PARTEA PERSONALĂ

CAPITOLUL 4: SCOPUL ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI

Scopul acestui studiu este demonstrarea influenței pe care o au o serie de

factori (vârstă, sex, condiții de viață și de mediu, tip histologic al neoplasmului, etc.) asupra
prognosticului postoperator, pe termen lung, în cazul pacienților care beneficiază de o
intervenție chirurgicală curativă, aceștia fiind diagnosticați anteriior cu o formă de neoplasm
bronhopulmonar.

Pentru realizarea acestui scop au fost urmărite o serie de obiective. Acestea

sunt prezentate mai jos.

Obiectivul principal al studiului de față este de a obiectiva rata de

supraviețuire a pacienților cu neoplasm bronhopulmonar, care au beneficiat de o intervenție
chirurgicală, la diferite intervale de timp postoperator. Aceste intervale au fost următoarele: 6
luni, 1 an, 2 ani, respectiv 5 ani.

Această rată de supraviețuire a fost măsutată ținând cont de o serie de factori

care ar putea influența evoluția pacientului cu neoplasm bronhopulmonar. Astfel, au fost
deduse și o serie de obiective secundare care completează studiul realizat și iau naștere din
necesitatea urmăririi acestor parametrii de influență.

Prin urmare, obiectivele secundare ale studiului au fost următoarele:

 Determinarea influenței pe care o are vârsta pacientului la momentul

realizării intervenției chirurgicale curative, asupra ratei de
supravietuire dupa operație;
 Determinarea influenței pe care o exercită factorii de mediu existenți
(consum de alcool, tutun) anterior intervenției chirurgicale, asupra
riscului de recidiva postoperatorie;
 Măsurarea ratei de apariție a neoplasmului bronhopulmonar in funcție
de intervele de vârstă;

20
 Determinarea influenței tipului de cancer pulmonar, din punct de
vedere histopatologic, asupra supraviețuirii postoperatorii;

21
 CAPITOLUL 5: MATERIALE ȘI METODĂ

Pentru realizarea acestui studiu retrospectiv au fost examinați un număr de 41

de pacienți internați în Clinica de Chirurgie Toracică din cadrul Spitalului de
Pneumoftiziologie din Iași. Toți pacienții au fost diagnosticați cu diferite forme de neoplasm
bronhopulmonar, pentru care au beneficiat de intervenție chirurgicală în scop curativ
(lobectomie pulmonară sau pneumonectomie).

Pentru realizarea cercetării au fost parcurse foile de observație ale pacienților

incluși în studiu, din momentul primei internări, până la atingerea pragurilor de perioada
masurate (6 luni, 1 an, 2 ani, respectiv 5 ani). Astfel au fost înregistrate informații, acestea
fiind incluse în baza de date care a stat la baza cercetării de față.

Pentru obținerea rezultatelor, au fost puse în aplicare tehnici de statistică

descriptivă.

Pacienții au fost incluși în studiu prin aplicarea unor criterii de includere /

excludere. Acestea sunt următoarele:

1. Criterii de includere:
a. Existența unui diagnostic histopatologic de neoplasm
bronhopulmonar;
b. Existența indicației pentru intervenție chirurgicală curativă;
c. Vârsta minimă de 18 ani;
2. Criterii de excludere
a. Neoplasm bronhopulmonar neobiectivat prin rezultat
histopatologic;
b. Neoplasm bronhopulmonar inoperabil;
c. Existența unei afecțiuni neoplazice metacrone;
d. Existența unor comorbidități importante care ar putea influența
prognosticul general al pacientului, influențând în mod evident
speranța de viață a acestuia;
e. Existența unei afecțiuni psihiatrice obiectivată prin diagnostic
de specialitate;
f. Diagnosticarea unui cancer de tip microcelular.

22
 După aplicarea criteriilor de includere / excludere, au fost selectați 41 de
pacienți care se incadrau în condițiile cercetării. Selecția a fost urmată de etapa de culegere a
datelor. Aceasta s-a realizat prin studiul fișelor de observație a pacienților care au fost supuși
intervenției chirurgicale curative, pentru eliminarea neoplasmului bronhopulmonar
diagnosticat la prima internare.

23
 CAPITOLUL 6: REZULTATE ȘI DISCUȚII

Cei 41 de pacienți care fac parte din studiul de față au fost internați in Clinica
de Chirurgie Toracică a Spitalului de Pneumoftiziologie în perioada ianuarie 2010-
decembrie 2012. Pacienții incluți în studiu au vârste cuprinse între 23 și 79 de ani, cu o medie
de 56,3 ani.

În figura 6.1. se observa ca neoplasmul bronhopulmonar a fost diagnosticat cu

o ușoară peponderență la bărbați.

DISTRIBUȚIA PACIENȚILOR PE SEXE

MASCULIN
FEMININ

FIG. 6.1: DISTRIBUȚIA PACIENȚILOR PE SEXE

Dintre cei 41 de pacienți incluși în studiu, un număr de 25 de pacienți sunt de

sex masculin, restul de 16 fiind de sex feminin. Astfel se constată ca aproximativ 60% dintre
pacienții cu neoplasm pulmonar sunt bărbați. Acest aspect se poate explica luând în
considerare mai multe aspecte:

 Pe de o parte preponderența crescută a fumătorilor în populația de sex

masculin (evidențiată de figura 6.3), duce la creșterea procentului de
bărbați afectați de neoplasmul bronhopulmonar. Este cunoscut faptul

24
 că fumatul este cel mai puternic factor de risc implicat în apariția
cancerelor pulmonare.
 Pe de altă parte, cancerul bronhopulmonar este considerat o afecțiune
de tip ocupațional. Din acest punct de vedere, este de așteptat ca
aceasta boală sa apară cu precădere la populația de sex masculin, în
condițiile în care bărbații sunt întâlniți cu precădere în mediile toxice
care pot duce la apariția acestei boli: vopsitorii, turnătorii, construcția
de drumuri (prin utilizarea asfaltului), etc.

