o prevalență de 40% pe durata vieții.
Sincopa vasovagală
Sincopa vasovagală afectează toate vârstele, din copilărie până la vârsta înaintată, deși copiii mai
mici pot prezenta inițial convulsii reflexe anoxice. Un istoric detaliat va identifica, de obicei, triggerii
care includ statul îndelungat, deshidratarea, schimbarea posturii și tulburările emoționale. Poziția și
stimulul – de exemplu, periajul părului sau uscarea după baie, venopunctura sau statul în picioare
într-un loc de închinare – sunt importante. Există o scădere a tensiunii arteriale și o încetinire a
ritmului cardiac, ducând la lipsa fluxului sangvin la nivelul creierului. Simptomele precoce includ
estomparea și pierderea vederii, sunetele în urechi și amețeli. Pot să apară paloare și simptome
autonome, cum ar fi înroșirea feței, transpirația, senzația de căldură, greața și disconfortul
abdominal. Căderea într-o sincopă vasovagală poate fi flască, cu pierderea tonusului, dar mulți
oameni (posibil, până la 50%) cad cu şoldurile și genunchii în extensie, cu gemete sau mârâind pe
măsură ce cad. Pot să apară halucinații vizuale și experiențe similare visului, dar, spre deosebire de
crizele epileptice, acestea nu sunt stereotipizate. Rigidizarea şi mișcările convulsive apar în cel puţin
50% din sincope. Acestea sunt scurte, durează secunde și pot fi distinse de convulsiile tonice și
convulsiile generalizate datorită duratei mai scurte, triggerilor, simptomelor asociate și recuperării.

49
Mișcările convulsive nu sunt, de obicei, ritmice. Confuzia postepisodică este de obicei foarte scurtă
după sincopă, în timp ce confuzia mai mare de 10 minute sugerează o criză epileptică. Pot apărea
leziuni în sincopă, precum înțeparea limbii (adesea la vârful limbii, în timp ce mușcătura laterală a
limbii sugerează o criză convulsivă). Incontinența urinară este frecventă în sincopă. Un istoric familial
de sincopă vasovagală este obișnuit. Un istoric familial de moarte subită, înecare sau evenimente
declanșate de exerciții fizice sau de frică sunt indicii importante pentru o sincopă cardiacă. Eeg-ul
interictal nu are nicio valoare diagnostică sau prognostică pentru sincopă. Testarea tilt, care poate
declanșa sincopa, poate avea o anumită valoare în situații speciale – de exemplu, dacă cineva are
un diagnostic greșit de epilepsie – și confirmă diagnosticul de sincopă.
Convulsii anoxice reflexe
Convulsiile anoxice reflexe sau sincopa asistolică reflexă apar de la începutul copilăriei și fie se remit
la vârsta preșcolară, fie evoluează în sincopă vasovagală. Denumirile alternative includ sincopa
palidă prin menținerea respirației și sincopa palidă. În aceste evenimente, un stimul neplăcut, de
obicei brusc, cum ar fi o ciocnire, baterea pe cap, tăierea sau abraziunea, duce la o descărcare
vagală profundă, cu o scădere dramatică a ritmului cardiac și o asistolie tranzitorie. Aceste
evenimente nu se datorează temperamentului. Copilul poate plânge foarte scurt sau poate scoate
câteva mormăituri și apoi devine extrem de palid și pierde conștiența. Postura de decerebrare
cu rigidizare în extensie poate imita o criză tonică și poate fi urmată de spasme în flexie și mișcări
neregulate convulsive, totuși întreaga secvență de mișcări anormale durează doar câteva secunde.
Revenirea conștienței poate fi rapidă, dar unii copii pot să doarmă multe ore după un eveniment.
Evenimentele par foarte înfricoșătoare pentru îngrijitori, dar au un prognostic bun. Atunci când
convulsiile reflexe anoxice sunt foarte frecvente, pot fi luate în considerare atropina şi stimularea
cardiacă. Există o situație neobișnuită în care o criză anoxică poate declanșa o criză convulsivă
prelungită secundară: criza anoxico-epileptică. Cele două faze ale evenimentului se pot distinge
printr-un istoric atent, deoarece în majoritatea cazurilor sugarii vor avea sincopă fără componenta
epileptică.
Atacuri care țin de oprirea respirației
Atacurile care țin de respirație afectează în mod obișnuit copiii preșcolari. Copilul va începe să
plângă după o supărare și apoi încetează să respire în expirație, cu ceea ce apare a fi un strigăt
tăcut sau o serie de mormăituri expiratorii. După această apnee expiratorie prelungită, fața copilului
devine albastră, cu cianoză profundă. Ei se pot recupera în acest moment și pot respira sau pot
evolua către o sincopă, cu pierderea tranzitorie a conștienței. Se poate produce o criză anoxică
identică cu cea observată la crizele reflexe anoxice. Postura de decerebrare cu rigidizare în extensie
poate imita o criză tonică și poate fi urmată de spasme în flexie și mișcări neregulate convulsive,
totuși întreaga secvență de mișcări anormale va dura doar câteva secunde. Revenirea conștienței
poate fi rapidă, dar unii copii pot să doarmă multe ore după un eveniment. Evenimentele par
foarte înfricoșătoare pentru îngrijitori, dar au un prognostic bun. Spre deosebire de convulsiile
reflexe anoxice, nu există asistolie și se crede că sincopa se datorează unei combinații de şunting
intrapulmonar, reducerea întoarcerii venoase și hipoxie. Atacurile sunt mai frecvente dacă copilul
are anemie cu deficit de fier. Pot exista suprapuneri clinice între convulsiile anoxice care țin de
respirație și cele reflexe și distingerea acestora nu este critică, cu excepția situației foarte rare în
care convulsiile reflexe anoxice sunt atât de frecvente, încât tratamentul este de luat în considerare.
Sincopa prin hiperventilație
Sincopa prin hiperventilație este o pierdere tranzitorie a conștienței, cu sau fără o criză anoxică
declanșată de hiperventilație.
Valsava compulsivă
Valsalva compulsivă poate provoca frecvent sincopă la persoanele cu dizabilități de învățare, în
special la cei cu autism. Persoanele învață că, prin hiperventilație, urmată de oprirea respirației și
o manevră valsalva, pot să-și inducă o sincopă. Se presupune că acest lucru produce o senzație
plăcută. Acești copii pot avea, de asemenea, convulsii epileptice, un exemplu special fiind sindromul
rett. Înregistrarea video este indispensabilă în punerea diagnosticului.
Sincopa neurologică

