Sunteți pe pagina 1din 1160

Patologia aparatului cardiovascular

Patologie cardiaca

- Bolile cardiace congenitale;


- Boala cardiaca ischemica;
- Boala cardiaca hipertensiva;
- Bolile cardiace valvulare;
- Miopatiile;
Boli cardiace congenitale
Sunturile circulatiei fetale

Vasele fetale ce conecteaza vena ombilicala cu VCI


Malformaţiile cardiace congenitale
• Anomalii ale cordului sau vaselor Malformația Frecvența
mari prezente încă de la nastere; procentuală

• 20-30% din defectele congenitale; Defect septal ventricular 42%


• 6-8/1000 născuti vii;

• Defectele care permit dezvoltarea si Defect septal atrial 10%


nasterea unui făt viu implică de obicei
numai o singură cavitate sau regiune a
inimii; Stenoză pulmonară 8%
• se datorează unor defecte de
embriogeneză survenite în
săptămânile 3-8 de dezvoltare Duct arterial persistent 7%
intrauterină, în care se formează
structurile cardio-vasculare majore.
Tetralogia Fallot 5%
• cauzele sunt identificate numai în
10% din cazuri si sunt reprezentate de
anomalii genetice (trisomiile 13, 15, Coarctaţia de aortă 5%
18, 21, sindromul Turner) + infectie
congenitală cu virus rubeolic sau
substante teratogene.
Clinic

• Unele se manifesta inca de la nastere, altele devin evidente in


viata adulta: coarctatia de aorta sau DSA;

• Manifestari clinice:
– Cianoza;
– Insuficienta respiratorie;
– Soc;

1. Sunt stg-dr: fara cianoza, HTP, HTP semnificativa este


ireversibila;
2. Sunt dr-stg: cianoza- copii albastri, embolie paradoxala;
3. Obstructie aorta sau artera pulmonara-fara sunt.
Boli cardiace congenitale
I. MALPOZITIILE INIMII

II. BOLI CARDIACE CONGENITALE cu sunt:

A. şunt stânga-dreapta (noncianogene)


1. Defect Septal Ventricular (DSV) - 25-30%
2. Defect Septal Atrial (DSA) - 10-15%
3. Persistenta de Canal Arterial (CAP) - 10-20%

B. şunt dreapta-stânga (Cianogene)


1. Tetralogia Fallot (6-15%)
2. Transpozitia vaselor mari (4-10%)
3. Atrezie tricuspidiană si stenoză (1%) (in asociere cu DSV sau foramen
ovale persistent)

III. OBSTRUCTII (BOLI CARDIACE OBSTRUCTIVE CONGENITALE)


1. Coarctatia de aortă (5-7%)
2. Stenoza si atrezia aortei (4-6%)
3. Stenoza si atrezia arterei pulmonare (5-7%)
Boli cardiace congenitale cu şunt stânga-dreapta
(noncianogene)

1. Defectul Septal Ventricular (DSV)


2. Defectul Septal Atrial (DSA)
3. Persistenta de Canal Arterial (CAP)
Defectul septal atrial si foramen ovale persistent (DSA)

• În timpul dezvoltării normale a


cordului comunicarea între AD si AS
este mentinută de ostium primum si
ostium secundum care vor forma
foramen ovale;
• În stadiile mai avansate ale dezvoltării
se formează pliuri tisulare, septum
primum si septum secundum care vor
oblitera foramen ovale;
• În 80% din cazuri are loc închiderea
foramen ovale prin fuziunea septurilor.
• În 20% din cazuri rămâne un foramen
ovale persistent.
Defectul Septal Atrial (DSA)
• Definite: comunicare anormală (orificiu),
fixă, la nivelul septului atrial ce permite
circulatia sângelui din AS în AD;

• Morfologie: 3 tipuri de DSA


– de tip ostium primum (5% din cazuri)
localizat adiacent valvelor atrio-
ventriculare;
– de tip sinus venos (5% din cazuri) este
localizat lângă orificiul de deschidere al
venei cave superioare;
– de tip ostium secundum (90% din
cazuri) dintr-o fosă ovală anormală sau
fenestrată în apropierea centrului
septului atrial, rezulta dilatarea AD si
VD, HVD și dilatarea AP.
Clinic:
• Fluxul sangvin pulmonar poate fi
de 2-4 ori mai mare decât normal.
• se decelează un murmur datorită
fluxului sanguin crescut prin
valva pulmonară.
• în final se dezvoltă hipertrofia
AD, VD.

• se recomandă închidere
chirurgicală până la vârsta de 3-5
ani
Defect septal ventricular (DSV)
• Definitie: prezenta unei comunicări la nivelul septului dintre
VS și VD (închiderea incompletă a septului interventricular)
• Morfologie: diametru apropiat de cel al orificiului valvular
aortic;
• Tipuri:
1. 90% DSV membranos,
2. DSV infundibular (sub valva pulmonară),
3. DSV muscular (portiunea musculară a septului ventricular).
• VD hipertrofiat si frecvent dilatat
• Diametrul AP este crescut din cauza volumului mare de
sânge pompat de VD.
• Simptomatologie:
– congestie vasculară pulmonară prin cersterea fluxului de
sânge în plămâni;
– Infectii respiratorii frecvente
– hipertensiune arterială pulmonară în evolutie (HTP)
Se recomandă închidere DSV
chirurgicală până la
vârsta de 1 an;

Neoperat complicatii
importante:
- cardiomegalie;
- aritmii atriale;
- embolie sistemică
paradoxală (formarea si
migrarea în circulatie a
unor cheguri cu
consecinte severe în
functie de zona
afectată);
- endocardita bacteriană
infectioasă;
- HTP semnificativă, în
timp.
.
Canalul arterial
• Canalul arterial (ductus arteriosus) ia nastere din
AP stângă si se uneste cu Ao distal de originea a.
subclavii stângi.

• În timpul vietii intrauterine acesta permite


trecerea sângelui din AP în Ao cu suntarea
plămânilor neoxigenati;

• La copiii sănătosi, născuti la termen, la scurt timp


după nastere, canalul se contractă si se închide
functional după 1-2 zile (cresterea CO2 determină
contractia musculaturii netede din peretele
canalului arterial si închiderea consecutivă a
acestuia);
• obliterarea completă se produce în primele
câteva luni de viată extrauterină, în locul
canalului rămâne o bandă de tesut fibros numită
ligament arterial;
• Închiderea canalului este întârziată la copiii cu
hipoxie la nastere.
Persistenta de canal arterial (PCA)

• Definitie: reprezintă un rudiment din timpul vietii intrauterine, realizând o


comunicare între artera pulmonară si aortă, care scurtcircuitează în acest
fel plămânii fătului, încă neaerati.
• Sunt stanga-dreapta dar e posibila inversarea pe masura ce hipertensiunea
pulmonara depaseste presiunea sistemica;

• Simptomatologie: persistenta suntului stânga-drepta determină în timp:


- Suflu aspru “de masinărie”;
- Insuficientă cardiacă congestivă (ICC);
- Insuficientă respiratore (IR), cu atât mai exprimată la prematur, unde
plămânii sunt insuficient dezvoltati (imaturi);

• aprox 90% din cazuri sunt izolate,


• aprox 10% apar in asociere cu alte anomalii cardiace: DSV, coarctatie de
aortă, stenoză pulmonară/aortică.
Tratament:
- corectie chirurgicala sau prin cateterizare cardiaca interventionala;
- medicamentos: instilare de inhibitori de prostaglandine: indometacin;
- Poate fi mentinut deschis dupa nastere prin administrarea de prostaglandine
pentru a asigura supravietuirea nou-nascutilor cu stenoza pulmonara
izolata, transpozitie completa de vase mari sau sindrom de cord stang
hipoplazic unde sunt necesare sunturi stg-dr sau dr-stg.
Boli cardiace congenitale cu şunt dreapta-stânga
(cianogene)

1. Tetralogia Fallot
2. Transpozitia vaselor mari
3. Trunchi arterial comun.
4. Atrezie tricuspidiană si stenoză
Tetralogia Fallot

• cea mai frecventă malformatie congenitală


cardiacă cianogenă;

• constă în asocierea a 4 anomalii:


1. DSV;
2. obstrucţia fluxului sanguin din VD
(stenoză pulmonară);
3. Dextropozitia aortei;
4. Hipertrofia VD.
• toate acestea rezultă din malpozitia septului
infundibular.
Tetralogia Fallot
• Cordul este crescut în dimensiuni şi volum,
cu aspect de „cizmă”, datorita HVD, în
special în zona apicala;
• DSV este de obicei mare, cu un diametru
asemănător cu cel al orificului valvular
aortic;
• Valva aortică formează marginea
superioară a DSV, încălecând astfel
defectul si ambii ventriculi;
• Obstructia fluxului sanguin din VD se
datorează îngustării infundibulului (stenoză
subpulmonară), dar se asociază frecvent cu
stenoza valvei pulmonare.
• Uneori apare atrezia completă a valvei
pulmonare si a unor segmente ale arterelor
pulmonare, astfel încât fluxul sanguin
printr-un duct arterial persistent sau prin
artere bronsice dilatate este esential pentru
supravieţuire.
• Se pot asocia insuficienta valvei aortice;
DSA.
Tetralogia Fallot
• Consecintele clinice depind în primul rând de
severitatea stenozei sub pulmonare, care
determină directia fluxului sanguin:
1. Dacă stenoza subpulmonara este redusă, anomalia
este asemănătoare cu un DSV izolat, iar suntul are
o direcţie stânga-dreapta, fără a se asocia cianoza
(tetralogie Fallot „roz”);
2. Majoritatea copiilor cu tetralogie Fallot prezintă
cianoză încă de la nastere sau la scurt timp după.
Stenoza subpulmonară protejează vasele pulmonare
de excesul de presiune, astfel încât insuficienta VD
este rară deoarece acesta este „depresurizat” de
ventriculul stâng si de aortă.

• Corectarea chirurgicală completă este posibilă în


tetralogia Fallot clasică, însă este mai complicată la
pacientii cu atrezie pulmonară si artere bronsice
dilatate.
Transpozitia de vase mari

• Definitie: aorta porneste din VD si


artera pulmonara din VS;
• Cea mai frecventa boala cardiaca
congenitala cianogena care apare la
nou-nascuti;
• 5-7% din BCC;
• Incidenta 20-30/ 100000 nou
nascuti vii;
• Este fatala in primele luni de viata;
• Tratament: chirurgical.
Boli cardiace congenitale cu leziuni obstructive
-fara sunt-

-Coarctatia de Aortă;
-Stenoza/atrezia pulmonara;
-Stenoza/atrezia aortica.
Coarctatia de aortă (CA)
• Definitie: stenozare (îngustare) a lumenului aortic, distal de
originea a. subclaviculare stângi.
• M>F; asociere cu sdr. Turner au risc crescut;
- forme:
• infantilă (preductală) apare proximal de insertia canalului
arterial; deces în perioada neonatală fără interventie chirurgicală;
• adultă (postductală) care constă într-un fald discret al Ao
asemănător unei creste situat distal de ligamentul arteriosus;
• În cazuri mai rare poate fi localizată oriunde, intratoracic sau
abdominal
Coarctatia de aortă (CA)
Clinic:
• Copii au dificultati de hranire si crestere ponderala insuficienta;
• tipic, hipertensiune la nivelul extremitătilor superioare, în contrast cu pulsul
slab si fluxul sanguin scăzut de la nivelul extremitătilor inferioare, asociate cu
manifestări ale insuficientei arteriale (claudicatie si membre reci).
• adultii dezvoltă circulatie colaterală între arcurile arteriale situate proximal de
coarctatie si arterele situate distal de aceasta prin intermediul arterelor
intercostale si mamare interne.
• murmurul prezent pe toată durata sistolei;
• cardiomegalia se datorează HVS.
Coarctatia de aortă (CA)

• Manifestari clinice:
- Soc cardiovascular:
- somnolenta/letargie;
- Deshidratare;
- Puls slab;
- Cu/fara organomegalie;
- Bradicardie/tahicardie.
Stenoza si atrezia pulmonară
• Malformaţie relativ frecventă constând în obstructia de diferite grade a valvei
pulmonare.
• Defect izolat sau parte a unei anomalii mai complexe (tetralogia Fallot);
• Frecvent se dezvoltă HVD si uneori dilatatia poststenotică a arterei pulmonare
datorită leziunii cauzate de jetul sangvin asupra peretelui.
• Când valva este complet atretică nu există comunicare între VD si plămâni, astfel
încât anomalia se asociază frecvent cu un VD hipoplazic si DSA.
• Fluxul sanguin ajunge în plamani prin intermediul unui duct arterial permeabil.
BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ
BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ
• datorată unui dezechilibru între aportul de sânge al inimii
(perfuzia) şi necesarul de sânge oxigenat şi substanţe nutritive;

• > 90% este o consecinţă a scaderii fluxului sangvin coronarian


datorită leziunilor de ateroscleroza;

• mai rar, cardiopatia ischemică este cauzată de:


– cresterea necesarului de O2 (HTA/când creste frecvenţa
cardiacă)
– Scadera volumului sangvin (hTA sau şoc)
– reducerea oxigenării sângelui (pneumonie, insuficienta cardiaca
congestiva)
– Scaderea capacităţii sângelui de a transporta O2.
Tablou clinic - 4 sindroame:
1. Angina pectorală – “durere toracică anterioară sau durere în piept”;
- ischemia este mai puţin severă şi nu determină moartea celulelor miocardice.
- 3 variante: angina stabilă (apare în mod predictibil la un anumit nivel al activităţii
fizice), angina Prinzmetal (determinată de vasospasm) şi angina instabilă (apare
la eforturi din ce în ce mai mici sau chiar în repaus).

2. Infarctul miocardic acut– durata şi /sau severitatea ischemiei miocardice sunt


suficiente pentru a provoca moartea celulelor miocardice.

3. Boala cardiaca ischemica (BCI) cronică cu insuficienţă cardiacă –


decompensarea cardiacă progresivă după un IMA sau secundară unor leziuni
ischemice mici şi repetate cu aparitia de insuficienţă de pompă;

4. Moartea subită – poate fi urmarea lezării ţesutului miocardic printr-un IMA, dar
cel mai frecvent este consecinţa unei aritmii fatale fără necroza miocitelor.

Infarctul miocardic acut, angina instabilă şi moartea subită fac parte din sindromul
coronarian acut. Acestea sunt frecvent iniţiate de evoluţia bruscă a unei plăci
aterosclerotice stabile către o leziune aterotrombotica instabilă, prin eroziune,
ulceraţie, fisură, ruptură, hemoragie şi tromboză.
Patogeneza:
• perfuzia coronariană scade în raport cu necesarul miocardic, datorită unei
interacţiuni complexe şi dinamice între îngustarea fixă aterosclerotică a
lumenului arterelor coronare epicardice, tromboza intraluminală, şi
vasospasm.

• > 90% dintre pacienţii cu BCI au ateroscleroza;

• Manifestările clinice ale aterosclerozei coronariene se datorează fie


obstrucţiei progresive a lumenului, ce conduce în final la stenoză, fie
complicaţiilor survenite la nivelul plăcii de aterom, urmate de tromboza
acestora, care compromit fluxul sanguin coronarian.
• O leziune obstructivă aterosclerotică care interesează 75% din lumenul
coronar determină ischemie simptomatică de efort.
• O stenoză de 90% poate duce la un flux sanguin coronarian insuficient
chiar şi în repaus.

• Cel mai frecvent sunt afectate: artera descendentă anterioară stângă (DAS) a.
circumflexă stângă (Cx) şi artera coronară dreaptă (ACD)
1. ANGINA PECTORALĂ

• Definiţie: durere toracică anterioară intermitentă (substernală sau


precordială) datorată ischemiei miocardice tranzitorii (15 secunde - 15
minute), ischemie miocardică ce nu induce necroza celulară.

• Există trei tipuri de angină pectorală:


– Angina stabilă sau tipică-reversibila la repaus sau nitroglicerina;
– Angina Prinzmetal sau variabilă- datorata vasospasmului, raspunde la
nitroglicerina si determina supradenivelare ST.
– Angina instabilă sau crescendo, apare unda Q, pre-infarct.

• Toate se datorează unor combinaţii variabile între necesarul de oxigen crescut


al miocardului şi aportul sanguin scazut ca urmare a unei plăci stenozante
fixe sau rupte, datorită vasospasmului, trombozei, agregării plachetare şi
embolizării.
2. IMA
• IM reprezintă o zonă de necroză de coagulare a miocardului ce apare ca urmare a
obstructie bruste si totale a aunui vas coronar.

Se descriu 2 tipuri de infarct miocardic:

• IM transmural (cel mai frecvent) - necroza ischemică cuprinde peretele ventricular


aproape în toată grosimea, pe teritoriul de distribuţie al unuia din cele 3 trunchiuri
coronare şi se asociază cu leziuni de ateroscleroza coronariană complicată (ruptura
placii de aterom cu dezvoltarea de trombi); acest tip de infarct produce tipic
supradenivelarea segmentului ST;

• IM subendocardic, în care zona de necroză ischemică cuprinde 1/3 internă a


peretelui ventricular, care este în mod normal regiunea cea mai puţin perfuzată a
miocardului şi deci cea mai vulnerabilă la reducerea fluxului coronarian. Se dezvoltă
pe un fond de ATS coronariană difuză, stenozantă, cu o reducere globală a fluxului
coronarian, dar fară evidenţierea de plăci de aterom rupte sau trombozate. Se poate
datora şi rupturii unei plăci de aterom cu dezvoltare ulterioară de tromb coronarian,
care este însă lizat înainte de extinderea zonei de necroză în întrega grosime a
miocardului.
Patogeneza:
• Ocluzia coronariană acută:
– Iniţial: modificarea bruscă a morfologiei plăcii ATS (hemoragie în placă,
eroziune/ulceraţie, fisurarea/ruptura plăcii)
– Expunerea colagenului subendotelial şi a materialului necrotic al plăcii la fluxul
sanguin → aderare, agregare, activare plachetară şi eliberarea unor factori care
accentuează agregarea plachetară şi vasospasmul (tromboxanul A2, serotonina,
adenozin difosfat (ADP)
– Alţi mediatori activează cascada extrinsecă a coagularii.
– În câteva minute, trombul evoluează spre ocluzia completă a lumenului coronar.

• În aprox. 10% din cazuri, IM transmural nu este asociat cu tromboza pe placă de


aterom, în patogeneza sa fiind implicate alte mecanisme:
– vasospasmul intens, izolat şi prelungit ± ateroscleroza coronariană;
– emboli de la nivelul AS + FiA, endocardite vegetante sau emboli paradoxali în
asociere cu un defect septal;
– cauze nedecelabile, reprezentate probabil de afecţiuni ale vaselor sanguine mici
miocardice: vasculite, hemoglobinopatii, depunere de amiloid în pereţii
vasculari.
Patogeneza:

• Răspunsul miocardic: obstrucţia a coronare → suprimarea aportului


sanguin la nivelul miocardului → consecinţe funcţionale, biochimice şi
morfologice importante.

• Modificări biochimice: iniţierea glicolizei în anaerobioză, scaderea


producţiei ATP, acumularea de acid lactic. Aceste modificări sunt potenţial
reversibile, necroza celulară producându-se la aproximativ 30 minute după
ocluzia coronariană.
• Moartea celulară se produce prin necroză de coagulare. Leziunile
ireversibile afectează iniţial zona subendocardică, cuprinzând apoi toată
grosimea miocadului.
• Necroza este completă în 6 ore de la obstrucţie, putându-se prelungi până la
12 ore la pacienţii cu circulaţie colaterală dezvoltată.
Macroscopic:
• Localizarea, dimensiunea şi caracteristicile morfologice ale unui IMA depind de:
– Dimensiunea şi distribuţia vasului de sânge afectat;
– Ritmul de dezvoltare al obstrucţiei;
– Necesarul metabolic al miocardului (influenţat de TA, frecvenţa cardiacă);
– Extinderea circulaţiei colaterale.

• Ocluzia porţiunii proximale a a. descendente anterioare, din coronara stângă (DAS),


are loc în 40-50% din cazuri → IM cu localizare la nivelul peretelui anterior al VS,
apexului şi în cele 2/3 anterioare ale septului interventricular; obstrucţia porţiunii
distale poate afecta doar apexul.

• Ocluzia a. circumflexe stângi (Cx) în 15-20% → IM peretele lateral al VS;

• Ocluzia coronarei dr. (ACD) în 30-40% → IM perete postero-inferior al VS, 1/3


posterioară a septului interventricular, peretele postero-inferior al VD
Macroscopic:
• Ocazional, obstrucţia poate afecta a.
coronară stângă principală – leziune
numită stenoza “widow maker”,
deoarece această a. asigură
vascularizaţia unui teritoriu miocardic
atât de întins încât obstrucţia sa acută
este frecvent fatală;
• Aproape toate infarctele transmurale
implică o parte din peretele
ventriculului stâng şi/sau septul
interventricular.
• Aprox. 15-30% din IM care afectează
peretele posterior sau postero-septal se
extind şi la ventriculul drept (VD);

• Infactul izolat al VD este întâlnit numai


în 1-3% din cazuri;

• Chiar şi în infarctele transmurale o


mică zonă subendocardică rămâne
viabilă datorită difuziunii O2 şi
substanţelor nutritive din cavitatea
ventriculară.
• Dupa 24-48 de ore: zona palida,
Infarctul miocardic flasca, consistenta scazuta, proemina
pe suprafata, margini neregulate;
-aspect macroscopic- in jur : lizereu galben;
La periferie: rosu-violet;
Aspectul macroscopic la necropsie
• depinde de timpul scurs de la producerea infarctului
până la deces.
• Modificările sunt specifice necrozei de coagulare
urmate de inflamaţie şi reparare tisulară.
• Recunoaşterea precoce a IM poate fi dificilă;
• IM mai recente de 12 ore nu sunt vizibile.
• Vizualizarea începe cu intervalul de 2-3 ore de la
infarct, prin imersia fragmentelor tisulare în soluţie
de clorură de trifeniltetrazolium (TTC), care în
contact cu dehidrogenazele dă o reactie de culoare
roşu închis /albastră. Zona de infarct apare
necolorată, datorită depleţiei enzimatice.
• După 2-3 zile zona de infarct se delimitează sub
forma unei arii palide,
• până în ziua a 7-a prezinta un lizereu hiperemic,
dublat spre interior de unul cenuşiu-galbui.
• Culoarea devine galben-maronie şi progresiv
albicios-cenuşie (infarct alb) .
• După organizare, între a-6-a şi a-8-a săptămână de
la debut, zona de infarct se transformă într-o
cicatrice alb-sidefie (infarct sechelar).
Microscopic:
• Primele aspecte observabile în MO apar între 5 şi 12 ore, când se constituie
caracterele histopatologice ale necrozei de coagulare: fibrele miocardice îşi pierd
striaţiile, citoplasma devine omogen eozinofilă, nucleii se fragmentează (kariorexis)
şi dispar (karioliză). Arhitectura tisulară este păstrată.

• Între 12-24 de ore apar edemul, hemoragia focală şi infiltrarea periferiei zonei de
infarct cu neutrofile. Acestea infiltrează până în ziua a-3-a întreaga zonă.

• Între a 3-a şi a-7-a zi, neutrofilele sunt înlocuite treptat de monocite şi macrofage
care vor fagocita ţesutul necrozat.

• Progresiv se constituie un ţesut de granulaţie, constituit din vase de neoformaţie şi


fibroblaste care vor organiza zona de infarct printr-un ţesut scleros, dens
colagenizat, complet constituit între a 6-a şi a 8-a săptămână.

• La marginea zonei de infarct pot fi observate fibre miocardice cu aspect regenerativ


(talie crescută, citoplasmă bazofilă, nuclei hipertrofici). Fibrele miocardice din
vecinatatea zonei de infarct prezintă leziuni avansate de hipoxie (citoplasmă
balonizată, nuclei picnotici sau lizaţi).
normal 12-18 ore 1 zi

3 saptamani 3 luni
Miocard normal IMA
Infarct miocardic-aspect microscopic

Clasic, in IMA constituit se


descriu 3 zone:
1.Zona de necroza: fibre
musculare acidofile fara
structura, omogene
2. Zona infiltratului
leucocitar: PMN
3. Zona hiperemie.
Tesut de granulatie/cicatrice colagena
IMA-Complicaţii
• Ruptura peretelui cardiac, consecinţă a slăbiciunii mecanice ce survine în
miocardul necrotic şi inflamat, poate include:
– ruptura peretelui ventricular liber (cea mai frecventă), asociată cu
hemopericard şi tamponadă cardiacă, fatală în majoritatea cazurilor. Cel
mai frecvent se produce în zilele 3-7 după infarct, când necroza de
coagulare, infiltrarea neutrofilică şi liza ţesutului conjunctiv determină
deteriorarea miocardului ischemic;
– ruptura peretelui se produce la nivelul porţiunii mijlocii a peretelui lateral;
– ruptura septului interventricular (mai rar) → DSV cu şunt stânga-dreapta;
– ruptura de muşchi pilieri (cel mai rar), cu instalarea acută a insuficienţei
mitrale severe;

Factori de risc pentru ruptura peretelui liber:


1. >60 ani, sex feminin,
2. localizarea IM la nivelul peretelui anterior şi lateral;
3. absenţa HVS;
4. primul IM (cicatrizarea produsă de un IM vechi tinde să limiteze riscul de
ruptură a miocardului)
IMA - Complicaţii
• Pericardita fibrinoasă sau fibrino-hemoragică produsă în zilele 2-3 după un
infarct transmural, reprezentând expresia inflamaţiei miocardice.

• Infarctul de VD, deşi rar, se poate asocia cu ischemia peretelui posterior al VS sau
a septului interventricular.

• Extensia şi expansiunea zonei de infarct, asociată frecvent cu tromboza murală.

• Tromboza murală, determinată de combinaţia între contractilitatea anormală a


miocardului ischemic ce conduce la stază şi afectarea endocardului, ce produce o
suprafaţă trombogenă.

• Anevrismul ventricular, complicaţie rară ce se produce ca urmare a unui infarct


transmural antero-septal cu dimensiuni mari, care se vindecă cu formarea unui ţesut
cicatriceal subţire ce se dilată în mod paradoxal în timpul sistolei.

• Insuficienţă cardiacă tardivă progresivă;

• Aritmii datorate afectării sistemului excito-conductor atrio-ventricular: bradicardie


sinusală, asistole, contracţii ventriculare premature, tahicardie ventriculară, fibrilaţie
ventriculară; 90% din pacienti pot prezenta aritmii după IMA.
IMA - Complicaţii

• Disfuncţie contractilă la nivelul VS, proporţională cu dimensiunile


zonei de infarct. Cel mai frecvent există un grad de insuficienţă a VS
asociată cu hTA, congestie pulmonară şi transudat în interstiţiul
pulmonar ce poate progresa spre edem pulmonar.

• Disfuncţia muşchilor papilari: scaderea contractilităţii asociată cu


regurgitare mitrală postinfarct;

• Şocul cardiogen se observă la 10-15% din pacienţi, în general după un


infarct cu dimensiune mare ≥ 40% din VS, cu o rată a mortalităţii de
70%.
Anevrism ventricular

Ruptura de muschi papilar

Ruptura de perete ventricular


Infarct miocardic vechi cu subtierea peretelui ventricular si cicatrice fibroasa.

Cicatrice fibroasa cu hipertrofie compensatorie a peretelui neafectat.


3. BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ CRONICĂ
• Diagnosticul clinic: debutul insidios al bolii cardiace ischemice cronice la
pacienţi care prezintă episoade anterioare de infarct miocardic sau episoade
anginoase.

• Termenul de cardiopatie ischemică este folosit pentru boala cardiacă


ischemică cronică - implică decompensare cardiacă postinfarct determinată
de hipertrofia compensatorie până la epuizare a miocardului viabil, ce
prezintă risc ischemic.

Macroscopic:
– cordul este crescut de volum şi dimensiuni prin hipertrofia şi dilataţia VS;
– ATS moderată sau severă a arterelor coronare cu/fara obstrucţia
completă a acestora.
– zone cicatriceale, de culoare alb-cenuşiu, discrete, ale unor infarcte
anterioare.
– endocardul cu arii fibroase izolate, îngroşate, superficiale, neuniforme;

Microscopic: hipertrofia miocardului, vacuolizarea difuză a miocitelor


subendocardice şi fibroză datorată unor infarcte anterioare.
4. MOARTEA SUBITĂ CARDIACĂ
• Definitie: decesul brusc de cauză cardiacă survenit la scurt timp după
debutul simptomelor (< o oră). La mulţi dintre pacienţii adulţi, moartea
subită cardiacă reprezintă o complicaţie şi prima manifestare clinică a
bolii cardiace ischemice.

• Cauzată de aritmii ventriculare susţinute;

• La pacienţii mai tineri, moartea subită cardiacă poate avea drept cauză una
dintre următoarele afecţiuni non-ATS:
– Anomalii congenitale structurale sau ale arterelor coronare;
– Stenoză aortică;
– Prolaps de valvă mitrală;
– Miocardită; sarcoidoză;
– Cardiomiopatia dilatativă sau hipertrofică;
– Hipertensiune pulmonară;
– Anomalii ereditare sau dobândite ale sistemului cardiac excito-
conductor;
– Hipertrofie miocardică; hipertensivă sau de cauză necunoscută.

• Mecanismul final al morţii subite cardiace îl reprezintă o aritmie fatală


(asistolă, fibrilaţie ventriculară).
Morfologie
– ATS marcată cu stenoză severă (> 75%) a unuia sau mai multor
trunchiuri coronariene; se observă la 80-90% din pacienţii decedaţi prin
moarte subită cardiacă;

– Un infarct miocardic cicatriceal se observă în 40% din cazuri, însă la


pacienţii la care resuscitarea a reuşit se observă un infarct miocardic
recent în numai 25% din cazuri.

– Vacuolizarea miocardică subendocardică, dovadă a unei ischemii


cronice severe, este frecventă.
HTA
hipertensiunea arteriala
• Problemă majoră de sănătate în ţările dezvoltate;
• Afectează numeroase organe, printre care cordul (hipertrofie şi insuficienţă
cardiacă) vasele (ATS coronariană, disecţie de Ao), creierul (risc de AVC) şi
rinichii (insuficienţă renală)

• cresterea TA > de 14/9 mmHg;

• scaderea TA scade incidenţa bolilor asociate HTA şi a complicaţiilor acestora;

• Majoritatea cazurilor (95%) sunt idiopatice (HT esenţială);

• HT secundară cauzată de afecţiuni renale, endocrine, cardiovasculare,


neurologice.
MODIFICĂRILE CORDULUI ÎN HTA

• Hipertrofia cordului reprezintă un răspuns adaptativ la excesul presiunii


sanguine arteriale ce poate conduce la disfuncţie miocardică, dilatare
cardiacă, insuficienţă cardiacă congestivă şi moarte subită.

• Criteriile minime pentru stabilirea diagnosticului de boală cardiacă


hipertensivă sistemică sunt:
- Hipetrofia VS (de obicei concentrică), în absenţa altei patologii
cardivasculare ce ar putea sta la baza sa.
- Istoric sau dovezi patologice ale HTA.

!HTA cu valori uşor mai mari decât 140/90 mmHg; dacă este suficient de
prelungită, poate determina hipertrofie VS.
Macroscopic:
Morfologie
• HTA induce hipertrofia concentrică a VS prin cresterea presiunii arteriale,
fără dilatarea VS. Îngroşarea peretelui VS, atât la nivelul septului
interventricular, cât şi la nivelul peretelui liber al VS, determină scaderea
dimensiunilor cavităţii VS;
• Grosimea peretelui VS poate depăşi 2 cm (N= 1,2-1,4 cm), iar greutatea
cordului poate depăşi 500 g (300-350 g);
• În timp, peretele VS devine rigid → umplerea diastolică este impiedicată→
dilatarea AS;
Hipertrofia cardiacă
Miocard normal Hipertrofia miocardului

Microscopic:
• Cresterea dimensiunilor
celulelor (hipertrofie) şi a
• nucleilor, care sunt
tahicromatici
(hipercromazie nucleară)
şi
• fibroză interstiţială.
Cardiomiopatii primare
(DILATATIVĂ, HIPERTROFICĂ, RESTRICTIVĂ)

• Cardiomiopatiile reprezintă afecţiuni cardiace produse de anomalii


primare ale miocardului.

• În funcţie de trăsăturile clinice, funcţionale şi patologice,


cardiomiopatiile se clasifică în 3 categorii:

1. Cardiomiopatii dilatative;
2. Cardiomiopatii hipertrofice;
3. Cardiomiopatii restrictive.

• Frecvent aspectele clinice ale celor 3 forme se suprapun.


1. Cardiomiopatia dilatativa (CMD)
• Definiţie: Reprezintă cardiomiopatia caracterizată prin dilatarea progresivă şi
disfuncţia contractilă (sistolică) a cordului, asociată de obicei cu hipertrofie
concomitentă.

• Denumită şi cardiomiopatie congestivă.


• Cea mai frecventă formă de cardiomiopatie, reprezentând 90% din cazuri.

• Patogenie: se dezvoltă pe fondul unor:


- anomalii genetice in care sunt afectate mai ales genele care codifică
proteine ale citoscheletului miocitelor:
- factori de mediu precum miocardita (determinată de virusul Coxsackie B
sau alte enterovirusuri),
- abuzul de alcool,
- toxicitatea unor substanţe (medicamente chimioterapice – Adriamicina
sau cobaltul);
- sau cauza este necunoscută-idiopatice.
Cardiomiopatia dilatativa (CMD)
Macroscopic:
- cordul este flasc,
- Greutate si volum crescute, putand ajunge la
valori de 2-3 ori mai mari decât cele normale,
prin dilataţia tuturor camerelor cardiace,
asociată frecvent cu diminuarea grosimii
peretelui miocardic;
• Formarea trombilor murali este frecventă şi
poate fi o sursă de trombembolism;
• Nu există o afectare primară a valvelor
cardiace, iar insuficienţa mitrală sau
tricuspidiană, atunci când sunt prezente, se
datorează dilataţiei VS.
Cardiomiopatia dilatativă
Microscopic: - modificările histopatologice nu sunt specifice şi nu se corelează
cu severitatea disfuncţiei contractile a cordului;
• Hipertrofia fibrelor musculare cardiace ce prezintă nuclei mari, însă unele
miocite sunt mai subţiri, alungite şi neregulate.
• Fibroza endocardică şi interstiţială, cu mici cicatrici fibroase
subendocardice care înlocuiesc fibre musculare izolate sau grupuri de celule
şi care reprezintă dovada unei necroze ischemice secundare a miocitelor
datorate dezechilibrului dintre hipertrofia celulelor şi aportul sanguin
insuficient.
2. CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ (CMH)

• Definiţie: caracterizată prin hipertrofia


miocardului, disfuncţia diastolică a cordului
şi în 1/3 din cazuri, obstrucţia intermitentă a
fluxului sanguin din VS, fără a se asocia cu
dilatarea ventriculară.
• Funcţia sistolică este în general conservată.
• Denumită şi cardiomiopatie hipertrofică
obstructivă sau stenoza subaortică
hipertrofică idiopatică;

• Patogenie: este o afecţiune genetică cu


transmitere predominant autozomal
dominanta fiind determinată de mutaţii ale
genelor care codifică proteine sarcomerice.
Cele mai afectate gene sunt: lanţul greu β al
miozinei (β-myosin heavy chain – β-MHC),
proteina C ce leagă miozina (myosin binding
protein C - MYBP-C) şi troponina T,
mutaţiile acestora reprezentând 70-80 % din
cazuri.
Cardiomiopatia hipertrofica (CMH)
Macroscopic:
• Cordul prezintă masivă hipertrofie
miocardică neasociată cu dilatare
ventriculară.
• Clasic - îngroşarea
disproporţionată a septului
ventricular comparativ cu peretele
liber al VS (raport 3:1), hipertrofie
mai proeminentă în regiunea
subaortică.
• În 10% din cazuri, hipertrofia este
simetrică.
• Pe secţiune, cavitatea VS îşi pierde
forma rotund-ovală şi este
comprimată prin protruzionarea
intracavitară a septului.
• Frecvent se observă îngroşări ale
endocardului sau ale cuspei mitrale
anterioare datorate contactului
acesteia cu septul în timpul sistolei.
Cardiomiopatia hipertrofică
Microscopic
• Hipertrofia marcată a fibrelor
musculare cardiace, cu un diametru
transvers deseori mai mare de 40 µm
(în mod normal este de 15 µm);
• Distorsionarea neuniformă a
fasciculelor de fibre musculare, a
miocitelor individuale sau ale unor
componente contractile celulare
• Fibroză interstiţială.
3. Cardiomiopatia restrictiva (CMR)

Definiţie: caracterizată prin diminuarea primară a complianţei (distensiei)


ventriculare şi disfuncţia diastolică a cordului.
Funcţia contractilă (sistolică) este în general conservată.

Patogenie
• poate fi idiopatică sau se poate asocia cu diferite afecţiuni ale miocardului,
precum fibroza de iradiere, amiloidoza, sarcoidoza, metastaze tumorale,
disfuncţii metabolice.
• Este cea mai rară formă de cardiomiopatie.

Macroscopic :
• Ventriculii au dimensiuni normale sau sunt uşor lărgiţi, cavităţile
ventriculare nu sunt dilatate, iar miocardul are consistenţă fermă.
• Dilataţia ambelor atrii este frecventă.
Microscopic: grade variate de fibroză interstiţială miocardică izolată sau difuză.
Normal Cardiomiopatie dilatativă idiopatică

Cardiomiopatie Cardiomiopatie restrictivă


hipertrofică,
sept ingroşat
Valvulopatiile
• Bolile valvulare determină:
1.stenoza,
2.insuficienţa (regurgitare sau incompetenţa valvulară)
3. ambele.
Stenoza valvulara
• reprezinta incapacitatea unei valve de a se
deschide complet determinând obstrucţia
fluxului sanguin;
• aproape întotdeauna cauzată de o anomalie a
cuspelor şi reprezintă un proces cronic
(calcificarea, fibrozarea valvei).

• Etiologie:
- Stenoza mitrală: RAA (FR), congenitala,
calcificare severă a inelului mitral, LES, AR
(artrita reumatoidă);
- Stenoza aortică:congenitală, degenerativă cu
calcificare, RAA;
- Stenoza tricuspidiană:RAA, congenitală;
- Stenoza pulmonară:congenitală, carcinoid.
Stenoza aortica calcificata Calcificare valva mitrala
Insuficienţa valvulara

• reprezinta incapacitatea unei valve de a se


închide complet, ceea ce va permite
regurgitarea sângelui (flux retrograd);

• Cauze:
- o afecţiune intrinsecă a cuspidelor valvelor (ex.
endocardita);
- leziuni la nivelul structurilor de susţinere (Ao,
inel mitral, cordaje tendinoase, muşchi
papilari, peretele liber al ventriculului)
Insuficienţa mitrală - etiologie

• Acută:
– Endocardita infecţioasă;
– Ruptura de muşchi papilar post – IM;
– Traumatisme;
– Ruptura de cordaje/foiţa valvulară hipermobilă
(PVM-prolaps de valvă mitrală; EI);
• Cronică:
– Mixomatoasă (PVM);
– RAA;
– Calcificarea inelului mitral;
– Congenitală;
– Cardiomiopatie hipertrofică obstructivă cu mişcare
sistolică anterioară a foiţei valvulare mitrale
anterioare;
– Ischemică (remodelare VS);
– Cardiomiopatie dilatativă.
Prolapsul de valva mitrala
• Degenerare mixomatoasa a valvei mitrale;
• Caracteristic: umflarea cuspelor valvulare
cu ingrosarea foitelor valvulare afectate;

• Etiologie necunoscuta dar se crede ca este


vorba de anomalii de dezvoltare a tesutului
conjunctiv.
• Se asociaza cu sdr. Marfan;
• 3% incidenta;
• F>M;
• Diagnostic: ecocardiografie.
Insuficienţa aortică-etiologie

• Congenitală;
• Endocardita infecţioasă;
• Boala reumatică;
• Aortita luetică;
• Spondilita anchilozantă;
• Disecţie de Ao;
• Degenerescenţa chistică a tunicii medii;
• Sindrom Marfan;
• HTA.
Endocarditele
Endocardita

• descrisă pentru prima dată de William Osler în 1885;


• Este un proces inflamator care afectează endocardul;
• poate fi de etiologie infecţioasă sau noninfecţioasă (ex: LES).
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
• invazia endocardului valvular sau parietal de către
germeni, ducând la formarea unor vegetaţii friabile
alcătuite din detritus fibrino-leucocitar şi
microorganisme, adeseori asociată cu distrucţia
miocardului subiacent.
• Infecţia se poate localiza şi la nivelul aortei, dilataţiilor
anevrismale sau la nivelul protezelor valvulare.

• În funcţie de evoluţia clinică şi de severitatea afecţiunii,


endocarditele au fost clasificate în 2 categorii:
• E. Acută – infecţie distructivă pe o valvă normală,
cauzată de un germene cu agresivitate înaltă
(Staphyloccocus aureus), evoluţia pacienţilor fiind către
deces <6 saptamani daca nu este tratata, uneori apare
decesul chiar în ciuda tratamentului chirurgical şi
antibiotic, în 50% din cazuri.
• E.Subacută – infecţie determinată de microorganisme
cu virulenţă scăzută (Streptoccocus viridans), pe valve
cu afectare anterioară, se instalează insidios şi dureză
săptămâni sau luni, evoluţia pacienţilor fiind favorabilă
după tratament antibiotic adecvat, (necesita mai mult de
6 saptamani pt a determina decesul in lipsa
tratamentului).
Endocardita infecţioasă – criterii Duke de diagnostic

• 2 criterii majore/1 major+3 minore/5 minore.