40

35

30

25

20

15

10

0
FUMĂTORI NEFUMĂTORI

FIG. 6.2.: DISTRIBUȚIA FUMĂTORILOR ÎN RÂNDUL PACIENȚILOR INCLUȘI ÎN

STUDIU

În figura 6.2. se observă faptul ca există o incidență semnificativă a pacienților

carer se declară fumători în momentul diagnosticării cu neoplasm bronhopulmonar. Având în
vedere că fumatul este principalul factor de risc ce intervine în mecanismele de apariție a
acestei afecțiuni, este explicabil faptul ca întâlnim un procentaj ce depășește ușor 87%. Acest
procent este chiar mai mare în rândul populației de sex masculin, diagnosticata cu un cancer
bronhopulmonar (Fig. 6.3.).

25
 100%

90%

80%

70%

60%

50% NEFUMĂTORI
FUMĂTORI
40%

30%

20%

10%

0%
FEMEI BĂRBAȚI

FIG. 6.3.: DISTRIBUȚIA PE SEXE A PROCENTAJULUI DE FUMĂTORI ÎN

POPULAȚIA ȚINTĂ

Dintre cei 25 de pacienți de sex masculin, doar 1 pacient a declarat la

momentul diagnosticării cu neoplasm bronhopulmonar că este nefumător. Astfel, 96% dintre
pacienții de sex masculin se declară fumători, spre deosebire de pacienții de sex feminin, care
se declara fumători in procent de 75%.

A fost măsurată și incidența pacienților care se declară consumatori de alcool.

Astfel, doar 9,75% dintre aceștia declară că sunt consumatori de alcool. Din acest punct de
vedere, nu a fost posibilă realizarea unei legături între consumul de alcool și apariția
cancerului bronhopulmonar.

Dintre cei 4 pacienți care au declarat că sunt consumatori de alcool, nu a făcut

parte nici un pacient de sex feminin, toți cei 4 fiind bărbați.

În figura 6.4. este prezentată distribuția pacienților pe medii de proveniență

(urban/rural).

26
 MEDIU DE PROVENIENȚĂ

49%
51%
URBAN
RURAL

FIG. 6.4.: DISTRIBUȚIA PACIENȚILOR CU NEOPLASM BRONHOPULMONAR PE

MEDII DE PROVENIENȚĂ

Așa cum se poate observa în fig. 6.4., distribuția pacienților cu neoplasm

bronhopulmonar pe medii de proveniență este aproximativ uniformă. Din acest punct de
vedere, se poate considera că mediul de proveniență nu are o influență pregnantă asupra ratei
de apariție a cancerelor pulmonare.

Din ce observăm în măsurătorile de mai sus, putem spune că mai degrabă

stilul de viață și tipul de activitate profesională pare să influențeze pozitiv apariția
neoplasmelor pulmonare.

A fost evaluată și modalitatea de diagnostic a pacienților incluși în studiu.

Astfel cea mai mare parte a pacienților au fost avut ca diagnostic prezumptiv neoplasmul
bronhopulmonar, în urma unei radiografii toracice realizate în urma unui control de medicina
muncii (16 pacienți). Rezultatele sunt prezentate în tabelul 6.I.

Modalitate de diagnosticare Număr de pacienți Procentual

prezumptivă
Radiografie toracică în cadrul 18 43%
unui control de medicina muncii

27
Radiografie toracică în cadrul 13 31.7%
unui control de rutină
Diagnosticare în cadrul evaluării 6 14.6%
altor afecțiuni
Evaluare în urma apariției unei 4 9.75%
simptomatologii specifice
TAB 6.I.: MODALITATEA DE DIAGNOSTICARE PREZUMPTIVĂ, ÎN CAZUL
PACIENȚILOR INCLUȘI ÎN STUDIU

Diagnosticul de neoplasm bronhopulmonar a fost dat, in cele mai multe cazuri

(43%), plecând de la o radiografie toracică realizată în cadrul unui control de medicina
muncii. Acest fapt este explicat din punct de vedere al tipului de afecțiune (boala
profesională), care duce pe de o parte la creșterea numărului de pacienți afectați de neoplasm
pulmonar în rândul acestei populații, iar pe de altă parte la o incidență mai mare a
radiografiilor pulmonare realizate in timpul activității profesionale.

Având în vedere faptul ca în studiu au fost incluși doar pacienți care prezentau
indicații pentru o intervenție chirurgicală curativă, pentru eliminarea diagnosticului de
neoplasm bronhopulmonar, procentul pacienților diagnosticați în urma apariției
simptomatologiei specifice a fost redus ( aproximativ 10%). Acest fapt se explică prin faptul
ca, în urma selecției, în cadrul cercetării nu au fost incluși pacienți care prezentau forme
avansate de neoplasm bronhopulmonar.

Un procent semnificativ de pacienți (31.7%) au fost diagnosticați în timpul

unui control de rutină cu ajutorul radiografiei toracice, în timp ce, aproximativ 15% dintre
pacienții incluși in studiu au fost diagnosticați cu ajutorul altor tehnici (computer tomograf)
în timpul evaluării altor afecțiuni.

În momentul prezentării la prima internare, pacienții au fost diagnosticați

prezumptiv, rezulatele măsurătorilor procentuale ale diagnosticelor prezumptive fiind
prezentate în tabelul 6.II.

28
 DIAGNOSTIC NUMĂR DE PACIENȚI PROCENTUAL
PREZUMPTIV
NODUL PULMONAR 24 58.5%
SOLITAR
REVĂRSAT PLEURAL 13 31.7%
EMPIEM PLEURAL 2 4,8%
TRAUMATISM TORACIC 1 2.4%
INSUFICIENȚĂ 1 2.4%
RESPIRATORIE ACUTĂ
TAB 6.II.: DISTRIBUȚIA PACIENȚILOR INCLUȘI ÎN STUDIU, ÎN RAPORT CU
DIAGNOSTICUL DE LA INTERNAREA PREOPERATORIE

Așa cum este prezentat și în tabelul 6.II., cea mai mare parte a pacienților
incluși în studiu, au fost internați preoperator cu diagnosticul de nodul pulmonar solitar.
Acest procent ridicat (aproximativ 60%), este explicat prin maniera de descoperire a
suspiciunii de neoplasm bronhopulmonar.