50
Cauzele neurologice de sincopă includ malformația chiari, hiperekplexia (boala tresăritului) și
tulburarea de durere extremă paroxistică. În malformația chiari, tusea și forțarea pe toaletă pot
declanșa o pierdere tranzitorie de conștiență asemănătoare unei sincope. Mecanismul exact este
incert, dar creșterea descendentă a hernierii creierului poate comprima arterele vertebro-bazilare
și nervii cranieni ix și x. Antecedente de cefalee cronică și simptome senzoriale asociate cu colapsul
ar trebui să conducă la examinarea neuroimagistică, deoarece chirurgia de decompresie poate
fi curativă .
Obstrucția căilor respiratorii superioare
Obstrucția căilor respiratorii superioare (sufocare) este o cauză rară, dar importantă a sincopei,
care afectează viața sugarilor. Evenimentele apar întotdeauna în prezența unui anumit individ, iar
alții nu văd niciodată începutul unui eveniment. Sincopa poate evolua către crizele reflexe anoxice
sau de oprire a respirației. Aceasta este o formă de boală fabricată sau indusă.
Intoleranța ortostatică
Intoleranța ortostatică poate duce la sincopă, cu modificări ale posturii. Intoleranța ortostatică
cronică/sindromul de tahicardie ortostatică posturală (pots) la adolescenți și adulți poate produce
simptome de vertij, amețeli, vedere încețoșată, transpirații, dureri de cap și greață.
Sindromul qt lung și sincopa cardiacă
Qt lung și sincopa cardiacă sunt important de recunoscut, deoarece pot pune viața în pericol. În
sindromul qt lung, o tahiaritmie ventriculară poate fi spontană sau declanșată de frică, exercițiu,
surpriză și imersie în apă. Sincopa în somn, un istoric puternic familial al sincopei și antecedente
de moarte subită sau înecare ar trebui să ridice suspiciuni de sincopă cardiacă. Surditatea
senzorineurală este asociată cu anumite tipuri de sindrom qt lung. Un ecg standard 12 poate fi
normal și o suspiciune puternică ar trebui să conducă la cardiolog, deoarece tratamentul poate
fi salvator.
Hipercianoza prin silabisire
Hipercianoza prin silabisire este cel mai frecvent observată la sugarii cu tetralogia fallot, totuși se
poate observa și în alte defecte cardiace congenitale cu stenoză pulmonară sau subpulmonară și
defect ventriculoseptal și în hipertensiune pulmonară. Silabisirea poate fi precipitată de tahipnee
sau tahicardie și prin deshidratare. Silabisirile pot fi caracterizate prin plâns, panică, respirație
profundă rapidă, cianoză profundă, flaciditate și, ulterior, un episod convulsiv. Este important ca
silabisirile hipercianotice să fie recunoscute, deoarece incapacitatea de a gestiona corect aceste
evenimente poate duce la hipoxie prelungită și moarte.
Tulburări comportamentale, psihologice și psihiatrice
Visarea/inatenția
Visarea/inatenția este frecventă în copilărie, iar evenimentele sunt adesea greșit diagnostigate ca
absențe epileptice. Visările sunt adesea situaționale (observate mai des în momente când copilul
este obosit sau relaxat ori plictisit) și sunt mai lungi decât absențele. Visările se manifestă în timp ce
copilul se uită în față, pierdut, stă nemișcat și nu răspunde celor din jur. Nu există, de obicei, nicio
pierdere a tonusului muscular și tremorul pleoapelor nu se produce. Visarea poate fi anulată prin
măsuri de atragere a atenției copilului din starea de vis, în timp ce un copil nu poate fi distras în
cazul unei absențe epileptice. În general, comportamentele motorii stereotipice pot însoți visarea,
în special la copiii cu dizabilități de învățare și trăsături autiste. Stările de vis sunt adesea mai
pronunțate la copiii cu dificultăți de învățare și atenție.