• Criterii majore:
- Hemoculturi pozitive;
- Microrganisme tipice pentru endocardita infectioasa în cel puţin 2 hemoculturi
separate:
• Streptococ viridans, Streptococ bovis, sau grupul HACEKH
(Haemophilus influenzae, Actinobacillus, Cardiobacterium Eikenella,
Kingella);
• Stafilococ auriu sau enterococci, în absenţa unui focar primar sau
- Microorganisme tipice pentru endocardite infectioasa izolate din hemoculturi
persistent pozitive:
– cel puţin 2 hemoculturi recoltate la mai mult de 12 ore sau
– 3 hemoculturi pozitive din 3 sau majoritatea din ≥4 hemoculturi separate
(recoltate într-o ora)
- Dovada implicării endocardului:
– ecocardiografie pozitivă pentru EI/abces/dehiscenţa parţială nouă de proteză
valvulară;
– regurgitare valvulară nouă (nu este suficientă accentuarea sau modificarea
unui suflu preexistent!).
Endocardita infecţioasă – criterii Duke de diagnostic
• Criterii minore:
1. factor predispozant (leziune cardiacă
preexistentă sau utilizare de droguri)
2. febră > 38°C
3. fenomene vasculare: embolii arteriale
majore, infarcte pulmonare septice,
anevrisme micotice, hemoragie
intracraniană, hemoragii conjuctivale,
leziuni Janeway (macule eritematoase sau
hemoragice localizate palmar sau plantar);
hemoragii în “aşchie” la nivelul patului
unghial
4. fenomene imunologice: glomerulonefrita,
noduli Osler (subcutanaţi, dureroşi, duri în
pulpa degetelor şi eminenţa tenară sau
hipotenară), pete Roth (hemoragii
retiniene cu centru clar), factor reumatoid
5. dovada microbiologică: hemoculturi
pozitive ce nu îndeplinesc criteriul major
sau dovada serologică de infecţie activă
cu microorganism compatibil cu EI.
Macroscopic:
• Atât în forma acută, cât şi în forma subacută apar vegetaţii friabile,
roşietice, alcătuite din fibrină, leucocite şi bacterii sau alte
microorganisme.
• Valva aortică şi mitrală sunt cel mai frecvent implicate, deşi şi valvele
cordului drept pot fi afectate, mai ales la persoanele care folosesc droguri
administrate intravenos.
• Vegetaţiile pot fi unice sau multiple şi pot afecta o valvă sau mai multe.
• Uneori produc eroziunea miocardului subiacent cu formarea de abcese.
• Aspectul vegetaţiilor este influenţat de :agentul etiologic, de răspunsul
imun al gazdei şi de terapia antibiotică anterioară.
• Endocardita fungică determină, de exemplu, vegetaţii mai mari decat cea
bacteriană.
• Emboli sistemici pot apărea în orice moment al evoluţiei bolii şi determină
infacte cerebrale, renale, miocardice, etc. (infarcte septice).
• Vegetaţiile din endocardita subacută sunt asociate cu distrucţie valvulară
mai redusă decat cele din endocardita acută.
Endocardita infectioasa acută

- apare pe valve anterior


normale;
- eroziuni sau perforaţii ale
cuspidelor;
- vegetaţii friabile, mai mari şi
mai necrozate decât cele din
forma subacută;
- abcese inelare miocardice
(uneori).

Microscopic: vegetaţiile constau


din fibrină, plachete,
neutrofile şi bacterii.
Colonii bacteriene si fibrina-endocardita acuta.
Endocardita infectioasa
subacută

-apare pe valve anterior anormale;


-vegetaţii mici, friabile;
-absenţa distrucţiei valvulare.

microscopic:
- vegetaţiile constau din fibrină,
plachete, neutrofile şi bacterii;
-vegetaţiile prezintă la bază un ţesut
de granulaţie care cu timpul se
poate organiza;
- alcătuite din infiltrat inflamator
cronic;
- în evoluţie, fibroză şi calcificări.
Complicaţiile endocarditei infectioase
ENDOCARDITA TROMBOTICĂ NON-BACTERIANĂ

• Aparitia de depozite de fibrină,


plachete şi alte componente sagvine
pe cuspele valvelor cardiace.

• vegetaţiile sunt sterile, nu conţin


microorgansime;
• boala apare la pacienţii
imunocompromişi, cum ar fi cei cu
tumori maligne sau sepsis, în trecut
purtând numele de endocardită
marantică.
• leziunile valvulare sunt de obicei
nesemnificative dar boala prezintă
adesea complicaţii embolice (infarcte
cerebrale, miocardice etc).
Macroscopic: Vegetaţiile sunt
nedistructive, mici (1-5 mm), apar
singure sau multiple, pe marginea
cuspidelor.
ENDOCARDITA TROMBOTICĂ NONBACTERIANĂ
Microscopic:
- Vegetaţiile sunt alcătuite din trombi fără reacţie
inflamatorie sau leziuni valvulare asociate.

Patogeneză: apare frecvent în asociaţie cu


tromboze venoase sau embolii pulmonare, ceea
ce sugerează că se datorează unei stări de
hipercoagulabilitate cu activarea sistemică a
cascadei coagulării cum ar fi CID. Această
hipercoagulabilitate poate fi secundară unei
malignităţi, de altfel adesea apare la pacienţii cu
adenocarcinom mucinos de pancreas.
ENDOCARDITA DIN LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC
(BOALA LIBMAN-SACKS)

În LES se întâlnesc, ocazional, mici vegetaţii sterile localizate pe


valvele mitrală şi tricuspidă, afectare care poartă numele de
endocardită Libman-Sacks.
Macroscopic: vegetaţiile sunt mici (1-4 mm), sterile, de culoare roz.
Sunt localizate pe faţa ventriculară a valvelor mitrală şi tricuspidă,
pe cordaje sau pe endocardul parietal atrial şi ventricular.
Microscopic: necroză fibrinoidă, fibrină şi plachete.
Reumatismul articular acut (RAA-febra reumatica)

• boală inflamatorie acută, frecvent recurentă, ce apare la copii (5-15 ani) în


urma unei infecţii faringo-amigdaliene cu streptococ β-hemolitic grup A.
• afectează cordul, articulaţiile, SNC, tegumentul şi ţesutul subcutanat.
• Criteriile Jones de diagnostic:
-Majore: cardita, poliartrita migratorie a articulaţilor mari, eritem marginat
cutanat, noduli subcutanaţi, coree Sydenham;
-Minore: febră, artralgii, cresterea PCR.
Endocardita reumatismală

• Apare în cadrul RAA;


• Endocardita valvulară - afectează
valvele în următoarea ordine:
1.mitrală,
2. aortică,
3. tricuspidă,
4. pulmonară.

• Endocardita murală =Placa


MacCallum.
Endocardita reumatismală

• Cu toate că toate cele 4 valve sunt afectate, frecvenţa şi severitatea variază:

- cel mai frecvent este afectată numai valva mitrală,


- este urmată de combinaţia mitrală şi aortică.
- tricuspida şi valvele pulmonarei sunt rar şi uşor afectate.
- incidenţa mai mare pe partea stângă a inimii este datorată mecanismului de
stress la nivelul valvelor inimii stângi în special de-a lungul liniei de
închidere a cuspidelor valvulare.

• Existenţa vegetaţiilor pe suprafaţa atrială a valvelor atrioventriculare


(mitrala şi tricuspida) şi pe suprafaţa ventriculară a valvelor semilunare
(aortica şi pulmonara) susţine rolul mecanismului de presiune în valve, în
patogeneza vegetaţiilor.
Endocardita reumatismală – faza acută

Macroscopic:

• valvele îşi pierd transparenţa si sunt


îngroşate;
• se formează multiple vegetaţii sau
veruci de 1-3 mm diametru,
localizate de-a lungul liniei de
închidere a cuspidelor (aspect de
dinţi de peşte/mărgele).

• Acestea sunt situate unele lângă


altele astfel încât marginea liberă a
cuspidelor apare neregulată sau
rugoasă.

• Vegetaţiile sunt de culoare brun-


cenuşiu, translucide, ataşate (ele nu
se detaşează precum cele din
endocardita infecţioasă).
Microscopic

• Modificările inflamatorii încep în


regiunea inelelor valvulare, unde
cuspidele sunt ataşate de inelul fibros
şi apoi se extind în toată cuspida, pe
când vegetaţiile sunt localizate pe
marginea liberă a cuspidelor.

• În stadiul acut: edem, număr crescut


de capilare, infiltrat inflamator cu
limfocite, plasmocite, histiocite, multe
celule Anitschkow; ocazional corpi
Aschoff cu necroză fibrinoidă centrală
înconjurată de celule Anitschkow
dispuse în palisadă.

• Vegetaţiile apar pe marginea liberă a


cuspidelor ca structuri fine, eozinofile
constituite în principal din fibrină.
Endocardita reumatismală – faza cronică
Macroscopic:
•Fibroza difuză la nivelul valvelor;
•sunt îngroşate, uneori calcificate iar comisurile pot
fuziona → stenoză valvulară → aspect de “gură de
peşte” / “pâlnie”. Microscopic:
• În stadiul cronic
vegetaţiile suferă un
process de organizare.
• Valvele sunt difuz
îngroşate datorită
ţesutului fibros cu
hialinizări şi calcificări
distrofice.
• Vascularizaţia cuspidelor
este realizată de vase cu
pereţi îngroşaţi şi lumen
îngustat.
Endocardita reumatismală murală

• placa Mac Callum = îngroşare focală a


endocardului AS proximal de baza valvei
mitrale posterioare;

• Macroscopic: apare ca o
îngroşare/încreţire a endocardului în formă
de hartă geografică;

• Microscopic: zona afectată prezintă edem,


degenerescenţă fibrinoidă, infiltrat
inflamator cu limfocite, plasmocite si
celule Anitschkow; uneori se pot întâlni
corpusculi Aschoff tipici.
Miocarditele
Miocarditele

Pot fi:
• Infecţioase:
- Virusuri;
- Bacterii;
- Paraziti.

• Noninfecţioase:
- Miocardite de hipersensibilitate, asociate cu administrarea antibioticelor,
diureticelor şi a antihipertensivelor;
- Miocarditele asociate cu boli sistemice de origine imună (febră
reumatică, LES);
- Sarcoidoza cardiacă este considerată o formă de miocardită.
Miocarditele infectioase
• Virale: Coxsackie virus A si B, alte enterovirusuri;
• Bacteriene: la 5% dintre pacienţii cu boala Lyme (muscatura de
capuşă infectată cu Borrelia burgdorferi), Corynebacterium diphteriae;

• Paraziţi: cei 3 “T”:


– Trypanosoma cruzi (boala Chagas),
– Toxoplasma gondii,
– Trichinella spiralis.

• Desi unele virusuri determină citoliza directă, in majoritatea cazurilor


leziunea este consecinta unui răspuns imun directionat impotriva
celulelor infectate cu virus; in unele cazuri apare o reactie incrucisată
impotriva proteinelor de tipul lanţului greu al miozinei.
Macroscopic

• Cord flasc, cu dilataţie


tetracamerală (cord globoid) şi
hemoragii punctiforme;
• Se pot forma trombi murali;
• Endocardul şi valvele nu sunt
afectate;
• După stadiul acut apare
dilataţie/hipertofie.
Microscopic:

• Criteriile Dallas de diagnostic histopatologic în cazul miocarditelor:

1. Infiltrat inflamator interstiţial, frecvent limfocitar 14 limfocite/mm²;


2. Leziuni ale fibrelor miocardice (degenerescenţă – miocardită
borderline/necroză) ce apar în lipsa ischemiei.
• Se recomandă investigaţii IHC pt un diagnostic corect-aprecierea
infiltratului limfocitar;
• Asociază edem, hiperemie.
Miocardită limfocitică Miocardită de hipersensibilitate

Miocardită cu celule gigante Miocardită în boala Chagas


Miocardita de hipersensibilitate

Miocardita (toxoplasmoza)
Miocardita în boala Chagas
Trypanosoma cruzi
Cardita reumatismală

• Este o pancardita:
– Endocardita;
– Miocardita;
– Pericardita.

Miocardita reumatismală - inflamaţie miocardică apărută în cadrul


carditei din febra reumatică.
Miocardita reumatismală:
Macroscopic: Structuri sferoidale/fusiforme de 1-2 mm în interstiţiu, în
vecinătatea unui vas (în miocard, endocard şi ocazional în pericard).
Microscopic:
• Leziunile inflamatorii miocardice includ:
– miocardita focală dominată de prezenţa corpilor Aschoff;
– leziuni interstiţiale difuze.
• Distrugerea fibrelor miocardice învecinate.

• Corpul Aschoff (leziune patognomonică a bolii) constă dintr-un focar de


necroză fibrinoidă înconjurat de limfocite, ocazional de plasmocite şi
celule Anitschkow şi celule Aschoff
• Celule Anitschkow sunt macrofage cu citoplasma abundentă şi nucleul
rotund-oval, cu pattern cromatinian vălurit, cu cromatina condensata in
“bara zimtata” sau “omida”;
• Celule Aschoff (celule gigante bi- şi multinucleate)
Stadii evolutive – corpuscul Aschoff

1. stadiul precoce (exudativ sau degenerativ): 4 săptămâni de la debutul bolii-


focarul afectat are aspectul şi culoarea asemănătoare fibrinei (degenerescenţă
fibrinoidă)

2. stadiul intermediar (proliferativ sau granulomatos) -4-13 săpt de boală, se


caracterizează prin prezenţa corpusculilor Aschoff care sunt patognomonici. Are
loc o proliferare celulară care include limfocite (limfocite T), plasmocite şi la
periferia leziunii histiocitele (celulele Anitschkow), unele dintre aceste histiocite
devin bi- şi multinucleate (până la 4 nuclei) şi se numesc celule Aschoff.

3. stadiul tardiv (fibros)-12-16 săpt după debutul bolii nodulul devine


oval/fuziform, celulele Anitschkow devin fuziforme, cu diminuarea citoplasmei,
nucleii îşi pierd aspectul vezicular şi au tendinţa de a se dispune în palisadă.
După luni şi chiar ani, corpusculii Aschoff devin mai puţin celulari, iar cantitatea
de colagen creste, rezulta o cicatrice fibro-colagenoasă mică situată perivascular.
Microscopic

Corpuscul Aschoff:
• limfocite,
• ocazional plasmocite;
• celule Anitschkow (histiocite
activate);
• Celule Aschoff (celule
multinucleate).

• Toate aceste celule


reprezintă un răspuns
inflamator la focarele de
necroză fibrinoidă care apar
ca rezultat al interacţiunii
Ag-Ac.
Macrofage mononucleare –
celule ANITSCHKOW
Macrofage multinucleate - celule ASCHOFF
Miocardita cu celule
gigante
Rara, etiologie necunoscuta, adesea fatala.
Macroscopic:
Leziuni focale de culoare cenuşiu-gălbuie la
nivelul miocardului.

Microscopic:
2 forme:
1. Forma difuză:
- reacţie inflamatorie interstiţială
caracterizată prin: edem şi prezenţa de
macrofage, limfocite, PMN, plasmocite
- necroza miocitelor.

2. Forma granulomatoasă:
- inflamaţie cu caracter focal (focare largi)
constituită din: limfocite, macrofage,
plasmocite; uneori sunt prezente celule
multinucleate
- necroza miocitelor.
Leziunile pericardice

- Frecvent secundare sau asociate altor boli cardiace sau unor boli
sistemice.

- 2 tipuri:
1. Acumulări pericardice;
2. Pericardite.
Pericarditele

• Acumulări de lichid în sacul pericardic:


hidropericard, hemopericard;
• Asociate sau secundare altor boli;

1. Hidropericardul: apare în orice boală sistemică


generalizată care determină edem generalizat sau
anasarcă (insuficienţă cardiacă, boli renale cronice,
hipoproteinemie);
• dg. diferential cu pericardita seroasă în care
din punct de vedere fizic colecţia lichidiană este
similară, dar originea colecţiei este inflamatorie
şi se evidenţiază histopatologic si/sau
bacteriologic.

2. Hemopericardul: acumulare de sânge în sacul


pericardic;
• diagnostic diferential cu pericardita hemoragică
în care sângele este amestecat cu puroi.
Lichid pericardic/sufuziune pericardică şi hemopericard

• Normal: 30-50 ml lichid clar, sero-citrin;


• În anumite circumstanţe, pericardul parietal poate fi destins prin prezenţa
de:
- lichid seros (sufuziune pericardică),
- sânge (hemopericard) sau
- puroi (pericardita purulentă).

• Presiunea şi volumul crescut pentru un timp indelungat determină dilatarea


pericardică, permiţând astfel acumularea de sufuziuni pericardice crescute
fără afectarea funcţiei cardiace; ex.:- 500 ml lichid în sufuziuni cronice
poate avea ca unică manifestare mărirea “globuloasă” a umbrei cardiace
Rx;
• 200-300 ml în sufuziuni acute, rapid acumulate, ca în hemopericardul din
IM cu ruptură de perete sau în disecţia Ao, se produce compresia atriilor, a
venelor cave sau chiar a ventriculilor cu tamponadă cardică consecutivă,
uneori letală.
Pericardite -clasificare

I. Pericardita acuta:

1. Seroasă;
2. Fibrinoasă sau sero-fibrinoasă;
3. Purulentă sau fibrino-purulentă;
4. Hemoragică.

II. Pericardita cronica:

1. Pericardita tuberculoasă;
2. Pericardita cronică adezivă;
3. Pericardita cronică constrictivă;
4. Plăci pericardice (milk spots, soldiers’spots).
Pericardita seroasă

Cauze:
- boli inflamatorii neinfecţioase ca: febra
reumatoidă, LES, sclerodermia, tumori, uremie;
- ca reactie la iritaţii determinate de pleurezii
bacteriene, evoluând spre pericardită purulentă;
- virala – primitivă (uneori cu miocardită
asociată) sau secundară unei infecţii de tract
respirator, ex. pneumonie.

Macroscopic: - acumulare redusă 50-200 ml lichid


sero-citrin, seroase congestive, luciu pierdut;
Pericardita fibrinoasă

• Definiţie: Inflamaţie acută exudativă cu prezenţa de depozite de fibrină


pe seroasă şi acumularea unei cantităţi minime de lichid sero-citrin în sacul
pericardic.

• Etiologie:
– Infecţioasă (virală, fungică, bacteriană, tbc);
– Imună (febra reumatică, sarcoidoza, LES);
– Idiopatică ;
– Metabolică (uremie din IRC);
– În IM transmural, sindrom Dressler ce poate să apară la 4 zile - 3
săptămâni (durere pleurală, febră, pericardită fibrinoasă).
Macroscopic

• Pe suprafata pericardului apar neregularitati cenuşii-albicioase mai ales la nivelul


apexului şi ventriculului stâng care realizează aspectul de “limbă de pisică” , cord
vilos sau de “tartină unsă cu unt”;
• Pericardul are luciu pierdut si este hiperemic.
Microscopic:
• Depozite de fibrina sub forma unei retele
dantelate in ochiurile careia se gasesc rare
hematii şi PMN;
• Ţesut de granulaţie spre tesutul miocardic.
• Edem.
Evoluţie
• Resorbţia completă a exudatului ca urmare a acţiunii fibrinolitice a enzimelor
leucocitare.

• Organizarea exudatului fibrinos prin apariţia ţesutului de granulaţie, ulterior a


ţesutului fibros care duce la aparitia de aderenţe focale sau difuze între
pericardul visceral şi cel parietal (simfize/sinechii).

• Rar, fibroza extensivă determină pericardită constrictivă afectând funcţia


cardiacă (insuficienţa cardiacă cronică progresivă).

• Cu timpul, în membranele seroase fibrozate se pot depune săruri de calciu


(inima în cuirasă).
Pericardita fibrino-purulentă
• invazie bacteriană, micotică sau parazitară în sacul
pericardic, fie prin extensie directă de la un proces
inflamator de vecinătate (infecţii mediastinale,
pneumonii, empiem pleural) fie pe cale hematogenă
sau limfatică.

• Rar infecţiile virale (influenza, poliomielita)


determină pericardită supurativă.
Pericardita hemoragică

• sânge şi exudat sero-fibrinos/purulent în


cavitatea pericardică;
• Întâlnită în TBC şi în patologia tumorală
malignă ce implică pericardul.
Pericardita cronică adezivă

• Aderenţe între pericardul parietal şi


visceral;
• Poate rezulta în urma unei pericardite
supurative, cazeoase, postiradiere;

Clinic:
• retracţii costale şi diafragmatice sistolice;
• puls paradoxal.
Pericardita cronică constrictivă

• Proliferarea ţesutului fibros la nivelul


pericardului care obliterează cavitatea
pericardică şi limitează umplerea
diastolică;

• Etiologie:
– Pericardita cazeoasă;
– Pericardita purulentă determinata
de o infecţie stafilococică;

• În cazuri severe sacul pericardic


prezintă o grosime de 0,5-1 cm şi
calcificări (concretio cordis)
• Clinic: cord mic “liniştit”.
A B

C D
Pericardita constrictivă:
A: idiopatică; B, C: tuberculoasă; D: postradioterapie
Tumorile cardiace
Tumorile cardiace

• Metastazele tumorale (tumori maligne secundare) sunt cele mai frecvente


tumori maligne ale cordului (apar la 5% dintre pacienţii cu tumori
maligne).

• În ordine descrescătoare a frecvenţei tumorilor care determină metastaze la


nivelul cordului:
– carcinoamele pulmonare,
– limfoamele,
– carcinoamele glandei mamare,
– leucemiile,
– melanoamele,
– carcinomul hepatocelular
– carcinoamele de colon.
Tumorile primare cardiace

• Sunt rare;

• Majoritatea sunt benigne:


– Mixoame (90% se localizează la nivelul atriilor şi 80% în AS);
– Fibroame;
– Lipoame;
– Fibroelastoame papilare;
– Rabdomioame.

• Dintre tumorile maligne, angiosarcoamele sunt cele mai frecvente


tumori primare.
Mixomul

• cea mai frecventă tumoră primară


cardică;
• benignă;
• derivă din celulele mezenchimale
primitive multipotente;
• localizare mai frecventă în AS;

• macroscopic: 1-10 cm,


sesilă/pediculată, suprafaţă
gelatinoasă translucidă, cenuşiu-
gălbuie;

• microscopic: matrice extracelulară


amorfă, abundentă (mucopolizaharide
acide) în care se găsesc celule stelate
asemănătoare fibroblastelor, vase de
calibru diferit.
Mixom
Rabdomiomul

• Cele mai frecvente tumori primare


cardiace la sugari şi copii;
• Frecvent regresează spontan;
• Se asociază cu scleroza tuberoasă
cauzată de mutaţii ale genelor
supresoare tumorale TSC1 sau TSC2,
anularea activităţii TSC1 sau TSC2
duce la proliferarea excesivă a
miocitelor;
• Macroscopic: până la câţiva cm în
diametru, de culoare alb-cenuşiu;
• Microscopic: celule mari
rotunde/poligonale, bogate în glicogen
ce conţin miofibrile; Fixarea şi
prelucrarea histopatologică determină
aspectul de “spider cells” .
Lipomul

• slab încapsulat;
• mase polipoide mari,
subendocardice, mai frecvent în
VS, AD sau sept.
Metastazele
Carcinoid metastatic în atriul drept

Metastaza de melanom
Patologie vasculara
Arterele
• Histologic toate arterele au 3 straturi/tunici: intima, media şi adventicea
1. Tunica intima – alcatuită din endoteliu, ţesut conjunctiv subendothelial, lamina
elastică internă
2. Tunica medie – între lamina elastică internă şi cea externă; constituită din celule
musculare netede şi fibre elastice. Lamina elastică externă are ţesutul elastic mai
condensat şi este mai slab definită decât lamina elastică internă.
3. Adventicea – reţea laxă de ţesut conjunctiv cu rare fibre elastice, numeroase
limfatice şi fibre nervoase autonome

• Straturile peretelui arterial îşi asigură aportul de O2 şi substanţe nutritive pe două


căi:
– intima şi 1/3 din medie prin difuziune directă din sângele prezent în lumenul
arterial;
– 2/3 externe ale mediei şi adventicea prin vasa vasorum.
• În funcţie de calibru arterele sunt de 3 tipuri:
– artere mari (elastice);
– artere de calibru mediu (musculare);
– arteriole.
• Arterele mari (elastice): au o cantitate crescuta de ţesut elastic în medie şi o lamină
elastică groasă (aorta, carotida comună, a. pulmonare mari, iliaca comună)
• Arterele de calibru mediu (musculare): sunt ramificaţii ale arterelor elastice; au toate
straturile mai subţiri decât cele ale a. elastice.
Lamina elastică internă apare ca o singură linie cu aspect ondulat în timp ce lamina elastică
externă este mai puţin evidenţiată. Media constă în principal din celule musculare netede.

• Arteriolele sunt cele mai mici ramificaţii cu un diametru intern de 20-100 μm. Structural
au toate cele 3 straturi subţiri. Stratul de celule endoteliale în intimă, 1-2 celule musculare
netede în medie şi o cantitate mică de colagen şi ţesut elastic în adventice. Lamina
elastică este virtual disparuta.
Capilarele

• Au dimensiunea hematiei (7-8 μm) şi au un strat de celule


endoteliale, dar nu au tunica medie.
• Sângele din capilare se întoarce la inimă via venule post-capilare →
venule →vene.
Arterioscleroza

• Termen general ce include mai multe entităţi caracterizate prin:


– îngroşarea peretelui arterial;
– pierderea elasticităţii;
– îngustarea lumenului arterial.

I. Arterioscleroza senilă;
II. Arterioloscleroza hipertensivă;
III. Arterioscleroza Mönckeberg’s (scleroza şi calcificarea mediei);
IV. Ateroscleroza.
I. Arterioscleroza senilă

• Îngroşarea mediei şi a intimei arterelor datorită vârstei.

• Morfopatologic:
1. fibroelastoza: intima şi media sunt îngroşate prin cresterea ţesutului
elastic şi a colagenului;
2. duplicarea laminei elastice.
II. Arterioloscleroza hipertensiva

• Arterioloscleroza = termen utilizat în descrierea a trei forme


morfopatologice ce afectează arteriolele şi arterele musculare mici:

1. arterioloscleroza hialină,
2. arterioloscleroza hiperplastică,
3. arteriolita necrotizantă.

- Toate aceste forme sunt întâlnite în HTA.


1. Arterioloscleroza hialină
- fiziologică la persoanele vârstnice;
- patologică în DZ (microangiopatia diabetică),
nefroscleroza benignă a persoanelor cu HTA;

- morfologic: îngroşarea peretelui (hialin în


intimă şi medie) şi îngustarea pana la
obliterarea lumenului;

• Patogeneză:
– componentele plasmatice străbat
endoteliul vascular (prezenţa în leziune de
Ig, complement, fibrinogen, lipide).
– Permeabilitatea peretelui vascular este
crescuta datorită stresului hemodinamic în
HTA şi stresului metabolic în DZ.
– leziunile s-ar datora unor reacţii
imunologice
– proces de îmbătrânire exagerat în HTA şi
DZ.
2. Arterioloscleroza hiperplastică (proliferativă)
- leziune caracteristică hipertensiunii maligne;
- morfologic: în principal intima este afectată, mai
ales la nivelul a. interlobulare renale.

• Se descriu 3 tipuri de îngroşare a intimei:


– leziuni în bulb de ceapă – straturi
concentrice de celule musculare netede
hiperplaziate; membrana bazală îngroşată şi
duplicată;
– îngroşarea mucinoasă a intimei – depozite
amorfe reprezentate de proteoglicani şi rare
celule;
– îngroşarea fibroasă, mai rar întâlnită
(colagen, fibre elastice, depozite de hialin în
intimă)
3. Arteriolita necrotizantă
- În cazurile de HTA severă sau
malignă;

- O parte a arterelor mici şi a


arteriolelor prezintă scleroză
hialină, iar o parte prezintă necroză
sau necroză + scleroză hialină;

Morfologic:
– scleroză hialină;
– arteriolita necrotizantă (necroză
fibrinoidă a peretelui vascular,
PMN în adventice);
– edem şi hemoragie în jurul
vaselor afectate.
II. Arterioloscleroza hipertensiva
III. Arterioscleroza Mönckeberg’s
(scleroza calcificantă a mediei)

• Calcificarea circumferenţială a
mediei a. mari şi medii, în
special la extremităţi şi la
nivelul tractului genital la
persoanele > 50 ani.

• Fără/cu minimă semnificaţie


clinică;

• Îngroşarea şi pierderea
elasticităţii peretelui a.
musculare.
IV. Ateroscleroza
• Maladie primară ce constă în formarea de plăci fibroase în intima arterelor
elastice mari (aortă, carotidă, iliace) şi a arterelor musculare mari şi medii
(coronare, poplitee).
• Leziunea de bază: ateromul sau placa fibroasă/fibro-lipidică;
• Leziunile constau în îngroşarea focală a intimei + acumulare de lipide.

• Factori de risc – SHIFTMAID:


S: Smoking
H: Hypertension
I: Insulin (i.e. diabetes)
F: Family history
T: Triglycerdides & fats
M: Male
A: Age
I: Inactivity
D: Diet & Drink
Patogeneza ATS
Tipuri de leziuni aterosclerotice
1. Striurile lipidice;
2. Placa de aterom (PA)/placă fibroasă/placă fibro-
lipidică/placă lipidică/fibro-grăsoasă;
3. Plăcile complicate (active).
1. Striurile lipidice:
• leziuni precoce intimale;
• apar în Ao unor copii < 1 an şi la
toţi copiii > 10 ani, indiferent de
rasă, sex, condiţii de mediu;
• pot fi precursoare ale plăcilor de
aterom;
• nu toate devin placi de aterom.

Macroscopic:
 pete mici, multiple, gălbui, < 1
mm ce confluează în striuri lungi
(dungi gălbui) > 1 cm;

Microscopic:
 sunt alcătuite din histiocite
spumoase pline cu lipide, lipide
extracelulare în cantităţi mici,
limfocite T, proteoglicani, colagen
şi fibre elastice în cantităţi
variabile.
2. Placa de aterom

• Reprezintă o leziune proliferativă ce are un


miez lipidic moale, amorf (detritus grunjos
de culoare galbenă – “athero” - terci )
acoperit de o porţiune albă, fermă (ţesut
fibros – “sclerosis”);

Macroscopic:
• Placă de culoare alb-gălbuie, proeminentă
în lumen, cu diametrul de 0,3-1,5 cm;
• Uneori confluează realizând mase mai mari;
• Distribuţia la adulţi este caracteristică:

- bifurcaţiile vaselor mari şi medii;


- Ao abdominală > Ao toracică;
- Frecventa de afectare: Ao abd - a. coronare
-a. poplitee -a. toracică descendentă- a.
carotide interne - a. poligonului Willis.
Microscopic
Componentele placii de aterom:

• capsula fibroasă superficială -


compusă din ţesut conjunctiv
relativ dens, celule musculare
netede (CMN), câteva leucocite;

• zona intermediară: macrofage,


CMN, limfocite T;

• zona profundă: material lipidic


dezorganizat, cristale de
colesterol, resturi celulare, celule
spumoase (derivate din
monocitele sanguine sau din
CMN), fibrină, proteine
plasmatice, trombi în diferite
stadii de organizare;

• la periferie: neovascularizaţie.
Complicatii placa de aterom:
1.Eroziunea/fisura/ulceratia:-placile excentrice, bogate în lipide, prezintă risc de
fisurare prin spasm vascular sau prin modificarea fluxului sanguin. Fisura
plăcii determină tromboza şi ocluzia parţială sau totală a lumenului vascular.

2. Hemoragia: -intr-un vas mare (aorta, a. iliacă) hemoragia în placă poate


determina ruperea şi fragmentarea realizând aşa numita ulceraţie a plăcii
de aterom. La nivelul aa. coronare această complicaţie poate determina
creşterea dimensiunii placii de aterom cu reducerea bruscă a lumenului
arterial.

3. Ruptura duce la formarea de tromb intraluminal;

4. Tromboza (mai frecvent la nivelul a. coronare)- poate conduce la apariţia IMA


dacă liza trombului nu are loc în 20-40 min; liza se poate face
spontan/terapeutic; liza trombului duce la aparitia de fragmente care
embolizează în vasele mici;
5. Calcificarea.
Microscopic

Hemoragie în placa de aterom

Tromboza placii de aterom


Complicatiile aterosclerozei

1. ATS în aa. mici : plăci ocluzive- ischemie/infarct;


2. ATS în aa. mari: plăci distructive :
-subţierea peretelui cu dilataţia anevrismală;
-subţierea peretelui cu ruptura focală şi ulceraţie;
-subţierea peretelui cu tromboze;
-subţierea peretelui cu hemoragie în placa de aterom.

3. Placile de ateroscleroza mari sunt friabile si pot da nastere la emboli.

4. Calcificări.
Complicaţii
Vasculitele
• sunt afecţiuni caracterizate prin inflamaţia şi distrucţia peretelui vascular.
• Expresia clinică depinde de tipul vasului afectat şi de organele interesate.
Arteritele

Leziuni primare ale arterelor (inflamaţia arterelor prin contiguitate nu este arterită!)

După calibrul vaselor afectate:


• A. mari:
– Arterita temporală Horton cu celule gigante;
– Arterita Takayasu;
• A. medii:
– Poliarterita nodoasă (PAN) clasică;
– Boala Kawasaki.
• A. medii si mici:
– granulomatoză Wegener,
– sindromul Churg-Strauss,
– poliangeita (poliarterita) microscopică.
• A. mici:
– purpura Schonlein-Henoch;
– vasculita crioglobulinemica esentială;
– angeita leucocitoclastică cutanată.
Arterita temporală Horton (cu celule gigante)
• apare mai ales la vârstnici
(incidenţa maximă > 60 de ani).
• VSH >50 mm/h;
• afectează ramuri ale a. carotide
externe, în mod special artera
temporală superficială;
• scaderea fluxului sanguin la nivelul
extremitatii cefalice cu aparitia
cefaleei;
• semne de afectare generală: astenie,
inapetentă, scădere ponderală,
subfebrilitate;

• Ex. clinic local:


– tumefacţie dureroasă,
– reliefarea traiectului a.
temporale care apare sinuos,
cu nodozităţi,
– lipsa pulsului.
Arterita temporală Horton (cu celule gigante)
• Microscopic: infiltrat inflamator cu
limfocite, plasmocite, macrofage, celule
gigante la nivelul pereţilor arteriali;
• afectare segmentară, fragmentarea
limitantei elastice interne;
• îngustarea lumenului arterial cu apariţia
ischemiei.
Arterita temporală Horton (cu celule gigante)
Arterita Takayasu
• Este o vasculită granulomatoasă ce se caracterizează prin
inflamaţia peretelui arterelor mari şi medii, cu predilecţie
pentru arcul aortei şi emergenţa vaselor mari, a.
carotide şi a. subclaviculare.

Criteriile de diagnostic: sunt necesare cel puţin 3 criterii


pentru diagnostic:

1. Debut <40 de ani (femei tinere, 20-30 ani);


2. Claudicaţie la cel puţin o extremitate, mai ales la membrele
superioare;
3. Scăderea pulsului la arterele brahiale, uni- sau bilateral
(boala fără puls);
4. Diferenţa >10 mmHg între tensiunea arteriala sistolică la
cele doua braţe;
5. Sufluri sistolice pe carotidă sau pe aorta abdominală;
6. Imagine arteriografică de stenoză sau ocluzie, difuză sau
segmentară, la nivelul aortei, ramurilor sale primare sau
arterelor mari ale membrelor, neimputabilă aterosclerozei,
displaziei fibromusculare;
Microscopic:

• Leziunea microscopica
caracteristica: arterita
granulomatoasă sclerozantă;

• Infiltratul inflamator celular este


compus din macrofage şi
limfocite care ajung în aortă prin
vasa vasorum;

• În vecinatatea mediei sunt


prezente uneori celule gigante
multinucleate care au fagocitat
elastina;

• Tardiv apare fibroză, tromboze şi


calcificări, cu stenozarea
lumenului arterial şi dilataţii
anevrismale.
Poliarterita nodoasă (PAN)
• Vasculită necrotizantă multisistemică a a.
musculare medii şi mici cu afectarea
predominantă a a. renale şi viscerale.

• 40-50 ani, rar la copii;


• ♂>♀;
• Afectează: rinichii, inima, ficatul, tractul
gastrointestinal, muşchii, pancreasul,
testiculul, sistemul nervos, pielea;

• Manifestari clinice: febră, scadere ponderală,


albuminurie, hematurie, insuficienţă renală,
dureri articulare şi musculare severe;

• Inflamaţia arterelor duce la vascularizaţia


inadecvată permanentă a organelor afectate;

• Macroscopic: leziuni predominant la


bifurcaţii, bine delimitate, unde se dezvoltă
anevrisme < 1 cm
Microscopic
1. Stadiul acut: necroză fibrinoidă în centrul
nodulului localizată în medie. Infiltrat
inflamator ce afectează întreaga circumferinţă
(neutrofile, eozinofile, rare celule
mononucleare; în lumen ± trombi; perete
subţiat, pot sa apara anevrisme;

2. Vindecare prin proliferare fibroblastică cu


aparitia de noduli fermi; infiltrat inflamator:
limfocite, plasmocite, macrofage;

3. Vindecare prin fibroză – peretele devine


îngroşat; lamina elastică internă fragmentată;
macrofage încărcate cu hemosiderină; trombi
organizaţi.
Poliarterita nodoasa

Criterii de diagnostic: ≥ 3 criterii:

– scădere în greutate 4 kg > de la debutul bolii;


– livedo reticularis (decolorarea pielii) la nivelul trunchiului sau extremităţilor;
– durere sau sensibilitate testiculară, independenta de traumatisme, infecţii sau alte
cauze decelabile;
– mialgii, astenie sau sensibilitatea maselor musculare de la nivelul membrelor
inferioare;
– mononeuropatie sau polineuropatie;
– dezvoltarea HTA;
– creşterea ureei sau creatininei serice, nelegată de deshidratare sau uropatie
obstructivă;
– prezenţa AgHBs sau a anticorpilor anti-HBs în ser;
– anevrisme sau ocluzii ale arterelor viscerale la arteriografie, neimputabile
aterosclerozei, displaziei fibromusculare sau altor boli neinflamatoare;
– infiltrat granulocitar în peretele arterelor mici şi medii.
Boala Kawasaki
• Boala acută, febrilă a copilului asociată cu un
sindrom mucocutanat (eritem polimorf, edem
indurativ al extremităţilor, eritem palmo-plantar şi
descuamarea extremităţilor degetelor) şi
limfoganglionar (lgg cu modificări nespecifice -
hiperplazie corticală şi paracorticală), care afectează
arterele de calibru mediu ± mic.

• copii sub 5 ani;


• Vasculită ce afectează predominant arterele coronare.

• necroză segmentară a peretelui vascular, anevrisme şi


tromboze.

• lumenul îngustat.

• infiltrate mononucleare viscerale;


• tromboze vasculare, necroză focală şi fibroză.
Granulomatoza Wegener
• Etiologie necunoscută; considerată
boală autoimună;
• Rară, apare în decadele 4-5; ♂=♀;
• Apar autoanticorpi impotriva
proteinazei3;
• Ac anti c-ANCA;

• Vasculită necrotizantă caracterizată


prin triada clinico-patologică:

1. Granuloame acute necrotizante la


nivelul tractului respirator superior şi
inferior (nas, sinusuri, plămâni);
2. Vasculită necrotizantă focală (plămâni
şi căile respiratorii superioare);
3. Glomerulonefrita necrotizantă focală
sau difuză;
Trombangeita obliterantă Buerger
• Leziune inflamatorie, segmentară,
non-aterosclerotică, trombogenică;
• Inflamaţie recurentă a arterelor
caracterizată prin tromboza a. medii,
frecvent radială şi tibială
• Poate afecta venele şi nervii din
vecinătate
• ♂, fumători;
• durere.
Aortita luetică
• Sifilisul este o inflamaţie cronică proliferativă specifică determinată
de Treponema pallidum; boală cu transmitere sexuală;

• Evoluează în 3 stadii:
– Primar (şancrul dur/afect primar): la locul inoculării în 10-90
zile, în medie 21 zile;
– Secundar (diseminat): rozeola, sifilida papuloasă, sifilida
psoriaziformă, leziuni papulo-erozive → piele, mucoase,
– Terţiar (leziuni la nivelul organelor profunde): goma → aparat
cardio-vascular, SNC.

• Aortita sifilitică/ luetica apare in sifilisul terţiar.


Macroscopic

• Localizare: Ao ascendentă;
• Aspect “de coajă de copac” la
nivelul intimei, datorită fibrozei
cicatriceale retractile;
• Retracţii cicatriceale ale sigmoidelor
aortei→insuficienţă Ao;
• La secţionare: perete îngroşat,
cartonat, fără calcificări.
Microscopic:
• Infiltrat inflamator limfo-
plasmocitar difuz şi nodular
(plasmomul Unna), mai accentuat
în adventice şi medie;
• leziunea majoră este în adventice
(lezarea vasa vasorum);
• distugerea fibrelor elastice ale
tunicii medii;
• intima este mai puţin lezată;
• Endotelita proliferativă;
Goma

• este caracterizată printr-o arie centrală de necroză de coagulare


înconjurată de celule epitelioide, ocazional celule gigante şi la
periferie de ţesut fibros;

– Obliterarea lumenului → ischemie → necroză (goma);


– Goma crudă: necroza se formează; aspect de castană crudă;
– Goma ramolită: zona de necroză se înmoaie (centrul leziunii
devine fluctuent;
– Goma ulcerată: se elimină conţinutul necrotic (lichid vâscos,
cleios, cu aspect de gumă arabică);
– Goma cicatriceală: ţesut de granulaţie şi fibros si apar retracţii cu
caracter mutilant.
Leziuni la nivelul adventicei-infiltrat inflamator
limfoplasmocitar
Complicaţii

• Distrugerea ţesutului elastic de la nivelul Ao ascendente + presiunea


crescuta a sângelui de la acest nivel duce la dilatarea vasului cu aparitia
anevrismului de Ao ascendentă.

