LP nr.

22

Investigarea tulburărilor intestinului

INVESTIGAREA TULBURĂRILOR INTESTINALE

Intestinul prin mişcările sale peristaltice, peristolice, pendulare şi prin sucurile
digestive (pancreatic, biliar şi propriu) reprezintă sediul de finalizare al digestiei, iar
prin suprafaţa sa mare de absorbţie, sediul principal al absorbţiei factorilor nutritivi
absorbabili.
Explorarea se realizează prin tehnici care evidenţiază modificările funcţionale
(tranzit, digestie, exudaţie, activitatea mioelectrică şi contractilă), caracterele
conţinutului (suc intestinal, materii fecale). Poate fi efectuată diferenţial pe segmente
(duoden, jejun, ileon, intestin gros) sau global (tranzit baritat, bilanţuri digestive,
examen coprologic).
1. Explorarea sucului duodenal şi intestinal. Se realizează cu ajutorul
sondajului duodenal şi jejunal.
Sondajul duodenal, se efectuează cu sonda Einhorn, dimineaţa pe nemâncate.
Intubarea se face pe cale bucală sau nazală. Conţinutul duodenal (bila A), reprezintă
un amestec de suc gastric, suc duodenal, suc pancreatic şi bilă.
- Examenul macroscopic evidenţiază claritatea şi culoarea: normal este clar,
gălbui, siropos; patologic este decolorat în obstrucţie coledociană, hemoragic
în duodenită hemoragică, tulbure opalescent cu flocoane de mucus în
duodenite.
- Examenul microscopic analizează prezenţa celulelor epiteliale descuamate, a
leucocitelor (inflamaţie) şi prezenţa de paraziţi (lamblia, ankilostoma).
- Examenul biochimic urmăreşte determinarea pH-ului, care normal este 8,3,
dozarea concentraţiei de proteine, enzime, săruri biliare.
- Examenul bacteriologic se face prin recoltarea prin aspiraţie în mod steril şi
însămânţare rapidă în mediul de cultură. Intestinul subţire proximal trebuie să
conţină sub 105 organisme/ml, ca urmare a unui peristaltism normal, a acidităţii
gastrice şi a secreţiei de IgA. Depăşirea acestei valori este considerată patologică.
Sondajul jejunal, se face sub control radiologic cu aceeaşi sondă Einhorn, care
trebuie să ajungă în arcadele dentare până la gradaţia 105 cm. Sondaje la un nivel
intestinal inferior se fac cu sonda Miller - Abbott. Normal, conţinutul intestinului
subţire proximal este steril.
2. Examenul coprologic. Din examenul macro şi microscopic al materiilor
fecale se pot obţine unele date orientative asupra fiziopatologiei digestive sau se
constată prezenţa unor eventuali paraziţi intestinali. Recoltarea scaunului se face după
administrarea unui regim alimentar ce conţine toate principiile alimentare (proteine,
hidraţi de carbon, grăsimi, săruri minerale).
 a) Examenul macroscopic urmăreşte:
- cantitatea, numărul scaunelor. Normal, în 24 ore, în funcţie de felul
alimentelor, de digestie, tranzit, se elimină circa 100-250 g materii fecale în 1-2
scaune;
- aspectul - normal este omogen; patologic, pot să apară: resturi alimentare
nedigerate, ceea ce sugerează insuficienţă digestivă; mucus, puroi, sânge (în leziuni
inflamatorii ale peretelui intestinal);
- consistenţa poate fi păstoasă, semipăstoasă, dură, moale, lichidă sau
semilichidă;
- culoarea - normal este cafeniu - brună, dată de prezenţa stercobilinei; patologic
scaunele pot fi: galben - verzui cu modificări de tranzit (datorită biliverdinei), gălbui -
cenuşiu determinată de prezenţa puroiului; decolorate (acoolice) în obstrucţia de
coledoc, pleiocrome (hipercolorate) în sindrom hemolitic, negre (melenă) în sângerări
digestive superioare, roşii datorită sângelui proaspăt din partea inferioară a tractului
digestiv; administrarea unor medicamente, sau a unor alimente, poate schimba
culoarea scaunului;
- mirosul - fetid este caracteristic scaunului normal. Patologic: miros de hidrogen
sulfurat (putred) în scaunele cu floră de putrefacţie bogată; miros de acid butiric sau
acetic în scaunele de fermentaţie.
b) Examenul microscopic necesită pregătirea a 3 preparate proaspete din mici
fragmente de materii fecale, între lamă şi lamelă: unul cu ser fiziologic, al 2-lea cu
soluţie Lugol şi al 3-lea cu soluţie Sudan III.