VII. Complicaţiile epilepsiei


Convulsiile în anumite momente pot duce la circumstanțe care sunt periculoase.
• Căderea. Căderea în timpul unei convulsii poate conduce la răni ale capul sau fracturi.
• Înec. Persoanele cu epilepsie au de 15 până la 19 ori mai multe șanse de înec în timpul înotului
sau scăldatului decât restul populației, din cauza posibilității de a avea o criză în timp ce se

51
află în apă.
• Accidente auto. O criză care cauzează fie pierderea conștienței, fie controlul poate fi
periculoasă în timpul conducerii autovehiculului sau al operării unor echipamente.
Multe state au restricții privind obţinerea permiselor de conducere, legate de capacitatea șoferului
de a-şi controla convulsiile și de a impune o perioadă minimă în care șoferul să nu aibă convulsii,
variind de la câteva luni la ani înainte de a-i fi permis să conducă.
• Sarcina şi complicații. Convulsiile în timpul sarcinii prezintă pericole atât pentru mamă, cât și
pentru bebeluș, iar anumite medicamente antiepileptice cresc riscul apariției malformațiilor
congenitale.
Majoritatea femeilor cu epilepsie pot rămâne gravide și au copii sănătoși. Gravidele trebuie atent
monitorizate în timpul sarcinii și medicamentele ar trebui în unele cazuri ajustate.
• Problemele de sănătate emoțională. Persoanele cu epilepsie au mai multe șanse de a avea
probleme psihologice, în special depresie, anxietate, gânduri și comportamente suicidare.
Problemele pot fi un rezultat al dificultăților legate de starea însăși, precum și de efectele
secundare ale medicamentelor.
Alte complicații care amenință viața epilepticilor sunt puțin frecvente, dar pot apărea, cum ar fi:
• Statusul epilepticus. Aceasta survine când există o stare de convulsii continuă care durează mai
mult de cinci minute sau dacă apar convulsii recurente frecvente fără recăpătare conștienței
depline între ele. Persoanele cu status epilepticus prezintă un risc crescut de leziuni cerebrale
permanente și deces.
• Deces brusc neașteptat în epilepsie (sudep). Persoanele cu epilepsie prezintă, de asemenea,
un risc mic de deces neașteptat. Cauza este necunoscută, dar unele cercetări arată că poate
apărea din cauza condițiilor cardiace sau respiratorii.
Persoanele cu convulsii tonico-clonice frecvente sau persoanele ale căror convulsii nu sunt
controlate de medicamente pot prezenta un risc mai mare de sudep. În total, aproximativ 1%
dintre persoanele cu epilepsie mor de sudep.
VIII. Tratamentul epilepsiei
Epilepsia poate fi tratată cu ușurință și la prețuri accesibile, cu medicație zilnică ieftină, care costă
doar 5 dolari americani pe an. Studiile recente din țările cu venituri mici și medii au arătat că până la
70% dintre copiii și adulții cu epilepsie pot fi tratați cu succes (convulsiile lor sunt complet controlate)
cu medicamente antiepileptice. În plus, după doi până la cinci ani de tratament de succes și fără
convulsii, medicamentele pot fi retrase la aproximativ 70% dintre copii și la 60% dintre adulții
fără recidivă ulterioară. Este posibil să se diagnosticheze și să se trateze majoritatea persoanelor
cu epilepsie la nivelul primar de asistență medicală, fără utilizarea unor echipamente sofisticate.
Terapia chirurgicală ar putea fi benefică pentru pacienții care răspund slab la tratamentele
medicamentoase(11).
În ciuda acestor lucruri, aproximativ trei sferturi dintre persoanele cu epilepsie din țările cu venituri
mici și mijlocii nu pot primi tratamentul de care au nevoie. Aceasta se numește treatment gap
(diferența de tratament). Contribuitorii la diferențele mari de tratament sunt numeroși și includ:
Lipsa sau lipsa severă de personal instruit corespunzător. Conform atlasului de neurologie al oms
din 2017, numărul mediu de neurologi din țările cu venituri mici este de 0,1 la 100000, față de 7,1
la 100 000 în țările cu venituri mari.
Disponibilitatea scăzută a medicamentelor antiepileptice. Un studiu recent a constatat că
disponibilitatea medie a medicamentelor antiepileptice generice în sectorul public din țările cu
venituri mici și mijlocii este mai mică de 50%.
Costul medicamentelor. Studiul amintit a estimat că tratamentul epilepsiei cu medicamente
generice antiepileptice cu prețul cel mai scăzut costă cel mai slab plătit lucrător echivalentul a 2,7
și respectiv 5,2 zile din salariu în sectorul public și, respectiv, privat.
Lipsa conștientizării publice și convingerile culturale.
Tratamentul poate ajuta majoritatea persoanelor cu epilepsie să aibă mai puține convulsii sau să
stopeze crizele complet(11,17).