• Retracţiile cicatriceale ale sigmoidelor aortei duc la insuficienţa Ao si la


insuficienţa cardiacă congestivă.
Anevrismele
• Dilataţie anormală a unui segment dintr-un vas ce implică toate cele 3 straturi
ale peretelui vascular.
• anevrismele arteriale sunt mai frecvente si mai semnificative clinic decat cele
venoase, fiind cauzate de subtierea mediei, ca urmare a unei afectiuni
congenitale sau dobandite.
• incidenta creste odata cu varsta.
Clasificare macroscopica
• A. sacular (navicular): dilatatie balonizanta pe o parte a arterei, asemanator unui sac
sau unui fund de nava, cu orificiul de intrare si iesire mic, in comparatie cu diametrul
anevrismului; sangele stagneaza, deci se asociaza cu formarea de trombi.
• A. fusiform: de obicei nu este simetric; se constata o crestere gradata spre diametrul
maxim, apoi o scadere gradata spre diametrul portiunii normale a aortei.
• A. cilindroid: defineste o dilatatie cilindrica abrupta a unei artere; simetria si tromboza
sunt variabile.
• An. sinusoid: creste axul lung al vaselor cel mai frecvent apare la nivel a.temporale
externe.
• A. «in boabe de struguri» sau anevrisme saculare mici de 0,5 – 2 cm in diametru,
asemanatoare boabelor de struguri; obisnuit congenitale si localizate mai ales la nivelul
poligonului Willis.
Anevrismul sacular
Clasificarea etiologica

• A. aterosclerotic: cel mai frecvent pe seama distrugerii mediei de catre


leziuni ateromatoase;
• localizat de electie pe aorta abdominala langa originea arterelor renale;
Clasificarea etiologica
• A. sifilitic este specific sifilisului tertiar. Clinic include:
- Semne de compresie esofagiena,
- tuse persistenta pe seama compresiei nervului laringelui recurent,
- dureri osoase prin eroziunile coastelor, sternului, vertebrelor;
- insuficienta aortica secundara dilatatiei inelului valvelor aortice.

• Complicatii: ruptura, insuficienta aortica; ingustarea ostiilor coronariene.


Anevrismul disecant.
• O forma de hematom – hematom disecant.
• Aorta se dilata prin distrugerea multifocala a componentelor elastice si musculare a tunicii
medii; hemoragia din medie produce disectie longitudinala.
• Etiologie: HTA, defecte enzimatice in metabolismul tesutului conjunctiv sau sindromul
Marfan.
• Clinic:
- dureri toracice, asemanatoare cu infarctul miocardic;
- functiile senzitive si motorii a extremitatii inferioare a corpului devin anormale cand sunt
compromise arterele vertebrale;
- hematuria si insuficienta renala sunt secundare obstructiei arterei renale;
- infarctul miocardic apare prin obstruarea arterei coronare.
• Patologic, disectia incepe din artera aorta ascendenta si se extinde proximal (spre
cord) si distal (de-a lungul arterei aorte) prin hemoragie care separa 1/3 externa a
tunicii medii de 2/3 interna, cu formarea unui cilindru dublu.
• Microscopic se constata o fisura neregulata a tesutului elastic normal, fara proces
inflamator; aceasta fisura contine mucopolizaharide metacromatice acide, identificate
prin tehnici speciale.
• Anevrism micotic
-Infectia bateriana slabeste peretele vascular;
-+ sepsis, endocardita bacteriana;
-Aorta sau artere cerebrale, renale, mesenterice, splenica.

• Anevrism in ciorchine (berry):


- a. cerebrale la bifurcatie;
- Se pot rupe – hemoragie subarahnoidiana
- Cefalee, iritatie meningeala si deces.

A cirsoid:
• Dilatare anevrismala arterio-venoasa in forma de ghem de
vase intercomunicante.
Pseudoanevrismul
• Lezarea peretelui vascular permite sangelui sa treaca din vas in tesutul adiacent;
• Sangele extravazat se coaguleaza – formeaza o masa de-a lungul vasului.
Patologie venoasă

Boala varicoasă
Tromboflebita / flebotromboza
Boala varicoasă (varicele)
• Definiţie: vene anormal dilatate, tortuoase/sinuoase, ce produc
presiune intraluminală crescută cu pierderea capacităţii de susţinere
a peretelui vascular;

• tipic sunt afectate venele superficiale ale picioarelor;


• perioade prelungite de ortostatism cu presiune crescuta la acest nivel
dce la aparitia stazei venoase şi a edemului, chiar şi în venele
normale (edem simplu ortostatic);

Etiopatogenie:
• obezitate; sarcină; sedentarism;
• Factori genetici –familiali;
• Factori congenitali – incompetenţa/absenţa valvelor de la nivelul
membrelor inferioare;
• Factori lezionali venoşi de tip inflamator, degenerativ, obstructiv;
• Presiune crescuta la nivel venos – ICC, obstrucţii venoase intrinseci
(inflamatorii, tumorale, trombotice) şi extrinseci (compresiuni,
traumatisme, graviditate, HTP), ortostatism prelungit.
Varicele

Macroscopic:
• dilatarea, alungirea,
torsionarea venelor, ca
urmare a pierderii ţesutului
elastic şi înlocuirii cu ţesut
fibros;
• în peretele venos – îngroşări
variabile şi subţieri la nivelul
maximei dilatări;
• intraluminal – tromboze şi
deformări valvulare.
Microscopic:

• îngroşarea variabilă a peretelui venos


prin hipertrofia compensatorie a
fibrelor musculare,
• fibroză subintimală,
• degenerări ale ţesutului elastic şi
calcificări la nivelul mediei;

• în timp, fibroza neregulată a intimei şi


mediei cu formarea plăcilor
fibrosclerotice.
Tipuri de varice

• Varicele esofagiene – ciroza


hepatică determină HTP, ce
deschide şunturile porto-sistemice
ce cresc presiunea sangelui la
nivelul venelor joncţiunii gastro-
esofagiene.
- au risc de ruptură şi hemoragie
gastro-intestinală.

• Hemoroizii pot rezulta şi din


dilatarea primară varicoasă a
plexului venos al joncţiunii ano-
rectale (congestie vasculară pelvică
prelungită datorită gravidităţii sau
constipaţiei cronice)
• Varicele venelor periombilicale şi
ale peretelui abdominal (capul de
meduză);

• Varicele cordonului spermatic


(varicocel) – pe stânga mai frecvent
pentru ca vena spermatică stg. se varsă
întâi în v. renală şi apoi în VCI;
• macroscopic – tumefacţie de la partea
superioară a testicolului până la
traiectul inghinal;
• la palpare pachet sinuos cu noduli
proeminenţi.
Tromboflebita/flebotromboza
• tromboză venoasă şi inflamaţie a venelor.

• Tromboflebita = inflamatie acuta cu caracter


supurativ e prima modificare, iar tromboza e
secundară acesteia.
- Trombul – mixt, aderent puternic de peretele
vasului inflamat;

• Flebotromboza = tromboza e primitivă,


inflamaţia peretelui venos e secundară
organizării acesteia.
- Trombul – roşu, puţin aderent, frecvent
embolizează.

Localizare:
– venele profunde ale mbemebrelor inferioare –
localizarea a peste 90% din cauzele de
tromboflebită şi flebotromboză;

–plex venos periprostatic (♂), plex venos pelvic


(♀), v. mari craniene şi ale sinusurilor durale.
Sindromul de VCS şi VCI
Sdr.VCS:
• cauzat de neoplasme ce comprimă /
invadează VCS (ex. carcinom
bronhogenic sau limfom mediastinal);

• clinic: Sdr.VCI:
– marcată dilataţie venoasă a v. • neoplasme ce comprimă/ invadează
capului, gâtului, braţelor si VCI (HCC şi RCC au tendinţa de
cianoză; creştere intravenoasă, uneori
– v. pulmonare pot fi comprimate putând obstrua VCI) sau un
trombus din v. hepatică, renală,
→afectare respiratorie. membrele inferioare ce se propagă
superior;

• clinic obstrucţia determină:


– edemul membrului inferior,
– distensia venelor superficiale
colaterale abdominale,
– proteinurie masivă în cazul
afectării v. renale.
Patologia aparatului respirator
Infecţiile pulmonare

Boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie infecţioasă şi neinfecţioasă


(toxică, prin iradiere, etc.), caracterizate prin alveolită exudativă cu/fara
infiltrat inflamator interstiţial.
Pneumoniile
• Pneumonia = inflamaţie acută a parenchimului pulmonar, distal de
bronhiola terminală (bronhiole respiratorii, ducte alveolare, saci alveolari);

• Termenul “condensare” este utilizat la descrierea radiologica şi


macroscopică a aspectului plămânilor în pneumonie.

• Comunitare
– Tipice: Streptococcus pneumoniae (pneumococ),
– Atipice: Mycoplasma pneumoniae, virusuri: influenza, sinciţial
respirator, Chlamydia pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Chlamydia
trachomatis;

• Nosocomiale
• Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus,
Escherichia coli.
• 2 forme anatomice ale infectiei
bacteriene (dificil de identificat in
clinica deoarece de obicei se suprapun):

1. Bronhopneumonie (afecteaza atat


alveolele cat si bronhiile);
2. Pneumonie lobara (afecteaza un lob).

• Afectarea parcelara poate deveni


confluenta rezultand condensare lobara
totala;
• Antibioterapia poate limita procesul la o
consolidare subtotala;
• Acelasi microorganism poate produce
bronhopneumonie sau pn lobara;
• Dpdv clinic cel mai important este
identificara agentului etiologic si a
extensiei bolii
Patogenie
1. Aspiraţia secreţiilor contaminate
(de la nivelul
nazo/orofaringelui);
2. Inhalarea picăturilor infectate;
3. Transmitere pe cale hematogenă
de la un focar infecţios aflat la
distanţă; Mecanisme de apărare
4. Extensia directă de la un proces
inflamator acut al unui organ
adiacent. 1. Reflexul de închidere al corzilor
vocale;
2. Reflexul de tuse;
3. Clearance-ul muco-ciliar;
4. Activitatea macrofagelor şi
sistemul imun.
Pneumonia franc lobară
• Definiţie - inflamaţie acută exudativă ce duce la condensarea fibrino-
supurativa ce afecteaza:
– un lob pulmonar în totalitate;
– mai mulţi lobi pulmonari (rar)
– o porţiune mare a unui lob (segment).
Distribuţia lobară depinde de agresivitatea agentului etiologic şi de vulnerabilitatea
gazdei.

Etiologie: Streptococcus pneumoniae (pneumococ) – 90-95% ;


• Klebsiella pneumoniae (≈ 5%) – mai frecvent la pacienţii cu Dz., BPOC,
alcoolici;
• ocazional:
 Staphylococus aureus – la pacienţii consumatori de droguri cu administrare
iv;
 Streptoccocus pyogenes;
 Haemophilus influenzae.
Tablou clinic
• Frison – este de obicei unic,
durează 30-40 minute;
• Febră, 39-40°C;
• Junghi toracic, intens, ce se
accentuază cu respiraţia sau
tusea;
• Tuse – iniţial uscată, iritativă,
devine productivă, uneori sputa
poate deveni hemoptoică sau
purulentă;
• Dispnee;
• Roseaţa părţii superioare a
obrazului aflat de partea
pneumoniei.
Stadii evolutive

1. Congestie (prehepatizatie);
2. Hepatizaţie roşie;
3. Hepatizaţie cenuşie;
4. Rezoluţie.

În fiecare stadiu evolutiv, în alveole există proporţii variate de:


 Lichid de edem;
 Hematii;
 Leucocite neutrofile ( PMN);
 Fibrină.
1. Stadiul de congestie (prehepatizaţie)

Macroscopic:
Lob pulmonar afectat:
Roşu
Volum mărit

Microscopic:
 Hiperemie, septuri alveolare îngroşate;
 Alveolită seroasă (exudat seros);

-Fluid intraalveolar (lichid de edem);


-Câteva PMN;
-Bacterii numeroase – coloraţie Gram;
-Celule descuamate;
2. Hepatizaţia roşie
Macroscopic:
 Lob roşu, distinct, ferm,
neaerat, consistenţă
crescuta asemănătoare cu
a ficatului (hepatizaţie)
 Crepitaţii absente;
 Se poate asocia cu
pleurezie fibrinoasă sau
fibrino-purulentă;

• Suprafaţa de secţiune a
parenchimului pulmonar
condensat (indurat) este
roşie
2. Stadiul de hepatizaţie roşie
Microscopic:
Hiperemie, septuri alveolare îngroşate;
Alveolită fibrino-hematică (exudat fibrino-
hematic)
-Hematii (extravazarea hematiilor în spaţiile
alveolare);
-Fluid intraalveolar;
-Fibrină;
-Creşte numarului PMN.
3. Stadiul de hepatizaţie cenuşie

Macroscopic:
Lob brun-palid sau cenuşiu-gălbui,
cu suprafaţa de secţiune uscată;
Consistenţă fermă;
Crepitaţii absente;
Friabil.
•Suprafaţa de secţiune a
parenchimului pulmonar condensat
este cenuşiu-gălbuie.
Microscopic:
 Septuri alveolare păstrate;

 Reducerea hiperemiei (capilare


colabate datorită exudatului
abundent).

 Alveolită fibrino-leucocitară
(exudat fibrino-leucocitar)
-Dezintegrare masivă a
hematiilor;
-Fluid intraalveolar;
-PMN în cantitate crescuta (în
diferite faze de degradare);
-Fibrină.
Pneumococ, Gram, 100x
4. Rezoluţie/Vindecare

Macroscopic:
Lob pulmonar cu aspect normal;
Microscopic:
Predomină macrofagele (exudatul
alveolar este supus digestiei
enzimatice şi este îndepărtat de către
macrofagele alveolare sau prin tuse).
Complicatii
1. locale:
• ABCEDARE (hepatizatia galbena):supuratie/abces;
• ORGANIZAREA CONJUNCTIVA a exudatului (hepatizatia alba):-o
portiune din plaman este transformata in tesut solid –fibroza pulmonara/
carnificare. Macroscopic, lobul afectat este micsorat de volum, consistenta
ferma.

2.regionale:
• PLEUREZIE PARAPNEUMONICA:-exudat sero-fibrinos si
METAPNEUMONICA-exudat fibrino-leucocitar sau purulent-EMPIEM
PLEURAL/PIOTORAX.

3. Extensia la distanta:
• DISEMINARE BACTERIANA HEMATOGENA- formare de abcese
metastatice la nivel cerebral, meninge, hepatic, endocardic, articular (artrita
supurativa). Bacteriemia este prezenta la ¼ din pacientii aflati in stadiile initiale
ale bolii.

4. generale:
• Resorbtia toxinelor microbiene cu leziuni distrofice miocardice, hepatice, renale.
Empiemul
• Acumulare de puroi într-o cavitate naturală:
– Empiem pleural (piotorax)
Abcesul pulmonar

• Abcesul – inflamaţie acută, focală,


circumscrisă; liza ţesuturilor şi formarea
unei cavităţi cu puroi.
• Se caracterizează prin:
• exudat cu PMN;
• Necroza (toxine bacteriene +
tulburări circulatorii – vase
trombozate, acţiunea compresivă a
edemului inflamator)
• proteoliza datorata enzimelor
proteolitice eliminate de PMN-urile
active sau în curs de dezintegrare
• Puroiul- lichid vâscos galben-verzui /
cenuşiu, constituit din:
• PMN-uri cu modificări distrofice
(distrofie grasă) care se transforma
in piocite;
• detritusuri tisulare;
• Microorganisme.
Bronhopneumonia
• Inflamaţie acută exudativă localizată în bronşiolele
şi alveolele adiacente, ce se evidenţiază
macroscopic prin focare nodulare de condensare
pulmonară, cu distribuţie neregulată, ce afectează
unul sau mai mulţi lobi pulmonari (multilobară,
bilaterală, bazală)

• Multiple focare diseminate, aflate în diverse stadii


de evoluţie “polimorfism lezional”

• Confluarea focarelor bronhopneumonice duce la un


aspect pseudolobar;

• Etiologie:
-Staphylococus aureus;
-Streptococcus pneumoniae (pneumococ);
-Haemophilus influenzae;
-Pseudomonas aeruginosa;
-Proteus;
-Escherichia coli;
Macroscopic
• Focare centrate de o bronşiolă:
-limite imprecise;
-talie variabilă (pot să atingă şi 2 - 4
cm);
-consistenţă crescută;
-friabile;
-crepitaţii absente;
-culoare de la roşie-cenuşie până la
galbenă;
-conţinut purulent la nivelul
bronşiolelor, ce se elimină la
comprimare / exprimare (dopuri
purulente);

• Focarele BP se află în stadii diferite de


evoluţie.
• Proba docimaziei: fragmentele “plutesc
intre doua ape”
Microscopic
• Exudat purulent la nivel bronşic (PMN
în cantitate mare aflate în diferite stadii
de degradare);
• Nodul peribronşic cu leziuni diferite,
din centru spre periferie:
• Alveolită fibrino-leucocitară;
• Alveolită fibrinoasă;
• Alveolită seroasă.
• La periferie:
• Emfizem.
Bronhopneumonia Pneumonia

Localizare - frecvent bilaterală arie largă, uneori este afectat întregul


- bazală (lobii inferiori) lob
Cale de de la bronhiole spre atât prin alveole (porii Kohn –
transmitere alveolele din vecinătate conexiuni interalveolare) cât şi prin
bronhiole
Extinderea condensare (induraţie) întregul lob devine condensat (indurat)
infectiei neuniformă
Susceptibilitate copii, vârstnici adulţi; caracteristic la alcoolici,
malnutriţi,
Vindecare organizare focală a - tratament prompt → vindecare
plămânului prin fibroză (restitutio ad integrum)
- organizarea exudatului → fibroza →
cicatrice şi disfuncţie pulmonară
permanentă
Observaţii pacienţi imobilizaţi → - frecvent se asociază bacteriemia
retenţia secreţiilor →
afectarea lobilor inferiori
Complicaţii

1. Abcesul pulmonar;
2. Empiemul;
3. Organizarea fibroconjunctiva a exudatului;
4. Bacteriemia.
Pneumonia interstiţială
(Pneumonia atipică primară)

• Inflamatie pulmonară acută caracterizată prin infiltrat inflamator


interstiţial (septurile alveolare) cu/fara afectare alveolară;

• Etiologie:
-Virusul sinciţial respirator (RSV)
-Virusul influenza A şi B
-Adenovirusuri
-Virusul rujeolei (pneumonia cu celule gigante; complicaţii →
traheobronşită), varicelei
-Cytomegalovirus
-Herpes virus
-Mycoplasma pneumoniae (copii, adulţi tineri)
Clinic

•Debut insidios – febră, cefalee, mialgii;

•după câteva zile tuse seacă, neproductivă cu senzaţie de arsură retrosternală;

• Biologic – leucocitoză < 15.000/mm³.


Macroscopic

• Afectare pulmonară uni-/bilaterală;

• Consistenţă crescuta a plămânilor;

• Ariile afectate au culoare roşie-violacee;

• Crepitaţii prezente;

• Pleură netedă.
• Radiologic: Infiltrat interstiţial = opacităţi reticulo-nodulare localizate într-
un lob/difuze
Microscopic

• Septuri alveolare îngroşate datorită


hiperemiei şi infiltratului inflamator
reprezentat de:
– Limfocite;
– Histiocite;
– Plasmocite (uneori).
• Alveole libere/cu un material eozinofil
(roz) proteinaceu în vecinătatea
septurilor alveolare, cu aspect de
membrane hialine;
• Modificări reactive la nivelul epiteliului
bronhiolelor şi alveolelor care
proliferează în prezenţa virusurilor; (pot
forma celule gigante)
Tuberculoza pulmonară
Definiţie
• Inflamaţie cronică, proliferativă, granulomatoasă, specifică, determinată de
Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) şi ocazional alte micobacterii;

• Germenii pot pătrunde în organism pe cale respiratorie (95 % din cazuri),


digestivă (ingestie de lapte infectat, spută contaminată – 4 %) sau cutanată
(prin soluţii de continuitate, având caracter profesional – 1 %).

• Mycobacterium tuberculosis- bacil aerob, acid-alcoolo-rezistent, cu


multiplicare relativ lentă, ce este distrus de razele ultraviolete.
• Coloraia Ziehl-Neelsen bacili subţiri, roşii pe fond albastru, uşor curbati,
izolati sau
grupati;
• Însămânţare pe mediu Lövenstein- Jensen (crestere lenta, 6 săptamani)
• PCR (Polymerase Chain Reaction)

Diagnostic indirect
• intradermoreacţie (IDR) cu utilitate diagnostică şi epidemiologică.
• Pentru realizarea IDR se foloseşte tuberculina sau derivatul proteic purificat
(PPD) al acesteia.
Coloratie Ziehl-Nielsen
Tuberculoza are 2 faze

• TBC primară – prima expunere la bacilul Koch (bK);


• TBC secundară – când organismul este deja sensibilizat prin expunerea
anterioară la bK

• Transmiterea tuberculozei se face predominant pe cale aerogenă.

• Sursa de infecţie este reprezentată aproape exclusiv de bolnavii cu


tuberculoză pulmonară, în special de cei cu microscopie pozitivă a sputei.

• Densitatea surselor de infecţie, precum şi durata şi gradul de intimitate al


contactului cu acestea sunt factorii determinanţi ai riscului de infecţie
pentru persoanele sănătoase.
Tuberculoza primară
• Gazda neinfectată;
• focar Gohn (1-1,5 cm), situat cel mai frecvent subpleural, în partea
inferioară a lobului superior sau partea superioară a lobului inferior;
• Bacilii şi antigenele eliberate sunt drenaţi de către macrofage prin vasele
limfatice în limfoganglionii sateliţi, determinând apariţia limfangitei şi a
adenopatiei satelite.

• Afectul primar, limfangita şi adenopatia satelită constituie complexul


primar tuberculos – complex Ghon.

• Evoluţia focarului Ghon:


– Închistare prin fibroză, calcificare, uneori osificare
– TBC primară progresivă, în care focarele pulmonare primare ce cresc
rapid, erodează arborele bronşic şi determină leziuni satelite;
– Leziunile foarte active pot favoriza pătrunderea BK în sânge →
diseminare hematogenă, cu extensie variabilă, în: plămâni, rinichi, oase
şi meninge.
Tuberculoza secundară
• Are loc atunci cand apare:
– reactivarea tuberculozei primare;
– reinfecţia unui individ anterior expus.
MACROSCOPIC
• Leziuni nodulare: granulatiile
miliare (1-2mm), noduli simpli
(0,5-3cm) sau tuberculomul (10-
15 cm);
• Leziuni difuze: infiltratul
pulmonar
(pneumonie/bronhopneumonie
tuberculoasa), serozitele
tuberculoase (pleurezie,
pericardita,poliserozita);
• Leziuni alterativ-ulcerative:
cazeumul si ulceratia
tuberculoasa;
• Caverna tuberculoasa;
Macroscopic

• Cazeumulul (material necrotic –


necroză de cazeificare) are aspect
caracteristic.

• Cazeumul recent este alb-gălbui,


consistenţă brânzoasă ≈
paracazeinatului de calciu; ulterior
devine cenuşiu având consistenţă de
cretă;

• Confluarea zonelor de necroză


cazeoasă şi eliminarea materialului
necrotic (prin bronhii) conduce la
apariţia cavernelor, leziuni
caracteristice pentru tuberculoză.
Caverna

• Localizată pulmonar sau extrapulmonar;


• Semnifică o apărare scăzută a organismului;

• Evoluţie spre:
- închistare (apariţia ţesutului fibros la periferie);
- calcificare, osificare, remaniere proliferativă (ţesut de granulaţie specific) şi
ramolire (inflamaţie exudativă nespecifică).
Caverna veche
Cavernele recente • localizate oriunde;
• mari, au pereţi ”curaţi”, ca urmare a eliminării
• eliminarea cazeumului lichefiat complete a cazeumului,
printr-o bronhie de drenaj; • sunt traversate de bride sau punţi fibroase ce
• cavitate captuşită la interior de conţin artere ce se pot rupe, cu trombozate sau
material galben-cenuşiu, ectaziate (microanevrisme Rassmussen,
producerea de hemoptizii fatale) şi delimitate
delimitată la exterior de perete de pereţi groşi, fibroşi.
fibros subţire. • în jurul cavernelor se produce fibroză
pericavitară, asociată cu fibroză peribronşică şi
perivasculară.
Tuberculoza miliară-
macroscopic
• granulaţii de 2-3 mm, asemanatoare
boabelor de mei, incolore,
• gri-albicioase;
• partea centrală are aspect opac,
gălbui, datorită cazeumului
• Tendinta la confluare, realizând
formaţiuni mai voluminoase;
• afectare simetrică, bilaterală a
plămânilor
Microscopic: Foliculul TBC (Koster)

- necroza de cazeificare – necroză acidofilă, anhistă, fin granulară, element


patognomonic, neobligatoriu;

- celule gigante multinucleate Langhans: celule mari (40-150 μm) cu


citoplasma amfofilă/eozinofilă, granulară în centrul celulei şi nuclei dispuşi
la periferie, având pe secţiune cu aspect de potcoavă, cerc, semicerc; sunt
patognomonice, dar neobligatorii;

-celulele epitelioide, dispuse în jurul cazeumului si/sau al celulelor


Langhans; sunt elemente patognomonice şi obligatorii; au citoplasma
abundentă, palidă, limite neclare şi nuclei ovali sau alungiţi (nucleu în
„pişcot de şampanie”) cu marginaţie cromatiniană;

- coroana de limfocite, la periferie; element patognomonic şi obligatoriu


TBC miliară
Foliculul Koster
Foliculi tbc (microscopic)
Sarcoidoza (Boala Besnier – Böeck – Schaumann)
• boală sistemică, cu etiologie necunoscută caracterizată prin prezenţa
de granuloame noncazeoase în ţesuturi şi organe.

• Frecvent diagnosticată înainte de 40 ani;


• Granulomul noncazeos este alcătuit din: celule gigante multinucleate,
celule epitelioide, macrofage, limfocite şi plasmocite.

• Diagnosticul diferential se face cu TBC prin: lipsa necrozei de


cazeificare; foliculi bine individualizaţi fără tendinţă la confluare;
prezenţa fibrozei.

• Microscopic, relativ caracteristică este prezenţa corpilor asteroizi ,


incluziuni stelate înglobate în celulele gigante şi a corpilor Schaumann,
formaţiuni laminare alcătuite din proteine şi calciu.

• 90% din pacienţi au afectare pulmonară; granuloamele se găsesc în


interstiţiu.

• 25% au leziuni cutanate;


Corpi asteroizi

Corpi Schaumann
Actinomicoza
• Actinomyces Israelii (bacterie filamentoasă, Gram +, anaerobă) care se
localizează cu predilecţie în regiunea cervico-facială, dar şi în alte regiuni ale
organismului (torace, abdomen, pelvis - în particular asociată cu dispozitive
de contracepţie intrauterina sau cu cicatrici apendiculare);

• Microorganismul poate invada osul subiacent şi ocazional poate disemina pe


cale hematogenă în creier, sau prin aspiraţie, în plămâni.

• Clinic:
– tumefierea “lemnoasă” a regiunii cervico-faciale;
– febră,
– scadere ponderală,
– leucocitoză în sangele periferic,
– tuse şi hemoptizie când este implicat şi plămânul.
Microscopic:
• colonia de actinomicete, ce poate
fi comparată cu un “soare care
arde”, înconjurată de neutrofile şi
fibrină.

• coloniile de Actinomyces
(”ghemuri” cu aspect micelian
dispuse radiar, care se termină la
periferie prin dilataţii cu aspect de
măciucă - conidii, intens
eozinofile);

• la periferie numeroase PMN


Aspergiloza

• Aspergillus fumigatus/alte tipuri


înrudite;
• Infecţie fungică;
• Sporii sunt prezenţi în aerul pe care îl
respirăm, dar au o patogenicitate
scazuta;
• Când rezistenţa organismului este
scazuta, afecţiuni pulmonare anterioare,
alergii;

• Aspergillus poate determina infecţii ce


se pot prezenta sub forma:
– Aspergiloză invazivă;
– Aspergilom;
– Aspergiloza bronho-pulmonară
alergică.

5
Col. Grochott 5
1. Aspergiloza invazivă este întâlnită la pacienţii imunocompromişi şi are o rată
crescuta a mortalităţii (25-90%);
– mai frecvent întâlnită în plămâni, dar poate disemina în SNC, sinusuri, os,
inimă, rinichi, sânge, ochi;
– Factori de risc: pacienţi trataţi cu steroizi, după chimioterapie, stadiile
tardive ale SIDA;

2. Aspergilomul = masă fungică întâlnită în plămânul fibros sau într-o cavitate


pulmonară preexistentă (TBC, sarcoidoză, fibroza chistică)
– Macroscopic: formaţiune rotundă, maronie;
– Clinic: hemoptizie - redusă cantitativ, dar când este în cantitate crescuta
reprezintă o urgenţă medicală;
– Paraclinic:
• Rx;
• CT;
• Cultură din spută;
• Bronhoscopie / lavaj bronşic;
• Determinarea Ac în ser.
– Microscopic: filamente groase, de 5-10 μm, septate, ramificate dicotomic în
unghi de 40°
H.E. PAS

57
Criptococoza
• Agent etiologic: Cryptococcus
neoformans (fung)
• Păsările, în special porumbeii, prin
excrementele infectate pot fi sursa de
infecţie, plămânul fiind prima
localizare.
• Infecţia pulmonară poate fi
asimptomatică.
• Când infecţia diseminează, poate
produce meningita criptococcică.

• Microscopic: formă rotundă, 4-10 μm,


se divide prin înmugurire, este
înconjurat de o capsulă care apare ca
un halou în col H.E., dar se colorează
cu Mucicarmin în roşu strălucitor şi cu
Albastru alcian în albastru deschis
Histoplasmoza
• Agent etiologic: Histoplasma capsulatum (fung)
• este mai frecventă în SUA, de-a lungul râurilor Ohio, Mississippi şi St.
Lawrence.

• Endemicitatea este determinată de existenţa condiţiilor naturale propice


dezvoltării fungilor, care preferă, în general, solul umed, mai ales când acesta
este fertilizat cu guano (excrementele anumitor păsări – grauri şi lilieci). După
ce au crescut în sol, fungii sporulează şi produc conidii, care în cursul anumitor
activităţi ce generează aerosoli pot fi inhalate în plămâni.

• Evoluţia depinde foarte mult de cantitatea de inocul patogen şi de imunitatea


organismului, putând fi asimptomatică, simptomatică cu vindecare completă,
sau se poate croniciza, determinând complicaţii pulmonare sau chiar sistemice.
Majoritatea adulţilor din zonele endemice sunt seropozitivi.
• Microconidiile sunt suficient de mici pentru a pătrunde în alveole prin inhalare şi
sunt transformate aici în forme înmugurite, determinând apariţia unei reacţii
granulomatoase, care poate duce la calcificări punctiforme.
Histoplasmoza
• La persoanele imunocompetente, expuse la o cantitate mare de fungi,
simptomele sunt adesea reduse, simulând o stare gripală cu febră,
frisoane, oboseală, tuse şi durere toracică, ce se vindecă fără a necesita
tratament specific antifungic.

• Histoplasmoza diseminată poate include manifestări gastro-intestinale


(hepato-splenomegalie şi limfadenopatie), uneori complicate cu abdomen
acut chirurgical, suprarenaliene (proces granulomatos extensiv ce poate
determina insuficienţă hormonală), ale sistemului nervos central
(meningită cronică, granuloame intracerebrale) sau endocardită cu
vegetaţii mari..

• Poate fi afectată orice zonă a tractului gastro-intestinal, iar leziunile


ulcerative pot sugera macroscopic un proces tumoral.
• O caracteristică a bolii este ulcerul oro-faringian ce poate produce
disfagie, răguşeală sau o leziune dureroasă la nivel lingual sau gingival.

• Leziunile cutanate (eritematoase maculo-papuloase, purpurice) sunt rare şi


apar prin inoculare directă intradermică.
Histoplasmoza-aspect microscopic
Granuloame ce prezintă necroză de coagulare, macrofage cu microorganisme,
ţesut fibros.
Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans

• Histoplasma capsulatum este un


fung dimorf, ce poate fi
identificat prin prezenţa hifelor,
ce poartă atât spori mari cât şi
mici.
• În pofida numelui său, fungul nu
prezintă capsulă.
Citomegalovirusul (CMV)

• virus ADN din grupul herpes- virusurilor (herpes 5);

• se găseşte în: sânge, salivă, lapte matern, secreţie vaginală, spermă,


urină,etc.

• Căi de transmitere:
- intrauterină,
- postnatală,
• din salivă, cel mai frecvent;
• laptele mamei,
• sexuală,
• transfuzii de sânge,
• transplant medular.
Microscopic:

• în interstiţiu, infiltrat inflamator


format din monocite;
• vase hiperemiate;
• celula infectată de CMV = celulă
mare, cu nucleul voluminos,
pleomorf datorită incluziei nucleare
virale intranucleare ce măsoară până
la 20 µm în diametru;
• incluzia poate ocupa > de ½ din
nucleu şi este înconjurată de un halou
clar, bine demarcat de membrana
nucleară care este net tranşată;

• prezenţa acestor modificări a fost


comparată cu aspectul „în ochi de
bufniţă”
• în citoplasmă apar şi mici incluzii
bazofile/eozinofile de 1-3 µm.
Boli pulmonare obstructive cronice
patru entităţi caracterizate prin disfuncţie ventilatorie obstructivă:
– Bronşita cronică;
– Emfizemul pulmonar;
– Astmul bronşic;
– Bronşiectaziile;
A fost inclusă în cadrul BPOC şi bronşiolita – inflamaţia bronhiilor mici şi a
bronhiolelor

Bronhopneumopatia obstructiva cronica:


1. Tipul A (don Quijote) – predomina emfizemul; clinic: pacienti “pink
puffer”
2. Tipul B (Sancho Panza) – predomina bronsita cronica; clinic: pacienti
“blue bloaters”
Caracteristici patologice
Bronşita cronică Hiperplazia gl. submucoase →cresterea indicelui Reid
(raportul dintre grosimea stratului glandular şi cea a
peretelui bronşic);
Astm bronşic Hipertrofia celulelor musculare netede de la nivel
bronşic
Hiperplazia glandelor submucoase şi a celulelor
caliciforme
Căi aeriene ce conţin mucus vâscos;
Spirale Curschmann (eozinofile) şi cristale Charcot-
Leyden;
Emfizem pulmonar Dilatarea anormală a spaţiilor aeriene distal de
bronşiola terminală, cu distrugerea pereţilor alveolari;
scaderea elasticităţii pulmonare;
Bronşiectazia Bronhii anormal dilatate, pline cu mucus şi neutrofile
Inflamaţia şi necroza pereţilor bronşici, plus fibroză
alveolară.
Bronsita acuta si cronica
Definiţie: inflamaţie cronică a căilor respiratorii distale şi proximale,
caracterizată prin tuse cronică productivă timp de 3 luni/an, minimum
2 ani consecutiv şi prezenţa disfuncţiei ventilatorii obstructive

• Fumatul;
• Infectii repetate.

• Cand persista ani de zile, bronsita cronica poate:


-Progresa spre boala obstructiva cronica a cailor respiratorii;
-Duce la cord pulmonar cronic si insuficienta respiratorie;
-Se poate produce metaplazia si displazia epiteliului respirator.
• Macroscopic:
– Bronhiile sunt pline cu mucus
cu tenta maronie.
• Microscopic :
– Hiperplazia de glande bronsice
cu hipersecretie de mucus;
– Metaplazie cu celule
caliciforme;
– Metaplazie scuamoasa;
– Hiperplazie musculara;
– Inflamatie cronica;
– Fibroza bronhiolelor;
– Pierderea cililor.

• Bronhie cu infiltrat inflamator abundent in submucoasa;


• Indexul Reid: raportul dintre grosimea stratului de glande mucoase
submucosale (hipertrofie si hiperplazie) din caile aeriene mari si grosimea
totala a peretelui. (<0,44), creste >0,52 in BC
• Modificari functionale:
– Creste rezistenta cailor
aeriene datorita
mucusului, edemului
(boala obstructiva);
– Poate sa apara
insuficienta cardiaca
dreapta si hipertensiune
pulmonara.
Emfizemul pulmonar

• Distensia permanenta a spatiilor aeriene distal de bronhiolele terminale


asociate cu distructia peretilor alveolari si hiperinflare, fara fibroza
evidenta.

• Ca urmare scade elasticitatea şi complianţa pulmonară şi creşte capacitatea


reziduală funcţională.

• Apar spatii aeriene mai mari de 1 cm –bule emfizematoase.

• Se clasifica in functie de localizarea la nivelul acinului pulmonar:


-Centroacinar - > 95%.
-Panacinar.
-Paraseptal.
-Neregulat.
• Centroacinar (centrolobular):
- Asociere cu fumatul si bronsita
cronica;
- localizat frecvent in segmentele
apicale,
- implica portiunea centrala /proximala a
lobulului cu afectarea bronsiolelor
respiratorii, alveolele distale fiind
crutate.

• Panacinar (Panlobular)
- distensia uniforma a acinilor de la
nivelul bronhiolelor respiratorii pana la
nivelul alveolelor terminale.
- Cuprinde intreg acinul nu intreg
plamanul.
- Mai sever decat cel centroacinar,
afecteaza zonele bazale ale plamanilor
de unde se extinde progresiv catre
apex;
- se asociaza cu deficitul de alfa1-
antitripsina.
• Paraseptal-distal acinar:
-Portiunea proxinala a acinului este normala in timp ce portiunea distala
a acinilor este afectata;
-Apare in apropierea ariilor de fibroza, cicatrici sau atelectazii.
-Mai sever in jumatatea superioara a plamanilor.

• Neregulat:
- Acinul este afectat neregulat;
- Se asociaza cu cicatricele;
- Cea mai frecventa forma descoperita la autopsie;
- Asimptomatic.
Patogenie

• Alfa 1 antitripsina este un inhibitor


de proteaze sintetizat in ficat si
codificat de gena MM- fenotipul
normal este MM ~90% din
populatie).

• Statusul homozigot ZZ si
heterozigot ZM duce la aparitia unui
emfizem simptomatic prin
diminuarea alfa 1 antitripsina;

• Dezechilibrul mecanismului
proteaza (elastaza ce distruge fibrele
elastice din septurilele alveolare) –
anti proteaza (alfa 1 antitripsina,
inhibitor de proteaze, sintetizat in
ficat.)
Macroscopic

• plamanii sunt mariti de volum,


foarte destinsi, palizi, margini
rotunjite, lipsiti de elasticitate (nu
colabeaza la scoarerea din
cavitatea toracica);
– Spatii aeriene dilatate
neregulat in lobii superiori
(centroacinar)
– Spatii aeriene dilatate mai
uniform in lobul inferior
(panacinar).

• Amprentele costale sunt prezente


pe suprafata;
• La apasare cu degetul lasa godeu;
• Bule emfizematoase pe suprafata plamanilor
unui pacient care a decedat cu emfizem.
• Emfizem centrolobular, in campurile
pulmonare superioare.
• Pigment antracotic;
E. centroacinar.
-arii centrale cu aspect
emfizematos inconjurate de arii
relativ neafectate.

E. Panacinar -emfizemul
implica toate structura
pulmonara.
Microscopic

• Spatii aeriene anormal de largi formate


prin ruperea peretilor alveolari, cu
distrugerea retelei capilare;

• Septurile par a pluti sau patrunde orb


in spatiile aeriene;

• Bronsiolele respiratorii si
vascularizatia sunt comprimate adesea
de bulele emfizematoase, exista
leziuni asociate de bronsita cronica si
bronsiolita.

• Distensia+distructia componentelor
acinare+alterarea tesututlui
elastic+amputarea retelei capilare duc
la tulburarile ventilatiei pulmonare si
cord pulmonar.
Alte tipuri de emfizem

• E. compensator;
• E. senil;
• Hiperinflatia obstructiva;
• Emfizemul bulos;
• E. mediastinal (interstitial).
• E. paraseptal: o forma
localizata, afectare
distala acinara.

• Functia pulmonara nu
este foarte afectata;

• Bulele localizate
periferic, >2 cm pot
duce prin rupere la
penrumotorax spontan la
adultii tineri.

Spatii aeriene subpleurale dilatate.


• Emfizem bulos care afecteaza
toti lobii pulmonari, in special
bazele- E. Panlobular.
• Deficit de alfa-1-antitripsina.

Aspect microscopic; ruperea


peretilor alveolari cu dilatarea
spatiilor aeriene restante.
BPOC

NEJM 2000;343:270
Astmul bronsic

• Afectiune inflamatorie cronica a cailor aeriene caracterizata printr-o


hipereactivitate a cailor aeriene la diversi stimuli ceea ce duce la episoade de
bronhoconstrictie;

• Poate duce la obstructia fluxului de aer care este reversibila spontan sau
medicamentos.

• Bronhospasm datorita hipereactivitatiii si ingustarii cailor respiratorii ca


raspuns la o varietate de stimuli.

• Astmul bronsic extrinsec (alergic, atopic):-alergenii inhalati produc o reactie


de hipersensibilitate de tip I cu cresterea eozinofilelor in sputa si in sangele
periferic. Apare mai frecvent in copilarie. Atacul astmatic este declansat de
expunerea la alergeni.

• Astmul bronsic intrinsec, nonatopic: bronhoconstrictia este determinata de


infectii, aer rece, substante poluante, medicamente; aspirina, apare tipic la
adultii de varsta medie.
Macroscopic

Hiperinflatie care poate fi


severa in caz de status
astmaticus;

Bronhiile si bronhiolele sunt pline cu


dopuri de mucus dens.
Microscopic

– Hipertrofia musculaturii
netede;
– Prezenta de eozinofile in
caile aeriene;
– Edem datorita eliberarii
citokinelor inflamatorii;
ingrosarea membranei
bazale de la nivelul
epiteliului bronsic;
– Hiperemia vaselor
sangvine peribronsice.
• Mulajul arborelui
bronsic format din
mucus inspisat si a fost
expectorat de pacient in
timpul unui atac
astmatic.