Trebuie luat în considerare faptul ca au fost măsurate doar cazuri care au avut
indicație pentru o intervenție chirurgicală curativă și care au fost diagnosticate în mare
măsură în urma unui control de rutină sau în urma unor controale de medicina muncii
(aproape 70% din numărul total de pacienți).

Un număr de 13 pacienți prezentau la prima internare revărsate pleurale

minime, de regulă, fără simptomatologie specifică, în timp ce pacienții cu empiem pleural au
fost în procent de aproximativ 5%.

Un pacient a fost internat având insuficiență respiratorie acută, pe fondul unei

pleurezii drepte masive, si cu un tablou clinic sugestiv pentru afecțiunea prezentă.

Un singur caz a fost internat pentru investigarea unui traumatism toracic. În

timpul acestei investigații a fost realizată o radiografie toracică ce a ridicat suspiciunea unui
neoplasm bronhopulmonar.

În figura 6.5. este prezentată distribuția diagnosticelor prezumptive în funcție

de sexul pacienților.

29
 18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
NODUL EMPIEM REVĂRSAT TRAUMATISM INSUFICIENȚĂ
PULMONAR PLEURAL PLEURAL TORACIC RESPIRATORIE
SOLITAR ACUTĂ
BĂRBAȚI 17 2 5 1 0
FEMEI 7 0 8 0 1

FIG. 6.5.: DISTRIBUȚIA DIAGNOSTICELOR PREZUMPTIVE ÎN

FUNCȚIE DE SEXUL PACIENȚILOR

Toți pacienții au fost evaluați clinic și paraclinic, aceștia beneficiimd de o

nouă radiografie toracică în cadrul internării preoperatorii (fig 6.6., 6.7.).

30
 FIG 6.6.: RADIOGRAFIE TORACICĂ DE INCIDENȚĂ POSTERO-
ANTERIOARĂ ÎN CARE RELEVĂ EMPIEM PLEURAL CE MASCHEAZĂ O
FORMAȚIUNE PULMONARĂ

În figurile 6.6., respectiv 6.7. se observă unul din cazurile de empiem pleural
care a fost prezentat pentru evaluare. În această situație a fost necesară depășirea episodului
infecțios pentru explorări suplimentare care au relevat în cele din urmă existența unei
formațiuni tumorale la nivelul lobului inferior stâng pulmonar.

FIG. 6.7.: RADIOGRAFIE TORACICĂ DE PROFIL ÎN CARE RELEVĂ EMPIEM

PLEURAL CE MASCHEAZĂ O FORMAȚIUNE PULMONARĂ

Toți pacienții au primit indicații pentru efectuarea unei examinări computer

tomografice care a urmărit o mai bună evaluare a formațiunii suspectate. Examinarea
computer tomografică s-a efectuat cu substanță de contrast (fig.6.8., 6.9., 6.10.).

31
 FIG. 6.8.: IMAGINE CT. DE INCIDENȚĂ ANTERIOARĂ CARE PREZINTĂ O
FORMAȚIUNE TUMORALĂ LA NIVELUL PULMONULUI STÂNG IN DREPTUL
LOBULUI INFERIOR

FIG. 6.9.: IMAGINE CT. DE INCIDENȚĂ SUPERIOARĂ CARE PREZINTĂ O

FORMAȚIUNE TUMORALĂ LA NIVELUL PULMONULUI STÂNG IN DREPTUL
LOBULUI INFERIOR

32
 FIG. 6.10: IMAGINE CT. DE INCIDENȚĂ SUPERIOARĂ CARE PREZINTĂ O
FORMAȚIUNE TUMORALĂ LA NIVELUL PULMONULUI STÂNG IN DREPTUL
LOBULUI INFERIOR

În figurile 6.8., 6.9.,6.10., se observă rezultatul unei explorări computer

tomografice care pune în evidență existența unei formațiuni pulmonare la nivelul lobului
inferior stâng. Această formațiune tumorală este descoperită în contextul existenței unui
empiem pleural care maschează formațiunea tumorală.

În urma examinărilor imagistice a fost stabilită poziția formațiunii tumorale,

această informație fiind crucială pentru punerea indicației operatorii și nu în ultimul rând
pentru stabilirea stadializării clinice.

Rezultatele explorărilor imagistice, din punct de vedere al localizării

formațiunii tumorale sunt expuse în figura 6.11.

33
 Chart Title

LIS

LSS

LID

LMD

LSD

0% 20% 40% 60% 80% 100%

LSD LMD LID LSS LIS

8 1 4 22 6
41 41 41 41 41

FIG. 6.11.: LOCALIZAREA FORMAȚIUNII TUMORALE LA NIVEL PULMONAR ÎN

URMA EXPLORĂRILOR IMAGISTICE A PACIENȚILOR INCLUȘI ÎN STUDIU.
ABREBIERI UTILIZATE: LIS (LOB INFERIOR STÂNG), LSS (LOB SUPERIOR
STÂNG), LID (LOB INFERIOR DREPT), LMD (LOB MEDIU DREPT), LSD (LOB
SUPERIOR DREPT)

Analizând datele prezentate în figura 6.11., putem observa o preponderență

crescută a localizărilor tumorale la nivelul lobului superior stâng, precum și o incidență foarte
mică, de doar un caz, al localizării la nivelul lobului mediu drept.

În cazul ambilor pulmoni predomină localizările la nivelul lobilor superiori.

Acest aspect are relevanță din punct de vedere al tehnicii chirurgicale, în condițiile în care
abordul acestor zone este mai dificil.

Prin intermediul explorării computer tomografice a fost evaluată si posibila

existență a unor determinări secundare neoplazice la nivelul altor organe, sau la nivelul
ganglionilor.