52
Tratamentele includ:
• Medicamente antiepileptice (aed);
• Intervenția chirurgicală pentru a îndepărta o mică parte a creierului care determină convulsiile;
• O procedură pentru a pune un mic dispozitiv electric în interiorul corpului, care poate ajuta
la controlul crizelor;
• O dietă specială (dieta ketogenică), care poate ajuta la controlul convulsiilor.
Unii oameni au nevoie de tratament pe viață. Dar, uneori, tratamentul poate fi oprit dacă epilepsia
dispare în timp.
Este posibil să nu fie nevoie de niciun tratament, dacă se știe triggerul care declanșează crizele și
acesta poate fi evitat.

1. Medicamentele antiepileptice (aed)


Aed sunt tratamentul utilizat cel mai frecvent pentru epilepsie. Ele ajută la controlul convulsiilor la
aproximativ 70% dintre pacienţi. Aed acţionează prin modificarea nivelurilor de substanțe chimice
din creier. Ele nu vindecă epilepsia, dar pot opri convulsiile.
Medicamentele antiepileptice sunt principalul tip de tratament pentru majoritatea persoanelor cu
epilepsie. Până la 70% din oameni ar putea să nu mai aibă convulsii cu medicamentele potrivite.
Aed sunt un tip de medicamente care încearcă să oprească convulsiile. Ele nu opresc convulsiile
după ce au început și nu pot vindeca epilepsia.
Unele medicamente sunt luate ca o „cură” pentru a vindeca o afecțiune (de exemplu, luând o
cură de antibiotice pentru o infecție). Medicamentele antiepileptice sunt diferite; acestea sunt
un tratement preventiv, luat în fiecare zi, pentru a preveni și opri convulsiile. Ele fac acest lucru
prin reducerea activității electrice excesive din creier care provoacă convulsii. Modul în care
funcționează nu este complet înțeles și este posibil ca diferite aed să acţioneze într-un mod ușor
diferit.
Care este scopul tratamentului cu aed?
Scopul tratamentului este „terapia optimă”. Aceasta înseamnă a lua cele mai puține tipuri de aed,
la cea mai mică doză, pentru a obține cel mai bun control al convulsiilor, cu cele mai puține efecte
secundare. Dacă nu se poate găsi o terapie optimă cu un anumit aed, există de obicei multe altele
care pot fi încercate, singure sau în combinație.
Cum funcționează medicamentele antiepileptice?
Pentru majoritatea persoanelor cu epilepsie, tratamentul pentru convulsii include medicamente
antiepileptice. Dar ce fac aceste medicamente (și ce nu fac)?
Aed nu vindecă epilepsia şi nu tratează cauza care a declanșat epilepsia. Aed sunt luate pentru a
încerca să oprească simptomele epilepsiei – crizele convulsive. Scopul lor este de a opri convulsiile.
Aed nu opresc o convulsie după ce a început. Aceste medicamente sunt profilactice (preventive)
și sunt luate, de obicei, o dată sau de două ori pe zi.
De la început până la sfârșit – cum ajung aed în creier
Pentru a acţiona, medicamentele trebuie să ajungă de unde sunt administrate până acolo unde
încep să lucreze. Ele au nevoie de un traseu pentru a ajunge acolo și de un sistem de eliminare a
compușilor de degradare pentru a fi eliminate.
Calea de administrare
Există diferite modalități prin care medicamentele sunt administrate pe cale orală, prin injecție
(intravenoasă, intramusculară sau chiar subcutanat) sau prin supozitoare. Aed sunt luate de obicei
pe cale orală și sunt comprimate, capsule, lichide și siropuri.
Absorbție în stomac
Odată înghițite, aed ajung în stomac. Sucurile digestive din stomac ajută la descompunerea
alimentelor și, în acest caz, la descompunerea comprimatelor care conțin medicamentul. Tabletele