• Hipersecretia de mucus
din glandele
submucosale
hipertrofiate,
bronhoconstricita si
deshidratarea contribuie
la formarea dopurilor de
mucus si pot duce la
blocarea cailor aeriene.
Hipertrofia celulelor musculare netede bronşice

Cartilaj

Mucus în lumenul broşic

Infiltrat inflamator, frecvente eozinofile


• în mucus se identifică spiralele
Curschmann alcătuite din
epiteliul respirator normal sau
degenerat care formează benzi
răsucite;

• sputa conţine numeroase


eozinofile şi cristale (diamond-
shaped) derivate din eozinofile
(cristalele Charcot-Leyden);
Ingrosarea membranei bazale

Hipertrofia stratului de fibre musculare


netede si a glandelor
• Modificari functionale:
– In timpul atacului de astm creste capacitatea pulmonara totala si reziduala;
– Creste efortul respirator datorita cresterii rezistentei cailor aeriene;
– Creste rezistenta cailor respiratorii mai mult in expir decat in timpul
inspirului.
Bronsiectaziile
• Dilatarea si distructia bronhiilor si a bronhiolelor datorita infectiilor cronice.
• Rezulta in urma sau in asociere cu infectiile cronice necrotizante:
– Corpi straini;
– Fibroza chistica;
– Cili imobili;
– Bronsita cronica si infectii.
• Bronsiectaziile localizate:
-obstructia focala de catre neoplasme, corpi straini, limfadenopatii ceea ce duce la
staza sectiilor distal de obstructie si inflamatie.

• Bronsiectaziile difuze:
- Afectiune congenitala: fibroza chistica, sindromul cililor imobili, sindromul
Kartagener, care afecteaza toate caile respiratorii cu obstructie de mucus.
Macroscopic
– Bronhile sunt dilatate,
uneori chiar de 4 ori
fata de normal si pline
cu mucus sau puroi.
– Dilatatiile:
• tubulare
(bronsiectazii • Arii focale de dilatatie;
cilindrice)
• fusiforme
• saculare
– Apar in lobii inferiori
bilateral.

Bronhograma: bronsiectazii saculare.


• Dilatarea bronhiilor din ½ inferioara a
plamului datorita distructiei si
inflamatiei;
• Predispune la infectii recurente datorita
stazei;
• Tipic: sputa abundenta, purulenta si
expectoratie.

• Episoadele repetate de inflamatie


pot duce la aparitia de ciactrici cu
aderente fibroase intre lobi.

• Aderentele pleurale fibroase sunt


frecvente la persoanele cu
episoade de inflamatie care au
implicat pleura.

• Se poate ajunge la obliterarea


spatiului pleural.
Microscopic
– Exudat inflamator de tip acut si cronic la nivelul peretilor bronhiilor si
bronhiolelor;
– Descuamarea epiteliului si zone extensive de ulceratie.
– Grade variate de fibroza, in formele cronice apare oblitararea
completa/partiala a lumenului bronhiolar.

• Bronhie dilatata cu
inflamatie
necrotizanta si
distructie a peretelui;

• Bronsiectaziile
reprezinta consecinte
ale altor afectiuni
care distrug caile
aeriene.
Atelectazia

Reprezinta o zona de colabare a plamanilor lipsita de aer care apare


intr-o arie sau in tot plamanul.”

– Tipuri:
• Atelectazia neonatala (expansiunea incompleta a plamanilor) ;
• Atelectaziile dobandite (colabarea alveolelor care au fost
anterior expansionate).
• Atelectaziile dobandite:

– Atelectazii de resorbtie (sau


obstructie);
- Atelectazii de compresie;
– Microatelectazii (parcelare);
– Atelectazii de contractare.
Atelectaziile de resorbtie:

• Obstructia completa a unei cai aeriene cu absorbtia


aerului.
• Cauze:
• Dopuri de mucus: exudate postoperatorii,
astm, bronsita cronica.
• Aspiratia de corp strain.
• Neoplasme;
• Limfoganglioni mariti.

– Volumul pulmonar este scazut;


– Mediastinul este tras spre partea atelectatica.
– Portiunea din plaman implicata depinde de
nivelul obstructiei.
• Atelectaziile de compresie:

– Apar atunci cand cavitatea pleurala este


partial sau complet ocupata de fluide, sange,
aer;
– Se asociaza cu insuficienta cardiaca,
neoplasme,
– Ridicarea anormala a diafragmului din
peritonite;
– Abcese subdiafragmatice;
– Mediastinul este impins in partea opusa zonei
atelectatice.
• Atelectaziile de contractare:
– Datorita unor procese localizate sau
generalizate de fibroza pleurala/pulmonara
care impiedica expansiunea completa a
plamanilor.

• Microatelectaziile (parcelare):
–se dezvolta cand este pierdut surfactantul pulmonar;
- Apar in perioada neonatala sau sindromul de detresa
respiratorie acuta a adultului, postchirurgical,
inflamatia interstitiala.
Atelectazie pulmonara
Bronşiolita

• Definiţie: inflamaţie a bronhiolelor, frecvent întâlnită la copii mici;


bronhiolele acestora fiind înguste se obstruează uşor (mucus şi
inflamaţie)
• Etiologie: infecţii virale (≈ 50% se datorează virusului sinciţial
respirator).
• Vindecare în 7-10 zile
Patologia aparatului respirator

Cursul 2
Pneumoconiozele

• grup de afectiuni date de expunerea cronica la variati inhalanti.


• de obicei ocupationale.
• Extinderea modificarilor este influentata de natura substantelor,
concentratia lor, talia, forma particulelor si durata expunerii.

• Dezvoltarea pneumoconiozelor depinde de:


- Cantitatea de particule retinuta la nivelul cailor aeriene si la nivelul
plamanilor;
- Dimensiunile, forma particulelor;
- Solubilitatea si reactivitatea fizico-chimica a a particulelor;
- Alti agenti iritanti aditionali: fumatul;

• Cele mai periculoase; particulele de 1-5 μm.


• Agenti:
– Prafuri minerale anorganice (praf de carbune, siliciu, azbest,
beriliu)
– Prafuri organice duc la pneumonite de hipersensibilitate si
astm;

• Pneumoconiozele colagene se caracterizează prin leziuni


ireversibile datorită distrugerii structurilor alveolare şi a unei
reacţii interstiţiale colagenice (ex.: silicoza, azbestoza).

• Pneumoconiozele necolagene au leziuni reversibile, structura


alveolară rămânând intactă, iar reacţia interstiţială este de tip
reticulinic (ex.: antracoza).
Silicoza

• Afectiune pulmonara fibro-nodulara determinata de inhalarea pulberilor


cristaline de siliciu ( SiO2-quartz);
• Praful de dioxid de siliciu - in special particulele de 1-2 microni-au efect
iritant pentru plamânii celor care lucreaza cu nisip, in industria sticlei,
mineri, turnatori de metale, in industria cimentului, cei care lucreaza la
polizor.

• Expunerea acuta, la mari cantitati de siliciu determina o pneumonita


exudativa care produce moartea in 1-2 ani prin insuficienta respiratorie
progresiva.
• cea mai frecventa boala profesionala cronica;
• Apare adesea la multe decade de la expunere;
• Progreseaza chiar daca expunerea la pulberile de siliciu inceteaza;
• Se asociaza cu o crestere a susceptibilitatii la tuberculoza, datorita scaderii
imunitatii mediate celular si a scaderii capacitatii de fagocitare a
macrofagelor .
Patogeneza
• Particulele de 0,2-2 microni inhalate, ajung la
nivelul alveolelor pulmonare;
• Aici interactioneaza cu celulele epiteliale si cu
macrofagele;
• O parte din macrofage sunt distruse in urma
fagocitarii, altele activate si vor elibera mediatori:
IL1, TNF, fibronectina. RLO, citokine fibrogene;

• macrofagele alveolare fagociteaza praful de siliciu si mor dupa ruperea fagozomilor


incarcati cu siliciu;
• materialul eliberat este refagocitat de alte macrofage care stimuleaza fibrinogeneza;
• O data cu aparitia de noduli fibrocelulari si apoi noduli colagenici care se pot hialiniza
sau calcifica in acest moment cristalele de dioxid de siliciu parasesc nodulul, ajung in
parenchimul pulmonar indemn si ciclul se reia.
Anatomo-clinic evolueaza ca :
1. Silicoza nodulara simpla (cel mai frecvent)-
expunere prelungita-10-20 ani, la cantitati reduse
se silicati, apar noduli de inflamatie cronica si
fibroza in plamani si limfoganglioni, adesea
pacientii sunt asimptomatici;

1. Fibroza progresiva masiva-PMF-silicoza


accelerata, apare dupa expunerea la cantitati mari
de silicati pentru perioade mai scurte-5-10 ani.
Inflamatie, fibroza, au simptome- scurtarea
respiratiei;

1. Silicoza acuta- expunerea pe termen scurt la


cantitati foarte mari de pulberi de siliciu. Plamanii
devin foarte inflamati cu scurtarea severa a
respiratiei si scaderea oxigenarii.
•Macroscopic:

•nodulii silicotici – palizi-negriciosi in lobii


superiori, localizati în interstiţiu, în
apropierea bronhiolei respiratorii;

•Precoce- noduli fini (2-4 mm), greu


palpabili, palizi-cenusii, localizati in zonele
superioare ale plamanilor;

•Cresc in dimensiuni pe masura ce boala


avanseaza si pot ocupa intregul plaman;

•Izolati sau cu tendinta la confluare formand


o cicatrice colagena dura;

•Unii pot prezenta necroza centrala si


cavitatie datorita asocierii cu tuberculoza sau
ischemiei;
•Pot sa apara leziuni fibrotice si la nivelul
pleurei si a ganglionilor hilari.
MICROSCOPIC
Caracteristic: nodulul silicotic hipocelular:

• Fibre colagene dispuse sub forma de lamele


concentrice;

• In lumina polarizata se vad particulele de siliciu


birefringente printre fibrele de colagen;

• Nodulii isi maresc volumul prin depunerea


succesiva de noi lamele colagenice;
• Uneori central: zona de necroza;

• Prin fuzionare dot duce la formarea unor arii


fibroase care inlocuiesc parenchimul pulmonar;
• Poate sa apara un infiltrat inflamator cronic cu Ly,
plasmocite, macrofage, in zonele mai laxe;

• In parenchimul invecinat nodulilor: reactie


inflamatorie granulomatoasa cu proliferare
fibroblastica, hialinizare si sclero-emfizem.
Microscopic:
• nodulul silicotic are 2 zone:
1. zona centrala areactiva – fibre concentrice de colagen hialinizat;
2. zona periferica reactiva – compusa din macrofage, limfocite si fibroblaste.
Silicoza – nodul fibros
Silicoza-cristale siliciu-lumina ploarizata
Pnenmoconioza minerilor din
minele de carbune (PMC)

• Pneumoconioza produsa de praful de carbune care duce la aparitia de


modificari asemanatoare antracozei simple.
• grade de evolutie diferite pe termen lung;
• este o cauza semnificativa de morbiditate si mortalitate la acest grup
ocupational;

• Exista doua categorii:


1. PMC simpla, asimptomatica;
2. Fibroza masiva progresiva (FMP) care este asemanatoare cu silicoza cronica
de natura insidioasa cu simptomatologie tardiva.

• Patogeneza - pentru ambele forme, mecanismele sunt similare cu cele din


silicoza pura.
Clinica si complicatii

• PMC simpla se asociaza cu tuse uscata cronica, emfizem;

• FMP este severa, debilitanta, cu dispnee progresiva extensiva pâna la


dispnee de repaus;
• sputa este neagra,
• febra (suspiciune de tbc ) apare la 40% din holnavi;
• in timp se dezvota hipertrofie de ventricul drept cu hipertensiune pulmonara
si cord pulmonar cronic;
• se poate asocia cu sindromul Caplan (artrita reumatoida si noduli
pulmonari).
• pentru ambele forme s-a constatat o crestere a frecventei cancerului gastric.
Macroscopic
PMC :
• culoare albastra-neagra a pleurei, fara a fi ingrosata;
• maculele de carbune (focare pigmentate de 1 cm) sunt concentrate in lobii superiori
(macrofage pigmentate in jurul bronhiolelor);
• fibroza este minima (reticulina si colagen), cu aparitia de noduli (2 cm) colagenici in care
pigmentul este dispersat;
• expansiunea spre vase produce vasculite obliterante si emfizem centrolobular (in etapele
initiale ale bolii este dificil diagnosticul diferential cu antracoza).

FMP:
• determina ingrosarea pleurei pe zone mari, cu cicatrici negricioase care depasesc 2 cm
(5-10 cm uneori);
• lobii superiori si inferiori sunt cei mai afectati.
• Colagenul dens este presarat cu pigment negru;
• Vasele de la acest nivel au pereti grosi sau sunt obliterate.
Microscopic

• Pigmentul antracotic obisnuit nu este fibrogenic;


• In cantitati excesive ca in boala plamanului negru poate determina un raspuns
fibrogenic.
Azbestoza

• Fibroza pulmonara difuza care apare in urma expunerii la azbest, fiind unul din
dezastrele medicale ale secolului XX;
• Factorii de risc sunt prezenti in special la persoanele cu risc ocupational (muncitorii
care lucreaza cu izolatii termice sau ignifuge) dar si cei care lucreaza in cladirile
vechi de invatamânt (scoli, facultati) pentru o perioada de minim 10 ani.
• Fumatul de tigrete creste riscul pentru cancerul pulmonar dar nu pentru
mezotelioame.
• Patogenia este asemanatoare cu a silicozei, fdibrele de azbest sunt subtiri, aciculare
si patrund la nivel pulmonar cantonandu-se in special in apropierea pleurei;
• dar tipul fibrelor de azbest modifica evolutia pneumoconiozei:
1. forme in serpentine (majoritar in aerul poluat) sau
2. forme drepte si subtiri (uneori si formele serpentine se fragmenteaza). Acestea din
urma (de 30-50 μ) patrund usor in plamâni (rezistenta aeriana este scazuta) si se
gasesc la periferia plamânului.
• Clinic apare o pneumonita interstitiala difuza, nespecifica, cronica.
Patogenie
• Fibrele de azbest, când sunt fagocitate, determina aparitia unor invelisuri
proteinacee bogate in fier, care alcatuiesc “corpii azbestozici“ cu un capat
maciucat;
• nu exista corelatii intre cantitatile de azbestoza pulmonara vizibila (multe fibre
sunt neinvelite) si boala de mai târziu.

• Fibroza interstitiala difuza a lobilor inferiori;


• pleura este mai groasa cu adeziuni ;
• Fibroza debuteaza periferic si se extinde central, producând stadiul final de
"fagure de miere".
• Placile pleurale si corpii asbestozici sunt tipici (nu patognomonici).
Manifestari clinice

• Latenta indelungata: 20-30 ani;


• Dispnee;
• Tuse uscata;
• Durere toracica;
• Stadiile avansate degete hipocratice.
Macro si microscopic
1. Corpii azbestozici/feruginoşi:

• fibre de azbest cu înveliş


proteinaceu bogat în fier
(glicoproteină şi hemosiderină) cu
aspect de halteră;

• fibroza pulmonară interstiţială,


difuză, predominant în lobii
inferiori. Ea este liniară, şi nu
nodulară ca în silicoză şi
determină o îngroşare a septurilor
interalveolare şi interlobulare.
Macro si microscopic
2. Fibroza pleurală viscerală;
• Plăcile pleurale fibro-calcificate < 1 cm, plane, ferme, bine
delimitate, situate bilateral, mai frecvent în părţile postero-
laterale ale pleurei parietale şi pe suprafaţa pleurală
diafragmatică;
• μ: ţesut fibros hialinizat ± calcificat; în general fără corpi
asbestozici.
Complicatii

• bronsectazii, cord pulmonar cronic, sindrom Caplan, pleurezii seroase, placi


fibroase pe pleura viscerala si calcificari pe pleura parietala, cancere bronsice
si mezotelioame.

Mezotelioamele sunt de 100 de ori mai frecvente la acesti bolnavi decât la cei
neexpusi, cu localizare pleurala si peritoneala;
• apar la 10% din persoanele expuse la azbest, dupa 20-40 de ani de la
expunere.
• deces in maxim 1 an.

Cancerele bronhogenice sunt de 4-5 ori mai frecvente decât la persoanele


neexpuse la asbest.

• Fumatul de tigari creste riscul la 50-90% fata de populatia generala.

Alte cancere sunt reprezentate de adenocarcinomul gastric, colonic, renal si de


limfoamele gastrointestinale care arata o crestere a incidentei fata de populatia
generala.
Mezoteliomul malign

• Masa tumorala care inconjura • Microscopic: celule fuziforme sau


plamanul cu origine la nivelul rotunde ce formeaza structuri
pleurei viscerale; pseudoglandulare.
• Tumori masive care ocupa
cavitatea toracica;
• Rar;
Berilioza

• apare doar la 2% din populatia expusa (cu susceptibilitate) la beriliu, metal


utilizat in industria electronica, ceramica, aerospatiala si nucleara deoarece
are o rezistenta inalta la intinderea mecanica.

1. Berilioza acuta apare ca o pneumonita acuta toxica indusa de pudra fina de


beriliu.

• Microscopic aspectul este de bronhopneumonie acuta cu polimorfonucleare


in alveole;
• vindecarea se asociaza cu fibroza septala;
• 5% din cazuri se cronicizeaza.

2. Berilioza cronica este caracterizata de granuloame sarcoide, noncazeoase,


peribronsice; reactia granulomatoasa este de hipersensibilitate de tip IV,
bolnavii prezentând sensibilitate la testele cutanate.
• Clinic, bolnavii au dispnee de efort cu densitati nodulare vizibile radiologic;
• boala progreseaza dupa zeci de ani de evolutie insidioasa, decesul fiind datorat
insuficientei respiratorii;
• incidenta cancerelor bronsice este dubla.

• microscopic: granuloamele
pulmonare ale beriliozei cronice
se aseamana cu sarcoidoza; ele
apar si in alte organe - ficat,
rinichi, piele, limfoganglioni;

• in granuloame sunt inclusi :


-corpi Schaumann, spiculi de
CaCO3,
-corpi asteroizi (material
proteinaceu eozinofilic stelat),
neobligatorii, nepatognomonici
Berilioza
Sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA)

• SDRA este cauzat de leziuni difuze la nivelul vaselor sanguine capilare


pulmonare;
• SDRA este un sindrom cauzat de agresiuni diverse :infectii, traumatisme,
factori chimici, pancreatita, etc.;
• De obicei se cumuleaza mai multi factori care contribuie la dezvoltarea
SDRA;
• Majoritatea cazurilor - sepsis, infectii pulmonare, aspiratie gastrica si
traumatisme mecanice;
• Debut rapid cu evolutie spre insuficienta respiratorie severă;
• Cianoză;
• Insuficientă multipla de organ;
• Distructie alveolară difuză (DAD);
• SDRA este un sindrom si nu o singura boala.
Patogeneza
• Leziuni capilare cu cresterea
permeabilitatii;
• Cresterea proteinelor
inflamatorii;
• Migrarea celulelor
inflamatorii (neutrofile);
• Final – leziune difuza a
peretelui capilar, alveolar si
bronhiolar.
Macroscopic-aspect de “fagure de miere”

• Plamani cu zone hemoragice pe


suprafata;
• Greutate crescuta;
• Consistenta crescuta.
• Pe sectiune aspect de “fagure de
miere”
Microscopic
• Caracteristic: leziune alveolara difuza;
• Membrane hialine, detritus proteic, celule descuamate
intraalveolar.
Membrane hialine;
Hiperplazia şi Hipertrofia pneumocitelor de tip II
SDRA

Membrane hialine
Boala membranelor hialine

• la nou-născuţii prematuri datorita deficitului de surfactant.


• Plămâni colabaţi, de consistenţă fermă;
• Modificări ischemice la nivelul septurilor alveolare, pătrunderea proteinelor
plasmatice (fibrinogen) în alveole → formarea membranelor hialine alcătuite
din fibrină şi resturi celulare necrozate;
Neoplaziile pulmonare

• Primare
– benigne (rare): hamartom, condrom,etc;
– maligne (frecvente).

• Metastaze (frecvente).
Hamartomul
• Masa tumorala benigna;
• Noduli mici periferici discreti vizibili radiologic;
• Fara risc de malignizare;
• Alcatuit din cel putin 2 tipuri de tesut matur cu organizare anormala:
cartilaj, grasime, tesut fibros, vase.
Carcinoamele bronhopulmonare
Exista trei tipuri de leziuni epiteliale precursoare pulmonare

(1) displazia scuamoasa si carcinomul in situ;


(2) hiperplazia adenomatoasă atipică;
(3) hiperplazia pulmonară difuză idiopatică a celulelor neuroendocrine.

! termenul "precursor" nu implică faptul că progresia spre invazie va avea


loc în toate cazurile.
Tipuri histopatologice

1. Scuamos (25%-40%)
2. Adenocarcinom, carcinomul bronhioloalveolar (25%-40%).
3. Carcinom cu celula mare (10%-15%).
4. Carcinomul pulmonar cu celule mici (SCLC) (20%-25%).
5. Mixte (5%-10%).
- Scuamos+adenocarcinom.
- Scuamos+ carcinom pulmonar cu celule mici.
SCLC vs NSCLC
SCLC: NSCLC:
• citoplasmă redusa; • citoplasmă abundenta;
• nuclei hipercromi mici, cu • nuclei pleomorfi cu
cromatină fina; cromatină grosiera;
• nucleoli indistincti; • nucleoli adesea proeminenti;
• arhitectura glandulară sau
Markeri neuroendocrini de obicei scuamoasa
prezenti
Markeri epiteliali de obicei absenti Markeri neuroendocrini negativi
Mucina absenta Markeri epiteliali de obicei prezenti
Mucina prezenta in adk
CARCINOMUL SCUAMOS (epidermoid)
• Tumora epiteliala maligna care prezinta fie aspecte de keratinizare, fie punti
intercelulare, fie markeri imunohistochimici de diferentiere scuamoasa (CK 5/6,
p40, p63)
• 55-65 ani, mai frecvent la barbati;
• Frecvent localizare centrala/in apropierea hilului pulmonar;
• Principalul factor de risc: fumatul de tigarete;
• Tipuri histopatologice: carcinomul scuamos keratinizant, nekeratinizant;
• Secventa patogenica: metaplazie scuamoasa, displazie, carcinom in situ;
• Clinic: obstructie bronsica, pneumonie distal de obstructie;
• Sdr. paraneolpazice cu hipercalcemie prin productia unei proteine patahormon-
like;
Carcinom scuamos in situ-membrana bazala integra, modificari citonucleare
la nivelul celulelor epiteliale pe fond de metaplazie scuamoasa a epiteliului.
CARCINOMUL
SCUAMOS

Macroscopic:
• Localizare: in bronhiile
principale sau în unul din
segmentele lor (central, la
nivelul hilului)
Macroscopic

• Precoce: apare ca o zona


rugoasă, mică,pe mucoasa
bronşică.

• Pe măsură ce tumora creste,


mucoasa bronsică se îngroaşă
, apare un aspect nodular
cu/fara suprafaţă ulcerată.

• Fuzionarea nodulilor duce la


aparitia unei mase sferice
friabile, de 1-5 cm ce
îngustează lumenul si
determină ocluzia acestuia.

• Pe suprafaţa de secţiune
tumora este alb-gălbuie, cu
focare de necroză şi
hemoragie ce pot produce
leziuni cavitare.
Microscopic – carcinomul scuamos keratinizant

• Perlele de keratină (orto- si para-


keratozice);
• Punţi intercelulare;
• Keratinizarea individuală a
celulelor;
• Celule scuamoase cu pleomorfism
nuclear;
• Prezenţa de mitoze tipice şi
atipice;
• Arii centrale de necoză;
• Zone de hemoragie;
• IHC: p63+, p40+, CK5/6+,
TTF1-
Majoritatea carcinoamelor scuamoase invazive
sunt moderat spre slab diferenţiate;
G1 = >20% keratinizare;
G2= <20% keratinizare;
G3 = keratinizari individuală.
Perle de keratina
Carcinom scuamos nekeratinizant

Marcaj imunohistochimic p40 +


Mitoze atipice

Celule keratinizata
Adenocarcinomul pulmonar

=Tumora maligna epiteliala cu diferenţiere glandulară, cu producţie de


mucină sau cu exprimarea markerilor IHC pentru pneumocite (TTF1);

• Apare in bronhiile de ordinul I si II;


• <45 ani;
• Asociere slaba cu fumatul, se asociaza cu traumatisme vechi, tuberculoza,
infarctizari, cicatrici;
• Secventa patogenica: hiperplazie adenomatoasa atipica, carcinom bronhiolo-
alveolar, carcinom invaziv;
• Clinic: crestere lenta, prognostic mai bun;

• Au pattern de creştere variabil: acinar, papilar, micropapilar, lepidic sau solid;


• IHC: TTF1+ (Thyroid transcription factor-1);

• Determinarea mutaţiei genei EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) este


importantă în tratament: au răspuns favorabil la terapia anti-EGFR cu
inhibitori tirozin-kinazici (Gefitinib, Erlotinib, Afatinib).
Macroscopic

• Localizare: periferica/in
apropierea pleurei;

• Noduli de culoare alb-cenuşie,


cu fibroză centrală asociată cu
pigmentare antracotică şi aspect
incretit al pleurei din vecinătate
Microscopic
• Celule cu caractere de malignitate
care se dispun in structuri glandulare
in formele bine diferentiate;
• forme bine diferentiate (aspect
papilar/acinar), mase solide (formele
slab diferentiate), 80% produc mucus.
Hiperplazie adenomatoidă atipică-leziune precursoare pentru
adenocarcinomul pulmonar
CARCINOMUL BRONHIOLO-
ALVEOLAR

• Este o varianta noninvaziva de


adenocarcinom;

• Macroscopic si RX-aspect
asemanator pneumoniei;

• Microscopic: se dezvolta de-a lungul


septurilor alveolare (crestere
lepidica); reproducand arhitectura
alveolelor terminale;

• Pattern de crestere difuz la nivelul


spatiilor aeriene si a sacilor alveolari
fara a distruge peretii.

• Nu prezinta componenta invaziva;

• Simptomul clasic: bronhoree.


• Proliferarea pneumocitelor de tip II sau a celulelor Clara de-a lungul
suprafeţei pereţilor alveolari, în monostrat ≈ ”fluturilor care stau pe gard”.
Alte forme de adenocarcinom

Adk acinar

Adk coloid
Alte forme de adenocarcinom
Adk micropapilar

Adk papilar
Adenocarcinom solid

Marcaj imunohistochimic pozitiv pentru TTF1


ADK C scuamos

CK7, 10x

TTF1, 10x
Tumorile neuroendocrine

• Carcinomul cu celule mici (SCLC);


• Carcinomul cu celula mare;
• Tumorile carcinoide: tipic/atipic;
• Leziuni preinvazive: hiperplazia difuza idiopatica de celule
neuroendocrine.
Carcinomul cu celule mici (în bob de ovăz)
(SCLC)

• Tumora epitelială malignă cu punct de plecare la nivelul celulelor


aparţinând sistemului neuroendocrin difuz APUD;

• tumora agresiva, rareori rezecabila;


• mai frecventa la bărbati;
• asociat puternic cu fumatul;
• culoare gri, mase situate central, cu extensie în parenchimul pulmonar;
• implicarea precoce hilară si a ganglionilor mediastinali;

• Frecvent asociat cu producţia ectopică de hormoni (pacienţii pot


prezenta sdr. Cushing datorită secreţiei unei substanţe ACTH-like sau
hipersecreţiei de ADH prin secreţia hormonului antidiuretic sau
natriuretic atrial)
Microscopic

• Celule mici, rotund – ovalare, atipice.


Carcinom pulmonar cu celulă mică
(small cell carcinoma)
Profil imunohistochimic SCLC

Originea pulmonara

Index de proliferare

Diferentiere
neuroendocrina
Carcinomul pulmonar cu celula mare

• 5-10% din carcinoamele pulmonare;


• Asociat cu fumatul de tigarete;
• Se dezvolta periferic;
• Ritm de crestere rapid cu metastaze precoce si prognostic rezervat; forma
slab diferentiata de carcinom pulmonar;
• microscopic: celule mari, citoplasma abundenta, nuclei mari cu nucleoli
proeminent, vezicular.
Carcinomul cu celule mari, nediferentiate

Plaje de celule mari, rotunde poligonale, greu de diferentiat de adenocarcinomul


slab diferentiat.
Carcinomul cu celula mare
Tumorile carcinoide bronsice
• Tumori compuse din celule de tip neuroendocrin cu insule de celule uniform
rotund-poligonale, care isi varsa produsul de secretie in sange;

• apartin grupului de tumori APUD prin evidentierea unor granule argentafine (la
microscopul electronic apar ca niste corpi densi).

• apar primar sub varsta de 45 de ani.


• Tumorile secreta amine biogene, mai ales serotonina.
• Sunt de 2 tipuri:
1. Carcinoid tipic: dezvoltare endobronsica, rezectia chirurgicala este curativa;
2. Carcinoidul atipic: comportament mai agresiv, poate necesita chirurgie si
chimiterapie.

• Sindromul carcinoid (diaree, wheezing, rash facial, viroze) apare rar cand
leziunile sunt prezente la nivelul plamanului.

• Prognosticul este in general bun cu rata de supravetuire de 80% peste 5 ani.


Macroscopic

• Se dezvolta in bronhiile mari, cresc


endobronsic, oblitereaza lumenul lor
si invadeaza local, fiind capabile de
metastazare.
Carcinoid tipic- microscopic: cuiburi sau cordoane de celule cu granule in citoplasma si
nuclei cu cromatina condensata cu aspect de “sare si piper” markeri neuroendocrini pozitivi:
cromogranina si synaptofizina.
Extensia tumorilor pulmonare
1. invazia directa prin peretele bronhiei cu distructia şi invazia ţesutului
pulmonar peribronsic. Se extinde spre bronhia opusă, în cavitatea pleurală, în
pericard.

• Extensia tumorii (localizată la apexul pulmonar) în cavitatea toracică poate afecta


plexul brahial şi lanţul simpatic determinând durere şi tulburări senzoriale:
- sindromul Pancoast: compresia plexului brahial cu durere in membrul superior.
- Sindrom Horner: dat implicarii ggl simpatici cu ptoza palpebrala, mioza si
enoftalmie;
- Sindrom de VCS: cefalee matinala, congestie faciala, edem de membre superioare.
- Paralize de nerv recurent laringian – pareza de coarde vocale unilateral.
- Invazia nervului frenic – paralizie de diafragm;
- Invazia esofagului- disfagie
- Cardiovascular: fibrilatie, tamponada, pericardita;

2. Invazia pe cale limfatica: implicare frecventa a lgg hilari, frecventa >50% in


functie de tipul histologic.
3. Invazia pe cale hematogena: la nivelul
oricarui organ: cel mai frecvent ficat (30%-
50%), creier (20%), os (20%).
Indicatori prognostici

• Stadiul tumoral;
• Subtipul histologic;

Prognostic nefavorabil
(NSCLC):
• Tumorile > 3 cm,
• Subtipurile histologice
micropapilar şi solid;
Stadiul TNM
Stage I carcinoamele fara celule mici (NSCLC)

Localizat strict intrapulmonar;


Rezectia chirurgicala este recomandata;
Adjuvant: chimio si rx-terapia.
Stage II carcinoamele fara celule mici

Invazia limfoganglionilor pulmonari;


Tratament: rezectia tumorii si a lgg din
vecinatatea tumorii;
Initial chimioterapie uneori urmata de rx-
terapie.
Stage III carcinoamele fara celule mici
IIIA- invazie in lgg de aceeasi parte a
plamanului afectat;
IIIB- extensie in lgg de partea opusa
sau pleura;
Rezectie chirurgicala cu chimioterapie
pentru stadiul IIIA;
IIIB- chimio si uneori RX-terapie;
Stage IV carcinoamele fara celule mici
Metastaze in ambii plamani sau la distanta: creier, oase, ficat;
Chimioterapie;
Metastazele pulmonare
-tumorile secundare-
• Mult mai frecvente decat tumorile primare;
• 2 forme:

1. Metastaze aparute pe calea arterei pulmonare: melanom,


hepatocarcinom, carcinom urogenital ( carcinomul renal cu celule clare,
tumori testiculare), sarcoame, leucemii. De obicei sunt prezenti multipli
noduli de talie variabila dispusi in special la nivel periferic. Aspectul
macroscopic este identic cu cel al tumorii primare;

2. Metastaze care apar pe cale limfatica: cancer de san, aparat digestiv,


limfoame, etc.

• Pentru stabilirea originii primare/secundare sunt utile teste de


imunohistochimie: TTF1, P63, P40, Citokeratine, etc.
Patologia pleurei
Revărsate pleurale non-
inflamatorii
• Hidrotorax – prezenta de transudat în
cavitatea pleurală (insuficienţă
cardiacă, renală, ciroză);
- lichid clar, cu densitate < 1012,
proteine <1 gm/dl, rare celule; <300 ml -
fără semne şi simptome;

• Hemotorax – prezenta de sânge în


cavitatea pleurală: traumatisme,
anevrism de Aorta rupt; evacuare
rapidă pentru a se evita coagularea
sângelui;

• Chilotorax – prezenta de limfă în


cavitatea pleurală; ruptura/obstrucţia
ductului toracic, lichid cu aspect
lăptos;
• Exudat:
– seros - pleurezie seroasă;
– fibrinos - pleurezie fibrinoasă;
– sero-fibrinos - pleurezie sero-
fibrinoasă;
– purulent - pleurezie supurativă
(empiem/piotorax).
Pleurezia fibrinoasa
Pneumotoraxul
• Definiţie: prezenţa aerului sau a altor gaze în
sacul pleural;
• Spontan;
• Traumatic;
• Iatrogen;
• La pacienţii ventilaţi mecanic;
Mezoteliomul malign

• tumora maligna a pleurei, rareori a pleurei si peritoneului;

• majoritatea sunt legate de expunerea la azbest;


• tipic apar la persoane de varsta medie care au fost expuse ocupational la
azbest chiar si pentru scurt timp;

• poate sa apara chiar si la multi ani dupa expunere (20 ani).

• Tumora tinde sa ramana localizata le nivel totace sau peritoneu iar


metastazele hematogene apar rareori;

• Tratamentul este ineficient si aceste tumori au prognostic grav;


Macroscopic:
• Noduli multipli situati la nivelul pleurei sau
ingrosare difuza a acesteia, adesea insotita de
efuzie pleurala nedureroasa;
• Tumora se extinde in septul interlobar, ingloband
plamanul si obliterand spatiul pleural. Poate
invada pericardul si peretele toracic;

Microscopic: Celule cu pleomorfism si atipii


citonucleare care pot lua forme sarcomatoase sau cu
pattern glandular.

Calretinina
Patologia tractului digestiv
Patologia esofagului
Patologie esofagiană

• Clinic afecţiunile esofagiene indiferent de natura lor,


tind să producă simptome similare: pirozis, disfagie,
durere, hematemeză.

– Pirozisul reflectă, de obicei, regurgitarea de


conţinut gastric în porţiunea inferioară a esofagului.
– Disfagia apare atât în afectarea funcţiei motorii
esofagiene, cât şi în obstruarea sau îngustarea
lumenului.
– Durerea şi hematemeza sunt uneori determinate de
afecţiuni esofagiene asociate cu inflamaţia sau
ulceraţii ale mucoasei.
Malformaţii congenitale ale esofagului
• Rare, asociate cu anomalii ale
altor organe, descoperite
imediat după naştere
(regurgitare postprandială);

• Agenezia (absenţa)
esofagului-extrem de rară;
• Atrezia esofagiană –
absenţa congenitală a unui
segment esofagian;
frecvent localizată în
vecinătatea bifurcaţiei
traheei;
• Fistula eso-traheală –
comunicare între esofag şi
trahee.
Stenoza esofagiană
• Îngustarea anormală a
esofagului;

• Congenitală/dobândită
(inflamaţii, cicatrici
produse de refluxul
gastro-esofagian cronic,
iradiere sau în urma
ingestiei de substanţe
caustice);

• îngroşarea fibroasă a
submucoasei, atrofia
muscularei proprii
asociind leziuni
epiteliale secundare
Achalazia
• “a” = fară şi “chalasis” = relaxare;
• Definiţie: tulburare de motiliate esofagiană
caracterizată prin triada:
1. Relaxare incompletă a sfincterului
esofagian inferior (SEI);
2. Creşterea tonusului sfincterului esofagian
inferior (contracţii persistente ale SEI);
3. Absenţa peristaltismului esofagian →
dilataţia esofagului.
• Etiologie: insuficient cunoscută; inflamaţii
cronice ale musculaturii, mecanisme autoimune;
absenţa celulelor ganglionare în plexul mienteric
Auerbach şi musculaturii netede esofagiene ce
poate să apară în boala Chagas (Trypanosoma
cruzi);
• Clinic: disfagia paradoxală, prezentă pentru
lichide, absentă pentru solide;
• poate duce la dezvoltarea unui carcinom scuamos
esofagian la 5 % din pacienţi.
Varicele esofagiene
• Dilataţia submucosă a venelor gastrice stângi care drenează sângele de la
nivelul esofagului distal şi al stomacului proximal în vena portă;

• Complicaţie a hipertensiunii portale;

• Hipertensiunea portală provoacă dezvoltarea de colaterale la locul unde


comunică sistemele port şi cav. Deşi aceste vene colaterale permit un oarecare
drenaj, ele conduc la dezvoltarea unor plexuri venoase submucoase la nivelul
esofagului distal.
• Acestea se dezvoltă la 90% dintre pacienţii cirotici, cel mai frecvent de
etiologie alcoolică.

• Hemoragia datorată rupturilor varicelor este o urgenţă medicală, mai > de 1/2
din pacienţi mor încă de la primul episod hemoragic, fie ca şi consecinţă
directă a hemoragiei, fie în urma comei hepatice declanşate de şocul
hipovolemic.
• la > de 50% din supravieţuitori o nouă ruptură se produce în decursul primului
an.
• Fiecare episod are aceeasi rată de mortalitate.
Varice esofagiene
Leziuni inflamatorii
• Agenti de agresiune: alcool, acizi,
baze corozive, lichide excesiv de
fierbinţi, fumatul, anumite
medicamente care se blochează la
nivel esofagian şi se dizolvă →
esofagita medicamentoasă;

• Esofagul este rezistent la infecţii;


acestea apar la persoane
imunosupresate, mai frecvent
întâlnite fiind esofagita herpetică
şi cea candidozică; mai rar apar
esofagite determinate de infecţii
Esofagita herpetică: ulceraţii punctate
cu CMV, uremie, radioterapie. iniţial; mai frecvent determinate de HSV1,
dureroase.
Esofagita herpetica
Esofagita candidozică
•Ulceraţii acoperite de plăci gri-
albicioase, elevate, aderente, dureroase;
•Apare după consum de antibiotice,
diabetici, la cei cu tumori maligne.
Esofagita de reflux

• Mecanisme e protectie:
1. Epiteliul scuamos stratificat al esofagului este rezistent la
abraziunile produse de alimente, dar este sensibil la acid.
2. Glandele submucoase contribuie la protecţia mucoasei prin
secreţia de mucină şi bicarbonat.
3. Tonusul constant al sfincterului esofagian inferior previne
refluxul conţinutului gastric acid, care este sub presiune pozitivă
şi altfel ar intra în esofag.

• Refluxul gastric la nivelul esofagului inferior este cea mai


frecventă cauză de esofagită.
• Condiţia clinică asociată a fost denumită boală de reflux
esofagian (BRGE).
Esofagita de reflux

• BRGE este mai frecventă la adulţii peste 40 de ani, dar poate


apărea şi la copii.
• Simptomele cele mai întâlnite sunt: disfagia, pirozisul,
regurgitaţia gastrică acidă.
• Rareori dureri toracice care pot fi confundate cu cele din bolile
cardiace.
• Tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP) sau
antagonişti ai receptorilor histaminici care reduc aciditatea
gastrică, ameliorează simptomele.
• Gradul injuriei la nivel histologic, tinde să se agraveze odată cu
durata afecţiunii.
• Complicaţiile esofagitei de reflux pot fi ulceraţiile esofagiene,
hematemeza, melena, formarea stricturilor, esofagul Barrett.
Esofagita de reflux
• Hiperplazia celulelor din
stratul bazal;
• Extensia papilelor laminei
propria în 1/3 superioară a
epiteliului;
• Infiltrat inflamator
intraepitelial cu eozinofile
(caracteristic).
Esofagul Barrett (EB)
• complicaţie a BRGE cronice, caracterizată prin metaplazie
intestinală la nivelul mucoasei esofagiene.
• Este mai frecvent la bărbaţii albi între 40 şi 60 ani.

• Risc crescut de a dezvolta adenocarcinom esofagian.


• Studii moleculare au sugerat că epiteliul Barrett este mai
asemănător cu adenocarcinomul decât cu epiteliul esofagian
normal, sugerând că EB este o afecţiune pre-malignă.

• Displazia epitelială, considerată a fi leziune preinvazivă, este


detectată anual la 0,2-2% din pacienţii cu EB şi este asociată cu
simptomatologia de lungă durată şi vârsta avansată.

• Deşi majoritatea adenocarcinoamelor esofagiene sunt asociate cu


EB, majoritatea indivizilor cu EB nu dezvoltă tumori esofagiene.
Esofagul Barrett
• metaplazia columnară
a epiteliului esofagian
la mai mult de 3 cm de
linia Z (ce separă
esofagul de stomac),
datorată unei esofagite
de reflux îndelungate.

• Macroscopic poate fi
de 3 tipuri:
1. E. Barrett insular,
2. E. Barrett “în
flacară”,
3. E. Barrett
circumferenţial.
Esofagul Barrett
• Diagnosticul EB necesită atât
dovada endoscopică a mucoasei
anormale deasupra joncţiunii
gastro-esofagiene, cât şi
metaplazia intestinală
documentată histologic.