Aceste determinări au avut ca scop o bună stadializare clinică pentru indicarea

cu acuratețe a unei intervenții chirurgicale.

34
 După realizarea explorărilor imagistice, a fost realizată în toate cazurile
stadializarea clinică, aceasta fiind urmată de încercarea de obținerea unui rezultat
histopatologic de certitudine prin biopsierea tesuturilor afectate.

În cazurile pacienților care au prezentat revărsat pleural a fost recoltat lichid

pleural pentru sutdiul biochimic și citologic.

Studiul citologic a pus în evidență existența celulelor tumorale în toate

cazurile evaluate.

Fragmentele de biopsie au fost obținute utilizând 3 tipuri de abord: prin

puncție percutanată, prin examinare fibrobronhoscopică, sau în urma intervenției chirurgicale
în care a fost excizată formațiunea.

Tabelul 6.III. conține valorile statistice care exprimă tehnica utilizată în cele
41 de cazuri.

TIP DE ABORD NUMAR DE PACIENȚI PROCENTUAL

PUNCȚIE 2 4,8%
PERCUTANATĂ
EXAMINARE 23 56%
FIBROBRONHOSCOPICĂ
EXCIZIE TUMORALĂ 16 39%
INTRAOPERATORIE
TAB 6.III.: TEHNICA DE ABORD UTILIZATĂ PENTRU PRELEVAREA
FRAGMENTELOR DE BIOPSIE

Așa cum reiese din tabelul 6.III., tehnica cea mai utilizată pentru obținerea
fragmentelor de biopsie a fost examinarea fibrobronhoscopică. Această tehnică permite
vizionarea arborelui bronșic (fig. 6.12.), realizarea de lavaj bronșic (fig. 6.13.), precum și
obținerea de fragmente de biopsie (fig. 6.14, 6.15.), necesare obținerii unui diagnostic
histopatologic de certitudine.

35
FIG 6.12.: EXPLORAREA ARBORELUI TRAHEOBRONȘIC ÎN TIMPUL EXAMINĂRII
FIBROBRONHOSCOPICE

FIG 6.13.: INSTILAREA LICHIDĂ, ANTERIOR REALIZĂRII LAVAJULUI

BRONHOALVEOLAR

36
 FIG. 6.14: PRELEVAREA FRAGMENTELOR DE BIOPSIE, UTILIZÂND PENSA DE
BIOPSIE, ÎN TIMPUL EXPLORĂRII FIBROBRONHOSCOPICE A ARBORELUI
TRAHEOBRONȘIC

FIG. 6.15.: FRAGMENTE DE BIOPSIE OBȚINUTE ÎN URMA FIBROBRONHOSCOPIEI

Deși în cele mai multe cazuri este tentată explorarea fibrobronhoscopică, ce

are ca scop în primul rând obținerea de fragmente de biopsie, acest act nu este întotdeauna
posibil. În funcție de particularitățile cazurilor, diagnosticul histopatologic fiind pus în timpul

37
intervenției chirurgicale, prin examinare histologică extemporanee, sau ulterior intervenției
chirurgicale curative.

Pacienții incluși în studiul de față au beneficiat în procent de 39% de

diagnostic histopatologic post excizie tumorală.

Tipul de abord pentru prelevarea fragmentelor de biopsie este prezentat in

raport cu diagnosticul prezumptiv la internarea preoperatorie (fig. 6.16.) si în funcție de
modalitatea de examinare clinică sau paraclinică, în urma căreia a fost suspicionat
diagnosticul de neoplasm bronhopulmonar (fig. 6.17.).

30
25
20
15
10
5 POST-EXCIZIE TUMORALĂ
0 PUNCȚIE PERCUTANATĂ
FIBROBRONHOSCOPIE

FIG. 6.16.: TIPUL DE ABORD PENTRU OBȚINEREA FRAGMENTELOR DE BIOPSIE,

ÎN FUNCȚIE DE DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV, LA ÎNCEPUTUL INTERNĂRII
PREOPERATORII.

38
 20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
EVALUAREA APARIȚIA UNEI
RX.T MEDICINA RX.T CONTROL
ALTEI SIMPTOMATOL
MUNCII DE RUTINĂ
AFECȚIUNI OGII SPECIFICE
POST-EXCIZIE TUMORALĂ 1 9 4 2
PUNCȚIE PERCUTANATĂ 0 0 0 2
FIBROBRONHOSCOPIE 17 4 2 0

FIG. 6.17.: TIPUL DE ABORD PENTRU OBȚINEREA FRAGMENTELOR DE BIOPSIE,

ÎN FUNCȚIE DE CIRCUMSTANȚELE ÎN CARE A FOST SUSPICIONAT
NEOPLASMUL BRONHOPULMONAR

In figura 6.17. se poate observa o preponderență a examinărilor

fibrobronhoscopice în cazul pacienților suspicionați în urma unei radiografii toracice făcute
în timpul unui control de medicina muncii. Acest fapt se poate explica prin faptul că pacienții
descoperiți în cadrul controalelor de medicina muncii, au șanse crescute de a fii abordați într-
un stadiu incipient al afecțiunii. Acest aspect derivă din regularitatea cu care aceste controale
sunt realizate.

De asemenea, putem observa o frecvență mai crescută a cazurilor în care

diagnosticul histopatologic este pus postoperator la restul pacienților.

Putem concluziona din acest punct de vedere că este importantă

implementarea unor programe de screening regulat al populației pentru diagnosticarea
neoplasmelor bronhopulmonare.

Aceste screeninguri pot duce la identificarea subiecților într-un stadiu

incipient al bolii, fapt ce contribuie semnificativ, atât la ameliorarea evoluției postoperatorii,

39
cât și la facilitarea explorărilor minim-invazive, așa cum este si explorarea
fibrobronhoscopică, pentru prelevarea fragmentelor de biopsie.