53
se descompun, eliberând medicamentele, care pot trece apoi prin peretele intestinului în sânge
(absorbție) și se distribuie în corp. Cu cât medicamentul intră mai repede în sânge, cu atât ajunge
mai repede la locul de acțiune. Odată ce medicamentul este absorbit, acesta este biodisponibil,
ceea ce înseamnă că se află într-o stare în care poate acționa și face treaba pe care ar trebui să o
facă.
Noțiuni de bază la locul de acțiune
Odată ajuns în fluxul sangvin, aed sunt transportate către locul de acțiune – în acest caz, creierul.
Cât de bine și de repede ajung medicamentele la locul lor de acțiune depinde de cât de bine
este irigată o parte a corpului cu sânge și de cât de ușor ajunge medicamentul din fluxul sangvin
în acea parte a corpului.
Deși creierul are o cantitate mare de sânge, există o barieră între sânge și creier care ajută la
protejarea creierului de infecții și substanțe chimice toxice. Aceasta înseamnă că medicamentele
nu trec ușor în creier.
Odată ce medicamentele și-au jucat rolul activ, încep să se descompună (metabolizeze), astfel încât
să poată fi excretate din organism prin tractul digestiv, ca în cazul alimentelor și băuturilor, sau în
urină. Începerea metabolizării unui aed variază de la un produs la altul și este în funcție de timpul
de înjumătățire plasmatică. Pentru a fi excretate în urină, medicamentele antiepileptice trebuie să
fie descompuse, astfel încât să se poată dizolva în apă, iar apoi rinichii să le poată elimina. Unele
aed devin inactive atunci când sunt metabolizate. Cele mai multe medicamente antiepileptice sunt
metabolizate în ficat (metabolismul hepatic), unde sunt transformate în metaboliți solubili în apă
cu ajutorul diferitelor enzime. Unele aed – gabapentin, vigabatrin, levetiracetam și pregabalin – nu
sunt metabolizate, nu sunt afectate de enzimele hepatice și sunt excretate în aceeași formă în urină.
Cum acționează aed asupra creierului pentru a opri convulsiile?
Aed fac creierul mai puțin susceptibil de a avea convulsii, prin modificarea și reducerea activității
electrice excesive (sau a excitabilității) neuronilor, care în mod obișnuit provoacă o criză. Diferitele
aed lucrează în moduri diferite și au efecte diferite asupra creierului. Modul în care funcționează
aed nu este pe deplin înțeles. Modul în care aed au fost dezvoltate este oarecum aleatoriu – fie prin
noroc (constatând că un medicament existent folosit pentru altceva acționează asupra convulsiilor),
fie prin numeroase diferite medicamente încercate într-un efort de a găsi unul care funcționează.

2. Ținte din creier


Există moduri diferite prin care medicamentele antiepileptice previn convulsiile, acţionând asupra
anumitor „obiective” din creier. Aed pot afecta neurotransmițătorii responsabili pentru trimiterea
mesajelor sau se atașează la suprafața neuronilor și modifică activitatea celulei prin schimbarea
modului în care ionii trec în și din neuroni.
Vom analiza patru obiective (deși există și altele):
• Canale de ioni de sodiu
• Canale de ioni de calciu
• Sistemul gaba și agoniștii receptorilor
• Antagoniști ai receptorilor de glutamat.
Canale de ioni de sodiu
Canalele de sodiu sunt părți ale neuronului care afectează modul în care semnalele electrice
sau mesajele sunt transmise de-a lungul unui neuron. „Potențialele de acțiune” sunt evenimente
care fac ca membrana celulară a neuronului să se depolarizeze și să se repolarizeze (atunci când
balanța ionilor din interiorul și din exteriorul neuronului se schimbă, ceea ce determină schimbarea
încărcării electrice a neuronului). Acest lucru se datorează faptului că acestea schimbă cantitatea
de ioni în interiorul și în exteriorul celulei, care apoi modifică sarcina electrică a celulei. Acesta este
modul în care mesajele călătoresc de-a lungul unui neuron. Canalele de sodiu afectează neuronii
„excitabili” și cât de ușor sunt transmise mesajele de la o celulă din creier la alta.
Unele aed (cum ar fi fenitoina, lamotrigina și carbamazepina) acționează prin afectarea canalelor
de sodiu ale neuronilor. Aed care se leagă sau se atașează de canalele de sodiu afectează modul