• Celulele caliciforme, care au


vacuole mucoase distincte
colorate în albastru deschis (HE)
şi citoplasma restantă în formă de
cupă/calice, definesc metaplazia
intestinală şi sunt necesare pentru
diagnosticul EB.
Displazia în esofagul Barrett:
•Hipercromazie şi pleomorfism
nuclear;
•Cresterea raportului
nc/citoplasmă;
•Pierderea vacuolelor de
mucină;
•Pseudostratificări şi aglomerări
glandulare;
•Pierderea polarităţii.
Tumorile esofagiene

• frecvent maligne, cele mai importante fiind:


1. carcinomul scuamos şi
2. adenocarcinomul dezvoltat pe esofag Barrett.
• Tumorile benigne sunt rare: leiomioame, papiloame şi schwannoame;
• Evoluţia se face prin:
- contiguitate (din aproape în aproape) de-a lungul esofagului în mediastin sau
prin
- continuitate (fistule traheo-esofagiene sau erodarea unui vas mare: aorta
toracică, vena cavă superioară), şi
- cu metastaze în ganglionii cervicali, mediastinali sau gastrici.
Macroscopic: forme vegetante, ulcerate sau infiltrative ce determină
stricturi esofagiene.
Adenocarcinomul
esofagian
• sunt descoperite ocazional în cadrul evaluării
BRGE sau a urmăririi esofagului Barrett,
• acestea se prezintă mai des cu: durere,
disfagie, scădere progresivă în greutate,
hematemeză, dureri toracice, vărsături.
• Până când apar simptomele, tumora s-a extins
deja în vasele limfatice din submucoasă.
• în stadii avansate, supravieţuirea la 5 ani este
sub 25%,
• pacienţii cu ADK limitat la mucoasă sau
submucoasă, au rata de supravieţuire la 5 ani
de 80%.
Carcinomul scuamos esofagian
• În contrast cu ADK, circa 1/2 dintre SCC apar în treimea medie a esofagului.
• SCC apare iniţial ca o leziune intraepiteliala intitulată displazie scuamoasă
(neoplazie intraepitelială / carcinom in situ).
• Leziunile precoce sunt îngroşări sub formă de plăci mici, gri-albicioase.
• După luni/ani, acestea cresc ca mase tumorale polipoide sau exofitice în lumenul
pe care îl obstruează;
• altele pot fi ulcerate sau difuz infiltrative, care se dezvoltă în peretele esofagian,
pe care îl îngroaşă, îl rigidizează şi determină îngustarea lumenului.
• Poate invada structurile vecine: pulmonii, determinând pneumonie, aorta –
hemoragie catastrofală, sau mediastinul, pericardul.
Carcinomul scuamos esofagian
• Majoritatea sunt moderat sau bine diferenţiate.
• Variante histologice mai rare includ:
– carcinom scuamocelular verucos,
– carcinom cu celule fusiforme,
– carcinom scuamocelular bazaloid.
• Tumorile simptomatice sunt de obicei foarte mari la momentul diagnosticului şi au
invadat deja peretele esofagian. Bogata reţea limfatică submucoasă permite
diseminarea circumferenţială şi longitudinală, noduli tumorali intramurali putând
fi prezenţi la câţiva centimetri distanţă de tumora principală.
• Ariile ganglionare de metastazare diferă în funcţie de localizarea formaţiunii:
– 1/3 superioară – ganglionii cervicali
– 1/3 medie – limfonodulii mediastinali, paratraheali, traheobronşici
– 1/3 inferioară – ggl gastrici şi celiaci.
Carcinom scuamos esofagian

Microscopic: carcinomul scuamos poate prezenta forme de la bine diferentiate (cu


perle orto- sau parakeratozice) pana la forme slab diferenţiate.
Patologie gastrică
Anomalii congenitale

1. Stenoza pilorică congenitală -hipertrofia congenitală a musculaturii


sfincterului piloric si îngustarea canalului piloric, cu obstructia evacuării
gastrice.
• De 3-4 ori mai frecventă la baieti decât la fete.
• Clinic –vărsătura în jet, ce apare de obicei încă din prima lună de viată.
Pierderile secundare de acid clorhidric determină aparitia alcalozei
hipocloremice la 1/3 din copii.
Macroscopic: lărgirea sfincterului piloric si îngustarea canalului piloric.
Microscopic: hipertrofia extremă a stratului muscular circular.

2. Hernia diafragmatică congenitală –agenezie partiala/totală a


diafragmului;

3. Tesut pancreatic ectopic – insule de tesut pancreatic (exocrin) în peretele


gastric la nivelul antrului si pilorului; de obicei sunt asimptomatice, dar s-
au descris dureri epigastrice si obstructie pilorică.
Gastritele
• grup de afectiuni caracterizate prin modificări
inflamatorii la nivelul mucoasei gastrice care au
diverse caracteristici clinice, endoscopice,
histopatologice si etiopatologice.

• Clasificare:
– Gastrite acute;
– Gastrite cronice;
– Alte tipuri specifice de gastrite:
• Reactive (de reflux, chimice);
• Determinate de radiatii;
• Gastrita limfocitică;
• Gastrita granulomatoasă non-infectioasă;
• Gastrita eozinofilică;
• Alte gastrite infectioase (altele decât cele
determinate de HP).
Gastrita acută
• inflamatie acută a mucoasei gastrice, frecvent tranzitorie (termenul de
acut defineste rapiditatea instalării fenomenelor si mai putin tipul de
infiltrat inflamator). PMN-urile sunt semn de “activitate”.

• Tipuri de gastrite acute:


1. Gastrita acută hemoragică: mucoasa gastrică cu peteşii, eroziuni şi
ulceraţii (microscopic nu depăsesc musculara mucoasei). Poate să
apară după ingestia accidentală sau ȋn scop suicid de substanţe chimice
(acizi sau baze) care cauzează necroza mucoasei gastrice. Devine
edemaţiată, friabilă, cu cheaguri de sânge. Extensia leziunilor este
proporţională cu tipul şi cantitatea de agent toxic ingerată.

2. Gastrita acută din infecţia cu Helicobacter pylori este frecvent


asimptomatică. Microscopic- PMN în mucoasa de acoperire ± lamina
propria; abcese criptice.

3. Gastrita acută flegmonoasă presupune extinderea inflamaţiei difuz,


transmural; se ȋntâlneşte ȋn special la pacienţii imunodeprimaţi.
Microscopic: inflamaţie de cauză bacteriană (streptococ α hemolitic,
E. coli, Clostridium Perfringes, stafilococi) şi material purulent ȋn
submucoasă, ± abcese.
Gastrita cronică
• din punct de vedere histologic : atrofică şi non-atrofică.
• Forma atrofică se asociază atât cu Helicobacter pylori, cât şi cu boli
autoimune şi factori de mediu.
• Helicobacter pylori se asociază cel mai frecvent cu forma non-atrofică.
• Ȋn gastrita cronică se descriu:
– densitatea Helicobacter pylori (coloratie Giemsa)
– infiltratul inflamator cu PMN(care indica activitatea),
– infiltrat inflamator mononuclear;
– metaplazia intestinală (Albastru Alcian, PAS),
– modificările epiteliale de suprafaţă, depleţia de mucus, eroziunile
şi/sau hiperplazia unor structuri.
• Cel mai frecvent, H. pylori este depistat pe epiteliul gastric, ȋn criptele
gastrice, sau ȋn zonele cu mucus aderent. Dacă numărul de bacterii este
foarte mare, ele pot fi prezente şi la suprafaţa epiteliului. H. pylori este un
bacil gram negativ.
Gastrita cronică de tip A (autoimună)

1. Metaplazie intestinala cu celile goblet;


2. Inlocuire glande secretorii cu glande mucinoase de tip antral;
3. Celule oxintice reziduale.
Gastrita cronică de tip B (cu H. pylori)
• pangastrita,
• foliculi limfoizi cu centru
germinativ.
• Infiltratul inflamator din infecţia cu
Helicobacter pylori este alcătuit din
ly, pl, rare eozinofile şi PMN.

• După eradicarea HP neutrofilele


dispar rapid si sunt eliminate după
6-8 săptămâni, dar inflamatia
cronică persistă o perioadă mai
lungă de timp, în special în
regiunea antrală.
Helicobacter Pylori
col H.E. si impregnare argentică Warthin - Starry
Complicațiile pe termen lung ale gastritei cu H. pylori
Gastrita micotică
• Inflamatie fungică a mucoasei gastrice;
• cel mai frecvent fung identificat: Candida
albicans;
• Infectie oportunista la imunosupresati: HIV,
imunosupresoare; neoplazii, dupa
tratamente antibiotice si chimioterapice.
• Favorizată de:
 Alcalinizarea pH-ului;
 Administrarea pe cale orală de
antibiotice cu spectru larg.

Macroscopic: depozite difuze albicioase-


gălbui la nivelul mucoasei;
Microscopic: Necroză a mucoasei, prezenta de
levuri în mucoasă, submucoasă, vase;
Coloratia PAS → rosu-violet
• Pseudohife (bastonase întrerupte)
• Blastospori (ovoizi, 2-4µ)
• Macroscopic:
-pierderi superficiale de subsanta-mici
eroziuni in special la nivelul
canalului piloric;
-pseudomembrane (placi) albicios-
galbui;
-rar, in stadiul cronic: noduli
ombilicati cu aspect verucos;

Microscopic:
-eroziuni/ulceratii mucosale;
-infiltrat inflamator mixt:Ly,
plasmocite, PMN;
-colonii de Candida cu pseudohife si
spori;
-diagnostic pozitiv: elemente
micotice+leziuni ale mucoasei
gastrice.
Ulcerul gastric si duodenal
Ulcerul – definitie si clasificare
• Ulcerul gastric = lipsă de substantă, la nivelul mucoasei gastrice, ce
depăseste muscularis mucosae, cu extindere variabilă la nivelul
celorlalte straturi ale stomacului (submucoasă, musculară ,etc);
• Acut/cronic (peptic).

1. Ulcerul acut: 1-4% din pacientii internati în sectiile de ATI dezvoltă


eroziuni gastrice superficiale sau ulcere acute → sângerări → exitus în
lipsa tratamentului; la pacientii cu soc, arsuri, sepsis, administrare de
aspirină;
2. Ulcerul peptic cronic.
Ulcerul acut
Macroscopic:
• Ulceratii mici (< 1 cm), multiple, circulare;
• Baza ulcerului apare brun-negricioasă datorită
digestiei acide a hematiilor extravazate;
• Ulcerul gastric acut nu se asociază cu fibroză
(aceasta este caracteristică ulcerului cronic)

Microscopic:
• Necroza afectează întreaga grosime
a mucoasei;
• Vindecarea se realizează prin
reepitelizare completă ± fibroză
minimă.
Ulcerul peptic
ULCERUL GASTRIC PEPTIC

• Lipsa de substanta la nivelul peretelui gastric datorata hipersecretiei acide,


care depaseste mucoasa (muscularis mucosae) si intereseasa si submucoasa,
eventual si celelalte straturi;
• Localizare ulcer peptic:-frecvent: stomac si duoden (90%), dar si esofag
(esofagita de reflux-esofag Barett), intestin subtire (sdr. Zollinger-Ellison),
diverticul Meckel cu mucoasa gastrica ectopica;
• 10% populatie-Ulcer peptic gastro-duodenal;
• Incidenta maxima: 30-50 ani;
• Ulcerul duodenal mai frecvent la barbati/ ulcerul gastric incidente egale;
• Endoscopia- investigatia de electie;
PATOGENIE
• Factori protectori: secretia de mucus si bicarbonat cu rol de tampon, integritatea
epiteliului de acoperire, fluxul sangvin mucosal;
• Factori de agresiune:
-hipersecretia acida gastrica : HCl si pepsina (no acid-no ulcer);
-Helicobacter pylori (90% din Ug si 70% din Ud)-bacterie gram-
-consumul cronic de AINS (aspirina);
-refluxul biliar.
2. Ulcerul peptic - clinic
– Durere epigastrică chinuitoare cu caracter de arsură ce apare la 1-3 ore
după masă, în cursul zilei; este mai severă noaptea si este ameliorată de
substante alcaline sau de ingestia de alimente;
– Greată, vărsături, meteorism, eructatii.

• Etiopatogenie: Infectia cu Helicobacter pylori – virulenta acestuia depinde


de 4 factori:
1. Prezenta cililor care îi asigură mobilitatea;
2. Ureeaza formează amoniac din ureea endogenă → ↑ pH-ului local gastric din
jurul bacteriilor, protejându-le astfel de pH-ul acid al stomacului;
3. Adezinele favorizează aderenta bacteriilor la suprafata celulelor foveolare;
4. Toxinele codificate de gena A asociată citotoxinelor (CagA) ce poate fi
implicată si în dezvoltarea malignitătilor gastrice.
ULCERUL GASTRIC
MACROSCOPIC
• Localizare: frecvent-mica curbura , antro-
piloric;
• Unic de obicei, rotund-ovalar;

• Nisa benigna:
- 1-2 cm;
- cele mici se misca cu peristaltica gatrica;
- Margine neteda, usor proieminenta,
supla, elastica;
- Baza: neteda, gri-albicioasa, acoperita de
exudat fibrinos, uneori hemoragic, rar cu
hemoragie activa;
- Pliurile mucoasei converg catre craterul
ulceros cu spect radiar;
- Exudat la nivelul seroasei si aderente in
ulcerele penetrante
- Edem al mucoasei din jur;
Ulcerul gastric
ULCERUL DUODENAL
macroscopie
• Unic/multiplu (kissing ulcer-fata
anterioara si posterioara a DI);
• Frecvent DI;
• Aspecte nisa:
-rotund-ovalara (50-70%);
-neregulata (triunghiulara/rombica);
- mucoasa hiperemica, cu multiple eroziuni;
-Liniara, pe creasta unui pliu al mucoasei;
MICROSCOPIC
• 4 straturi:
1. Exudat fibrino-leucocitar si necroza
fibrinoida detritus necrotic, hemoragie;
2. Zona de infiltrat inflamator-PMN;
3. Tesut de granulatie -celule inflamatorii de tip
acut si cronic, capilare de neoformatie;
4. Zona de tesut fibros cu infiltrat inflamator
cronic-ulcer cronic.

• Vasele de la margine: tromboze/endarterita


proliferativa;
• Mucoasa de la margine: leziuni de gastrita
cronica activa, metaplazie inestinala, infectie
HP, gastrita/duodenita peptica;
COMPLICATII
• HEMORAGIE: oculta/ masiva
(20%);
• PERFORATIA: mai frecventa
pentru UD, perete anterior, duce
la peritonita generalizata si
pneumoperitoneu (mortalitate-
10-40%);
• PENETRAREA intr-un organ
vecin: pancreas, ficat, cai
biliare;
• STENOZA PILORICA (5-10%
din UG antro-pilorice). Cauze:
hipertrofie musculara, edem,
fibroza;
• MALIGNIZAREA: <1%. UD
nu se malignizeaza.
Complicatii
Gastropatia hipertrofică (Menetrier)
– Asociată cu hipo- sau aclorhidria şi hipoproteinemia;
– Adulti (pacienti cu boli cronice, severe);
– Rară la copii (self-limited disease);
– Localizată de-a lungul marii cuburi, frecvent în regiunea
proximală;
– fără afectare antrală ;
– Rx aspect similar limfomului /carcinomului.
Macroscopic:
– Pliuri hipertrofice; tranzitie abruptă de la normal la mucoasa
afectată;
Microscopic
– Foveole hiperplazice, tortuoase, dilatate reducerea
componentei glandulare; stromă edematiată, inflamată.
Carcinomul gastric
ADENOCARCINOMUL GASTRIC
• Cel mai frecvent cancer gastric (90%);
• Alte tumori: limfom, carcinoid, tumori stromale gastrointestinale (GIST);
• Supravietuire la 5 ani <20%;

• Factori de risc:
 Asociere cu infectia cu Helicobacter pylori;
 > 55 ani;
 Sex masculin (♂ : ♀ = 2 : 1);
 Dieta (aport crescut de nitrati si carbohidrati, alimente sărate,
afumate, conservate; aport scazut de fructe si legume);
 Gastrita cronică atrofică;
 Metaplazia intestinală;
 Deficit de vitamina B12 (anemia pernicioasă);
 Polipi gastrici adenomatoși;
 Istoric familial de cancer gastric;
 Fumatul;
 Gastrita Menetrier (hipertrofică);
 Polipoza adenomatoasă familială.
2 tipuri morfologice (clasificarea Lauren):
1. Tip intestinal:
- mai frecvent,
- se dezvolta din metaplazia intestinala pe fond de gastrita atrofica;
- bine diferentiat;
- prognostic mai favorabil;
- Factori de risc: metaplazie intestinala, gastrita cronica cu HP;
- Combaterea factorilor de risc, tratamentul lor specific si mijloacele de
depistare precoce: endoscopie si biopsie au dus la scaderea incidentei.

2. Tip difuz:
-dezvoltat din celulele gastrice native;
-frecvent la persoane tinere <50 ani;
-nu se asociaza cu gastrita cronica;
-slab diferentiat;
-incidenta constanta.
Simptomatologie

• Discomfort sau durere în


regiunea gastrică;
• Scădere în greutate;
• Flatulentă;
• Greată, vărsături;
• Hematemeză;
• Adenopatie metastatică
supraclaviculară stângă
(semnul Virchow-Troisier) sau
axilară stângă (semnul Irish)
• Noduli subcutanaţi
periombilicali (semnul Sister
Mary Joseph)
• Dpdv al invaziei:
1. incipiente-precoce= early gastric cancer- invazia tumorala
este limitata la nivelul mucoasei si submucoasei,
independent de statusul ganglionilor perigastrici;

2. Invazive: tumora care infiltreaza muscularis propria si


eventual seroasa. >30% stadiu avansat
Localizare
• 40% în regiunea antro-pilorică;
• 40% la nivel corporeal;
• 15% la nivelul cardiei;
• 5% în > decât o parte a stomacului.

• Mica curbura: 40%, marea curbura:


12%.
MACROSCOPIC
• C. gastric precoce:
- Forma protruziva;
- Forma plata;
- Forma excavata.

C.gastric invaziv:
- exofitic, polipoid (masa tumorala protruziva in
lumen);
- Excavat (ulcerat)- nisa maligna;
- Plat/deprimat –infiltrativ la nivelul peretelui:
linita plastica=infiltrare difuza a peretelui
realizand aspectul de “palnie” rigida cu perete
gros.
.
Linita plastica
I. Forma vegetantă: aspect
polipoid, conopidiform;

II. Forma ulcerată: margini


indurate, pliurile mucoasei nu
converg la marginea
ulceratiei, detritus necrotic la
baza ulceratiei;

III. Forma ulcero-infiltrativă;


IV. Forma difuz-infiltrativă (linita
plastică): perete indurat,
rigid.
MICROSCOPIC
• Adenocarcinom cu diferite grade de
diferentiere;
• Formare de structuri tublare, acinare,
papilare, trabeculare, uneori solide sau cu
celule izolate;

• C.gastric difuz: celule atipice frecvent cu


aspect de “inel cu pecete” care infiltreaza
difuz peretele gastric;
CLASIFICARE (OMS)
• Adenocarcinom tubular;
• Adenocarcinom papilar;

• Adenocarcinom mucinos (coloid),


>50% din tumora este constituita din
lacuri de mucus extracelular in care
plutesc structuri glandulare si celule
epiteliale atipice;

• Carcinomul cu celule “in inel cu


pecete”:>50% din tumora este
constituita din celule atipice izolate sau
in grupuri mici, cu mucus
intracitoplasmatic;
• Carcinomul adenoscuamos, carcinomul
nediferentiat, carcinomul cu celule mici.
Adenocarcinom de tip intestinal

Structuri glandulare, proliferări papilifere, pluristratificări, atipii celulare si nucleare,


mitoze tipice si atipice.
Carcinom cu celule in inel cu pecete (mucina
intracelular-col. PAS +)

Adenocarcinom difuz: Plaje de celule fără


structuri glandulare, aspect de celule în “inel cu
pecete” (mucus intracelular ce împinge nucleul
la periferie).
Clasificarea OMS a carcinoamelor gastrice
Stadializare TNM
Tumora Krukenberg

• Metastaza bilaterala ovariana a carcinomului gastric- cel mai frecvent.


• Celulele tumorale contin mucină care împinge nucleul la periferie → aspect
de “signet-ring cells”/ celule în inel cu pecete.
Apendicita acută
APENDICITA ACUTA
• Inflamatie acuta exudativa apendicelui
cecal;

• Etiologie bacteriana: colibacili,


stafilococi, streptococi, anaerobi.
• obstrucţia lumenului apendicular cu
coproliţi, tumori sau paraziti.

• Ocluzia determina acumularea de


secretie in lumen care va duce la
creşterea presiunii intraluminale, ceea
ce va determina o prăbuşire (colaps) a
drenajului venos şi limfatic.

• Ischemia favorizează invazia bacteriană


şi apoi o reacţie inflamatorie cu
hiperemie şi exudat.
• Clinic: durere in fosa iliaca dreapta;

• Poate fi:
1. catarală,
2. flegmonoasă sau
3. gangrenoasă.

• În cazurile avansate → perforaţie →


extinderea exudatului purulent în cavitatea
peritoneală.
MACROSCOPIC:
• Marit de volum, hiperemic, turgescent
cu desen vascular accentuat
(hiperemie activa);

• Seroasa mata- cu depozite alb-cenusii


pe alocuri la nivelul seroasei exsudat
fibrino-purulent;

• la suprafaţa mucoasei apar mici


picheteuri hemoragice;

• Pe sectiune: perete ingrosat, friabil (se


rupe cu usurinta);

• In lumen=puroi.
Microscopic
• În lumen: PMN-uri degradate, piocite, detritus
necrotic, hematii;

• PMN în toate straturile peretelui apendicelui =


apendicită flegmonoasă;

• Soluţii de continuitate la nivelul mucoasei,


exudat fibrino-purulent pe seroasă;

• Hiperemie importantă la nivelul seroasei.


MICROSCOPIC:
• Ulceratii ale mucoasei, mici necroze între
pliurile mucoasei din care se revarsă un
exudat purulent în lumen;
• Hiperemie accentuata si hemoragie;
• Mezou hiperemic, infiltrat cu PMN;

• Seroasa:hiperemie, extravazare de hematii


depozite fibrino-leucocitare.

• Progresia inflamatiei duce la apariţia unor


zone de ulceraţie hemoragică a mucoasei şi
a unor zone verzi – negricioase de necroză,
ce se extind până la seroasa, ducand la
apendicita acută gangrenoasă, care este
urmată în scurt timp de peritonita
supurativă.
Patologie intestinala
Anomalii congenitale
• Atrezia intestinală = absenta congenitală a lumenului; mai frecvent afectează
ileonul si duodenul; segmentul proximal are un capăt orb care este separat de
segmentul distal, sau cele 2 segmente sunt unite printr-un cordon fibros; dacă nu
se intervine rapid chirurgical malformaţia este incompatibilă cu viata.

• Stenoza intestinală = îngustarea congenitală a lumenului afectând un segment al


intestinului subtire → dilatatie prestenotică.
Diverticulul Meckel
• Cea mai frecventă anomalie congenitală a IS;
• mai frecvent la ♂.
• Localizare mai ales la marginea antimezenterică a
ileonului, la aprox. 1 m de valva ileocecală.
• Prezintă toate straturile peretelui intestinal.
• Rar contine insule de mucoasă gastrică si tesut
pancreatic ectopic.
• Rezultă din obliterarea incompletă a ductului vitelin
(omfalo-enteric);
• Complicatii: perforatie, hemoragie şi diverticulită.
Malabsorbţia (sindromul de malabsorbtie-SMA)

• absorbţia insuficientă a nutrienţilor, în special a lipidelor, proteinelor,


carbohidraţilor, vitaminelor şi mineralelor;

• SMA de 2 tipuri:
1. Primar, datorat deficitului primar de absorbţie al mucoasei intestinale;
2. Secundar, în care modificările mucoasei se datorează anumitor factori.

• Clinic: steatoree, diaree cronică, distensie abdominală, flatulenţă, anorexie,


scadere în greutate, dureri musculare, malnutriţie specifică.
I. PRIMARY MALABSORPTION
1. Coeliac sprue
2. Collagenous sprue
3. Tropical sprue
4. Whipple’s disease
5. Disaccharidase deficiency
6. Allergic and eosinophilic gastroenteritis.

II. SECONDARY MALABSORPTION


1. Impaired digestion
• (i) Mucosal damage e.g. in tuberculosis, Crohn’s disease, lymphoma, amyloidosis,
radiation injury, systemic sclerosis
• (ii) Hepatic and pancreatic insufficiency
• (iii) Resection of bowel
• (iv) Drugs e.g. methotrexate, neomycin, phenindione etc.
2. Impaired absorption
• (i) Short or stagnant bowel (blind loop syndrome) from surgery or disease resulting in
abnormal proliferation of microbial flora
• (ii) Acute infectious enteritis
• (iii) Parasitoses e.g. Giardia, Strongyloides, hookworms
3. Impaired transport
• (i) Lymphatic obstruction e.g. in lymphoma tuberculosis, lymphangiectasia
• (ii) Abetalipoproteinaemia
Boala celiacă

• Celiac sprue = enterită cronică determinată de intoleranţa la gluten (la


fracţiunile solubile în alcool ale glutenului-gliadina din grâu şi prolaminele
din orz, secară şi ovăz);
• Patogenie: deficit genetic oligopeptidazic în enterocit → sensibilizare la
gliadină (fracţiunea a III-a a glutenului).
• Gliadina se găseşte mai ales în făina de grâu şi secară şi mai puţin în orz şi
ovăz).
• Gliadina acţionează ca un antigen, contactul său prelungit cu enterocitul →
conflict imun local, formarea unor complexe imune gliadină – anticorpi
antigliadină, care se vor fixa pe mucoasa intestinală → activarea limfocitelor
→ leziune a mucoasei → pierderea vilozităţilor şi proliferarea celulelor criptice
Diagnostic pozitiv

1. Clinic: diaree, steatoree, malabsorbţie;


2. Analiza materiilor fecale: conţinutul în grăsimi;
3. Markeri serologici:
– Transglutaminaza tisulară (tTG) anticorpii IgA împotriva tTG sunt
markeri serologici cu specificitate înaltă pentru boala celiacă şi
dermatita herpetiformă;
– Ac anti-gliadină;
– Ac anti-reticulină;
– Ac anti-endomisium.
4. Biopsie duodenală (localizare proximală a leziunilor).

• Netratată se asociază cu o rată de morbiditate↑, datorită posibilităţii


dezvoltării unor tumori maligne gastro-intestinale (Limfoame);
• Atât modificările histopatologice cât şi simptomele se remit după
introducerea unei diete fără gluten.
Boala celiacă

Vilozităţi aplatizate, limfocite intraepiteliale


Normal Normal villi

Atrofie
Mucoasa viloasa
dantelata
Boala celiaca

Normal Partial atrophy I Partial atrophy II

Partial atrophy III Subtotal atrophy Total atrophy


Enterocolita infecţioasă A. BACTERIAL ENTEROCOLITIS
1. Entero-invasive bacteria
(i) Tuberculosis
(ii) Salmonella
• Leziuni inflamatorii acute şi
cronice ale intestinului (iii) Campylobacter jejuni
subţire şi colonului cauzate (iv) Shigella
de microorganisme (v) Escherichia coli
(bacterii, virusuri, fungi, (vi) Yersinia enterocolitica
protozoare şi helminţi). 2. Enterotoxin-producing bacteria
(i) Vibrio cholerae
• Toate acestea se B. VIRAL ENTEROCOLITIS
caracterizează prin sindrom C. FUNGAL ENTEROCOLITIS
diareic. (i) Candidiasis
(ii) Mucormycosis
• 2 mecanisme: D. PROTOZOAL AND METAZOAL
– Bacterii enteroinvazive INFESTATIONS
produc leziuni (i) Giardia lamblia
ulcerative; (ii) Entamoeba histolytica
– Bacterii producătoare de (iii) Balantidium coli
enterotoxine → leziuni (iv) Taenia solium
non-ulcerative. (v) Ascaris lumbricoides
(vi) Ancylostoma duodenale
(vii) Strongyloides stercoralis
Boala Whipple
• este o boală sistemică, cel mai
probabil cauzată de o bacterie Gram+,
Tropheryma whippelii;
• M:F= 10:1;
• Poate afecta tot tractul GI, dar şi alte
organe (sistemul cardiovascular,
plămânii, limfoganglionii, articulatiile,
sistemul nervos central)
• Infecția cu T. whippelii este
recunoscută drept cauza majoră a
endocarditei ce prezintă culturi
negative;
• Microscopic: lamina propria cu
numeroase histiocite; agentul etiologic
se evidenţiază în coloraţie PAS.
Tuberculoza intestinală
Enterocolita determinată de enterotoxine
1. infecţia cu Staphylococcus aureus dobândită în urma ingestiei de alimente
contaminate poate determina, datorită eliberării de enterotoxine, o formă
severă de boală numită enterocolită pseudomembranoasă;
2. infecţia cu Clostridium welchii, ca urmare a consumului de carne
contaminată produce enterecolită atât prin invazie bacteriană cât şi prin
toxine.
3. botulismul. Formă severă de paralizie cauzată de ingestia Clostridium
botulinum care produce o neurotoxină.

Colita acută pseudomembranoasă


Boli inflamatorii non-infecţioase

Colita ulcerativă
Boala Crohn
Colita ulcerativă
•Inflamaţie recurentă cronică, ulcerativă a colonului şi rectului caracterizată de o
ulceraţie continuă a mucoasei ce debutează la nivelul rectului şi se extinde proximal;
•Afectare continuă a rectului şi colonului fără arii sănătoase;
•Ulcere superficiale,
•pseudopolipi inflamatori;
•lumen îngustat;
•haustrele dispar.

• 20-50 ani şi după 70 de ani;


Colita ulcerativă - faza activă
BOALA CROHN (ileita terminala)

• Inflamatie cronica granulomatoasa nespecifica care se poate localiza la


orice nivel al tubului digestiv caracterizata prin prezenta unor leziuni
transmurale, discontinui (skip lesions);
• Orice vârstă, dar uzual între 20-29 ani (după unii autori 1/3 înainte de 20
de ani, 1/5 după 50 de ani);

• 3 tipuri in functie de aspectul moacroscopic predominant:


1. Forma stenozanta: ingrosare si indurare perete;
2. Forma perforanta: abcese, fistule si aderente frecvente;
3. Forma inflamatorie: domina leziunile mucoasei.
Etiologie
Cauză necunoscută-idiopatica;
• Reacţii autoimune; Se asociaza
frecvent cu afectiuni imune
extradigestive: colangita
sclerozanta, sacroileita, eritem
nodos, uveita;

• Factori genetici: întâlnită la


membrii familiei (părinţi, fraţi);

• Factori de mediu (anti-


inflamatoare nesteroidiene,
antibiotice, contraceptive orale,
dietă bogată în grăsimi, fumători).
Simptomatologie
• Dureri abdominale;
• Greaţă, inapetenţă, scadere în greutate, febră,,
fatigabilitate;
• Anemie;
• Manifestări extra-intestinale: tegumentare,
oculare, articulare;
• Simptomatologia depinde de severitatea
inflamaţiei şi de localizarea acesteia.
Localizare:
• Regiunea ileo-cecală: 40%
• Intestinul subţire: 30%
• Colon: 20-25%
• Rar: esofag, stomac, duoden
• Localizarea cea mai frecventă este la nivelul
ileonului terminal (ileita terminală)
Complicaţii
Intestinale:
•Fisuri anale
•Ulcere la nivelul mucoasei
bucale, intestinale, anale şi la
nivelul perineului
•Fistule
•Stricturi
•Polipi inflamatori

Extraintestinale:
 Spondilita anchilozantă
 Uveită
 Eritem nodos
 Pericolangită
 Malabsorbţie de vit. B12
 Colelitiază
 Hiperoxalurie.
MACROSOPIC
• Localizari frecvente: ileonul terminal si
colonul proximal;
• Peretele este ingrosat cu ulceratii liniare ale
mucoasei;
• Leziunile alterneaza cu zone de aspect
normal (pe sarite);
• Precoce: leziuni mici (1-2mm), multiple,
placi rosietice/ mici noduli cu eroziuni in
suprafata;

• In timp, leziuni confluente-ulcere


longitudinale-serpiginoase;

• Aspect de “piatra de pavaj”.


• Uneori apar rigidităţi segmentare şi stenoze
segmentare.
• Mezenterul este afectat prin apariţia
edemului şi fibrozei.
• Pot sa apara adenopatii satelite.
• La nivelul mucoasei:
 Infiltrat inflamator acut şi cronic Microscopic
în cripte şi în epiteliul vilos;
 Vilozităţi intestinale aplatizate;
 Abcese criptice → distrugerea
criptelor, distorsiunea lor;
 Cripte cu metaplazie de tip
piloric;
 Ulceraţii aftoase (eroziuni
localizate deasupra foliculilor
limfoizi)
 Ulcere serpiginoase;
 Granuloame epitelioide în 10%
dintre cazuri;
 Muscularis mucosae îngroşată,
neregulată.
Microscopic:
Submucoasa:
• În faza acută: limfangiectazii;
• În faza cronică:
 Infiltrat inflamator cronic difuz;
 Agregate limfoide, uneori cu centri
germinativi la interfaţa dintre
submucoasă şi musculara externă;
 Fibroză.
Musculara:
 Infiltrat inflamator cronic difuz;
 Agregate limfoide;
 Hipertrofia fibrelor nervoase;
 Vasculită granulomatoasă ±;
 Granuloame epitelioide ±.
MICROSCOPIC
• Afectiune transmurala ce implica toata grosimea peretelui colonic, inclusiv
seroasa si grasimea pericolica cu aparitia de fisuri;
• Criterii majore:
- Infiltrat inflamator mucosal neuniform bogat in histiocite, inflamatie submucoasa
si in celelalte straturi;
- Abcese criptice si criptite;
- Granuloame giganto-epitelioide fara necroza de cazeificare.

 Caractere de cronicitate:
-densitate crescuta a infiltratului inflamator Ly-plasmocitar cu plasmocitoza bazala
(plasmocite localizate intre baza glandelor si muscularis mucosae);
-modificari arhitecturale ale mucoasei: suprafata neregulata, uneori aspect
pseudovilos, glande dezorganizate, ramificate, calibru inegal.
-Inflamatia parietala:
• focala- zone inflamate care alterneaza cu zone fara inflamatie;
• neuniforma-densitate neuniforma a celulelor inflamatorii in zonele afectate;
• disproportionata-inflamatie redusa in zona mucoasei si marcata in straturile
profunde;
• Criterii minore:
-metaplazia celulelor Paneth;
-metaplazia pseudopilorica;
-distorsiunea criptelor;
- Populatia de celule caliciforme
normal reprezentata.

• Inflamaţia transmurală poate fi


cauza formării de fistule între
diferite segmente intestinale sau
între intestin şi vezica urinară sau
vaginul.

• Pacienţii cu boala Crohn prezintă


un risc crecut de a dezvolta
adenocarcinom colo-rectal
• Peretele este mai îngroşat în
boala Crohn.
• Inflamaţia este transmurală
în Crohn (în CU inflamaţia
este limitată la nivelul
mucoasei şi submucoasei)
• Pseudopolipii sunt mai
frecvenţi în CU
Adenocarcinomul de colon
ADENOCARCINOMUL DE COLON
• Cel mai frecvent cancer colorectal (98%);
• Cel mai frecvent origine in polipii adenomatosi;
• Diagnosticul si polipectomia endoscopica duc la reducerea incidentei;

• Factori de risc:
- dieta: calorii, grasimi animale, consum redus de fibre vegetale;
- Inflamatia cronica: CU, BC-mai putin;
- Polipoze si polipoza adenomatoasa familiala;
- AHC-rude de grad I.
APC → risc de a dezvolta adenoame
K-ras → risc de progresie spre carcinom
p53 → risc de invazie
Macroscopic:

• Localizare frecventă: cec, colon


ascendent şi sigmoid.

• Tumorile colonului drept sunt


mai mari, exofitice (polipoide) şi
în general nu produc obstrucţie.

• Tumorile maligne ale colonului


stâng sunt mai mici, obstructive
(ulcero-infiltrative).
MACROSCOPIC
• Frecvent tumori unice/rar multiple,
sincrone si metacrone;

• Forme:
- exofitice, polipoide, cu crestere
predominant intraluminala;
- Endofitice, ulcerate cu crestere
intramurala;
- Difuz infiltrativa/ linita plastica cu
stenoza circumferentiala.

- Frecvent formele sunt mixte.

- Pe sectiune: omogen, gri-albicioasa,


caracter infiltrativ, cu focare de
necroza, hemoragie sau aspect
gelatinos (tumori mucinoase).
MICROSCOPIC
• Invazia submucoasei;
• Cele localizate imtramucosal fara a infiltra
muscularis mucosae=neoplazie
intraepiteliala de grad inalt-intramucosala
si nu prezinta risc semnificativ de
metastazare;
• Celulele pot fi stratificate, au nuclei
hipercromi, cu dimensiuni mari şi nucleoli;
• Absenţa celulelor caliciforme;
• Activitate mitotică crescuta.

Normal Pierderea polaritătii


• Structuri glandulare cu talie si arhitectura
variabila, cu diferite grade de diferentiere.
• Cele bine diferentiate: celule glandulare
inalte, columnare, atipice, de talie mare,
cu formare de lumene glandulare in care
se gasesc celule necrotice;

Secretie de mucus in glande sau intestitiu care diseca peretele intestinal, facilitand invazia
tumorala;
Clasificarea OMS
Carcinomul colorectal-grad de diferentiere
Stadializare
Tumorile carcinoide

• tumori care provin din celule endocrine (celule argentafine, celule


Kulchitsky, celule enterocromafine) ce aparţin sistemului APUD (Amine
Precursor Uptake and Decarboxylation System) si sunt numite si apudoame.

• Celulele endocrine sunt distribuite de-a lungul mucoasei tractului gastro-


intestinal. Aceste celule au granule secretorii argentafine (se colorează cu
săruri de argint) sau non-argentafine (argirofile).
Tumorile carcinoide

• Carcinoidele ileonului terminal și apendicelui sunt cele mai frecvente (60-


80%) si sunt mai des argentafine;
• Localizări mai rare: bronhii, trahee, vezicula biliară, diverticul Meckel.
• Carcinoidele apendiculare, apar mai frecvent în decada 3 și 4, carcinoidele
ileale întâlnite în decada a 7-a, mai frecvente la ♀, sunt multiple;
• Histopatologic pot fi :
– tumori bine diferenţiate (carcinoide tipice), compuse din celule mici,
rotunde dispuse în insule, trabecule sau microacini;
– tumori moderat diferenţiate (carcinoide atipice), compuse din insule de
celule rotunde, cu necroză centrală de tip comedo şi mitoze atipice;
– tumori slab diferenţiate (carcinoame cu celule mici şi carcinoame cu
caractere neuroendocrine).
• Carcinoidele din stomac, intestin subţire şi colon au model de creştere lent,
sunt multicentrice şi dau frecvent metastaze hepatice şi în ganglionii regionali.
• Carcinoidele din apendice şi rect cresc rapid, produc obstrucţie şi nu dau
metastaze.
• Potentialul metastatic este determinat de localizarea si de dimensiunea tumorii.
Macroscopic: pe suprafata de sectiune t. carcinoide au culoare galbenă strălucitoare

Microscopic: aspect caracteristic al


cromatinei “sare si piper”
SINDROMUL CARCINOID
•Tumorile carcinoide ce metastazează, în
special în ficat, se asociază, uneori, cu
sindrom carcinoid, caracterizat prin:
1. roseată tranzitorie a pielii fetei;
2. episoade de diaree apoasă;
3. dureri abdominale;
4. dispnee determinată de bronhospasm;
5. insuficientă cardiacă dreaptă prin
afectare tricuspidiană, a valvelor
pulmonare si a endocardului.
•Mai multi produsi de secretie au fost
demonstrati în tumorile carcinoide
functionale:
• 5-Hidroxitriptamină (5-HT,
serotonină);
• 5-Hidroxitriptophan;
• 5-Hidroxi-indole acetic acid (5-
HIAA);
• Histamina;
• Kalikreina;
• Bradikinina.
Limfoamele gastro-intestinale

• Cel mai frecvent de tip non-Hodgkin;


• 4–18% din toate limfoamele non-Hodgkin (NHL) si 1–2% din toate
malignitătile tractului GI ;

• Poate fi secundar unui limfom non-Hodgkin sistemic;


• Până la 40% sunt tumori primare ale tractului GI ;

• Neoplasme sporadice (B cell MALT-oame);


• Adulti, distributie egală pe vârste;

• Localizare:
– Stomac: 50–60%;
– intestin subtire: 25–30%;
– colon proximal: 10–15%;
– colon distal: < 10%;
Limfoamele intestinului subtire

• Limfoamele gastro-intestinale primare sunt definite ca limfoame care apar în


intestin fără nici o dovadă de implicare sistemică la momentul prezentării.
• Limfoamele gastro-intestinale secundare, pe de altă parte, apar în intestin
după difuzarea de la un focar primar.