Pentru realizarea puncției percutanate, ce are ca scop prelevarea de fragmente

de biopsie pentru realizarea examinării histopatologice, la pacienții la care se suspicionează
existența unui neoplasm bronhopulmonar, există cel puțin 2 condiții:

a) Existența unei formațiuni tumorale de dimensiuni considerabile pentru

facilitarea atingerii cu acul de biopsie;
b) Existența unei formațiuni tumorale cu o situare in proximitatea
peretelui toracic;

Din acest punct de vedere, tehnica biopsiei percutanate nu este fezabilă în

cazul tumorilor de mici dimensiuni, cu o situare centrală, de regulă, la nivelul hilului
pulmonar. Astfel, rareori se va realiza puncție percutanată, pentru obținerea fragmentelor de
biopsie, la pacienți diagnosticați foarte rapid.

O parte dintre pacienții incluși în studiu, prezentau si alte afecțiuni pe lângă

neoplasmul bronhopulmonar.

O sinteză a acestor afecțiuni, sincrone sau secundare, este prezentată în tabelul

6.IV.

AFECȚIUNE NUMĂR DE PACIENȚI PROCENTUAL

SINCRONĂ/SECUNDARĂ
INSUFICIENȚĂ 1 2,4%
RESPIRATORIE ACUTĂ
EMPIEM PLEURAL 2 4.8%
FRACTURI COSTALE 1 2,4%
HEMOTORAX 1 2.4%
PLEUREZIE SECUNDARĂ 18 43.9%
ANEMIE SECUNDARĂ 22 53.6%
PARANEOPLAZICĂ
HIPERTENSIUNE 18 43.9%
ARTERIALĂ
OBEZITATE 12 29.3%
DIABET ZAHARAT TIP 2 8 19.5%
HEPATITĂ VIRALĂ TIP C 2 4.8%
PNEUMONIE ACUTĂ 1 2.4%
BPOC 6 14.6%
TAB. 6.IV.: INCIDENȚA AFECȚIUNILOR SINCRONE/SECUNDARE, ÎN CAZUL
SUBIECȚILOR CU NEOPLASM BRONHOPULMONAR

40
 Evaluarea afecțiunilor prezente în cazul pacienților cu neoplasm
bronhopulmonar este absolut necesară. Acest lucru este realizat atât pentru îmbunătățirea
terapiei, cât și pentru a conștientiza posibilelel interferențe medicamentoase pe care un
pacient cu multiple afecțiuni le poate avea.

De asememenea, evaluarea pacientului din toate punctele de vedere, în

vederea unei diagnosticări largi și amănunțite, precum și consultarea istoricului patologic al
acestuia, este necesară pentru o bună conduită teraperutică în timpul anesteziei generale la
care este supus pentru intervenția chirurgicală.

Astfel, rolul medicului de anestezie și terapie intensivă este esențial în

evaluarea pacientului neoplazic.

În figura 6.IV. se observă o preponderență a cazurilor de hipertensiune

arterială. Acest lucru se explică prin vârsta înaintată a unora dintre pacienții evaluați.

De asemenea, vârsta influențează și procentul pacienților cu diabet zaharat tip

2. Această afecțiune are potențialul de a complica semnificativ conduita terapeutică a
pacientului neplazic.

Se poate observa un procent semnificativ de pacienți neoplazici care suferă de

diferite grade de obezitate.

Pacienții cu bronhopneumopatie cronică sunt prezenți în procent de

aproximativ 15%, această afecțiune fiind pusă mai mult în seama vârstei înaintate a
pacientului, fiind privită ca o afecțiune degenerativă.

Tabelul 6.IV. ne evidențiază procentaje mari ale pacienților care prezintă

anemie secundară sau revărsate pleurale. Aceste două afecțiuni sunt specifice tablului clinic
și paraclinic al pacientului cu neoplasm bronhopulmonar.

Pentru excluderea metastazelor este utilă examinarea PET-CT. Imaginile

rezultate expun cu cea mai mare acuratețe posibilele determinări secundare ale neoplasmului
bronhopulmonar (fig. 6.18.).

41
 FIG. 6.18.: EXEMPLU DE IMAGINE OBȚINUTĂ ÎN URMA UNEI EXAMINĂRI PET-
CT, ÎN CAZUL UNUI PACIENT CU DETERMINĂRI SECUNDARE ALE
NEOPLASMULUI BRONHOPULMONAR

Având în vedere că examinarea PET-CT este cea mai potrivită pentru

evaluarea posibilelor determinări secundare in cazul pacienților cu neoplasmn
bronhopulmonar, acest examen nu ar trebui să lipsească în niciun caz de pacient neoplazic.
Această examinare este utilă atât preoperator, pentru stabilirea indicației chirurgicale și a
stadializării TNM, cât și postoperator, în urmărirea pacientului, pentru excluderea recidivelor
neoplasmului bronhopulmonar.

Tehnicile operatorii utilizate, din punct de vedere al abordului, pentru

realizarea intervențiilor chirurgicale curative sunt prezentate în tabelul 6.V.

TIP DE ABORD NUMĂR PACIENȚI PROCENTUAL

TORACOTOMIE 28 68%
ANTEROLATERALĂ
STÂNGĂ
TORACOTOMIE 13 32%

42
 ANTEROLATERALĂ
DREAPTĂ
TAB 6.V.: TIPUL DE ABORD CHIRURGICAL AL TORACELUI, ALES ÎN FUNCȚIE
DE LOCALIZAREA FORMAȚIUNII TUMORALE, ÎN CAZUL SUBIECȚILOR INCLUȘI
ÎN STUDIU

În funcție de localizarea formațiunilor tumorale, abordul ales a fost

toracotomia anterolaterală stângă, sau toracotomia anterolaterală dreaptă.

În tabelul 6.VI. sunt prezentate tehnicile chirurgicale aplicate, în vederea

excizării tumorale.