54
în care fluxul de ioni trece prin canale și opresc activarea canalului sau crearea unui potențial
de acțiune. Acest lucru afectează şi încetinește funcționarea canalelor de sodiu, oprind efectiv
neuronul de a trimite mesaje repetate.
Canale de ioni de calciu
Ionii de calciu, precum ionii de sodiu, sunt implicați în trimiterea mesajelor electrice prin creier.
Canalul de calciu este implicat în mod special în trimiterea unui mesaj de la un neuron la altul,
afectând eliberarea neurotransmițătorilor (substanțe chimice care ajută la trimiterea mesajelor
de la un neuron la altul) în sinapse, unde se întâlnesc doi neuroni și mișcarea ionilor de calciu în
neuronul receptor.
Aed care vizează canalele de calciu (cum ar fi lamotrigina și topiramatul) acționează prin blocarea
canalelor de calciu. Acest lucru împiedică transmiterea mesajelor în sinapse de la un neuron la
altul fie prin oprirea eliberării neurotransmițătorilor, fie prin împiedicarea introducerii de calciu în
cel de-al doilea neuron.
Un tip particular de canal de calciu, numit canal de tip t, este implicat în menținerea ritmului normal
al activității creierului. Acest canal este, de asemenea, implicat în activitatea specifică a creierului
care are loc în absența convulsiilor. Aed care vizează în mod specific și blochează canalul de calciu
de tip t (cum ar fi etosuximida) acţionează în mod specific pentru reducerea crizelor de absență.
Sistemul gaba și agoniștii receptorilor
Gaba (acidul gama-amino-butiric) este un tip de neurotransmițător inhibitor în creier, care oprește
în mod eficient mesajele creierului să continue să fie trimise (comută mesajele oprite). Gaba ajută
ionii de clor să treacă în neuroni, ceea ce afectează potențialul membranei de repaus al celulei și
face dificil pentru neuron să trimită mesaje.
Aed care acționează asupra sistemului gaba și a receptorilor acestuia sunt agoniști (o substanță
care ajută o altă substanță să funcționeze mai bine) și măresc în mod eficient mișcarea clorului în
celule și intensifică „oprirea” mesajelor.
Unele aed, cum ar fi gabapentina acționează prin creșterea sintezei de gaba, iar valproatul de
sodium și vigabatrina prin scăderea metabolizării gaba, astfel ambele conducând la creșterea
cantității de gaba.
Aed, cum ar fi benzodiazepinele (inclusiv clonazepamul și clobazamul), cresc frecvența deschiderii
receptorilor gaba, iar barbituricele (cum ar fi fenobarbitalul) măresc timpul în care receptorii sunt
deschişi, afectând din nou eliberarea și mișcarea gaba.
Creșterea producției de gaba, reducerea scăderii și creșterea mișcării sale, toate acestea duc
la creșterea efectului său inhibitor (mai mult gaba înseamnă o mai bună prevenire a transmiterii
mesajelor).
Antagoniști ai receptorilor glutamat
Glutamatul este un tip de aminoacid, fiind un neurotransmițător excitator major în creier. Mesajele
sunt trimise de la un neuron la altul în excitație, datorită mișcării ionilor de sodiu și calciu în celule
și ieșirii potasiului din celule. Această mișcare a ionilor prin membranele celulare este ajutată
de glutamat, care se leagă la diferiți receptori de pe membrana celulară. Medicamentele care
efectuează și împiedică absorbția de glutamat (antagoniști) împiedică glutamatul să ajute mișcarea
ionilor prin membrana celulară și astfel să împiedice răspândirea mesajelor de la un neuron la altul.
Perampanelul acţionează în mod specific pe receptorii glutamatului, în timp ce alte aed (cum ar fi
topiramat) acţionează pe receptorii glutamatului, precum și la alte ținte. Aed diferite utilizează ținte
diferite sau o combinație de ținte. Pentru unele aed se știe care sunt țintele pe care le folosesc,
dar pentru altele nu este încă cunoscut(11).

3. Tipuri de aed
Există multe medicamente antiepileptice. Tipurile comune includ:
• Valproatul de sodiu
• Carbamazepina
• Lamotrigina

55
• Levetiracetamul
• Oxcarbazepina
• Etosuximida
• Topiramatul.
Alegerea unui aed va depinde de tipul de convulsii, vârsta și dacă se dorește un copil. Aed sunt
disponibile în mai multe forme, inclusiv tablete, capsule, lichide și siropuri. Se va iniția cu o doză
mică și se va crește treptat până la oprirea convulsiilor. Dacă primul medicament pe care pacientul
îl încearcă nu funcționează, se poate recomanda un alt tip.
Este important ca pacienţii să urmeze sfatul medicului despre momentul în care să ia un aed și
cât de mult să îl administreze. Medicamentele antiepileptice nu trebuie întrerupte brusc – acest
lucru ar putea provoca o criză.
Dacă nu a avut loc o criză timp de câțiva ani, tratamentul ar putea fi întrerupt, dacă se consideră
că este sigur, iar doza va fi redusă treptat.