• Gastric>50% din totalul limfoamelor intestinale;


• Prognosticul limfomului gastric primar este mai bun decât cel al limfoamelor
intestinale.
• Manifestările clinice ale limfoamelor gastrice pot fi similare cu cele ale
carcinomului gastric.
• Limfoamele tractului gastro-intestinal sunt diagnosticate la vârsta de 30-40
ani, dar pot apărea chiar si în copilărie; s-a stabilit o legătură între infectia de
lungă durată cu H. pylori si limfoamele gatrice.
• Carcinomul gastric este întâlnit în intervalul de vârstă 40-60 ani.
Limfom non-Hodgkin

• A 5-a cauză de deces în USA


• 40-70 ani;
• Mai frecvent la ♂;
• 85% sunt limfoame cu celulă B;
• Progresia tumorală: ggl → splină → ficat → maduvă
osoasă → sânge periferic;
• Difuze / nodulare;
Macroscopic

• Perete intestinal îngroșat, cu ștergerea pliurilor mucoasei în


zona afectată
+ ulcerații focale

Sau
• Masă polipoidă
Microscopic

• Infiltrat limfocitic
transmural;

• Limfocitele au
citoplasma redusă si
nuclei clivati, cu mărimi
diferite;

• Leziuni limfo-epiteliale;

• Infiltrat dens limfocitar


în regiunea inferioară a
mucoasei.
Curs patologia glandelor anexe ale
tubului digestiv
Patologia ficatului si a căilor biliare intrahepatice
Modificari ale ficatului ca raspuns la factorii de agresiune:

I. Afectarea hepatocitară:
1. Modificări ale hepatocitelor
 Balonizare;
 Steatoza;
 Distrofii protidice
intracitoplasmatice:
corpii Mallory;
globule rotunde cu
mărimi variabile +
cu PAS-diastază în
citoplasma
hepatocitelor - în
deficitul de
α1-antitripsină.
2. Moartea hepatocitelor:
– apoptoza: citoplasma condensată, fără reactie
inflamatorie în jurul ei; corpul Councilman
(corp apoptotic)
– Necroza: celulă eozinofilă, cu margini
angulate si nucleul picnotic, reactie
inflamatorie absentă sau minimă;
-Focală intralobulară = spotty necrosis;
-Multifocală;
-Confluentă:
 zonală (afectează una dintre zonele
lobulului (centrolobulară,
perilobulară, mediolobulară)
 bridging (unește 2 sp porte, 2 v
centrolobulare, 1 sp port cu 1 v
centrolobulară)
 Panacinară submasivă (leziune în
cele 3 zone ale lobulului)
 Panacinară masivă (leziune în toate
zonele acinilor în toti lobulii) →
exitus
3. Raspunsul hepatocitelor la agresiune:
 înlocuirea hepatocitelor distruse prin proliferarea hepatocitelor
restante;
 hipertrofia organelelor pentru cresterea functiilor
hepatocitelor.
II. Reactia inflamatorie
(localizare):

Portală;
Periportală/de
interfată;
Lobulară:
difuză/focală.
III. Fibroza:
afectarea retelei de reticulină + persistenta factorilor de agresiune → reparatia prin
fibroză → modificarea arhitecturii normale →hipertensiune portală → modificare
ireversibilă a circulatiei sanguine → ciroză;
afectarea parenchimului hepatic → activarea si proliferarea celulelor stelate (care
stochează vit A) →devin contractile (miofibroblaste) → produc componentele
matricei extacelulare si secretă citokine pro-inflamatorii si chemokine → ↑ depozitele
de matrice extracelulară → modificarea arhitecturii normale a ficatului → obstructia
fluxului sanguin;
coloratii speciale: trichrom Masson, Van Gieson
localizare: centrală; periportală; septală;
Clasificarea hepatitelor

• Acute
– Virale;
– Induse de medicamente;
– Altele.
• Cronice
– Autoimune;
– Virale;
– Induse de medicamente;
– Altele.
Hepatite virale

Tipul de Hepatită
A B C D E

Sursa fecale Sânge+ Sânge+ Sânge+ fecale


virusului fluide fluide fluide
contaminate contaminate contaminate
Calea de fecal-orală Percutanată/ Percutanată/ Percutanată/ fecal-orala
transmitere mucoasă mucoasă mucoasă

Cronicizare:
Icncronicizarefectienu da da da nu
cronica
Hepatitele acute virale
• Modificările morfologice în hepatita virală
acută sunt aceleasi indiferent de agentul
cauzal si pot mima reactiile la medicamente;

Macroscopic:
-ficat usor mărit de volum,
-culoare galben- verzuie cu intensitate variabilă,
în functie de faza acută a bolii si de gradul
icterului;

Microscopic:
-necroză focală a hepatocitelor,
-balonizarea hepatocitelor (difuză),
- Cresc dimensiunile (hipertrofia) si numărul
(hiperplazia) celulelor Kupffer (adesea sunt
încărcate cu lipofuscină, pigment datorat
fagocitării resturilor hepatocitare),
- Creste nr. limfocitelor în capilarele sinusoide,
regenerare hepatocitară (îngrosarea
cordoanelor) fără formare de noduli.
Hepatita virală acută
Hepatita A – caracteristici clinice

Incubatia: ≈ 30 zile
Complicatii:
- Hepatita fulminantă;
- Hepatita colestatică;

Cronicizare: Nu

• Calea de transmitere:
-Contact direct (persoană infectată - persoană receptivă)
-Alimente contaminate
-Prin sânge (rar);

• Dg:
Ig M în ser în faza acută; dispar după 3 luni;
Ig G apar după faza acută si persistă toată viata, reprezentând imunitatea.
Microscopic:
• Infiltrat inflamator difuz în lobuli, spatiul port si periportal;
• Balonizarea hepatocitelor (difuză);
• Corpi apoptotici;
• Hepatocite binucleate (indică regenerarea);
• În faza colestatică prelungită: colestază marcată cu bilă intracitoplasmatică si
trombi biliari în canalicule;
• În forma severă: necroză confluentă si hipertrofia celulelor Kuppfer.
Hepatita E

• Incubatie: ≈ 40 zile;

• Rata cazurilor mortale: 1%-3%;


• Severitatea bolii: creste cu vârsta.
• Cronicizare: Nu
• Contaminarea cu fecale a apei;
• Rar transmitere prin contact direct.
Necroza centrolobulara

Corpi Councilman
Hepatitele cronice
• sindrom clinico-patologic, cu etiologii multiple, caracterizat prin:
1. leziuni inflamatorii cronice,
2. necroză hepato-celulară şi
3. grade variabil de fibroză,
ce evoluează fără ameliorare > 6 luni.

• Etiologie:
– Hepatite virale (B, C, D);
– Boala Wilson;
– Deficitul de α 1-antitripsină;
– Alcoolism cronic;
– Medicamente hepatotoxice: izoniazida, metotrexat…
– Hepatita autoimună.
Hepatita cronică

Largirea spatiului port datorita


numarului crescut de celule
inflamatorii de tip limfoplasmocitar
care ajunge la nivelul placii
limitante iar interfata dintre spatiul
port si lobul este disparuta.
Hepatita cronica de tip B

• După o infectie acută, pacientii se pot vindeca si dezvoltă imunitate sau infectia
se poate croniciza (persistenta replicării virale > 6 luni).
• Productia de anticorpi împotriva antigenului de suprafată (AgHBs) conferă
imunitate.
• Cale de transmitere: sexuală, parenterală, perinatală;

• Incubatie: ≈ 60-90 zile


• Rata cazurilor mortale :0.5%-1%
• Mortalitate prematură prin boală cronică hepatică: 15%-25%;
• Potential evolutiv spre ciroză;
• Asociată cu risc crescut de carcinom hepatocelular, chiar si în absenta instalării
cirozei.
Rolul biopsiei hepatice în hepatita HVB cronică

• evaluează prezenta, activitatea


si extinderea afectării hepatice;

• evaluează rezultatele
tratamentului;

• identifică aparitia
complicatiilor (fibroză, ciroză,
carcinom hepatocelular).
Evolutie
– Hepatita acuta sau subclinica cu vindecare si clearence viral (85%); 1% -
dezvolta hepatita fulminanta si deces;
– Purtatori sanatosi(10%)
– Infectie persistenta(5%): 80% vindecare si 20% dezvolta hepatita cronica;
– 20% din hepatitele cronice dezvolta ciroza si 1% dintre acestia carcinom
hepatocelular.
Microscopic

• Hepatita cronica activă:


– Inflamatie portală si lobulară;
– Predomină limfocitele;
– Rar steatoza.

• Purtătorii de virus B
– AgHBs în hepatocite→
hepatocite cu aspect de “geam
mat”
– AgHBc în nucleu: nuclei
“nisiposi”

• Fibroză: portală, septală/bridging,


ciroză.
HBc – nuclei nisiposi

Hepatita cronica VHB activa-


inflamatie portala

Nucleii nisiposi-contin AgHBC


Hepatita cronica cu virus C
• Prevalenta crescuta la persoanele de 40-59 ani;

• Căi de transmitere:
1. Parenterala;
- Administrarea i.v. de droguri; transfuzii, transplantul de organe de la o persoană
infectată, terapeutică (echipament contaminat - hemodializă, seringi
contaminate, tatuaje, body piercing;
2. Verticala: 3-5% dintre nou-născutii cu mame ce au infectie cu HCV;
3. Sexuala;

• rată crescuta de progresie spre cronicizare:


- 15-30% dintre persoanele expuse se vindecă spontan;
- 70-85% dezvoltă boală cronică;
- Ciroza se dezvolta la 15-20% dintre pacientii infectati la peste 20 de ani de la
expunere;
- Mortalitate prin boală cronică hepatică: 1-5%;
- Stadiul final al infectiei cu HVC → indicatie de transplant hepatic;
Evolutie

HCV este cea mai frecventa cauza a bolii hepatice cronice;


Microscopic
• Cu toate că activitatea necro-inflamatorie nu este însemnată, evolutia este
spre fibroză severă si ciroză;
• Limfocite în sinusoide;
• Triada HP care sugerează dg. de HVC:
1. Infiltrat inflamator nodular cu limfocite (uneori formare de foliculi
limfoizi cu centri germinativi)
2. Steatoza macro- si microveziculară;
3. Leziunile ductelor biliare: proliferări, stratificări, balonizarea
celulelor, vacuolizări, eozinofilie.

• Biopsia hepatică-rol:
1. Evidentiaza fibroza progresivă si ireversibilă care defineste hepatita cronică
cu virus C;
2. Evaluarea stadiului si progresiei fibrozei este utilă pentru tratament si pentru
determinarea prognosticului.
3. Se compară gradul fibrozei în cadrul unor biopsii succesive.
Infiltrat inflamator limfo-plasmocitar portal

Steatoza micro si macroveziculara


Fibroza periportala Fibroza septala

Ciroza
Raportul histopatologic in hepatite

• Confirmarea diagnosticului;
• Activitatea histologica;
• Stadiul histologic;
Clasificarea hepatitelor cronice pe criterii morfologice

(Lancet-1968):
•hepatita cronică persistentă: leziuni limitate la spatiile porte;
•hepatita cronică activă: leziuni agresive cu fibroză extensivă si inflamatie;
•hepatita cronică lobulară: leziuni limitate la nivelul lobulului hepatic.

•Indicele Knodell (evaluează separat fibroza si necro-inflamatia);

•1995: Scorul Ishak - face diferenta între grad (intensitatea necrozei si


inflamatiei) si stadiu (fibroza si distorsiunile arhitecturale; reprezintă progresia
bolii)

•Scorul METAVIR.
PMN=necroza parcelara
Inflamatie portala;
Activitate la interfata;
Gradele fibrozei (0 to 4)
2 =septuri fine

1 =fibroza portala usoara

3 =fibroza in punte 4 = ciroza


Hepatita cronica VHD

• Necesită prezenta virusului B, deoarece este o particulă


virală incompletă;
• Este cea mai severă hepatită virală;
• Infectia poate fi:
– Simultană cu infectia cu virus B (coinfectie): Ag HBe+;
– Dobândită după o infectie cu virus B (suprainfectie): Ac
anti-HBc+;
• Majoritatea cazurilor de suprainfectie dezvoltă o formă
acută, severă si apoi devin purtători cronici;
• Incidenta crescuta a hepatitei fulminante si mortalitate mai >
decât in infectia cu virus B;
Hepatita A Hepatita B Hepatitia C

Transmitere Oral-fecal Parenteral Parenteral

Status purtator Nu Prezent Prezent

Hepatita cronica Nu 5-10% >70%

Hepatita 0.1% 0.1-1.0% Rar


fulminanta
Carcinom Nu Da Da
Hepatitele induse medicamentos

• Predictibile/impredictibile (idiosincrazie);

• Mecanisme:
- toxicitate directa,
- conversia medicamentului in toxice active,
- mediata imun;

• Diferite medicamente duc la diferite afectari hepatice: hepatita, fibroza,


granuloame, necroza, colestaza, neoplazie, etc.

• Acetaminofenul: supradozarea duce la necroza centrolobulara.


Hepatită de interfată, moderată-severă
Hepatita autoimună
• ♀ tinere;
• Absenta markerilor virali;
• ↑ Ig G în ser > 2,5 mg/dl;
• Titruri ↑ de auto-Ac (anti-nucleari,
anti-fibre musculare netede, anti-
mitocondriali;
• ≤ 60% dintre pacienti sunt
diagnosticati cu: artrita reumatoidă,
sdr. Sjogren, colită ulcerativă;

• Microscopic:
- Hepatită de interfată moderată →
severă;
- Plasmocite frecvent prezente, uneori
sunt în numar crescut;
- Activitate lobulară;
- Fără leziuni biliare.
Boala hepatica alcoolica
• Efectele alcoolului asupra ficatului- nu reprezinta un spectru de modificari in
continuitate:
– 80% ficat gras-steatoza hepatica;
– 10% hepatite alcoolice;
– 10% ciroza;
• 80 g (8 beri/zi) alcool pentru scurt timp duce la aparitia steatozei reversibile;
• Consumul zilnic de 160 g alcool 10-20 ani duce la afectare severa hepatica.
Ficatul gras-steatoza-reversibila la intreruperea consumului de alcool

Macroscopic: aspect grasos, galbui 4-6 kg.

Steatoza micro si macroveziculara


Hepatita alcoolica
• Balonizarea si necroza hepatocitara;
• Corpi Mallory- incluzii eozinofile de hialin
intracitoplasmatic;
• Reactie inflamatorie cu PMN in jurul hepatocitelor
degenerate in special cele care contin corpi
Mallory;
• Fibroza;
• Hepatocite cu vacuole lipidice;
• Macroscopic: aspect marmorat cu arii cu coloratie
biliara;
Hepatita alcoolică
Ciroza hepatică

• Ciroza hepatică (CH) reprezintă stadiul final al hepatopatiilor cronice si este


caracterizată prin fibroza extensivă si prin remanierea arhitecturii hepatice,
asociată cu necroză hepatocitară si cu aparitia nodulilor de regenerare.

• 3 componente:
1. Septuri fibroase extensive, in punte;
2. Noduli de regenerare;
3. Distorsionarea arhitecturala a ficatului.

– Leziunile parenchimului hepatic si fibroza consecutivă sunt difuze;


– Leziunile focale cu cicatrice nu constituie ciroză;
– Nodulul de regenerare fără fibroză nu este ciroză.
Etiologie
• Virala: HVC, HVB;
• alcoolică (ciroza Laennec);
• steatohepatita non-alcoolică
(NASH); asociată cu DZ,
malnutritie proteică, obezitate;
• ciroza cardiacă (insuficienta
cardiacă dreaptă)
• Colestatică:
- ciroza biliară primitivă;
- ciroza biliară secundară;
• metabolică:
- boala Wilson;
- hemocromatoza;
- deficitul de α 1- antitripsină (AR);
- glicogenoză.
Macroscopic:
 CH Macronodulară/postnecrotica: secundara unei HC active;
 CH Micronodulară: consum de alcool, ciroza biliară primitivă;
hemocromatoză, boala Wilson;
 CH Mixtă.

•Initial ficatul este mărit de volum, dar pe măsură ce boala progresează devine
din ce în ce mai mic.
•Suprafata externă si pe sectiune este neregulată, nodulară.
•Variabilitate de mărime, culoare, formă, consistentă, în functie de etiologie.
Ciroza macronodulară (ciroza post-necrotică)

Macroscopic:
Noduli de regenerare > 3 mm;
Microscopic:
Noduli mari, neregulati,
înconjurati de septuri fibroase.

Noduli de regenerare > 3mm


Ciroza hepatica micronodulară
(ciroza Laennec/ciroza portală)

Macroscopic:
 Noduli de regenerare < 3 mm;
Microscopic:
 Septuri fibroase fine, uniforme Nodulii de regenerare < 3mm
ce înconjură hepatocite si celule
inflamatorii.
Ciroza hepatică mixtă
CH mixtă; col. Trichrom Masson-fibroza
extensiva
Patologie tumorală hepatică

Tumori benigne:
În ficatul non-cirotic:
– adenomul hepatic;
– hiperplazia nodulară focală.

În ficatul cirotic:


– noduli macroregenerativi.
– noduli displazici.

Alte tumori benigne:


Hemangiom;
Hemangioendoteliom;
Hamartom mezenchimal (rar);
Angiomiolipom;
Lipom (rar).
Hemangiomul hepatic
Adenomul hepatic
• Mai frecvent la femeile de vârstă
fertilă in legatura cu utilizarea de
contraceptive orale;

Macroscopic: bine delimitată,


neîncapsulată, culoare palid-cafenie
sau impregnată biliar, cu diametru
variabil; când este localizată
subcapsular, mai ales la femeile
insarcinate există risc de rupere →
hemoragii intra-abdominale cu risc de
deces;

Microscopic: plaje si cordoane de celule


asemănătoare hepatocitelor normale,
cu minime variatii ale taliei celulei si
nucleului; absenta tracturilor porte;
vase arteriale si vene proeminente;
• Transformarea malignă este rară; când
există mutatii ale β-cateninei riscul
creste; aceste mutatii apar mai
frecvent la bărbati, favorizate de
folosirea anabolizantilor.
Adenom hepatic

Formatiune compusa din cordoane de hepatocite fara tracturi portale.


Patologie tumorală hepatică

Tumori maligne:

•Hepatoblastom;
•Carcinom hepatocelular;
•Colangiocarcinom.
Hepatoblastomul

• În copilarie;
• Tumoră malignă;

2 tipuri:
• epitelial – celule embrionare sau
fetale mici, dispuse compact formând
acini, tubuli, structuri papilare;

• mixt – elemente epiteliale intercalate


cu focare de diferentiere
mezenchimală (mezenchim primar,
osteoid, cartilaj, mm. striat)

Dacă nu este rezecata complet–evolutie


fatală în câtiva ani.
Carcinomul hepatocelular (HCC)

• Cea mai frecventă tumoră malignă primară a ficatului;


• Locul 4 ca incidentă;
• Incidentă crescuta la barbati;
• α-fetoproteina (> 400 mg/mL). Creste si în tumori gastrice, pancreatice, si de
tract biliar precum si în boli cronice hepatice;

• Factori de risc:
Majori:
• HBV;
Minori:
• HCV; • PBC (colangită primară biliară);
• Ciroză; • Expunerea la Thorotrast;
• Hemocromatoză; • Expunerea la clorura de vinil;
• Alte boii metabolice; • Estrogeni;
• Expunerea la Aflatoxină-produs de • Androgeni;
Aspergilus flavus care apare in • Fumatul.
cerealele depozitate in conditii de
umezeala.
Macroscopic:

• Noduli de consistentă moale cu zone de necroză, frecvent de culoare


verde;

• 3 tipuri:
1. Unifocal (dimensiuni mari);
2. Multifocal (noduli tumorali cu dimensiuni diferite);
3. Infiltrativ ( margini indistincte cu minimă compresie asupra
parenchimului din jur).
HCC - macroscopic
Microscopic
Classificarea OMS în funcție de tipul de crestere:
– Trabecular;
– Pseudoglandular;
– Compact sau solid;
– Fibrolamelar;
– Schiros;
– Mixt.

• Gradare în functie de arhitectura tumorii si de atipiile citologice → G1, G2,


G3;
• tendinta caracteristică la invazie vasculară (în venele hepatice mari si în
vena portă;
• Carcinoamele metastazează pe cale limfatică si sarcoamele pe cale
hematogenă, dar există si exceptii: HCC, RCC (carcinomul renal cu celule
clare), coriocarcinomul,carcinomul folicular tiroidian
pattern trabecular

pattern solid si pseudoglandular


Pattern pseudoglandular
G1-bine diferentiat
G3-slab diferentiat
HCC

Ficat normal
HCC Fibrolamelar
• Variantă de HCC;
• Mai frecventa la femei tinere, 25 ani;
• AFP normală;
• Afectează mai frecvent lobul stâng;
• Frecvent pe un ficat non-cirotic (nu se
asociază cu CH / HVB);
• Tumoră agresivă, dar cu un
prognostic mai bun deoarece nu se
asociază cu ciroza;

Macroscopic: ficat non-cirotic; masă


tumorală mare 3 - 25 cm, în medie 13
cm, cicatrice centrală cu benzi
fibroase, masă tumorală unică, uneori
bilobară;
Benzi de fibroză ce strabat tumora

Celulele tumorale au citoplasma


eozinofilă abundentă, granulară.
Colangiocarcinomul

• Tumoră malignă a epiteliului biliar intra-


si extrahepatic.
• Macroscopic: 3 forme:
1. Intrahepatic;
2. Hilar (tumora Klatskin);

3. Extrahepatic-ampula Vater.
Macroscopic:
- Masă tumorală unică, mare, bine
delimitată, neîncapsulată, culoare
albă, poate avea o cicatrice
fibroasă în centru;
- Multiple mase confluente, bine
delimitate, neîncapsulate, de
culoare albă;
- Difuz (mai rar).
Microscopic
• Aspect de adenocarcinom moderat diferentiat cu stromă fibroasă;
• Diagnostic diferentiat cu un ADK metastatic.
Colecistitele

• Inflamatii acute si cronice frecvent însotite de colelitiază;


• Colecistita acută: catarală, purulentă,flegmonoasa, gangrenoasă;
• etiologie:
- 75% din colecistite în stadiul initial sunt non-bacteriene (importante sunt
perturbările circulatorii);
- mai frecvente la femei, după 60 ani.

Forme:
• Colecistita acută litiazică. La 90-95% dintre pacienţi colecistita acută este
declanşată de ocluzia cisticului printr-un calcul. Bila devine foarte concentrată
şi actionează ca un iritant chimic. Obstrucţia determină cresterea presiunii
intraluminale cu afectarea vascularizaţiei si necroză urmata de invazie
bacteriană (E. coli, Klebsiella, enterococci, anaerobi, alte microorganisme la
40-65% dintre pacienţi);
• Colecistita acută alitiazică. La 5-10% dintre pacienţi; asociată cu staza biliară;
DZ, şoc, arterită, septicemie, traumatisme, arsuri, infecţii (AIDS, CMV,
Cryptosporidium)
Calculi colesterolici/Calculi bilirubinici
Macroscopic

• În general vezicula biliară este mărită de volum,


palidă, cu exudat pe suprafaţă;
• Când lumenul este plin cu puroi = empiem;
Microscopic:

• Edem şi congestie vasculară în


stadiile iniţiale ale inflamaţiei
acute.
• Eroziuni la nivelul mucoasei sau
ulceraţii;
• Focare de necroză ± infiltrat
inflamator acut (PMN);
• Inflamaţia acută frecvent se
suprapune pe tabloul histologic al
colecistitei cronice (include:
fibroză, aplatizarea mucoasei,
infiltrat inflamator cronic şi
hernieri ale mucoasei – sinusurile
Rokitansky-Aschoff –
determinate de cresterea presiunii
hidrostatice.
Normal Colecistită cronică
Colesteroloza - acumularea de
esteri de colesterol şi trigliceride în
macrofagele situate subepitelial şi în
final la nivelul epiteliului
colecistului datorită suprasaturării
bilei cu colesterol/transport anormal
al lipidelor de-a lungul mucoasei.

Macroscopic: depozite punctiforme


non-polipoide galbene cu distribuţie
focală/difuză;
Microscopic: celule spumoase în
lamina propria
Complicaţii

• Când inflamaţia progresează apare tromboza vaselor murale cu


aparitia gangrenei, perforaţie si peritonită.
• Proliferare bacteriană + obstrucţie duce la aparitia empiemului;
• Septicemie;

• Pancreatită.
Patologie pancreatică
Mucoviscidoza / fibroza chistică

• Boală genetică cu transmitere autozomală recesivă, determinând afectarea


glandelor exocrine, care produc o secreţie anormal de vâscoasă, săracă în apă
şi substanţe organice;
• Secreţiile vâscoase obstruează lumenul bronşic, ductele pancreatice, căile
biliare, ductele organelor reproductive, iar glandele seroase, glandele
sudoripare produc o secreţie anormală prin conţinutul crescut de electroliţi.
• Cea mai frecventă boală ereditară, gravă;
• Una dintre cele mai frecvente cauze de insuficienţă respiratorie cronică la
copil;
• La europeni frecvenţa 1:1600-1:2000 nou-născuţi vii;
• Majoritatea cazurilor sunt diagnosticate în primii ani de viaţă;
• Decesul survine în câţiva ani;
• Rareori pacientul atinge vârsta de adult.
Manifestări clinice

• Perturbări ale creşterii şi


dezvoltării normale;
• Infecţii respiratorii repetate;
• Respiraţie dificilă;
• Tuse cronică;
• Diaree persistentă ;
• Transpiraţie sărată;
Mucoviscidoza pancreatică

Macroscopic:
• Iniţial: pancreas ferm cu suprafaţa uşor neregulată;
• Ulterior: pancreas mic, scleros cu chisturi cu forme
şi mărimi diferite.

Clinic: Atrofia pancreasului exocrin poate


determina tulburări în absorbţia lipidelor,
steatoree, obstrucţie intestinală şi avitaminoză.
Microscopic:
•Parenchim cu arhitectură păstrată;
•Ducte cu dimensiuni variabile
pline cu un material vâscos,
lamelar, eozinofil;
•Atrofia acinilor şi a ductelor;
•Benzi de colagen – fibroză
interlobulară;
•În general pancreasul endocrin
rămâne intact.
Pancreatitele
Pancreatita acută

Etiologie:
• 2 cauze importante: litiaza biliară şi alcoolismul > 80% (litiaza biliară –
35-60% cazuri; şi 5% din pacienţii cu litiază biliară → pancreatită)
• rar – obstrucţia ductelor pancreatice (ex: cancer pancreatic, coledococel,
bilă “maloasa”, paraziţi – Ascaris lumbricoides şi Clonorchis);
medicamente (tiazide, sulfonamide, contraceptive orale), infecţii (virusul
parotiditei epidemice/oreion – v. urlian);
• b. metabolice (hipertrigliceridemie, hiperparatiroidism, hipercalcemie);
leziuni ischemice (şoc, tromboză vasculară, embolism, vasculită); ereditar
(rar, pancreatită familială); pancreatită idiopatică;
• Epidemiologie: - mai frecventa la barbati cu litiază biliară si la cei cu
alcoolism;
-20 de enzime sunt secretate de pancreasul exocrin;
-3 grupuri principale de enzime determină reacţiile distructive asupra
pancreasului:
1. Proteazele (tripsina si chimotripsina) joacă cel mai rol important în
producerea proteolizei.
2. Lipazele si fosfolipazele degradează lipidele si membrana fosfolipidelor.
3. Elastazele determină distrugerea ţesutului elastic din vasele sanguine.

-Activarea si eliberarea acestor enzime este determinată printr-unul dintre


următoarele mecanisme:
1. Lezarea celulelor acinare cauzată de alcool, virusuri, medicamentele,
ischemie și traumatisme → eliberarea enzimelor intracelulare.
2. Obstructia ductala provocată de litiază biliară, alcoolismul cronic si alte
leziuni obstructive este urmată de trecerea enzimelor pancreatice de la
nivelul ductelor în tesutul interstitial.
3. Blocajul în exocitoza enzimelor pancreatice de cauză nutritională determină
activarea enzimelor intracelulare de către hidrolazele lizozomale
pancreatice.
• Faza1: activarea intrapancreatica a enzimelor digestive si injuria
celulelor acinare;
• Faza 2: Activarea, chemoatractia si sechestrarea leucocitelor si
macrofagelor;
• Faza 3: Efectele enzimelor proteolitice activate si a citokinelor
eliberate de catre pancreasul inflamat asupra organelor la distanta.
Clinic

• Pancreatita acută este o urgenţă


medicală; cauză de abdomen acut;
• Durere epigastrică intensă (trezeşte
bolnavul din somn) ce iradiază în
hipocondrul drept şi stâng (în bară)
sau în spate şi care se ameliorează prin
aplecarea înainte a trunchiului; apare
la câteva ore de la o masă copioasă,
bogată în grăsimi şi alcool;
• Greaţă,
• Vărsături;
• În primele 24 de ore cresc amilazele
serice;
• La 3-4 zile cresc şi lipazele (sunt mai
specifice pentru pancreatită).
Macroscopic
• În stadiul incipient: pancreas
tumefiat si edematos.
• În 1-2 zile aspect pestrit determinat
de necroza pancreatică gri-
albicioasă, necroza ţesutului adipos
alb-cretoasă; si hemoragiile
negricioase-albăstrui.
• Tipic, cavitatea peritoneală contine
fluid de ascită cu conţinut
sangvinolent si pete albe de necroză
ale ţesutului adipos la nivelul
epiploonului, mezenterului si
tesutului peripancreatic;
• Leziunile remise prezintă arii
de fibroză, calcificări si ducte
dilatate.
Normal

Parenchim pancreatic

Grasimea peripancreatica

Necroza grasa

Pancreatita acuta Necroza parenchimatoasa


Pancreatita acuta necrotizanta
Microscopic

Sunt prezente în grade variabile


următoarele:
1. Necroza acinilor pancreatici
sau ductelor.
2. Necroza arterelor si
arteriolelor →arii de hemoragie.
3. Necroza ţesutului adipos;
4. Reactie inflamatorie, mai ales
cu PMN, în jurul zonelor de
necroză si hemoragie.
Normal
autodigestie

Necroza grasa
Pancreatita acuta necrotico-hemoragica
Complicatii

• sistemice si locale:
– Complicatii sistemice:
1. peritonită chimică si bacteriană;
2. soc endotoxinic;
3. IRA.
– Complicatii locale:
1. abces pancreatic;
2. pseudochist pancreatic;
3. obstructie duodenală.

• Mortalitatea în pancreatita acută este mare (20-30%).


• Deces prin :soc hipotensiv, infectie, insuficientă renală acută si
CID.
Pancreatita cronică

• distrugerea progresivă, ireversibilă a pancreasului datorită repetatelor


atacuri subclinice de pancreatită acută.
• Cei mai mulţi pacienţi prezintă atacuri recurente de dureri abdominale
severe la intervale de luni si ani.
• Se asociază scaderea în greutate şi icter. Ulterior diabet zaharat si
steatoree.
• Rx abdominală prezintă calcificări în regiunea pancreasului şi prezenta de
calculi în ductele pancreatice.
• Se caracterizează prin alterări ireversibile ale funcţiei exocrine
pancreatice;

• Etiologie:
– Alcoolism cronic asociat cu alimentaţie bogată în proteine şi mai
puţin patologie de tract biliar;
– H-calcemia,
– H-lipidemia;
– Pancreatita cronică ereditară, cu toate că este rară este mai frecvent
întâlnită în forma cronică faţă de pancreatita acută
Patogeneza

1. pancreatita cronică datorată consumului cronic de alcool asociat cu o dietă


bogată în proteine creşte concentraţia de proteine din sucul pancreatic, ce
obstruează ductele;

2. pancreatita cronică non-alcoolică, întâlnită în ţările tropicale, este rezultatul


malnutriţiei protein-calorice;

3. Factorii genetici au rol în anumite cazuri de pancreatită cronică.


Macroscopic
• Pancreasul mărit de volum, ferm cu aspect nodular.
• Suprafata de sectiune are culoare cenuşie, este netedă cu pierderea
lobulaţiei normale.
• Focare de calcificări si mici concretiuni pancreatice până la pietre vizibile,
mai mari.
• Pot fi prezente pseudochisturi.

Fibroza extensiva
Microscopic

1. obstrucţia ductelor prin fibroză


în perete şi dopuri proteice sau
calculi în lumen
2. metaplazie scuamoasă şi
dilataţia unor ducte intra- şi
interlobulare
3. infiltrat inflamator cronic în
jurul lobulilor şi ductelor.
4. atrofia acinilor cu ↑ marcată a
ţesutului fibros interlobular.
5. insulele pancreatice sunt
afectate doar în stadiile tardive.

calcificare
Normal
Complicaţiile pancreatitei cronice
Steatonecroza

• = necroza ţesutului adipos;


• Este un termen utilizat în limbajul medical, dar nu este un tip specific de
necroză;
• Reprezintă arii focale de distrucţie ale ţesutului adipos, de la nivelul
pancreasului şi cavităţii abdominale, sub acţiunea lipazelor pancreatice
activate;
• cauza: pancreatita acută.
• Pancreatita acută, în special cea necrotico-hemoragică determinată de:
• alcoolism
• litiaza tractului biliar;
Patogenie

• În inflamaţiile pancreasului, enzimele pancreatice activate părăsesc acinii şi


ductele pancreatice şi lichefiază membranele celulare ale adipocitelor;
• Lipazele activate scindează trigliceridele prezente în adipocite → glicerol
şi acizi graşi;
• Acizii graşi + săruri de calciu → saponificarea grăsimilor (aspect
macroscopic de pete albe).
Macroscopic

• Pete albicioase, opace, cretoase, “pete de


spermanţet”, “pete de var”
• SPERMANŢÉT - Substanţă grasă de culoare albă,
cu aspect de ceară; ceară de balenă.
Microscopic

• Necroza ia forma unor focare de


celule adipoase necrotice (umbre
celulare) cu depozite de calciu
înconjurate de reacţie inflamatorie
Tumorile pancreasului exocrin
Adenocarcinom ductal invaziv

• Mai frecvent localizat la nivelul capului pancreasului determinând


obstrucţia fluxului biliar.
• Când este localizat la nivelul cozii → distrucţia insulelor pancreatice →
DZ; este o tumoră mai agresivă, supravieţuirea fiind de ≤ 6 luni.
Macroscopic
• Majoritatea ADK infiltrative se
prezintă ca masă slab definită,
fermă, care înlocuiese arhitectura
lobulară normală a pancreasului
• În formele nediferenţiate uneori
există hemoragie extinsă
Microscopic:
• în contrast cu aranjamentul lobular al
glandelor în pancreatita cronică,
glandele neoplazice ale carcinomului
ductal invaziv sunt dispuse neregulat,
• glande delimitate de un rând de celule
cu nuclei cu dimensiuni de 1-4 ori mai
mari,
• lumene incomplete cu necroză
luminală,
• glandele în vecinătatea vaselor -
criteriu înalt sugestiv pentru ADK
ductal
• invazia perineurală frecvent întâlnită,
Bine diferentiat Moderat diferentiat

Slab diferentiat
Extensia carcinomului pancreatic ductal
- peripancreatic;
-metastaze limfoganglionare;
-metastaze pe cale hematogena;
- intrapancreatica;
-duodenala.
Neoplasmul papilar mucinos
intraductal (IPMN)

• Neoplasm mucinos ce apare in/determina


aparitia de dilatari chistice ale ductelor
pancreatice majore.
• Poate evolua catre adenocarcinom invaziv
IPMN
Neoplasmul mucinos chistic

• Formeaza chisturi uniloculare sau


multiloculare
• Frecvent in coada pancreasului
• Fara legatura cu sistemul ductal
• De obicei apare la femei.
• Poate progresa spre ADK invaziv
Neoplasmele pancreatice chistice mucinoase
Carcinomul acinar

Tumora a celulelor acinare


pancreatice
Fara legatura cu sistemul
ductal

Normal
Patologia aparatului urinar
Glomerulul normal

PAS

HE
S.E.M. T.E.M.
Patologia renala cuprinde

• Anomaliile congenitale;
• Chisturile renale;
• Afectiunile glomerulare;
• Afectiunile tubulo-interstitiale;
• Afectiunile vasculare renale;
• Obstructiile;
• Tumorile ranale.
Anomaliile congenitale Agenezie renala

• Agenezia renala;
• Hipoplazia renala;
• Rinichiul ectopic;
• Rinichiul in potcoava.

Hipoplazia renala
Rinichiul ectopic-cel mai frecvent cu localizare pelvina
Rinichiul in potcoava
Boala chistica renala
1. “Displazia renala chistica”;
2. Boala chistica renala autozomal dominanta-adulti;
3. Boala chistica renala autozomal recesiva-copii;
4. Boala chistica medulara;
5. Chisturi dobandite;
6. Chisturile renale simple.
“Displazia” renala chistica

• Rinichi mariti de volum;


• Uni/bilaterala;
• Nou nascuti;
• Cauze virale, genetice-rar.
Boala chistica renala autosomal dominanta
• Ereditara;
• Adulti;
• cauzeaza IR.
Boala chistica renala autosomal recesiva

• Copilarie;
• Pacientii care supravietuiesc dupa perioada
copilariei dezvolta fibroza hepatica;
Chisturile medulare
• Aspect de burete al medularei renale;
Chisturile renale dobandite- frecvent in urma dializei cronice.
Chisturile simple
• Localizare corticala;
• Denumite si chisturi de “retentie” sau dobandite;
• Asimptomatice, descoperite incidental imagistic;
• Foarte frecvente.
Malformatiile cailor urinare
• Anomaliile de dezvoltare ale pelvisului renal si ureterelor se intalnesc
la 2-3% din populatie.
• asimptomatice, dar ocazional pot determina obstructia si infectia
tractului urinar.
• Cele mai importante anomalii de dezvoltarea sunt:
-agenezia,
-ectopia,
-duplicatiile,
-obstructiile
-dilatatile.

• Agenezia pelvisului renal si al ureterelor este o anomalie rara si se


asociaza cu agenzia rinichiului corespondent.
• Agenezia unilaterala este asimptomatica.
Agenezia bilaterala a ureterelor si rinichilor este un aspect din
sindromul Potter si este incompatibila cu viata.
• Ureterele ectopice: anomalie de dezvoltare a
mugurilor ureterali in timpul embriogenezei.
Orificiile inferioare ale ureterelor ectopice se
pot localiza anormal: portiunea mijlocie a
vezicii urinare, veziculele seminale, uretra sau
vasele deferente.

• Duplicatiile: mugurii ureterali solitari sau


multiplii pot fi duplicati pe partea fetala a
vezicii urinare. Aceste duplicatii pot fi uni sau
bilaterale, complete sau partiale. Frecvent sunt
doua uretere paralele, fiecare cu propriul pelvis
renal si orificii vezicale separate.

• Uretere bifide (subdivizate de un sept), uretere


bifurcate, pot sa apara multe variatii ale
acestor anomalii, dar majoritatea nu au
semnificatie clinica.
Duplicatie ureterala
• Obstructiile ureterale: pot fi clasificate in:

1. atrezii congenitale sau


2. valve ureterale anormale.

-obstructia congenitala a jonctiunii ureteropelvice este cea mai


frecventa forma de hidronefroza la copii si nou nascuti.
-se considera ca exista straturi anormale de celule musculare netede
si/sau fibroza ce inlocuiesc celulele musculare netede de la jonctiunea
ureteropelvica.
-obstructia urinara la acesti copii este frecvent unilaterala, dar in 20%
din cazuri poate fi bilaterala.
-aceasta forma de hidronefroza se asociaza adesea cu alte anomalii de
tract urinar si, in unele cazuri, cu agenezia rinichiului contralateral.
• Dilatatiile de pelvis renal si uretere pot fi:
1. localizate sub forma de diverticul sau
2. generalizate.

-Dilatarea intregului ureter, megaureter congenital, poate fi bilaterala.


-Ureterele sunt tortuoase si lipseste peristaltica.
-Urina rezultata stagneaza (hidroureter) se asociaza tipic cu hidronefroza
progresiva iar in final se ajunge la insuficienta renala.
Hidronefroza cu subtierea cortexului renal.

Obstructie de orificiu ureteral cu


ureterohidronefroza marcata.
Aspecte histopatologice in afectiunile renale.

• Proliferarea celulara: mezangiala/ endoteliale;


• Infiltrare leucocitare;
• Formarea de semilune (boala rapid progresiva);
• Ingrosarea membrane bazale (MB);
• Hialinizare;
• Scleroza/fibroza.
Patogenie
• Ac impotriva membrane bazale glomerulare;
• Ac impotriva deferitelor antigene;
• Complexe AG-AC
• Imunitatea mediate celular.
Afecţiuni glomerulare
Definiţii:
• Glomerulonefrită: inflamaţie glomerulară;
• Glomerulopatie: orice afectare glomerulară;

Afectarea glomerulară poate fi:


• difuză (toţi glomerulii) sau focală (unii glomeruli)
• globală (glomerulul în întregime), segmentară (o parte a
glomerulului) sau mezangială (numai mezangiul)

Glomerul normal(HE) Glomerulul renal (PAS)


Patogenia afectării glomerulare
=Mecanism imun – depunerea de anticorpi sau de complexe imune, injurie
imună mediată celular, activarea căii alternative a complementului;

• Intrinsec: sindromul Goodpasture – antigene din membrana bazală; nefrita


Heymann - antigene din celulele epiteliale; pattern liniar la
imunofluorescenţă;
• Antigene depozitate la nivelul membranei bazale:
1. exogene (medicamente, agenţşi infecţioaşi),
2. endogene (ADN, imunoglobuline, complexe imune)
= patern granular de imunofluorescenţă
• Complexe imune circulante: endogene (ADN, tumori) sau exogene
(infecţii); se depun mezangial sau subendotelial şi activează complementul;
de regulă fagocitate de macrofage; pun probleme doar daca sunt produse
repetat (ex lupus, hepatită C)
• Leziune imună mediată celular.
• Progresia spre boală renală terminală –
– când rata de filtrare glomerulară scade 30-50% din normal
datorită hipertrofiei compensatorii a glomerulilor rămaşi şi
HTA ;
– in final glomeruloscleroză.

• Hialinizarea şi scleroza glomerulară – stadiul terminal al


oricărei afectări glomerulare.
Microscopic:
• Hipercelularitate: datorită proliferării celulare (mezangială,
endotelială, epitelială); leucocite (PMN, limfocite);
• crescentică (aderente glomerulo-capsulare);
• Îngroşarea membranei bazale.

Imunofluorescenţă
• tip granular – depozite de complexe imune circulante sau
formate in situ;
• Tip liniar – anticorpi anti membrană bazală
Glomerulonefrita membranoproliferativă
• Sinonime: glomerulonefrită mezangiopatică, mezangiocapilară,
lobulară sau hipocomplementică.
• Clinic: perioade de remisie intermitentă dar in general degradare
progresivă;
• Etiologie: variabilă.
• Microscopic: alterari ale membranei bazale şi proliferare a celulelor
mezangiale.
Glomerulonefrita membranoproliferativă
Tipul I:
• clasic reprezintă 5% din GN copiilor şi tinerilor.