Preparatul cu ser fiziologic: Pe acest preparat se pot examina lipidele în
supernatant, fibrele musculare, celuloza, cristaloizii în depozit.
Preparatul cu soluţie Lugol: pentru colorarea amidonului.
Preparatul cu soluţie Sudan III : specific pentru colorarea grăsimilor.
Lamele astfel pregătite sunt examinate la microscop
Examinarea pre-paratului cu ser fiziologic - în picătura de depozit se observă
fibre musculare. Prezenţa unei cantităţi mari de fibre nedigerate (fig. 2) indică o
insuficienţă funcţională a pancreasului, hiposecreţie de suc gastric sau accelerarea
tranzitului intestinal. Patologic, se pot găsi: grăsimi neutre sub formă de picături
rotunde colorate în galben, pigmenţi biliari, acizi graşi cu aspect de cristali aciformi
dispuşi în grămezi, săpunuri (săruri de calciu şi magneziu ale acizilor graşi), dispuse
fie sub formă de mase neregulate amorfe, fie sub formă de cristale.
 Fig. 2. Examenul microscopic al materiilor fecale – preparat
cu ser fiziologic (prezenţa fibrelor musculare)
Examinarea preparatului cu soluţia Lugol
Soluţia Lugol colorează amidonul nemodificat în violet închis, amidonul parţial
digerat, sub formă de eritrodextrine, în roşu roz. Amidonul nemodificat se prezintă sub
formă de grăunţe rotunde sau ovale, pe când amidonul digerat îşi pierde structura (fig.
3). La o persoană sănătoasă apariţia amidonului se datoreşte unui abuz alimentar în
glucide. Când amidonul apare în cantitate mare indică un tranzit intestinal crescut sau
mai rar o insuficienţă pancreatică.
 Fig. 3. Examenul microscopic al materiilor fecale
(preparate cu reactiv Lugol)
Examinarea preparatului cu soluţie Sudan III
În scaunul normal grăsimile lipsesc. În insuficienţele de digestie şi absorbţie, în
modificările de tranzit, grăsimile neutre apar sub formă de picături mici colorate de
reactivul Sudan III în portocaliu sau roşu. Reactivul Sudan III nu colorează cristali de
acizi graşi, ci îi dizolvă. Examinarea unei cantităţi mari de grăsimi indică o insuficienţă
pancreatică şi biliară.
c) Examenul chimic constă în cercetarea pH-ului, dozarea grăsimilor, azotului,
acizilor organici, a amoniacului, a hemoragiilor oculte şi a pigmenţilor biliari. Normal
pH-ul este neutru; în prezenţa unei colopatii de putrefacţie reacţia este alcalină, într-o
colopatie de fermentaţie reacţia devine acidă. Prin scaun în 24 ore se elimină
maximum 5 g grăsimi. Steatoreea reprezintă eliminarea unei cantităţi mai mari de 5 g
grăsimi/24 h la un aport de 100 g/lipide/24 h. Se întâlneşte în afecţiuni pancreatice,
hepatice, intestinale. Azotul în 24 ore se elimină în cantitate de 2,5 g. Valori peste 3 g
azot definesc creatoreea (pancreatite cronice, enteropatii cronice, sindroame de
malabsorbţie). Normal, în fecale se găsesc stecobilinogen şi stercobilină. Prezenţa
bilirubinei denotă un tranzit intestinal rapid. Absenţa pigmenţilor biliari denotă
existenţa unui obstacol biliar. Acizii organici şi amoniacul oferă relaţii asupra
predominării procesului de putrefacţie sau fermentaţie.
Dozarea calitativă a hemoragiilor oculte. Deoarece procedeele chimice folosite
sunt foarte sensibile, rezultatul pozitiv nu are valoare decât în cazul când s-au eliminat
complet din regimul alimentar toate alimentele care conţin sânge, precum şi
medicamente care conţin fier. Regimul durează 3 zile şi este compus din lapte şi
făinoase. Reacţia frecvent utilizată este reacţia Adler în care se foloseşte reactivul
Adler (benzidină cristale, acid acetic 50%, apă oxigenată 10%).
d) Examenul bacteriologic (coprocultura) reprezintă însămânţarea, pe medii
selective de cultură, a materiilor fecale.
e) Examenul parazitologic este folosit mai ales pentru precizarea diagnosticului
de infestare cu lamblia, ascaris, taenia, echinococcus, oxiuri.