TEHNICA OPERATORIE NUMĂR DE PACIENȚI PROCENTUAL

ALEASĂ
LOBECTOMIE 6 14.6%
SUPERIOARĂ DREAPTĂ
LOBECTOMIE 4 9.7%
INFERIOARĂ DREAPTĂ
LOBECTOMIE 20 48.7%
SUPERIOARĂ STÂNGĂ
LOBECTOMIE 6 14.6%
INFERIOARĂ STÂNGĂ
BILOBECTOMIE 3 7.3%
SUPEROMEDIALĂ
DREAPTĂ
BILOBECTOMIE 0 0%
INFEROMEDIALĂ
DREAPTĂ
PNEUMONECTOMIE 0 0%
DREAPTĂ
PNEUMONECTOMIE 2 4.8%
STÂNGĂ
TAB 6.VI.: TIPURILE DE TEHNICI CHIRURGICALE UTILIZATE PENTRU
REALIZAREA INTERVENȚIEI CHIRURGICALE DE EXCIZIE TUMORALĂ

Din analiza tabelului 6.VI. remarcăm procentul crescut al intervențiilor de

lobectomie suoperioară. În total, peste jumătate din intervențiile chirugicală au fost de
lobectomie superioară.

43
 Cele 3 cazuri de bilobectomie superomedială dreaptă au fost realizate pentru
formațiuni prezente în lobul mediu (una) sau în lobul superior drept (2).

Două cazuri de neoplasm bronhopulmonar situat la nivelul lobului superior

stâng au necesitat pneumonectomie. Această necesitate a venit, nu atât din localizarea în
lobul superior, cât din localizarea centrală, aprope de hilul pulmonului stâng.

Toți pacienții au beneficiat de limfadenectomie extinsă.

Tehnica chirurgicală utilizată a fost determinată în cea mai mare măsură de

localizarea formațiunii. De asemenea abordul a fost determinat de lobul în care a fost
localizat neoplasmul (fig.6.19.).

FIG. 6.19.: TORACOTOMIE ANTEROLATERALĂ STÂNGĂ, PENTRU LOBECTOMIE

SUPERIOARĂ STÂNGĂ

În cazurile în care piesa de biopsie a fost prelevată intraoperator, s-a realizat

examinare histopatologică exterporanee. La finalul tuturor intervențiilor chirurgicale, piesa de
rezecție (figura 6.20.) a fost trimisă laboratorului de histopatologie pentru stabilirea tipului
histologic de neoplasm.

44
 FIG. 6.20.: PIESĂ DE REZECȚIE OBȚINUTĂ ÎN URMA UNEI LOBECTOMII
SUPERIOARE STÂNG, PENTRU ELIMINAREA UNUI NEOPLASM
BRONHOPULMONAR

În urma intervenției chirurgicale, pacienții au fost transferați în secția de

anestezie și terapie intensivă a spitalului de pneumoftiziologie, unde au primit îngrijiri
postoperatorii specifice.

Perioada petrecută în secția de terapie intensivă a fost diferită în funcție de

tipul de rezecție efectuat. Nu au fost constatate diferențe semnificative, cu privire la perioada
de internare în secția de terapie intensivă, în funcție de tipul de tehnica operatorie pentru care
s-a optat.

Datele legate de perioada de îngrijiri în secția de terapie intensivă, în raport cu

tipul de rezecție efectuat sunt prezentate în tabelul 6.VII.

Tipul de rezecție Durata de spitalizare în secția de terapie

intensivă

45
 Lobectomie superioară dreaptă 3,2 zile
Lobectomie inferioară dreaptă 2.5 zile
Lobectomie superioară stângă 3,1 zile
Lobectomie inferioară stângă 3,6 zile
Bilobectomie inferomedială dreaptă 4.3 zile
Pneumonectomie stângă 4 zile
TAB. 6.VII.: DURATA (ÎN ZILE) DE INTERNARE ÎN SECȚIA DE TERAPIE
INTENSIVĂ, ÎN FUNCȚIE DE TIPUL DE REZECȚIE REALIZATĂ

În tabelul 6.VII. este prezentată maniera în care numărul de zile de spitalizare

în secția de terapie intensivă variază în funcție de tipul de rezecție realizată.

Se poate observa faptul că cea mai lungă spitalizare în secția de terapie

intensivă este necesară în condițiile în care este realizată bilobectomia inferomedială stânga.
Aceasta este urmată de situațiile în care este necesară pneumonectomia. La polul opus se
situează lobectomia inferioară dreaptă.

Tipul de rezecție ales influențează și durata de spitalizare totală, în acest caz

existând variații chiar mai semneficative. Rezultatele înregistrate din acest punct de vedere
sunt prezentate în tabelul 6.VIII.

TIPUL DE REZECȚIE DURATA TOTALĂ DE SPITALIZARE

LOBECTOMIA SUPERIOARĂ DREAPTĂ 12,7 ZILE
LOBECTOMIA INFERIOARĂ DREAPTĂ 11 ZILE
LOBECTOMIA SUPERIOARĂ STÂNGĂ 14.2 ZILE
LOBECTOMIA INFERIOARĂ STÂNGĂ 11.3 ZILE
BILOBECTOMIA INFEROMEDIALĂ 16.3 ZILE
DREAPTĂ
PNEUMONECTOMIA STÂNGĂ 14 ZILE
TAB. 6.VIII.: DURATA TOTALĂ DE SPITALIZARE (ÎN ZILE), ÎN FUNCȚIE DE
TIPUL DE REZECȚIE PULMONARĂ REALIZATĂ

Și în privința duratei totale de spitalizare, bilobectomia inferomedială dreaptă

a necesitat mai multe zile de internare.

Acest fapt poate fi datorat complexitații tehnicii, care poate duce la durate mai
mari ale intervenției chirurgicale.

46
 După înregistrarea rezultatelor examenelor histopatologice, datele culese au
fost exprimate în figura 6.20.

TIP HISTOLOGIC
ADENOCARCINOM CARCINOM SCUAMOS

CARCINOM MUCOEPIDERMOID CARCINOM BRONHOALVEOLAR

5%
12%

17%

66%

FIG. 6.20.: REZULTATUL HISTOPATOLOGI ÎN CAZUL PACIENȚILOR INCLUȘI ÎN

STUDIU

Cel mai întâlnit tip histologic a fost cel al adenocarcinoamelor. Acestea au

apărut în proporție de 66%.