• Mecanism: depunere de complexe imune şi activarea căii alternative a


complementului;

• primitivă sau secundară (asociată unor afecţiuni imune lupus sistemic


eritematos, hepatită B/C, HIV, deficit de afa1 antitripsină, malignităţi)

• Clinic: sindrom nefrotic şi HTA la pacienţi tineri; mai rar sindrom


nefritic;

• Paraclinic: scaderea C3 seric datorită consumului.

• Imunofluorescenţă: depozite granulare pentru C3, IgG, alte fracţiuni


precoce ale complementului (C1q, C4)
• EM: depozite electronodense subendoteliale şi mezangiale, cresterea
matrix-ului mezangial, mezangializarea anselor capilare, fuziune de
podocyte.
Microscopic:
• glomeruli măriţi de volum cu accentuarea lobulilor;
• îngroşare neregulată a membranei bazale prin interpoziţie de celule
mezangiale între endoteliu şi membrana bazală
• Aspect de “şină de tramvai” (contur dublu) în coloraţia PAS sau
Gomori;
• poate prezenta depozite semilunare (20%),
• prezenţă de PMN;
• depozite hialine de complexe imune în lumenele capilare
GN membranoproliferativă tip I

ME:
• Celule mezangiale interpuse în MB → reduplicarea MB
• Mecanism: celulele mezangiale urmează depozitele imune
subendoteliale dar provoacă dezorganizarea arhitecturii MB
Glomerulonefrita membranoproliferativă
Tipul II: depozite dense
• Caracteristic: depozite dense în membrana bazală glomerulară dar şi în
splină, coroidă, retină (membrana Bruch)

• De obicei familială sau asociată cu lipodistrofia parţială;

• Mecanism: activarea căii alternative a complementului; 60-70%


anticorpi pt factorul nefritic C3;

• Clinic: mai frecvent sindrom nefritic decât nefrotic;


• prognostic mai prost decât tipul I (IR în 10 ani la 50% din cazuri);
majoritatea 80-100% recidivează după transplant renal.

• Imunofluorescenţă: contur linear sau dublu pt C3 a pereţilor capilari


glomerulari şi nodular sau inelar în mezangiu;
• EM: depozite dense in lamina densa a MB glomerulare, MB a capsulei
Bowman şi splină; depozite nodulare în mezangiu
Microscopic

• similar cu tipul I, dar proliferare celulară mai scăzută;


• îngroşare evidentă cu aspect de panglică, intens PAS+ a
membranei bazale glomerulare, a capsulei Bowman şi
tubulară.
GN membranoproliferativă tip II

ME: Depozite dense la nivelul MB; care pot conflua (aspect de panglică)
GN membranoproliferativă tip II

Imunofluorescenta:
Depozite strălucitoare de-a lungul pereţilor capilari şi mezangiului –
imunofluorescenta cu anticorpi anti C3.
Glomerulonefrita membranoproliferativă
Tipul III:

• Mixtă (rară)
– similară cu GN membranoproliferativă tip I
• Burkholder
– Combină caracteristici ale GN membranoproliferativă tip I şi GN
membranoasă;
– EM: depozite subendoteliale şi mezangiale, îngroşări focale ale
MB.
• Anders
– Combină caracteristici ale GN membranoproliferativă tip I şi II
– EM: acumulare masivă de depozite la nivelul MB cu distrucţie
membranoasă
GN membranoasă
• Cea mai frecventă cauză de sindrom nefrotic la adult (40%)
• Caracteristic: îngroşarea difuză a peretelui glomerular datorită
depunerii de complexe imune (structuri electronodense) în MB
glomerulară dar nu în mezangiu.

Cauze:
• Primară – boală idiopatică autoimună HLA-linkată datorată unor Ac
anti autoantigen renal; 75% din cazurile la adulţi şi 20% la copii sunt
idiopatice;

• Secundară – cancer (plaman, colon, melanom malign), hepatită B, C,


malarie, medicamente (penicilină, captopril, aur, AINS), metale
grele, lupus, diabet, tiroidită etc.

• Clinic: sindrom nefrotic cu debut insidios (proteinurie datorită C5b-


C9), rareori hematurie, HTA;
• Evoluţie: 40% din cazuri, IR în 10 ani
Microscopic: GN membranoasă
• Stadii incipiente – aspect normal;
• Stadii avansate:
– MB îngroşată progresiv,
– îngustarea lumenelor capilare,
– fără hipercelularitate (nici proliferare celulară, nici elemente
inflamatorii);
– tardiv scleroză mezangială, glomeruloscleroză.
– tubii contorţi proximali conţin picături hialine (resorbţie proteică)
– rareori tubulonefrită interstiţială datorită Ac anti MB tubulară.
Glomerulonefrita membranoasă

Patern granular de imunofluorescenţă: depozite granulare difuze de IgG şi


C3, ocazional C5b-C9, IgM, IgA.
ME:
• Stadiul I: depozite electronodense subepiteliale izolate; microscopie optică
– aspect normal;
• Stadiul II: depozite rotunde (domuri) acoperite de ţepi (material de MB
glomerulară); obliterare podocitară masivă;
• Stadiul III: depozite intramembranoase datorită închiderii ţepilor deasupra
depozitelor immune;
• Stadiul IV: disoluţia depozitelor (consecutiv fagocitozei de către
macrofage, celule mezangiale); MB neregulată, subţiată alternând cu arii de
îngroşare; atrofie vasculară severă şi scleroză vasculară

depozite
rotunde
(domuri)
acoperite de
ţepi (material
de MB
glomerulară)
Glomerulopatia cu modificări minime
• Sinonime: boala cu modificări minime, necroza lipoidică, boala
podocitară;

• Cea mai frecventa cauza de sindrom nefrotic la copii 80% şi 20% din
cele ale adultului;

• Caracteristic: ştergerea extensivă podocitară (turtirea, retracţia şi


umflarea podocitelor datorită injuriei epiteliale consecutive pierderii
încărcării anionice glomerulare); aspect fals de fuziune podocitară; poate
sa apara şi în GN membranoasă sau diabet;

• Cauze: asociere cu infecţii respiratorii, ingestie de mercur, alergii,


nefrită interstiţială acută, boala Hodgkin, AINS.
• Clinic: sindrom nefrotic selectiv pentru albumină; edeme severe,
proteinurie, NU HTA, NU anemie, NU azotemie.

• Boala cu modificări minime, hipercelularitatea difuză mezangială şi


glomeruloscleroza focală şi segmentară pot fi un continuum al aceleaşi
afecţiuni.
Glomerulopatia cu modificări minime
• Tratament: steroizi 90% răspuns satisfăcător;
• <5% dezvoltă IR în 25 de ani;
• unele cazuri sunt steroid dependente sau rezistente dar de regulă se
rezolvă la pubertate.
• Adulţi: pot avea HTA, proteinurie severă – risc crescut de IR.
• tratament cronic cu furosemid → hipercalciurie → nefrocalcinoză

• Microscopic: glomeruli normali, picături lipidice în tubuli datorită


reabsorbţiei lipoproteinelor care se ultrafiltrează patologic în
glomeruli.
• Imunofluorescenţă: negative.
• EM: ştergerea extensivă podocitară.
• Diagnostic diferential: glomeruloscleroza focală şi segmentară
(aceasta prezintă atrofie tubulară şi fibroză interstiţială)
Glomerulopatia cu modificări minime

ME:
• ştergerea extensivă podocitară
→ pierderea barierei normale
→ proteinurie selectivă pt
albumină.
• Endoteliul este fenestrat;
• MB este normal;
• Ştergerea podocitelor conferă
aspect fals de fuzare
podocitară.
Glomerulonefrita acută poststreptococică
• Sinonime: GN post-infecţioasă; GNA difuză endocapilară
proliferativă.

• Caracteristic: depunere de complexe imune care iniţiază un răspuns


inflamator şi sindrom nefrotic.

Cauze:
• infecţiii cu streptococi nefritigeni Streptococcus pyogenes (beta
hemolitic grup A) din tipurile 1, 4 şi 12 sau tipurile care dau infecţii
cutanate. Apare la 1-4 săptămâni de la infectie;
• mecanism autoimun - depunere de complexe imune Ag-Ac la nivel
glomerular. Antigenele streptococice implicate sunt reprezentate de
endostrepsină (component citoplasmatic) şi antigene cationice (cum ar
fi proteinaza din toxina eritrogenică).

• Leziuni similare sunt asociate cu malaria endemică, hepatita B, C, HIV,


varicela, spirochete, stafilococi, meningococi, antigene endogene in
lupus eritematos sistemic;
Clinic
• se manifestă prin sindrom nefritic instalat la câteva săptămâni de la o
faringită bacteriană sau infectie cutanată (impetigo).

• Copii: aparitie brusca a hematuriei, oliguriei, febrei, greaţă.


- Evoluţia ulterioară este către vindecare în marea majoritate a cazurilor
care survin la copii (95%);
- 1% dezvoltă o forma gravă de glomerulonefrită rapid progresivă,
- 1-2% se cronicizează.

• Adulţi: HTA subit instalată, edeme.


-Evoluţia în cazul adulţilor este grevată de un număr mai mare de cazuri cu
evoluţie spre glomerulonefrită rapid progresivă (40%).
Glomerulonefrita acută poststreptococică
Microscopic
• Hipercelularitate glomerulară
– Glomerulii sunt lărgiţi în totalitate prin creşterea numărului de cellule si
poate fi atât de severă încât să oblitereze lumenele capilarelor
glomerulare.
– Mecanism: proliferarea celulelor normal întâlnite la acest nivel (celule
endoteliale, epiteliale şi mezangiale) şi aflux de celule inflamatorii
(neutrofile şi mononucleare);
– interesează difuz toţi glomerulii şi toţi lobulii din cadrul unui glomerul.
• Mezangiul este crescut.
• Tubii renali prezintă leziuni distrofice; în lumen se pot observa material
proteic, hematii şi leucocite.
• Interstiţiul este edematous.
Glomerulonefrita acută poststreptococică
Glomerulonefrita poststreptococică

Imunofluorescenţă:
Depozite immune granulare de IgG, IgM, C3, properdin; nu C1q sau C4.
Glomerulonefrita poststreptococică-EM
depozite subepiteliale granulare, eventual şi depozite mezangiale sau
subendoteliale.
GN rapid progresivă (crescentică)
• Sinonime: GN proliferativă extracapilară
• Caracteristic: semilune datorate afectării MB glomerulare sau a capsulei
Bowmann, depozitelor de fibrină, celule epiteliale şi inflamatorii.
• Clinic: sindrom nefritic sau nefrotic, progresie rapidă spre IR cu oligurie
severă, hematuria;
• Decesul survine în câteva săptămâni.

• Macroscopic: rinichi mari, palizi, cu hemoragii peteşiale, corticale.

• Microscopic:
-Semilune în aprox 70% din glomeruli alcatuite din celule parietale
proliferate, macrofage, PMN, limfocite, fibrină, collagen.
-Colaps capilar glomerular;
-Tubi atrofici;
-Inflamaţie intestiţială.

• EM: distrucţie şi încreţire a MB glomerulare


Glomerulonefrita crescentica (cu semilune)
Glomerulonefrita crescentica (cu semilune)
Glomerulonefrita cronică
• Stadiul final al oricărei forme de GN;
• Uneori nu are istoric de afecţiune renală;
• Apare adesea la pacientii dializati.
• Rata progresiei: GN rapid progresivă (90%), GNA post-streptococica
(1% copii, 5% adulţă), glomeruloscleroza focală şi segmentară (50-80%),
GN membranoasă (50%), GN membranoproliferativă (50%), nefropatia
IgA (30-50%)
• Paradoxal: sindromul nefrotic diminua pe măsură ce glomerulii dispar;
• Macroscopic: rinichi mici cu cortex fin granular şi lipomatoză hilară;
Glomerulonefrita cronică
Microscopic
-glomeruloscleroză,
-atrofie tubulară şi pseudotiroidizare,
-fibroză şi inflamaţie cronică interstitială;
-scleroză arterială şi arteriolară
Glomerulonefrita cronica
Sindromul nefrotic

• Proteinurie masiva;
• Hipoalbuminemie;
• Edem;
• Lipidemie/lipidurie;
• Cauze variate: GN membranoasa, GN cu modificari
minime, GN focala segmentara, DZ, amiloidoza,
toxice, etc.
Glomeruloscleroza focala si segmentara

• Cea mai frecventa cauza de sindrom


nefrotic la adult;
• Se asociaza cu: HIV, consumul de
heroina, obezitate, siclemie, etc.
Nefropatia cu IgA
( Boala BERGER)

• Hematurie usoara;
• Proteinurie usoara;
• Depozite de IgA in mezangiu.
Afectiunile renale tubulo-interstitiale

• Necroza tubulara acuta;


• Nefritele tubulo-interstitiale:
1. Pielonefrita: acuta/cronica;
2. Medicamentoase;
3. Toxine.
• Nefropatia urica;
• Hipercalcemia/nefrocalcinoza;
• Mielomul multiplu.
Afecţiuni tubulo-interstiţiale

• Primare: afecţiuni renale fără afectare semnificativă glomerulară sau


vasculară. Sunt cauza a 20-40% din cazurile de boală renală
terminală.
• Secundare unor afecţiuni glomerulare, boli vasculare sau boli
sistemice.

Pot fi :
• acute (edem interstitial, PMN, necroză tubulară focală)
• cronice (inflamaţie mononucleară, fibroză interstiţială, atrofie
tubulară)

• Cauze: infecţii, toxice, boli metabolice, tumori, boli vasculare.


• Clinic: poliurie, nicturie (datorită incapacităţii de concentrare a
urinii), pierdere de săruri, acidoză metabolică (capacitate diminuată
de a excreta acizi)
Necroza tubulară acută
• Definiţie: distrucţia reversibilă a celulelor epiteliale tubulare;
• Cea mai frecventă cauză de insuficienţă renală acută – sensibilitate
tubulară datorită capacităţii de reabsorbţie, transport activ şi
concentrare.
• Cauze:
– Ischemică (nefropatia vasomotorie acută) – hipotensiune, şoc →
vasoconstricţie → ↓ rata filtrării glomerulare → oligurie.
– Nefrotoxica: gentamicină, metotrexat, cisplatin, antigel, mercur,
plumb, hemoglobinurie, mioglobinurie;
– Toxine nefrotoxice.

• Etape:
1. iniţial: 0-36 h, ↓ volumul de urină, ↑ creatinina şi urea.
2. perioada de stare: oligurie: 40-400 ml/zi, retenţie de apă şi sare,
hiperpotasemie, acidoză, uremie;
3. recuperarea: poliurie (3l/zi datorită incapacităţii de a concentra urina),
hipopotasemie, risc de infecţii.
Necroza tubulară acută
Macroscopic

• delimitare netă corticală/medulară: medulară congestivă corticală palidă;


Microscopic
• leziuni distrofice hidroprotidice până la necroza şi apoptoza celulelor
tubulare;
• dilatarea tubilor proximali cu dispariţia marginii în perie PAS+,
• cilindri hialini în lumenele tubulare (proteina Tamm-Horsfall);
• ulterior regenerare epitelială (nuclei mari, nucleoli proeminenţi, mitoze)
• în funcţie de etiologie:
intoxicaţia cu CCl4: Acumulare de lipide/steatoză tubulară;
intoxicaţia cu antigel: balonizare celule tubulare; cristale de oxalat de
calciu;
Hemoglobinurie/mioglobinurie: cilindri pigmentaţi;
Plumb: incluzii negre intranucleare;
Mercur: incluzii acidofile intracitoplasmatice.

Intoxicaţie cu etilenglicol - antigel


Normal

Necroza tubulara acuta


Pielonefrita acută

• Definiţie: afecţiune inflamatorie renală caracterizată prin apariţia de


focare supurative de dimensiuni diferite la nivelul parenchimului renal
sau/şi prezenţa de puroi în cavităţile renale.

• Agenţii patogeni:
– de obicei germeni gram-negativi (Proteus, Enterococcus,
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella)
– stafilococul este incriminat în pielonefrita acută din cadrul
septicemiilor.

• Cel mai frecvent infectie pe cale ascendenta : reflux vezico-ureteral,


obstructii;
• Hematogen;

• 2 forme:
1. Acuta: infiltrare cu PMN;
2. Cronica: limfocite, cicatrice renala.
Pielonefrita acută
• Clinic: febră, frison, durere în flanc;
• Urina tulbure
• Examen sumar de urină relevă prezenţa de hematii şi proteine în
urină.

• Complicaţii
– necroza papilară: frecventă la diabetici şi în litiaza urinara;este
bilaterală; necroză de coagulare tubulară; răspuns inflamator
limitat;
– abces perinefric: extinderea infecţiei în tesutul adipos perirenal;
– pionefroză: rinichiul se transformă intr-o pungă de puroi datorită
obstrucţiei complete.
Mecanism etiopatogenic
• 2 tipuri de pielonefrite acute, în funcţie de calea de infectare:
1. Hematogenă (din cadrul septicemiilor)
2. Ascendentă:
• cistite infecţioase -urina din vezica urinară este sterilă –
infectarea ei apare în condiţii particulare:
- la bărbaţi, uretra este mult mai lungă, cistitele sunt de regulă
consecinţa cateterizărilor uretrale sau vezicale, malformaţiilor
tractului urinar inferior sau leziunilor medulare;
- la femei poziţionarea meatului uretral şi lungimea mică a
uretrei de 3-4 cm permit apariţia mai frecventă a cistitelor, de
regulă corelate cu activitatea sexuală sau igiena deficitară.

• prezenţa refluxului vezico-ureteral care să permită


ascensionarea urinii infectate din vezica urinară către ureter şi,
de aici, în pelvisul renal.
Pielonefrita acută
Macroscopic
• mărit de volum;
• la nivelul corticalei se constată prezenţa unei arii
piramidale cu baza la capsulă şi vârful la papila
renală;
• prezenţa de puroi în tubi duce la apariţia de benzi
liniare, gălbui la nivelul medularei.
• În cazul infecţiilor ascendente în bazinet se găseşte
puroi.
• În cazul pielonefritelor acute hematogene se
constată prezenţa a mai multe abcese corticale
izolate sau confluente.
Microscopic:
-prezenţa de focare supurative în
interstiţiul renal;
- în lumenul tubilor se observă
colecţii de polimorfonucleare
neutrofile (corespondentul
morfologic al cilindrilor
leucocitari din urină).
Pielonefrita cronică

• Definiţie: inflamaţie cronică tubulo-interstiţială şi fibroză renală cu


afectarea calicelor şi a pelvisului renal.
• prezenţa de infiltrat inflamator limfocitar interstiţial nu este
suficientă pentru diagnostic, reacţii renale similare pot sa apara în
diferite situaţii.

• Pielonefrita cronică presupune o îmbinare a aspectelor clinice,


macroscopice şi microscopice:
– antecedente pozitive pentru infecţii urinare;
– deformarea macroscopică a bazinetului şi calicelor renale;
– afectare microscopică severă a parenchimului renal, atât la nivel
glomerular şi tubular cât şi interstiţial
Mecanism etiopatogenic

2 tipuri de cauze:
1. Pielonefrita cronică de reflux:
– Mai frecventă;
– De regulă la copii, uni sau bilaterală;
– Asociată cu dilataţii pielocaliceale, atrofie tubulară şi
pseudotiroidizare.

2. Pielonefrita cronică obstructivă:


– Asociată cu fibroză cicatriceală parenchimatoasă;
– Se poate dezvolta glomeruloscleroză focală şi segmentară.
Pielonefrita cronică
Macroscopic
• rinichiul este de obicei micşorat
de volum,
• deformarea bazinetului şi
calicelor;
• retracţii cicatriciale neregulate pe
suprafaţă.
• De obicei ţesutul adipos din hil
este hipertrofiat.

hidronefroză
Cicatrice renala-pielonefrita cronica
Microscopic
• Afectarea cea mai severă interesează segmentele tubulare: atrofice,
hipertrofice sau dilatate cu cilindri în lumen; epiteliul tubular prezintă
marcate leziuni distrofice.
• Uneori dilatarea tubulară poate îmbrăca aspecte de pseudotiroidizare.
• Glomerulii renali prezintă fibroză periglomerulară, unii dintre ei fiind
hialinizaţi.
• fibroză şi infiltrat inflamator limfoplasmocitar abundent interstiţial.
• Arterele renale au peretele moderat îngroşat, cu relativă stenoză a
lumenului şi eventuală fibroză lamelară intramurală
Tiroidizarea renala: aspect microscopic caracteristic pentru
pielonefrita cronica.
Pielonefrita
xantogranulomatoasă
• Formă particulară de pielonefrită
cronică în care procesul inflamator
este distructiv.
• Rară, unilaterală, frecventă la
femei in jur de 40 de ani;
• Cauze: litiază renală, infecţii cu
Proteus, E. coli;

• Macroscopic: noduli galben-


portocalii pielocaliceali (aspect de
masă tumorală “infiltrativă” –
diagnostic diferential cu
carcinomul renal cu celule clare;

• Microsocopic: înlocuire a ţesutului


renal printr-un proces inflamator
cronic cu histiocite spumoase,
eventual celule gigante
multinucleate.
TUBERCULOZA RENALA
• Secundara;
• Hematogen,
• Reactivarea unui focar tuberculos renal;

• Evolutie 2 faze:
1. Parenchimatoasa inchisa in care leziunile parenchimului nu
comunica cu calicele;
2. Deschisa: leziunile se deschid in calice si determina debutul clinic al
bolii cu prezenta bacililor in urina;

-B.Koch trec prin glomerul fara sa-l afecteze;


-formare foliculi tuberculosi in TCP, care pot evolua spre vindecare cu
fibroza si calcificare, pot sa apara granulatiile miliare (corticale) sau
tuberculi de diferite marimi;
-eliminare cazeum in lumenul TCP de la nivelul tuberculilor cazeificati
pana la nivelul tubilor colectori Bellini;
- Leziuni ulcerative minore care se extind “in pata de ulei” la calice cu
aparitia de ulceratii si necroza piramidei, bazinet, ureter, VU.
MACROSCOPIC
• Normal/ marit/micsorat de volum;
• Caracteristic: leziuni de varste
diferite in acelasi rinichi;
• Sectiune: palid, in
corticala/diseminat: granulatii;
• Noduli gri-galbui, izolati/confluenti,
in diferite stadii;
• Caverne (vechi/recente) in medulara,
deschise/nu in calice;
• Fibroza si scleroza pot determina
amputarea calicelor sau dilatatii cu
aspect ratatinat al bazinetului.
MICROSCOPIC

• Leziuni granulomatoase
• Certitudine: evidentierea BK in
urina;

• Foliculul Koster:
1. Central: necroza de cazeificare;
2. Celulele Langhans;
3. Celulele epitelioide;
4. Limfocite la periferie.
Nefrita interstitiala
• Medicamente/toxine;
- Peniciline sintetice;
- Rifampicina;
- Tiazide.
• La 2 saptamani apare: febra, eozinofilie, rash, tablou de IRA

Infiltrat inflamator in interstitiul dintre tubi.


Nefropatia la analgezice
• Aspirina, AINS;
• Apar:
-Nefrita tubulo-interstitiala;
-Necroza papilara.
Nefropatia urica

• Precipitarea cristalelor de acid uric la nivelul tubilor renali;

H&E Lumina polarizata


Hipercalcemia si nefrocalcinoza
In caz de hipercalcemie extrema si necontrolata, se
formeaza calculi la nivel tubulo-interstitial renal care pot duce
la obstructive tubulara si pierderea functiei renale.
Mielomul multiplu
• Proteinuria Bence Jones-lanturi usoare de imunoglobuline;
• Amiloidoza.
Afectiunile vasculare

• Nefroscleroza benigna;
• Nefroscleroza maligna-hipertensiunea maligna;
• Stenoza de artera renala;
• Microangiopatiile trombotice: sdr. Hemolitic-uremic,
• Infarct renal, trombi, emboli: siclemie, necroza corticala difuza.
Boala aterosclerotică renală
(nefroangioscleroza)
• Definiţie: Modicările renale apărute ca urmare a alterării funcţiei
vasculare renale:
– Afectarea renală cronică, indiferent de etiologie, are drept
consecinţă apariţia unor modificări histopatologice care sunt
exprimate clinic prin hipertensiune arterială.

– HTA poate induce apariţia de modificări la nivelul unui rinichi


iniţial normal histologic; acest ultim tip de modificări se
încadrează în categoria nefroangiosclerozei benigne.
Nefroangioscleroza
Macroscopic:
• Rinichii au dimensiuni normale
sau reduse;
• la decapsulare se constată
prezenţa pe suprafaţa externă de
granulaţii fine, uşor neregulate.
• corticala este atrofiată,
• ţesutul adipos din hilul renal
este hiperplazic.
Microscopic
• La nivelul corticalei: glomeruli
transformaţi în mase nodulare
hialinizate; alţi glomeruli sunt în
stadii diferite de afectare
(îngroşarea pereţilor capilari prin
depunere discretă de hialin până la
afectarea câtorva anse capilare sau
a unui lobul, diminuarea spaţiului
subcapsular până la fuziunea
capsulei cu ghemul capilar iniţial în
câteva puncte, ulterior pe întreaga
suprafaţă etc).

• Tubii renali: leziuni distrofice, sunt


atrofiaţi sau chiar fibrozaţi.
• Interstiţiul: fibroză importantă.
• Arterele intrarenale au pereţi groşi
cu fibroză şi hialinoză intramurală
şi lumen diminuat.
Nefroscleroza benigna
• Hialinizarea arteriolelor si a arterelor mici renale.

Apare in hipertensiunea arteriala si


ateroscleroza.
Nefroscleroza maligna
• Apare in hipertensiunea maligna;
• Distructie vasculara;
• Necroza fibrinoida cu aspect de foite de ceapa;
• Ingustare semnificativa a lumenului vascular.
Stenoza de artera renala
• Rinichi mic;
• 2 cauze principale:
1. Placi ateromatoase vechi-cel mai frecvent;
2. Displazia fibromusculara: hiperplazie intimala, hiperplazia
mediei si a adventicei;

Placa de aterom

Displazia fibromusculara
Microangiopatiile
• Sdr. Hemolitic-uremic: familial, al copiilor sau adultilor;
• Purpura trombotica trombocitopenica;

• Hemoliza;
• Tromboza capilarelor renale;
• Trombocitopenie-
coagulopatie de consum;
• Dopuri de fibrina.
Alte afectari vasculare renale

• Ateroscleroza;
• Atheroemboli;
• Siclemie;
• Necroza corticala difuza;
Infarctul renal
• Forma triunghiulara
• Bine delimitat;
• Infarct alb-anemic;
• Se vindeca cu aparitia unei cicatrici;
Microscopic
Tumorile renale
• Benigne:
-Adenomul papilar;
-Fibromul/hamartomul;
-Angiomiolipomul;
-Oncocitomul.

• Maligne:
– Carcinomul renal cu cellule clare: adenocarcinomul renal,
hipernefromul, Tumora grawitz.
– Carcinomul urotelial (Tranzitional)
Angiomiolipomul renal
• Tumoră benignă cu componentă
musculară netedă, adipoasă şi
vasculară;

• Uni sau bilaterală;


• Localizare renală, perirenală,
limfoganglionii periaortici
(multicentricitate fara metastaze);

• Asociere cu scleroza tuberoasă


(hamarotame sau tumori cerebrale,
angiofibroame cutanate, rabdomioame
cardiace, retard mintal)
Macroscopic: nodul bine delimitat, culoare galben portocaliu
Microscopic:
• nodul alcătuit din vase de sânge cu maşoane de fibre musculare netede,
fibre musculare netede în fascicule şi adipocite;
• pleomorfism nuclear (diagnostic diferential cu leiomiosarcomul,
liposarcomul )
Adenom papilar
oncocitom

angiomiolipom fibrom
Carcinoamele cu celule renale

1. Carcinoame cu celule clare;


2. Tumori tubulo-papilare;
3. Carcinoame cu celule cromofobe;
4. Carcinoamele Bellini;
5. Carcinoamele sarcomatoide.
TNM
Primary tumor (T) Regional lymph nodes (N)
TX: primary tumor cannot be assessed [not affected by laterality]
T0: no evidence of primary tumor NX: regional lymph nodes
T1: tumor 7 cm or less, limited to kidney cannot be assessed
T1a: tumor 4 cm or less, limited to kidney N0: no regional lymph node
T1b: tumor more than 4 cm, not greater than 7 metastases
cm, limited to kidney N1: metastases in a single
T2: tumor more than 7 cm, limited to kidney regional lymph node
T3: tumor extends into major veins or invades N2: metastases in 2 or more
adrenal gland or perinephric tissue, but not beyond regional lymph nodes
Gerota’s fascia
T3a: tumor directly invades adrenal gland,
perirenal fat or renal sinus fat, but not beyond Distant metastasis (M)
Gerota’s fascia MX: distant metastasis
T3b: tumor grossly extends into renal vein or its cannot be assessed
segmental (muscle containing) branches, or vena M0: no distant metastasis
cava below diaphragm
M1: distant metastasis
T3c: tumor grossly extends into vena cava above
diaphragm or invades wall of vena cava
T4: tumor invades beyond Gerota’s fascia
Stadializare carcinoame renale
Carcinomul renal cu celule clare

• Cea mai frecventă tumoră malignă epitelială renală;


• Sinonime: tumoră Grawitz, hipernefrom etc.
• mai frecvent la bărbaţi, în a şasea decadă de vârstă.

• Factori de risc: scleroză tuberoasă, sindrom von Hippel-Lindau,


transplant renal, dializă, boală chistică renală, fumat, HTA;

• Clinic se manifestă prin durere, hematurie şi/sau masă tumorală


lombară palpabilă;
Carcinomul renal cu celule clare
Macroscopic
• de obicei unică,
• distorsionarea arhitecturii
(compresia parenchimului normal
de vecinătate, deformarea
capsulei, deformarea calicelor sau
a bazinetului),
• Poate înlocui complet
parenchimul normal.
• 1-2 cm pana la peste 15 cm;
• zone galben portocalii
(caracteristice), zone gălbui de
necroză, zone albicioase de
hialinizare, zone hemoragice,
dilataţii chistice etc.
• examinare capsula, a ţesutului
adipos perirenal şi a elementelor
vasculare din pelvis.
Embol tumoral în vena renală
Carcinomul renal cu celule
clare
Microscopic

• celule clare dispuse în


trabecule sau cuiburi;

• Celulele -rotunde sau


poligonale, nucleu mic,
central, cu nucleol mic,
unic; gradul de anizocarie
şi anizocromie este în
general mic.

• Stroma tumorală redusa,


uneori arii de hialinizare.
Gradarea carcinomului cu celule clare-
gradul nuclear Fuhrman
-se bazeaza pe aspectul nucleilor (gradul de pleomorfism,
nucleoli) fara sa tina cont de arhitectura tumorala, tipul de celula
sau continutul citoplasmatic.
-doua tipuri:
1. grad scazut (gradul I si II)
2. grad inalt ( grad III si IV);
gradul II sau III - 71%
Carcinomul renal cu celule clare
• Factori prognostici:
– Stadiul TNM şi gradul nuclear Fuhrman;
– Tipul histologic;
– Necroza;
– Index Ki67 (MIB1).

• Tratament: nefrectomie radicală sau parţială.


– Tumorile cu extensie în vena renală, vena cava inferioară şi atriul
drept SUNT curabile;
– Chimioterapia – ineficientă;
– Interferon – rezultate promiţătoare.

• Supravieţuire: 70% la 5 ani.


– Stadiul I 60-80%,
– stadiul IV 5%
Carcinomul urotelial al pelvisului renal
• Sinonim: carcinom tranziţional;

• Macroscopic: tumoră friabilă, cu


suprafaţă neregulată, franjurată,
dezvoltată la nivel pielocaliceal;
Microscopic:
• Carcinomul urotelial de grad
scazut: peste 5 straturi de
celule; suprapunere celulară;
anizocarie; hipercromazie
nucleară;
• Carcinomul urotelial de grad
înalt: atipii citonucleare
importante;
• Carcinomul urotelial asociat cu
instabilitate microsatelitară şi
sindromul Lynch (sindromul
cancerului colorectal ereditar
nonpolipozic)
• Carcinomul urotelial varianta
microchistică – similar celui
vezical; diagnostic diferential
cu cistita chistică;
• Carcinomul urotelial
micropapilar,
Tumora Wilms
• Nefroblastom;
• Neoplasm ereditar;
• Cea mai frecventa tumora renala a copilului;
• 3-4 ani;
• sporadic dar 1-2% familial;
• Uni/bilateral;

• Asociat cu
– WAGR (aniridie, anoamlii genitourinare, retard mental);
– Sdr. Denys-Drash (insuficienta renala, pseudohermafroditism);
– Sdr. Beckwith-Wiedemann (organomegalie, macroglosie,
omfalocel)
Tumora Wilms
macroscopic

Masa tumorala, mare,


consistenta scazuta, bine
circumscrisa, omogena,
galbuie.
Tumora Wilms-aspect microscopic

Aspect trifazic
- stromal - fibrocitic, mixoid, scheletal,
- blastemal (small blue cells)
- epitelial (tubi, glomeruli)
Cistita acută
• Inflamaţia acută a vezicii urinare;

• Clinic: polakiurie, disurie şi durere hipogastrică;

• Frecventă la femei tinere în perioada reproductivă şi vârstnici si după


cateterisme uretrale.

• Cauze:
– Infecţioase: bacteriene: E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter;
imunocompromişi: Candida, Cryptococcus, parziti: Schistosoma
haematobium; adenovirus, chlamydia, mycoplasma

– Noninfectioase: chimioterapia, radioterapia, traumatismele.


• Macroscopic: mucoasă hiperemică cu exudat în suprafaţă.
Cistita acută
Microscopic: infiltrat inflamator cu PMN la nivelul mucoasei modificări
reactive uroteliale.
Cistita chistică şi cistita glandulară
• Incidentală.
• Cauze: cistita cronică, reimplantarea ureterală, vezica neurogenă.
• Regresează la îndepărtarea cauzei;
• Cistita chistică:
– cuiburi von Brunn (uroteliu care bordează fante sau microchisturi
cu conţinut eozinofil) în lamina propria;
• Cistita glandulară varianta comună:
– glande în lamina propria bordate de epiteliu columnar sau
cuboidal.
• cistita glandulară varianta intestinală:
– mai rară;
– celule caliciforme (metaplazie intestinală, metaplazie colonică);
– deoarece este localizată mai frecvent la nivelul trigonului ca masă
polipoidă cu mucus disecând peretele vezical se poate preta la
confuzii cu carcinomul.
– Prezenţa metaplaziei intestinale extensive pretează la dg dif cu
adenocarcinomul.
Cistita chistica
Cistita cu Schistosoma haematobium
• Schistosoma haematobium parazit
endemic în Africa şi Estul mijlociu;

• Complicaţii: hidroureter, hidronefroză,


polipoză, infecţii urinare bacteriene,
carcinom urotelial
Clasificarea tumorilor uroteliale
• Uroteliu normal: mucoasă plană cu celule uroteliale cu dimensiuni de
3 limfocite; poate include uşoară dezorganizare a celulelor şi minim
pleomorfism nuclear (anterior denumite “displazie minimă”);

• Hiperplazie: hiperplazie plană sau papilară;

• Leziuni plane cu atipii: atipii inflamatorii reactive, atipii cu


semnificaţie necunoscută, displazie (neoplazie intraepitelială de grad
jos), carcinom in situ (neoplazie intraepitelială de grad înalt)

• Neoplazii uroteliale papilare noninvazive: papilom urotelial,


papilom inversat, neoplasme papilare cu potenţial malign scăzut,
carcinom papilar noninvaziv de grad jos, carcinom papilar noninvaziv
de grad înalt

• Neoplasme uroteliale invazive: carcinom urotelial invaziv;

• Carcinoamele uroteliale papilare – au obligatoriu atipii.


Uroteliu normal
Papilom urotelial
neoplasme papilare cu potenţial malign scăzut;
epiteliu mult îngroşat fără atipii
carcinom papilar noninvaziv de grad
scazut; atipii minime, mitoze
Carcinom papilar noninvaziv de grad înalt: pleomorfism marcat
Carcinomul urotelial
• cea mai frecventă tumoră malignă a vezicii
urinare.
• Este frecventă la bărbaţi în jurul vârstei de 60 de
ani şi pare a fi corelată cu fumatul şi expunerea
la noxe chimice (coloranţi de anilină de
exemplu).
• Macroscopic: tumora este albicioasă, friabilă,
proeminentă în lumen şi/sau invazivă în perete;
suprafaţa este franjurată, vârfurile franjurilor
desprinzându-se cu uşurinţă (de unde şi
posibilitatea diagnosticării prin examen citologic
al urinii - citologie exfoliativă).
Stadializarea TNM
Primary tumor (T)
• pTX: Primary tumor cannot be assessed Regional lymph nodes (N)
• pT0: No evidence of primary tumor Note: regional lymph nodes are those
within the true pelvis
• pTa: Noninvasive papillary; i.e.
confined to urothelium • NX: Regional lymph nodes cannot
be assessed
• pTis: Noninvasive flat (CIS, carcinoma
in situ) • N0 : No regional lymph node
metastases
• pT1: Invasive, into lamina propria
(subepithelial connective tissue) • N1: Metastasis in a single lymph
node, 2 cm or less in greatest
• pT2a: Invasive, into inner half of dimension
muscularis propria
• N2 : Metastasis in a single lymph
• pT2b: Invasive, into outer half of node more than 2 cm but not more
muscularis propria than 5 cm in greatest dimension, or
• pT3: Invasive, into perivesical fat multiple lymph nodes, none greater
• pT3a: Microscopic than 5 cm
• pT3b: Macroscopic (extravesicular • N3 : Metastasis in any lymph node,
mass) > 5 cm in greatest dimension
• pT4: Invasive, into adjacent bladder
structures (in situ invasion of prostatic Distant metastasis (M)
ducts does not count) • MX: Distant metastasis cannot be
• pT4a: Prostate, uterus, vagina assessed
• pT4b: Pelvic wall or abdominal wall • M0: No distant metastasis
• M1: Distant metastasis
Examen microscopic:
-proliferări papilare alcătuite din mai
multe straturi celule alungite cu nuclei
rotunzi-ovalari, cu variabilă anizocarie şi
anizocromie nucleară, dispuse pe axe
conjunctivo-vasculare subţiri;
-proliferarea tumorală poate invada axele
şi corionul sau poate invada straturile
profunde (musculara sau ţesutul adipos
perivezical).

Carcinom urotelial in situ


Patologia aparatului genital masculin
Testiculul necoborat

• Testiculele nu sunt intotdeauna coborate in scrot la nastere;


• Se formeaza in abdomen cu rinichii si migreaza in scrot;
• Se pot bloca pe traiectul canalului inghinal;

• Complicatii ale testiculului necoborat:


-sterilitate;
-Risc crescut de tumori testiculare mai tarziu;
-Hernie inghinala.

• Masele scrotale pot avea origine:


1. testiculara: tumori-solide;
2. Epididimara: inflamatorii;
3. Peritesticulara: hernii, hidrocel (chistica, transiluminare), natura vasculara.
Epididimitele
•Inflamatie acuta/cronica a epididimului de obicei produsa de bacterii;
-La barbatii tineri apare o forma acuta ca si complicatie a gonoreei sau a infectiilor
transmise sexual cu Clamydia;
-La barbatii in varsta- E.Coli- care se asociaza cu infectiile de tract urinar; evolueaza
cu durere scrotala si tensiune cu sau fara febra;

Granuloamele spermatice- sunt rezultatul unui raspuns inflamator intens la componentele


spermatice la nivelul interstitiului posibil de natura traumatica a ductelor epididimare;
Microscopic: infiltrat inflamator mixt cu numeroase elemente spermatice extravazate
fagocitate de macrofage. Poate asocia fibroza interstitiala, obstructie ductala si infertilitate.
Orhitele- inflamatii acute/cronice ale testiculelor

• Infectii nespecifice: de obicei complicatii ale infectiilor de


tract urinar, manevrelor instrumentale sau chirurgiei;

• Oreionul-orhita este frecventa la adolescenti si adulti. De


obicei urmeaza dupa debutul parotiditei urliene la o
saptamana si poate duce la atrofia epiteliului germinal si
infertilitate. Celulele Leydig nu sunt afectate;

• Tuberculoza: granuloamele implica de obicei epididimul


dar se poate raspandi si la testicul;

• Sifilisul: gomele sifilitice afecteaza tesutul testicular si se


pot raspandi in epididim.
Orhitele granulomatoase
• Etiologie multifactoriala: tuberculoasa, fungi, idiopatice, pot sa
apara prin traumatisme (cu formarea unor granuloame
spermatice), după vasectomie, sau în cadrul unui sifilis testicular.

Orhitele granulomatoase de cauza necunoscuta, boli rare, la barbatii


de varsta medie;
• se prezinta acut ca o tumefiere testiculara, dureroasa sau indurare
insidioasa.

• Microscopic:
- sunt caracterizate prin granuloame noncazeificate in care nu se
gasesc organisme sau resturi spermatice.
- un numar variabil de tubi seminiferi sunt distrusi de procesul
inflamator, care este considerat ca o reactie de hipersensibilitate
(mediata celular) de tip IV.
• Orhita tuberculoasa: este frecventa in tarile in curs de dezvoltare si la pacientii
imunocompromisi, deseori cu punct de plecare epididimar si este o orhita
genito-urinara secundara.
-macroscopic: noduli albicios-cenusii cu diametre cuprinse intre 1 si 3 mm
diseminati in parenchimul testicular;
-microscopic: granuloame interstitiale alcatuite din histiocite epitelioide uneori
cu celule gigante multinucleate Langhans, unele centrate de arii de necroza de
cazeificare.
• Orhita tuberculoasa genito-urinara primara in cazul insamantarii hematogene
direct in testicul dar reprezinta o modalitate rara. Rezulta fie un nodul mai mult
sau mai putin voluminos cu scleroza si cazeificare, fie un numar redus de
asemenea insamantari tuberculoase testiculare.
Orhita sifilitica
• foarte rara, se constata
aproape exclusiv in perioada
tertiara a sifilisului.
• Gome sifilitice si fibroza
interstitiala difuza.