4. Efecte secundare
Reacțiile adverse sunt frecvente la începerea tratamentului cu aed. Unele reacţii pot apărea la
scurt timp după începerea tratamentului și pot trece în câteva zile sau săptămâni, în timp ce
altele ar putea să nu apară timp de câteva săptămâni. Reacțiile adverse depind de medicamentul
administrat.
Reacțiile adverse frecvente generale ale medicamentele antiepileptice includ:
• Somnolenţă
• Lipsă de energie
• Agitaţie
• Dureri de cap
• Tremor incontrolabil
• Căderea părului sau creșterea nedorită a părului
• Gingii umflate
• Erupții cutanate
• Simptome asemănătoare cu beția, cum ar fi instabilitate, concentrare slabă și vărsături.
Este importantă în mod particular evaluarea cu atenție a opțiunilor terapeutice la pacientele aflate
în perioada de potențial fertil, având în vedere riscurile potențiale de apariție a malformațiilor
congenitale și a tulburărilor de dezvoltare neurologică la copiii expuși la medicație antiepileptică în
timpul sarcinii. Înainte de inițierea tratamentului antiepileptic trebuie exclusă prezența unei sarcini.
Explicați pacientei dumneavoastră riscurile legate de expunerea la anumite medicamente atunci
când sunt utilizate în timpul sarcinii. Explicați pacientei dumneavoastră că utilizarea fără întrerupere
a unei metode eficace de contracepție, este obligatorie pe întreaga durată a tratamentului. Spuneți
pacientei dumnevoastră să vă anunțe imediat dacă dorește să aibă o sarcină, crede că poate fi
gravidă sau este gravidă. Este necesar să reamintiți toate aceste aspecte pacientelor dumneavoastră
la fiecare vizită de control.

5. Chirurgia cerebrală
Chirurgia pentru a înlătura un segment al creierului poate fi o opțiune dacă:
• Aed nu controlează convulsiile;
• Testele arată că, de fapt, convulsiile sunt cauzate de o problemă într-o mică parte a creierului,
care poate fi eliminată fără a provoca efecte grave. În aceste cazuri, există o șansă bună ca
convulsiile să se oprească complet după intervenția chirurgicală.
Teste înainte de operație
Dacă epilepsia este slab controlată după ce s-au încercat mai multe aed, pacientul este trimis la
un centru de epilepsie specializat pentru a vedea dacă operația ar putea fi posibilă.
Aceasta implică, de obicei, efectuarea mai multor teste, cum ar fi:
• Imagistică cerebrală (ct, rmn)
• Electroencefalogramă (eeg)

56
• Teste ale memoriei, abilităților de învățare și sănătății mintale.
Rezultatele acestor teste vor ajuta la luarea deciziei dacă intervenția chirurgicală este o opțiune și
care ar putea fi rezultatul unei intervenții chirurgicale.

6. Alte proceduri
Dacă aed nu controlează crizele și chirurgia cerebrală nu este potrivită, există și alte proceduri.
Stimularea nervului vag (vns)
Stimularea nervului vag (vns) se realizează cu un mic dispozitiv electric similar unui stimulator
cardiac plasat sub piele în regiunea pectorală. Dispozitivul este atașat la un electrod care se
află sub piele și se conectează la nervul vag. Bursturile de electricitate sunt trimise de-a lungul
electrodului spre nerv.
Se crede că acest lucru poate ajuta la controlul convulsiilor prin schimbarea semnalelor electrice
din creier. Vns nu oprește, de regulă, convulsiile complet, dar poate ajuta la reducerea acestora și
la scăderea frecvenței lor. Se pot administra în continuare aed în doze minime.
Efectele secundare ale vns includ voce dureroasă, durere în gât și tuse când dispozitivul este
activat. Aceasta apare în mod normal la fiecare cinci minute și durează 30 de secunde. Bateria
pentru dispozitivul vns durează de obicei până la 10 ani, după care va fi necesară o altă procedură
pentru a o înlocui.
Stimularea cerebrală profundă (dbs)
Stimularea cerebrală profundă (dbs) este similară cu vns, dar dispozitivul nu este plasat pectoral,
ci direct în creier(11). Bursturile de energie electrică trimise de-a lungul acestor electrozi pot ajuta
la prevenirea crizelor prin schimbarea semnalelor electrice din creier.
Dbs este o procedură nouă, care nu este utilizată foarte des, astfel încât nu este încă clar cât este
de eficientă. Există, de asemenea, unele riscuri grave asociate cu aceasta, inclusiv sângerări la
nivelul creierului, depresie și probleme de memorie.
Dieta ketogenică
O dietă ketogenică este o dietă bogată în grăsimi şi slabă în carbohidraţi şi proteine. La copii, s-a
crezut că poate conduce la convulsii mai rare, prin modificarea nivelurilor de substanțe chimice
din creier. Acesta a fost una dintre principalele tratamente pentru epilepsie înainte de aed, dar nu
este utilizată pe scară largă la adulți, deoarece o dietă bogată în grăsimi este legată de condiții
grave de sănătate, cum ar fi diabet și boli cardiovasculare.
Totuşi, uneori, o dietă ketogenică le este recomandată copiilor cu crize care nu sunt controlate
de aed. Acest lucru se datorează faptului că s-a demonstrat a reduce numărul de convulsii la unii
copii. Aceasta trebuie utilizată numai sub supravegherea unui specialist în epilepsie, cu ajutorul
unui dietetician.