În urma rezultatelor histopatologice, au fost realizate studiile de

imunohistochimie, pentru stabilirea conduitei oncologice ulterioare. Toți pacienții au
beneficiat de chimioterapie.

Pentru atingerea obiectivelor propuse, au fost urmărite foile de observație ale

pacienților incluși în studiu. Aceștia au beneficiat de consulturi periodice la 6 luni, 1 ani, 2
ani, respectiv 5 ani.

Pe lângă investigațiile standard, la fiecare consultație, pacienții au fost evaluați

imagistic (fig. 6.21., 6.22.), iar la 6 luni, aceștia au fost supuși unei fibronronhoscopii, pentru
evaluarea bontului bronșic (fig. 6.23.).

47
FIG. 6.21.: LOJĂ POST PNEUMONECTOMIE STÂNGĂ, ÎN CAZUL UNUI PACIENT
EVALUAT LA 6 LUNI DE LA INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ, VĂZUTA PE
RADIOGRAFIE TORACICĂ DE INCIDENȚĂ POSTERO-ANTERIOARĂ

FIG. 6.22.: LOJĂ POST PNEUMONECTOMIE STÂNGĂ, ÎN CAZUL UNUI PACIENT

EVALUAT LA 6 LUNI DE LA INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ, VĂZUTA PE
RADIOGRAFIE TORACICĂ DE INCIDENȚĂ LATERALĂ

48
 FIG. 6.23.: EVALUAREA FIBROBRONHOSCOPICĂ A BONTULUI BRONȘIC,
REZULTAT ÎN URMA UNEI LOBECTOMII SUPERIOARE STÂNGI, LA 2 ANI DE LA
INTERVENȚIA CHIRURGIALĂ

În urma studiului foilor de observație au fost înregistrate informații despre

supraviețuirea postoperatorie la 6 luni, 1 an, 2 ani, respectiv 5 ani de la intervenția
chirurgicală.

În figura 6.24. sunt expuse procentele de supraviețuire, în funcție de momentul

evaluării postoperatorii, pe termen lung.

49
 120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
6 LUNI 1 AN 2 ANI 5 ANI

FIG. 6.24.: RATA DE SUPRAVIEȚIURE POSTOPERATORIE ÎN CAZUL

PACIENȚILOR ÎNCLUȘI ÎN STUDIU

Figura 6.24. evidențiază faptul că există o scădere proporțională a

supraviețuirii în primii doi ani de la intervenția chirurgicală. Acestă scădere are tendința de a
deveni mai pregnantă pe măsură ce ne apropiem de nivelul de 5 ani postoperator.

Dincolo de informațiile generale cu mediile duratelor de supraviețuire a

pacienților evaluați, s-a considerat interesantă e valuarea prognosticului postoperator și în
funcție de o serie de alți factori.

În continuare sunt prezentate date obținute prin compararea rezultatelor în

funcție de diferiți factori.

Figura 6.25. pune în evidență rata de supraviețuire la 5 ani postoperator, în

funcție de sexul pacienților.

50
 100
90
80
70
60
BARBAȚI
50
FEMEI
40
30
20
10
0
6 LUNI 1 AN 2 ANI 5 ANI

FIG 6.25.: RATA DE SUPRAVIEȚUIRE LA 5 ANI POSTOPERATOR, ÎN FUNCȚIE DE

SEXUL PACIENTULUI

Din figura 6.25. înțelegem faptul ca pacienții de sex feminin prezintă o rată de
supraviețuire mai bună în toate cele 4 intervale de timp. Acest lucru se poate explica si prin
faptul ca pacienții de sex feminin au tendința de a avea o mai bună complianță la regimul
igieno-dietetic postoperator.

A fost calculată rata de supravietuire a pacienților la 5 ani și în funcție de

diagnosticele secundare asociate. Nu au fost loate în consideratie diagnosticele asociate
sincrone, considerând doar diagnosticele secundare ca fiind posibile complicații ale
neoplasmului pulmonar.

Astfel, în figura 6.26, sunt prezentate date legate de supraviețuirea la 5 ani a

pacienților care au prezentat diagnostice secundare neoplasmului bronhopulmonar, incluși în
studiu.

51
 120%

100%

PLEUREZIE SECUNDARA
80%

ANEMIE SECUNDARA
60%
EMPIEM PLEURAL
40%
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
ACUTĂ
20%

0%
6 LUNI 1 AN 2 ANI 5 ANI

FIG 6.26.: RATA DE SUPRAVIEȚUIRE LA 5 ANI, LA PACIENȚII CARE PREZENTAU

AFECȚIUNI SECUNDARE

Figura 6.26 pune în evidență valori mai mici ale supraviețuirii la 5 ani de la
intervenția chirurgicală, în cazul pacienților care suferă de afecțiuni secundare neoplasmului
bronhopulmonar, față de intreg lotul inclus ăn studiu.

Acest lucru poate rezulta din faptul că, o afecțiune neoplazică, complicată cu
boli secundare este mai dificil de abordat.

Un alt factor care a fost pus în evidență, cu potențial de a influența

prognosticul pe termen mediu și lung al pacientului cu neoplasm bronhopulmonar operat, a
fost stadializarea TNM postoperatorie.

Pentru a prezenta datele legate de supraviețuirea la 5 ani în raport cu

stadializarea TNM (fig. 6.28.), vom prezenta statistica descriptivă a stadializaării TNM pe
lotul de pacienți incluși în studiu (fig. 6.27.)