3. Explorarea funcţiei de absorbţie intestinală are valoare în diagnosticul
malabsorbţiei. Se folosesc teste cu radioizotopi, dar în lipsa acestora şi o serie de alte
teste cu o sensibilitate destul de mare.
a) explorarea absorbţiei hidrocarbonatelor: se foloseşte curent testul cu D-xiloză
care este o pentoză inactivă metabolic şi care administrată per os se absoarbe la nivelul
jejunului şi se elimină în totalitate prin rinichi. În testul minimal se administrează 25 g
D-xiloză, iar în cel minimal 5 g D-xiloză, după care se recoltează urina timp de 5 ore.
După testul maximal, xilozuria este de minim 4-5 g, iar după cel minimal de 1,6 - 1,8
g. Valorile trebuie corectate cu vârsta, peste 40 ani absorbţia jejunală a xilozei scăzând
cu 10% pentru fiecare decadă de vârstă.
b) Explorarea absorbţiei lipidelor şi a proteinelor. Pentru lipide se utilizează I131,
acid oleic sau C14 administrate pe cale orală în doze standard. Pentru proteine se
utilizează proteine marcate cu I131, Cr131, S35. Se urmăreşte radioactivitatea sanguină şi
fecală.
c) Explorarea absorbţiei fierului, care se face în duoden şi în intestinul proximal,
se efectuează prin urmărirea sideremiei cu ajutorul fierului radioactiv (Fe59)
administrat per os.
d) Explorarea absorbţiei vitaminei B12, pentru evaluarea suferinţei sectorului
ileal; se foloseşte testul Schilling care a fost descris la explorarea stomacului.
4. Explorarea motilităţii intestinale se face cu ajutorul sondelor Miller Abbott
ce sunt prevăzute la capătul care se introduce în intestin cu baloane umplute cu aer sau
apă, iar la capătul extern cu un sistem de înscriere grafică (kimograf). Motilitatea mai
poate fi determinată cu ajutorul unor microradiosonde, care odată cu progresia în
intestin, transmit date asupra variaţiei de presiune.
 5. Tuşeul rectal este un examen obiectiv, obligatoriu pentru segmentul terminal
digestiv. Se identifică neregularităţi ale mucoasei, formaţiuni tumorale, rigidităţi
parietale.
6. Examene endoscopice (duodenoscopia, colonofibroscopia, sigmoido-scopia,
rectoscopia), oferă posibilitatea vizualizării segmentelor respective, a biopsiei ţintite şi
uneori a exciziei de tumoră.
7. Examenul radiologic, se efectuează pe gol sau cu substanţă de contrast (sulfat
de bariu). Acesta evidenţiază unele tulburări de tranzit, de dinamică, un conţinut
hidroaeric sau alte leziuni.
Pentru intestinul gros se foloseşte irigoscopia, respectiv irigografia. Ea
evidenţiază modificări de relief; polipi, ulceraţii, compresiuni ale organelor din
vecinătate.
8. Biopsia intestinului subţire: este ţesutul cu cea mai mare specificitate pentru
diagnosticul de sprue tropical, caracteristică fiind atrofia vilozitară a mucoasei
jejunale.
9. Explorarea imunologică a colonului, este utilizată mai mult în rectocolita
hemoragică, boala Crohn şi cancer. În cancerul de colon se folosesc tehnici
radioimunologice pentru evidenţierea în sânge şi urină a Ag carcinoembrionar: valori
până la 5 ng/ml se întâlnesc atât la persoanele sănătoase, cât şi în unele afecţiuni
digestive; valorile mici nu exclud cancerul de colon, iar valorile peste 5 ng/ml se
întâlnesc şi în cancere cu alte localizări ale tubului digestiv şi chiar în afecţiunile
netumorale; valorile peste 60 ng/ml sunt asociate totdeauna cu procesul malign.
Diminuarea valorilor după intervenţii chirurgicale arată că exereza ţesutului tumoral a
fost completă; reapariţia valorilor ridicate după un timp de la exereză indică
recidivarea procesului malign.