IX. Bibliografie
1. Saraceno b, avanzini g, lee p, eds. (2005). Atlas: epilepsy care in the world. World health organization. Isbn 92-4-156303-6. Retrieved 20
december 2013.
2. Fisher rs, acevedo c, arzimanoglou a, bogacz a, cross jh, elger ce, engel j jr, forsgren l, french ja, glynn m, hesdorffer dc, lee bi, mathern gw,
moshé sl, perucca e, scheffer ie, tomson t, watanabe m, wiebe s (april 2014). Ilae official report: a practical clinical definition of epilepsy (pdf).
Epilepsia. 55 (4): 475–82. Doi:10.1111/Epi.12550
3. Epilepsy fact sheet. Who. February 2016. Archived from the original on 11 march 2016. Retrieved 4 march 2016.
4. Bradley wg. (2012). Bradley’s neurology in clinical practice (6th ed.). Philadelphia, pa: elsevier/saunders. Isbn 978-1-4377-0434-1.
5. Simon da, greenberg mj, aminoff rp. (2012). Clinical neurology (8th ed.). New york: mcgraw-hill medical. Isbn 978-0-07-175905-2.
6. Engel j. (2008). Epilepsy: a comprehensive textbook (2nd ed.). Philadelphia: wolters kluwer health/lippincott williams & wilkins. P. 2797. Isbn 978-
0-7817-5777-5. Archived from the original on 20 may 2016.
7. Holmes tr, browne gl. (2008). Handbook of epilepsy (4th ed.). Philadelphia: lippincott williams & wilkins. P. 7. Isbn 978-0-7817-7397-3. Archived
from the original on 29 may 2016.
8. National clinical guideline centre (january 2012). The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary
and secondary care (pdf). National institute for health and clinical excellence. Pp. 119–129. Archived (pdf) from the original on 16 december 2013.

57
9. Longo dl (2012). Seizures and epilepsy. Harrison’s principles of internal medicine (18th ed.). Mcgraw-hill. P. 3258. Isbn 978-0-07-174887-2.
10. Fisher rs, acevedo c, arzimanoglou a, bogacz a, cross jh, elger ce, engel j jr, forsgren l, french ja, glynn m, hesdorffer dc, lee bi, mathern gw,
moshé sl, perucca e, scheffer ie, tomson t, watanabe m, wiebe s (april 2014). Ilae official report: a practical clinical definition of epilepsy (pdf).
Epilepsia. 55 (4): 475–82. Doi:10.1111/Epi.12550. Pmid 24730690. Archived from the original (pdf) on 9 june 2014.
11. Wyllie’s treatment of epilepsy: principles and practice (5th ed.). Philadelphia: wolters kluwer/lippincott williams & wilkins. 2010. Isbn 978-1-
58255-937-7. Archived from the original on 24 june 2016.
12. Xue ly, ritaccio al (march 2006). Reflex seizures and reflex epilepsy. American journal of electroneurodiagnostic technology. 46 (1): 39–48.
Pmid 16605171.
13. Berkovic sf, mulley jc, scheffer ie, petrou s (2006). Human epilepsies: interaction of genetic and acquired factors. Trends in neurosciences. 29
(7): 391–7. Doi:10.1016/J.Tins.2006.05.009. Pmid 16769131.
14. Neligan a, hauser wa, sander jw (2012). The epidemiology of the epilepsies. In: epilepsy. Handbook of clinical neurology. 107. Pp. 113–33.
Doi:10.1016/B978-0-444-52898-8.00006-9. Isbn 978-0-444-52898-8. Pmid 22938966.
15. Bhalla d, godet b, druet-cabanac m, preux pm. (Jun 2011). Etiologies of epilepsy: a comprehensive review. Expert review of neurotherapeutics.
11 (6): 861–76. Doi:10.1586/Ern.11.51. Pmid21651333.
16. Shorvon sd. (2011). The causes of epilepsy: common and uncommon causes in adults and children. Cambridge university press. P. 467. Isbn
978-1-139-49578-3. Archived from the original on 16 may 2016.
17. Bromfield eb. (2006). An introduction to epilepsy. American epilepsy society. Archived from the original on 8 september 2017.
18. Shorvon sd. (2011). The etiologic classification of epilepsy. Epilepsia. 52 (6): 1052–1057. Doi:10.1111/J.1528-1167.2011.03041.X.
19. Wallace sj, farrell k (eds.). (2004). Epilepsy in children (2nd ed.). London: arnold. P. 354. Isbn 978-0-340-80814-6. Archived from the original
on 12 may 2016.
20. Duncan js, sander jw, sisodiya sm, walker mc. (1 April 2006). Adult epilepsy. The lancet. 367 (9516): 1087–100. Doi:10.1016/S0140-
6736(06)68477-8. Pmid 16581409.