52
 STADII
IA IB II A II B

29%
37%

19%
15%

FIG 6.27.: DISTRIBUȚIA PACIENȚILOR ÎN FUNCȚIE DE STADIALIZAREA TNM

120%

100%

80%
IA
60% IB
II A
40% II B

20%

0%
6 LUNI 1 AN 2 ANI 5 ANI

FIG 6.28.: RATA DE SUPRAVIEȚUIRE LA 5 ANI DE LA INTERVENȚIA

CHIRURGICALĂ, ÎN FUNCȚIE DE STADIALIZAREA TNM

53
 Cea mai mare parte a pacienților au fost diagnosticați în stadiul IIB. În figura
6.28 se poate observa faptul că acești au prezentat cea mai mică rată de supraviețuire la toate
intervalele de timp.

De altfel, se poate observa ca rata de supraviețuire pe termen mediu si lung,

este invers proporțională cu stadiul în care este descoperit neoplasmul bronhopulmonar.

A fost evaluată și inflluența pe care o au factorii de mediu și stilul de viață

asupra supraviețuirii la 5 ani. Aceste date sunt prezentate în figurile 6.29., 6.30.

120%

100%

80%

60% fumători
nefumători

40%

20%

0%
6 LUNI 1 AN 2 ANI 5 ANI

FIG 6.29.: RATA SUPRAVIEȚUIRII LA 5 ANI, ÎN FUNCȚIE DE STATUSUL DE

FUMĂTOR SAU NEFUMĂTOR

54
 120%

100%

80%

60% CONSUMATOR
NECONSUMATOR
40%

20%

0%
6 LUNI 1 AN 2 ANI 5 ANI

FIG. 6.30.: RATA SUPRAVIEȚUIRII LA 5 ANI ÎN FUNCȚIE DE STATUSUL DE

CONSUMATOR SAU NECONSUMATOR DE ALCOOL

Dacă în cazul consumului de alcool, nu se constată o influență observabilă pe

lotul studiat, în cadrul acestei cercetări, consumul de tutun are un efect evident asupra
supraviețuirii pe termen lung la pacienții diagnosticați cu neoplasm bronhopulmonar și
operați curativ.

Așa cum s-a pus în evidență în figurile și tabelele de mai sus, există o
multitudine de factori care influențează rata supraviețuirii pacienților cu neoplasm
bronhopulmonar.

Este evidentă influența pe care o are fumatul asupra prognosticului

postoperator la acești pacienți. De asemenea, un rol deosebit de important il au și posibilele
afecțiuni secundare asociate neoplaziilor. Acest studiu a pus în evidență efectul pe care îl au
afecțiuni precum: pleureziile secundare, anemiile secundare, revărsatele pleurale și mai ales
existența unui empiem pleural.

Pentru a realiza un prognostic postoperator cat mai aproape de nivelul de

precizie ideal, trebuie sa înțelegem profilul pacientului care are cele mai bune șanse în urma
intervenției chirurgicale.

55
 Acest lucru ne ajută pentru a știi cum putem influența conduita postoperatorie
a pacientului și a medicilor curanți.

Pentru a creiona acest profil, este necesar sa studiem pacientul atât din punct
de vedere al simptomatologiei, comportamentului si istoricului patologic personal, cat și din
punct de vedere paraclinic.

În urma rezultatelor prezentate în acest studiu, putem spune că profilul

pacientului cu cele mai bune șanse de supraviețuire postoperatorie este a subiectului are
următoarele caracteristici:

 Nu este fumător;
 Este diagnosticat într-un stadiu incipient;
 Nu prezintă comorbidități;
 Este de sex feminin.

Datele prezentate în acest studiu pun problema unei mai bune aprofundări a
caracteristicilor pacienților cu neoplasm bronhopulmonar și deschid noi perspective pentru
studiul elementelor care pot crește rata de supraviețuire postoperatorie.

56
 CAPITOLUL 7: CONCLUZII

 Incidența crescută a fumătorilor în rândul populației masculine, duce la

creșterea numărului de neoplasme pulmonare la bărbați;
 În condițiile în care cancerul bronhopulmonar este o afecțiune de tip
ocupațional, această afecțiune apare cu precădere la populația care lucrează în mediile toxice:
vopsitorii, turnătorii, construcția de drumuri (prin utilizarea asfaltului), etc.;
 Radiografia toracică poate ridica suspiciunea unui neoplasm bronhopulmonar
la controalele periodice;
 Pacienții pot fii diagnosticați cu neoplasm bronhopulmonar și pe fondul unor
manifestîri asociate;
 Pentru stadializarea TNM, și pentru determinarea indicației chirurgicale
curative, este utilă realizarea unei examinări computer tomografice;
 Pentru evaluarea existenței unor posibile determinări secundare neoplazice,
este utilă examinarea PET-CT;
 În cazul pacienților care prezintă revărsat pleural, este necesară recoltarea de
lichid pleural, pentru realizarea studiului citologic;
 Fragmentele de biopsie se pot recolta prin fibrobronhoscopie, punctie
percutanată, sau intraoperator, prin excizie tumorală;
 Este importantă implementarea unor programe de screening regulat al
populației pentru diagnosticarea neoplasmelor bronhopulmonare;
 Rolul medicului de anestezie și terapie intensivă este esențial în evaluarea
pacientului neoplazic;
 Tehnica chirurgicală utilizată este determinată în cea mai mare măsură de
localizarea formațiunii;
 Perioada petrecută în secția de terapie intensivă este diferită în funcție de tipul
de rezecție efectuat;
 Pacienții de sex feminin au tendința de a avea o mai bună complianță la
regimul igieno-dietetic postoperator;
 afecțiune neoplazică, complicată cu boli secundare este mai dificil de abordat;
 Rata de supraviețuire pe termen mediu si lung, este invers proporțională cu
stadiul în care este descoperit neoplasmul bronhopulmonar;

57
  Există o multitudine de factori care influențează rata supraviețuirii pacienților
cu neoplasm bronhopulmonar;
 Pentru a realiza un prognostic postoperator cat mai aproape de nivelul de
precizie ideal, trebuie sa înțelegem profilul pacientului care are cele mai bune șanse în urma
intervenției chirurgicale;

58