• Gomele sifilitice testiculare


sunt voluminoase, confluente,
de aspect pseudotumoral
interesand dominant acest
organ al carui volum creste
foarte mult.

• Spre deosebire de alte


localizari nu ajung la
fluidificare si evolueaza spre
fibroza marcata.
Microscopic :
-zona centrala de necroza de coagulare;
-zona de inflamatie granulomatoasa specifica cu numeroase vase, infiltrate -limfo-
plasmocitare si exceptional celule gigante asemanatoare celulelor Langhans;
-Zona periferica de invazie intre tubii seminiferi depopulati.
Orhita granulomatoasa nespecifica
-este o inflamatie cronica de cauza neprecizata, posibil o reactie de
hipersensibilitate de tip IV
-Macroscopic: testicul tumefiat, dureros, indurat;
-Microscopic: granuloame necazeoase interstitiale si tubulare alcatuite din
histiocite epitelioide, limfocite, plasmocite, si uneori celule gigante
multiucleate.
Malakoplakia:
-este o orhita bacteriana asemanatoare cu orhita granulomatoasa nespecifica.
-Macroscopic: testicul tumefiat, galbui.
-Microscopic: numeroase histiocite cu citoplasma eozinofila, granulara
(histiocite von Hausemann) dispuse interstitial si intratubular;
patognomonic concretiuni calcare lamelare bazofile (corpii Michaelis-
Gutmann) intracitoplamatic si interstitial.
Leziunile testiculare asociate patologiei
vasculare

• Torsiunea;
• Compresia
vasculara;
• Infarctul
hemoragic;
• Tineri mai
frecvent;
• Foarte
dureroase;
Markeri tumorali testiculari

• Unele tumori produc markeri serici care pot fi depistati in ser:


Beta-HCG|: marker placentar folosit in testele de sarcina;
Alfa-feroproteina: se asociaza cu intestinul embrionar: apare in tumorile
hepatice si cele embrionare.
Tumorile testiculare cu celule germinale

Peak
Age
Tumor (yr) Morphology Tumor Markers
Seminoma 40-50 Sheets of uniform polygonal cells with cleared cytoplasm; 10% have
lymphocytes in the stroma elevated hCG

Embryonal 20-30 Poorly differentiated, pleomorphic cells in cords, sheets, or 90% have
carcinoma papillary formation; most contain some yolk sac and elevated hCG or
choriocarcinoma cells AFP or both

Yolk sac 3 Poorly differentiated endothelium-like, cuboidal, or columnar 90% have


tumor cells elevated AFP

Chorio 20-30 Cytotrophoblast and syncytiotrophoblast without villus 100% have


carcinoma formation elevated hCG
(pure)

Teratoma All Tissues from all three germ-cell layers with varying degrees 50% have
ages of differentiation elevated hCG or
AFP or both

Mixed 15-30 Variable, depending on mixture; commonly teratoma and 90% have
tumor embryonal carcinoma elevated hCG
and AFP
Seminom testicular

• este cel mai frecvent neoplasm testicular;


• 40-50% din toate tumorile testiculare;
• 85-90% din toate seminoamle sunt tipul clasic sau tipic.
• frecvent la pacienti tineri intre 35 si 45 ani,
• relativ rar la barbati peste 50 de ani si este rar la copii.

Clinic:
• tumefactia testiculara, cu sau fara durere la mai mult de 70% din pacientii
afectati,
• 10% se prezinta cu metastaze;
• Ginecomastia si infertilitatea sunt rare;
• Cresteri ale PLAP si hCG apar la 40% si 10% dintre pacienti, ultimul fiind
responsabil de aparitia ginecomastiei.
Macroscopic:
• tumora bine delimitata, omogena, ferma, albicios-cenusie, lobulata si
protruzioneaza pe sectiune;
• necroza si hemoragia sunt rare, dar apar in tumorile mari.
• diametrul mediu este de 5 cm si rar ajunge la 10 cm
Tumora bine delimitata, albicios- cenusie cu picheteuri hemoragice cu aspect lobulat.
Microscopic:
• Proliferare difuza de celule mari cu dispozitie in plaje, cordoane sau cuiburi, si
pattern cribriform;
• Spatii chistice (ca rezultat al edemului sau pierderii adeziunii intercelulare);
• Frecvent distruge tubii seminifieri, dar se pot gasi prinsi printre celulele
tumorale, frecvente la periferia masei tumorale;
• Celulele tumorale sunt spatiate si relativ mari, dar uniforme cu membrane
celulare distincte;
• Nuclei centrali, rotunzi, cu margini nucleare bine delimitate, traversati de o
banda fina de cromatina, cu unul sau 2 nucleoli proeminenti;
• Citoplasma abundenta, frecvent clara dar poate fi eozinofila sau amfofila
• Mitoze prezente;
• Reactie granulomatoasa difuza sau discreta cu sau fara celule gigante
multinucleate.
• 10-20% din cazuri rare celule gigante sincitiotrofoblastice.
• Calcificari si osificari (seminom osifiant).
• Tumora este separata in lobuli de catre stroma (de la o retea fibrovasculara
delicata la benzi fibroase sau septuri, care pot fi hialinizate) ce contine un
numar variabil de limfocite.
• Seminomul poate prezenta infarct in intregime, rezultand mase de ‘ghost cells’.
Celulele sunt uniform marite cu citoplasma abundenta, clara si sunt uniform spatiate.

populatie de celule monomorfe,


divizat in lobuli de benzi de
stroma fibrovasculara delicata
Numeroase limfocite si reactie
granulomatoasa cu histiocite
epitelioide .
PLAP
Seminomul spermatocitic:
- varianta de seminom care apare la barbatii in varsta si are histologie
diferita, prognostic mai favorabil si aproape niciodata nu
metastezeaza;
-amesctec de celule de talie medie;
- celule mici de tip limfocitar;
Teratomul testicular tumora disembrioplazica cu celule germinale

- Forma chistica este rara la nivelul testiculului;


- Teratomul matur solid este benign si apare de obicei la copii;
- Teratolul solid imatur este malign, de obicei contine zone de carcinom cu
celule embrionare sau uneori carcinom scuamos.
Macroscopic:
• bine delimitata fata de testiculul inconjurator
neimplicat;
• Solid sau multichistic;
• Chisturile pot fi pline cu material clar,
keratinos, gelatinos sau mucinos;
• Cartilaj, spiculi de os, urme de tesut
pigmentat sau creier pot fi observate.
Teratomul matur

• Forma pura a teratomului matur este rara si reprezinta 2-3% din tumorile
germinale testiculare;
• frecvent in prima si a doua decada de viata.
• Teratomul matur este a doua cea mai frecventa tumora copiilor si nou
nascutilor,
• varsta medie de diagnostic este 20 de luni.
• Pacientii se prezinta cu tumefactie testiculara graduala cu sau fara durere
• Desi teratomul matur este de cele mai multe ori benign la pacientii in
prepubertate, poate avea un curs clinic agresiv dupa puberatate;
• Teratomul matur este cea mai frecventa componenta in aproximativ 50%
din tumorile testiculare germinale non-seminomatoase la adult.
Microscopic:
•amestec de tesuturi mature provenite din cele trei foite embrionare: ectoderm,
endoderm si mezoderm intr-un pattern atat dezorganizat cat si organizat.

•Componenta ectodermala consta din epiderm si tesut neural


•Componenta endodermala prezinta mucoasa gastrointestinala si respiratorie
•Componenta mezodermica prezinta os, cartila j si muschi.

•Cele mai frecvente componente sunt nerv, cartilaj, si diverse tipuri de epiteliu
•Epiteliu pigmentat de tip retinian, rinichi, ficat, prostata, plex coroid, tesut
pancreatic, glande salivare
•Granuloame cu celule gigante multinucletate de tip Langhans in 8% din
teratoame, ca raspuns al scurgerii keratinei in stroma.
Teratom matur cu epiteliu glandular si scuamos si fibre de muschi neted.
Teratomul imatur
• Este o componenta comuna a tumorilor testiculare germinale
nonseminomatoase, dar forma pura este extrem de rara.
• Cele mai frecvente simptome sunt tumefactia testiculara fara durere.

• Dimensiunea tumorii variaza intre 2 si 4 cm;


• Apare frecvent in perioada dintre nastere si 7 ani, varsta medie fiind 13 luni;

• Comportamentul agresiv al tumorii este direct proportional cu varsta;

• Imaturitatea din teratoame este definita ca prezenta unui tesut ce nu poate fi


recunoscut ca element matur normal si cele care seamana cu tesutul fetal
sau embrionic;

• Aceste elemente teratomatoase imature sunt componente fusiforme


mezenchimale, dar pot fi observate si elemente epiteliale si neurale imature.
Macroscopic:
•formele de elemente imature
includ neuroepiteliul care seamana
cu tubul neural si sistemul nervos
embrionar si tesut blastematos care
seamana cu rinichiul si plamanul
embrionic.
•Celulele fusiforme prezinta
mitoze;
•Tesut embrionar rabdomioblastic,
muschi scheletic matur;
•Transformarea maligna este rara
Coriocarcinomul
• Forma pura este foarte rara adesea este o componenta a tumorilor mixte cu
celule germinale;
• Tumora foarte agresiva;
• Macroscopic: mica cu necroza si hemoragie;
• Microscopic: 2 tipuri de celule: sincitiotrofoblast- celule mari
multinucleate- si citotrofoblast-celule poligonale cu forme regulate;
• Beta-HCG seric pozitiv.
Carcinomul embrionar

• Forma pura este rara-3%, apar de obicei ca o componenta a tumorilor mixte


cu celule germinale;
• Macroscopic: arii alternative de necroza si hemoragie;
• Imunohistochimic: pozitiv pentru CD30+, nefativ pentru HCG si alfa-
fetoproteina.
Microscopic:
– Patternuri:
• Solid
• Glandular
• Papilar
– Celulele:
• Mari, eozinofile sau cu citoplasma clara;
• Nuclei cu pleomorfism marcat;
• Nucleoli vizibili.
Tumorile stromale si de cordoane sexuale

• Tumora cu celule Leydig;


• Tumora cu celule Sertoli.
Tumori cu celule Leydig
• Este o tumora compusa din elemente celulare ce recapituleaza dezvoltarea
normala si evolutia celulelor Leydig testiculare;
• 1-3% din toate neoplasmele testiculare
• pot aparea la orice varsta dar cel mai frecvent intre a 2 a si a 6 a decada;
• Aproximativ 20% sunt observate prepubertate;
• Frecvent sunt unilaterale, numai 3% sunt bilaterale;
• Poate prezenta efecte hormonale: secretie de testosteron, androgeni, estrogeni,
ginecomastie, precocitate sexuala
• Simptome frecvente sunt tumefactia testiculara, scaderea libidoului (20%) si
ginecomastia (15%)
• Comportament malign la 10% din cazuri.
• Clinic se prezinta de obicei ca masa testiculara.
Majoritatea acestor tumori sunt benigne, dar comportamentul malign apare in 10-
20% din cazui.
Tumora cu comportament malign tinde sa fie mai mare, cu margini infiltrattive,
invazie vasculara, atipii nucleare, necroza, activitate mitotica crescuta cu lipsa
pigmentului lipofuscinic
• Macroscopic:
• Tumora este bine delimitata, masa solida;
• Diametru cuprins intre 3 si 5 cm;
• Consistenta moale, omogena;
• Galbuie, maronie, rar albicios-cenusie;
• Hemoragie focala si/sau necroza (1/4 din
cazuri) si in 10-15% din cazuri extensie
tumorala extraparenchimatoasa.
Microscopic:

Pattern de crestere difuz sau nodular cel mai


frecvent, dar apar si patternuri trabecular,
tubular si pseudofolicular;
Plaje sau cordoane largi de celule tumorale,
separate de o stroma fibroasa slab vizibila, rar
hialinizata, edematoasa sau mixoida;
Numeroase vase sanguine cu pereti subtiri;
Celulele tumorale sunt mari, poligonale cu
nuclei rotunzi si citoplasma abundenta eozinofila
sau vacuolata;
Rar celule fusiforme cu citoplasma abundenta
eozinofila;
Nuclei rotunzi, cu un nucleol proeminent rar cu
scizuri nucleare ce seamana cu celulele de
granuloasa.
•Mitoze rare sau absente;
•Pleomorfism nuclear marcat in unele cazuri;
•Patognomonic cristaloizii Reinke in 25-40% din
cazuri.
•Lipofuscina si pigment in 10-15%;
•Corpi psmamomatosi si osificare rar.
Celule tumorale cu dispozitie difuza,
separate de vase cu pereti subtiri

Celule tumorale mari si poligonale, citoplasma


abundenta si eozinofila, poate fi si clara cu
lipide intracitoplasmatice abundente.
Tumora cu celule Sertoli
• Este o tumora compusa din celule care exprima o varietate de caracteristici
ale celulelor Sertoli fetale, prepubertare sau adulte;

• Reprezinta mai putin de 1% din neoplasmele testiculare;


• Apar la toate varstele, dar 30% in prima decada de viata;
• Pacientii se prezinta cu masa tumorala, unilateral, dar s-au raportat si cazuri
in care se prezinta bilateral;
• 20% din pacienti au ginecomastie, care se asociaza cu forma maligna, dar
poate aparea si in testiculul necoborat, Sd Peutz-Jeghers si Sdr de testicul
feminizant.
• Majoritatea sunt benigne, dar 10% sunt maligne si metastazeaza frecvent in
ganglionii iliaici si paraaortici.
Macroscopic:
•formatiune tumorala, mica (diamentru
3,5 cm),
•bine delimitata,
•frecvent omogena,
•uneori lobulata,
•cenusiu-galbuie sau albicios-maronie,
rar chstica;
•Rar, hemoragie, necroza si extensie;
•Bilateralitatea este rara.
Microscopic-forme histopatologice

• Tumora cu celule Sertoli NOS- forma comuna;


– Structuri asemanatoare tubilor seminiferi imaturi;
– Celule uniforme;
– Nuclei rotunzi sau alungiti fara nucleoli proeminenti;
– Citoplasma palida eozinofila, clara sau vacuolata datorita incarcarii cu
lipide.
• Tumora cu celule Sertoli forma bogata in lipide;
• Tumora cu celule Sertoli sclerozanta;
• Tumora cu celule Sertoli cu celule mari calcificanta.
Microscopic
• Tubii sunt tapetati de celule uniforme cuboidale sau columnare cu citoplasma
abundenta clara sau eozinofila, in tumorile bine diferentiate;
• Pleomorfism marcat in formele slab diferentiate;
• Celulele tumorale prezinta nuclei mari veziculosi cu nucleoli proeminenti situati
central;
• Formele maligne: dimensiuni mari (>5 cm), invazia vasculara, activitatea mitotica
crescuta (mai mult de 5 mitoze /10 HPF)
• Necroza;
• Pleomorfismul arhitectura solida si diferentierea cu celule fusiforme, se observa in
tumorile cu comportament malign.
Tumora cu celule Sertoli.
Celule tumorale uniforme cu dispozitie in tubuli intr-o stroma fibroasa
Tumora sclerozanta cu celule Sertoli.
Rari tubuli, mici, difuzi, anastomozati si cordoane de celule tumorale , intr-o
stroma densa colagenizata
Tumora calcificata cu celule mari Sertoli
 Frecvent in a doua decada;
 Masa testiculara bilateral (40%) si multifocal (60%);
 Se asociaza cu ginecomastia, precocitatea sexuala, acromegalia, moarte
subita si Sd peutz-Jeghers;
 50% se intalnesc aspect din Sd. Carney: adenom pituitar, mixom cardiac,
hiperplazie nodulara de cortex adrenal, pigmentarea pielii;
 Tumorile maligne apar dupa puberate si la pacienti fara Sd Carney sau
Petz-Jeghers si sunt recvent solitare, de dimensiuni mari cu necroza si
extensie intratesticulara.

• Macroscopic:
• Diametru mai mic de 4 cm
• Ferme
• Galbui-maronie
• Bine delimitata
Microscopic:
• Celule mari neoplazice cu citoplasma abundenta eozinofila
• Plaje difuze sau cuiburi, trabecule, cordoane si tubuli sau grupuri separate de
stroma fibroasa
• Calcificari ce formeaza corpi laminati, bazofili, mari.
• Focare de tumora intratubulara cu hialinizarea membranei bazale
• Celule tumorale rotunde cu nuclei rotunzi, sau ovali, nucleoli mici
• Mitoze rare
• Citoplasma eozinofila, ground glass sau fin granulara sau vacuolata

• Celule tumorale cu citoplasma


abundenta , eozinofila in cuiburi si
grupuri.
• Corpi calcificati laminati.
Patologia prostatica
Afectiunile prostatei

• Inflamatii;
• Hiperplazii;
• Carcinomul;
Prostatitele:
acute/cronice/granulomatoase
• Acute bacteriene:
- ascendente;
- E. coli

• Cronice-bacteriene:
- Dureri cronice lombare;
- Disurie;
- Durere suprapubiana;

Prostatite abacteriene:
– Chlamydia
Prostatita acuta
• E. coli, enterococci,
gonococci
• Colonizare prin extensia
directa de la nivelul uretrei –
uretrita sau vezicii urinare-
cistite;
• Microscopic: acumulare de
PMN in si in jurul acinilor
(prostatita purulenta)
• Complicatii:-formare de
abcese; mai ales in prostatita
gonococica, diabetici, varsta
de 50-60 ani;
• Evolutie: vindecare completa
fara cicatrice sau
transformarea in prostatita
cronica (tratament antibiotic
insuficient).
Prostatita cronica
– Bacterii Gram negative;
– Non-bacteriana: Ureaplasma urealyticum / Chlamydia trachomatis-
este cea mai frecventa inflamatie prostatica;
– Microscopic: glande dilatate pline cu PMN si macrofage spumoase;
-stroma prezinta infiltrare cu plasmocite, limfocite si mastocite.
• Evolutie: atrofie acinara, fibroza stromala
Prostatitele granulomatoase
2 tipuri:
- nespecifice: reactie la secretiile eliberate din ductele prostatice rupte si din
acini (ex: post-biopsie);
– Specifice: instilare de BCG la nivelul vezicii urinare pentru carcinomul
superficial; sau infectiile fungice la persoanele imunocompromise;
• Microscopic: acini distrusi inconjurati de celule epitelioide, celule gigante,
LY, plasmocite si fibroza;
• Palpare: prostata dura ca piatra datorita fibrozei marcate care simuleaza
carcinomul prostatic.
Hiperplazia benigna de prostata
Adenomul de prostata
• Cresterea in dimensiuni a prostatei datorita cresterii numarului de celule;
• Foarte frecventa;
– Prostata normala cantareste in jur de 20g;
– Persoanele in varsta au o crestere a prostatei pana la 60-200 g sau mai mult;
– Hiperplazia adesea implica lobii mediani si laterali;
– Hiperplazia de lob median produce obstructie fara marirea glandei;
• Simptomatologia afecteaza aproximativ 3% dintre barbarii de 45-49 ani si
ajunge pana la 25% la 80 ani;
• Etiologie: necunoscuta;punct de plecare în glandele periuretrale;
• prin compresia uretrei prostatice, determină dificultăţi de micţiune, cu apariţia
globului vezical şi infecţii ale tractului urinar sau formarea de calculi urinari prin
staza urinară.
• este benignă, compusă din celule columnare clare, cu nuclei mici, bazali;
celulele sunt aşezate pe 2 rânduri sau pseudostratificat, uneori cu proiecţii
papilare şi simpexioni.

• Proliferarea epitelială este însoţită şi de o proliferare conjunctivă şi musculară


(adeno-leiomiofibrom).
Patogeneza:

•Androgenii au rolul
principal mai specific
fiind cresterea nivelului de
dihidrotestosteron la
nivelul parenchimului
prostatic;

• nivelurile crescute de
estrogeni la nivel sangvin
care cresc cu varsta induc
receptori de androgeni la
nivel prostatic si
stimuleaza hiperplazia.
Complicatii

• Compresie uretrala;
• Obstructie vezicala;
• Calculi vezicali;
• Hipertrofie de vezica
urinara;
• Diverticuli;
• Hidroureter bilateral;
• Hidronefroza bilaterala;
Macroscopic:
- marirea de volum si greutate a prostatei (60-100g),
- aspect nodular,
-componenta primara glandulara de consistenta moale, galben-rozata pe
sectiune, cu secretie laptoasa;
-componenta primara fibromusculara de consistenta crescuta, palid-cenusie,
fara secretie, pe sectiune aspect fasciculat.

• tumora albicioasa, multinodulara,


incapsulata, bine delimitata,
Macroscopic:

• Crestere de volum a
prostatei cu aspect nodular
care de obici implica
regiunea centrala,
periprosatica a acesteia;

• Simptomele nu se
coreleaza cu cresterea in
volum a glandei;
Microscopic:
-proliferare nodulara alcatuita din hiperplazie glandulara cu contur festonat,
-glande ramificate, cu proiectii papilare endoluminale, tapetate de 2 randuri de
celule (cilindrice/luminale si bazale/cubice sau aplatizate);
-hiperplazie musculara si fibroasa stromala;
- numeroase concretiuni intraluminale/corpi amilacei;
-Modificari asociate: metaplzie scuamoasa si microinfarcte

hiperplazie benigna de
prostata, cu proiectii papilare
intraluminale
HPB
•Microscopic:
•Proliferare a ambelor componente epiteliala si stromala care
formeaza noduli;
•Proportia elementelor epiteliale si stromale variaza considerabil
poate fi predominanta epiteliala si predominant stromala.
Carcinomul de prostata

• cea mai frecventa malignitate a glandei prostatice,


• reprezinta mai mult de 25% din toate malignitatile de la barbat; locul 2 dupa
carcinomul pulmonar;
• Incidenta este variabila in functie de rasa si tara, cu rata cea mai crescuta in
Nordul Americii, Australia si tarile Scandinave, si relativ rar la populatia
asiatica.
• Diferente geografice de incidenta in Europa, cu cea mai crescuta incidenta in
nordul si vestul Europei, si incidenta scazuta in est si sud.
• Adenocarcinomul acinar conventional reprezinta peste 90% din
carcinoamele de prostata.
• Carcinoamele pot sa apara in orice zona, dar distributia relativa este diferita
in functie de zona:
- 68% din carcinoame se dezvolta in zona periferica,
- 24% in zona de tranzitie;
- 8% in zona centrala.

• Exista patternuri variate: acinar, acinar difuz, cribriform, papilar, trabecular


si solid reprezentand diferite scoruri Gleason.

• Invazia locala are loc prin exstensie extraprostatica sau prin invazia in
veziculele seminale.

• Metastazele la distanta apar cand carcinomul invadeaza spatiile


limfovasculare, frecvent in ganglionii regionali pelvini, os si plamani, rar
ficat si testicul.
Glande displazice

PIN de grad scazut Carcinogeneza

PIN de grad inalt

carcinom microinvaziv
Leziune precursoare-PIN III (neoplazie intraepiteliala prostatica), zone cu
proliferare adenomatoasa si metaplazie scuamoasa,
Principalele criterii pentru diagnosticul unui adenocarcinom bine diferentiat
sunt:
•proliferare de glande mici, discret sau focal infiltrative la examinare cu obiectiv mic,
formand structuri acinare, cu acini asezati spate in spate, cu margini circumscrise sau
focal infiltrative;
•prezenta unui singur strat de celule cu absenta completa a stratului bazal,
•Nucleomegalia,
•Prezenta de nucleoli mari, proeminenti.

Aspecte utile in diagnostic:


•Cristaloizi intraluminali si mucina, nu sunt patognomonice dar se asociaza frecvent
cu carcinomul;
•Glomerulatii;
•Fibroplazia mucinoasa (micronoduli colagenosi);
•Invazie perineurala circumferentiala;
•Fibroplazia mucinoasa, glomerulatiile, invazia neurala circumferentiala si glande in
tesutul adipos sunt patognomonice pentru ADK.
•Pe TURP-uri regula “three toos”= cei trei prea (glande prea mici, prea
ingramadite, asezate spate in spate si prea clare) este foarte utila pentru
diagnosticul de ADK
Sistemul Gleason
• Se bazeaza in principal pe
patternul de crestere al
glandelor neoplazice;
• Exista 5 patternuri care se
bazeaza pe diferentierea
tumorala:
- 1 este bine diferentiat si
- 5 slab diferentiat.

• Datorita heterogenitatii
tumorale frecvente,
carcinomul de prostata are
mai mult de un singur
pattern.
• Se insumeaza patternurile si
rezulata un scor de la 2 la 10.
 Patternul 1 este alcatuit din glande apropiate, solitare, glande rotunde
uniforme ,cu margini bine delimitate si se prezinta ca nodul bine delimitate.

 Patternul 2 este similar cu 1, dar marginile nodulare sunt mai slab


delimitate, glandele sunt mai putin uniforme si stroma este mai evidenta.

 Patternul 3 prezinta glande de dimensiuni variabile, atat glande mici cat si


mari cu pattern papilar si cribriform cu margini slab delimitate.

 Patternul 4 prezinta glande mici, fuzionate cu lumene formate incomplet,


cordoane infiltrative, cu arhitectura papilara sau cribriforma cu margini slab
delimitate sau confluente. ADK mucinos este considerat pattern 4.

• Patternul 5 este cel mai slab diferentiat pattern si prezinta doua aspectele
patologice: 5A solid sau carcinom ductal-endometriod cu comedocnecroza
si varainta slab diferentiata cu celule solitare sau cordoane slab definite care
infiltreaza stroma.

• Gradarea histologică a carcinomului de prostată se face după gradul


Gleason ce reprezintă o sumă între pattern-ul dominant – gradul principal
(scor : 1-5) şi pattern-ul subdominant – gradul secundar (scor : 1-5)
Gleason Grad1 Gleason Grad 2
Gleason Grad 3 Gleason Grad 4
Gleason Grade 5
Principala diferenta intre proliferarea de glande mici atipice si adenocarcinomul de
prostata este prezenta de nucleoli proeminenti si absenta stratului de celule bazale
in ADK
Adenocarcinom de prostata cu glomerulatie. Structurile glomerulare sunt
caracterizate prin glande dilatate cu proliferea maligna epiteliala cribriforma
intraluminal, care se ataseaza de glanda numai printr-o margine.
Micronoduli de colagen asociati cu ADK de prostata.
Glande mici , ingramadite, glandele mici
prezinta citoplama clara (prea clara).

ADK de prostata cu invazie


perineurala.Glandele incercuiesc intreg
nervul iar aspectele citologice indeplinesc
criteriile de carcinom.
Prezenta glandelor maligne in tesutul adipos indica extensia extraprostatica a
carcinomului
Prostate Prostate
adenocarcinoma hyperplasia
Staging Prostate Cancer
Metastaze vertebrale
Patologia penisului
Condiloamele

Condilomul acuminat
- Leziune papilara keratinizanta cauzata de HPV- un
virus cu transmitere sexuala (tipul 6);

Condiloma lata
-asociata cu sifilisul secundar;
Carcinomul de penis

• De tip carcinom scuamos;


• Apare la varste inaintate: 60 ani;
• Macroscopic: mase exofitice care pot fi ulcerate;
• Microscopic: carcinoame scuamoase care apar pe arii de displazie
scuamoasa de tip neoplazie intraepiteliala.
• Factori de risc: fimoza, balanita, infectiile cu HPV-16;

• Barbatii circumcisi din copilarie nu fac aproape niciodata cancer de


penis;

• Incidenta este scazuta la cei care sunt circumcisi mai tarziu;

• Se extinde la limfoganglionii inghinali;


• Supravietuirea la 5 ani 50%.
Patologia glandei mamare
Ducte sau acini
Lobuli TDLU
Duct terminal

Duct lactifer

Sinus lactifer

Mamelon
Aspect histologic normal - TDLU

Celule
mioepiteliale
Mastopatia fibrochistica (boala Reclus)
Clinic:
• Apare la femeile de varsta 20-45 de ani;
• Stadii clinice: tumefiere/ sensibilitate; noduli multipli;
chisturi mari;
• Involueaza dupa menopauza (exceptie – terapia de
substitutie hormonala);
• Etiologie: modificarea raportului estrogen/progesteron (↑
estrogenilor, ↓ progesteronului)
• Considerata o aberaţie de involutie si dezvoltare normala;
• Multifocala si frecvent bilaterala.
Macroscopic

• Tesut fibros, ferm,


neregulat prezentand
chisturi de dimensiuni
variabile;

• Chisturile pot sa contina


lichid clar/tulbure de
culoare variabila, brun-
albastru.
Microscopic
• Fibroza;
• Chisturi, frecvent cu metaplazie
apocrina;
• Acini atrofici; Metaplazie
apocrina
• Microcalcificari;
• Hiperplazie epiteliala
intraductala, carcinom in situ -
proliferare heterogena celulara
(celule epiteliale ductale celule
mioepiteliale prezente in periferia
ductelor), suprapunere nucleara,
limite celulare indistincte, lumene
secundare cu aspect de fante
neregulate.
Boala Paget mamara

• Apare la nivelul mamelonului prin invazia epidermală (din aproape în


aproape de-a lungul ductelor excretorii mamare) a celulelor tumorale
dintr-un carcinom ductal in situ (DCIS de grad inalt) care se dezvolta
subiacent;
• conţine celule Paget (mari, poligonale, eozinofile, uneori clare, cu
nucleu central, veziculos)
Boala Paget
Macroscopic

•Cruste, eroziuni/ulceratii/fisuri la
nivelul suprafetei mamelonare;
•Hiperemie;
•Edem;
•Masa tumorala subiacenta prezenta in
50-60% din cazuri.
Microscopic

• Epidermul este infiltrat


de celule sau grupuri de
celule mari, pleomorfe,
cu citoplasma
abundenta, clara;
• Celulele tumorale sunt
PAS+;
• Epidermul poate fi
hiperplazic si poate
prezenta parakeratoza.
Cancerul de glanda mamara
• a 2-a cauza de moarte dupa cancerul
pulmonar;
• rar<25 ani; exceptie cazurile familiale;
• poate sa apara la orice varsta dupa 25 ani,
frecvent la si dupa menopauza.

Clinic:
• masa palpabila;
• anomalii mamografice;
• uneori aspect de portocala la nivelul
tegumentului;
• retractie mamelonara;
• ulceratia tegumentului;
Semne si simptome

Cel mai frecvent:


masa tumorala
palpabila

Secretie
mamelonara Aspect de coaja de
portocala

Deformarea
conturului
glandei mamare
Modificari ale
areolei mamare
Factori favorizanti
• Genetici:
– mutaţii ale genei BRCA1 asociate şi cu dezvoltarea carcinoamelor
ovariene, mutaţii ale genei BRCA2
– Sindrom Li-Fraumeni – multiple sarcoame si carcinoame (mutatii ale
p53)
– Boala Cowden (polipi gastrointestinali, trichilemoame multiple, risc
crescut de apariție a carcinoamelor de tiroida și gl mamara);

• Geografici: de 5X mai ↑ in SUA fata de Japonia sau Taiwan;


• Perioada fertila lunga (menarha precoce, menopauza tarzie);
• Paritatea (mai frecvent la nulipare);
• Varsta primei nasteri (risc ↑>30 ani);
• Obezitatea – cresterea sintezei de estrogeni in depozitele adipoase;
• Administrarea exogena a estrogenilor – risc moderat crescut in cazul
tratamentului cu doze ↑ pentru simptomele menopauzei-terapia de
substitutie hormonala;
• Modificari fibrochistice cu hiperplazie epiteliala atipica;
• Carcinomul de glanda mamara contralaterala si carcinomul endometrial risc.
Factori de risc
• Incidenta creste cu varsta
Varsta

• 1 % barbati.
Sex

• Menarha precoce, menopauza tardiva – risc


Menarha, menopauza crescut

• Nulipare, varsta crescuta la prima sarcina


Varsta la prima sarcina

• Mama, sora  risc crescut


Rude de grad 1

• Cu cat este mai lunga perioada de alaptare


Alaptare cu atat riscul scade
Principalele tipuri histologice de cancer de glanda
mamara
Carcinom in-situ Carcinom invaziv
15-30% 70-85%

ductal (DCIS) 80% ductal 80% (tip comun-No special Type)


lobular (LCIS) 20% lobular 10%
alte subtipuri tubular
coloid
10%
medular
papilar
Carcinomul ductal in situ (CDIS)
• preinvaziv – nu formeaza masa palpabila (foarte rar);
• nu este detectat clinic, doar imagistic (screening !!!);
• proliferare de celule maligne in interiorul ductelor fara
depasirea membranei bazale;
•grade diferite de diferentiere (scazut, intermediar, cresut);
•Adesea multifocal.

Celule
ductale Celule
normale tumorale
ductale
Subtipuri arhitecturale CDIS

COMEDO
CARCINOM

SOLID CRIBRIFORM PAPILAR

MICRO
PAPILAR
CARCINOMUL
LOBULAR IN SITU

 Descoperit intamplator pe
biopsie – fara calcificari/reactie
stromala.
 Densitate mamografica;
 Bilateral - 20% to 40%;
 Femei tinere;
 Celule discoezive cu nuclei
rotund ovalari si nucleoli mici.
Fara atipii, pleomorfism, mitoze,
necroza;
 Pierde expresia E-caderinei.
Carcinomul ductal invaziv
• Cea mai frecventa forma de
cancer de san invaziv;

• Caracterizat de invazia stromei


de catre o populatie de celule
epiteliale derivate din ductele
terminale;

• Adesea formeaza o masa


palpabila.
Macroscopic
• Localizare: mai frecventa in cadranul supero-extern (50%); 10% in fiecare dintre
celelalte cadrane ; 20% zona centrala, subareolara;
• Poate fi bilateral si multicentric;
• Masa palpabila/anomalii pe mamografie;
• In stadii avansate - aderenta la tegument, edem (aspect de coaja de portocala),
retractie mamelonara, sangerari, ulceratii tegumentare;
• Formatiune nodulara, stelata de dimensiuni variabile ± aderenta la structurile vecine;
• Consistenta crescuta;

• pe sectiune: leziune cu aspect stelat, de culoare alb-galbuie cu zone de necroza si


mici focare de calcificare (textura descrisa ca “para necoapta” si focare
punctiforme de culoare galbena ce reprezinta componenta in situ de
comedocarcinom);

• Schirul mamar. Apare mult mai frecvent la varste inaintate. Se caracterizeaza printr-
o evolutie lent progresiva si determina retractia tegumentelor perilezionale, ajungand
pana la retractia globala a sanului. M: noduli slab delimitati de consistenta mult ↑
cuФ de 1-2 cm, rar 4-5 cm; pe sectiune consistenta cartilaginoasa si produce un sunet
de “grilaj‟ la razuire. In zona centrala sunt focare mici, punctiforme sau benzi alb-
cretoase necrotice si mici focare de calcificari
Microscopic
• Celulele tumorale maligne cu dispozitie in cordoane, in cuiburi, cu formare de
tubi ± arii solide separate de o stroma fibroasa;
• Absenta celulelor mioepiteliale;
• Invazia vasculara/perineurala uneori prezenta;
• Tumorile bine diferentiate sunt alcatuite din celule cu nuclei mici, rotunzi,
uniformi si au tendinta de a forma tubi/structuri glandulare; activitate mitotica
redusa;
• Tumorile slab diferentiate au nuclei mari, pleomorfi, cu nucleoli proeminenti,
formeaza plaje, formarea de tubi sau glande este redusa sau lipseste; activitatea
mitotica este importanta;
• Stabilirea gradului tumoral in functie de urmatorii parametrii (scor Bloom –
Richardson): formare de tubi, pleomorfism nuclear, activitate
mitotica=proliferarea celulelor epiteliale, cu diferite grade de diferentiere
glandulara, atipii nucleare, mitoze atipice (10 HPF);
• Uneori prezenta unei componente in situ de carcinom intraductal;
• Variabila reactie limfo-plasmocitara peritumorala.
Stabilirea gradului histologic in functie de aspectele
arhitecturale, citologice si activitatea mitotica
CDI-grading
Caracteristici Bine diferentiat Moderat diferentiat Slab diferentiat
Formare de tubi predominant, peste moderat, între 10 – Cuiburi si plaje
75 % 75 % solide de celule
tumorale
Nuclei Mici rotunzi Pleomorfism nuclear Marcata variaţie în
monomorfi moderat talie şi formă
Mitoze Rare Prezente Numeroase
CDI
Tipuri histopatologice

• Carcinom tubular;
• Carcinom mucinos;
• Carcinom medular;
• Carcinom apocrin;
• Carcinom adenoid-chistic.

Carcinom adenoid-chistic
Carcinom mucinos

• Rar;
• la varstnice;
• crestere lenta;
• M: consistenta moale, aspect gelatinos, masa
tumorala destul de bine delimitata, culoare
cenusie-albastruie;
• μ: lacuri de mucus palid colorat in interiorul
acestora sunt prezente mici insule de celule si
celule izolate.
Carcinom medular
• M: masa tumorala bine
circumscrisa, Ф de 2-3 cm, uneori 5
cm, mai moale la palpare, tesut
conjunctiv redus; pe sectiune flasca,
moale cu multiple focare de necroza
si hemoragie;

• μ: plaje solide de celule mari,


asemanatoare sincitiului, cu nuclei
mari, veziculosi, cu mitoze
frecvente; infiltrat inflamator
limfocitar intre plajele tumorale;

• Prognostic bun;
• mai frecvent la ♀ BRCA1 +.
Carcinomul lobular invaziv

• Mai rar decat CDI;

• Mai frecvent bilateral si multicentric;

• Masa palpabila/ densitate mamografica cu

margini neregulate;
• Uneori tumora infiltreaza tesutul difuz –

desmoplazie redusa, fara densitate mamografica,


fara detectare palpatorie.
• Forma distincta de carcinom mamar cu
originea in ductele terminale ale
lobulului glandei mamare;

• 2 caracteristici importante:
1. Tinde sa fie bilateral mult mai
frecvent decat carcinomul
ductal;
2. Are tendinta sa fie multicentric
in aceeasi glanda mamara.

• M: tumora elastica, imprecis


delimitata; uneori aspect similar
carcinomului schiros;
• μ: cordoane/siruri (in “sir indian”) de
celule tumorale, dispersate intr-o
stroma fibroasa; celule mici, relativ
uniforme uneori dispuse in cuiburi si
plaje neregulate ; dipozitie
concentrica in jurul ductelor normale.
CLI-carcinomul lobular invaziv

• Celule discoezive dispuse in sir indian;


• Formare de tubi absenta;
• Prezenta de celule cu aspect de inel in pecete ( mucina
intracitoplasmatica);
• Reactie desmoplazica minima sau absenta;
• De obicei ER+, PGR +, CerbB2 -;
Carcinom lobular invaziv
Factori de prognostic in carcinoamele mamare

• Statusul limfoganglionar;
• Dimensiunea tumorii;
• gradul/tipul histologic;
• statusul receptorilor
hormonali;
• Statusul genei C-erbB-2
(HER-2/neu)-amplificarea.
Receptorii de estrogen (ER) si progesteron (PGR)
• >50% din carcinoamele mamare sunt ER pozitive, mai putin PGR pozitive;
• Pozitivitatea la receptorii hormonali este asociata cu supravietuire mai mare
( fara boala sau dupa recurente);
• Pozitivitatea la receptorii hormonali = raspuns la terapia hormonala (anti-
estrogenica): Tamoxifen.
C-erbB-2 (HER-2/neu)
• Oncogena cu secventa extinsa homoloaga cu EGFR;
• Supraexpresia este asociata cu
– Scaderea duratei de timp pana la recurenta;
– Supravietuire scazuta.
• Beneficiaza de terapia cu Herceptin-AntiHer2
recombinat umanizat care inhiba cresterea celulelor
tumorale ce exprima CerbB2.

‘0’ (negativ) ‘1+’ (negativ) ‘2+’ (echuivoc) „3+‟ (pozitiv)

FISH-hibridizare in situ negativ FISH pozitiv


Patologia aparatului genital feminin
Patologia colului uterin

• Cervicita cronica;
• Condilomul acuminat si papilomul cervical;
• Carcinomul in situ (CIS) de col uterin;
• Carcinomul epidermoid de col uterin.
Inflamatiile cervico-vaginale

Cervicitele infectioase determinate de:


• streptococi, stafilococi, enterococi, gonococi, Actinomyces israeli,
Chlamidya trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma ureoliticum,
Candida albicans, Torulopsis glabrata, Trichomonas vaginalis, virus
herpetic (HVS);
• Cervicite noninfectioase asociate cu: prezenta corpilor straini, atrofiei,
factori fizici, chimici, etc.
Cervicitele
Acuta: Cronica:
• Infiltrat inflamator mononuclear –
• Infiltrat inflamator acut (PMN);
limfocite, macrofage, plasmocite;
• Eroziuni;
• Tesut de granulatie;
• Modificari epiteliale reactive sau
• Necroza.
reparative.
• Desi infiltratul inflamator singur
nu este specific, unele pattern-uri
sunt asociate diferitelor
microorganisme:
- Virus Herpes Simplex – ulceratii
superficiale, incluzii intranucleare,
infiltrat limfocitar;
- Clamydia trachomatis - cervicita
foliculara;
- Trichomonas vaginalis – spongioza
epiteliala.
Koilocitul
• indicatorul infectiei determinata de
HPV;
• koilocit (in limba greaca
koilos=halou sau cavitate;
kytos=celula);
• Celulele scuamoase intermediare si
superficiale devin mai rotunjite, isi
pierd forma poligonala normala;

-Modificari citoplasmatice: halou


perinuclear mare, cu margini clar
delimitate (clarificare citoplasmatica)
si citoplasma densa la periferie;

- Modificarile nucleare: nuclei


picnotici, hipercromi, mariti de
volum, cu cromatina fin granular sau
usor aglomerata, stafiditi, binucleeri
sunt frecvente, multinucleeri.
Papilomul scuamos
• Unic/multiplu;
• Fara legatura cu infectia cu HPV;
• Aspect polipoid, dimensiuni de 0,2-2 cm;

• Microscopic: ax conjunctivo-vascular acoperit de un epiteliu cu acantoza, parakeratoza;

• Diagnostic diferential cu Condilomul:


– Absenta arborizatiilor papilare;
– Absenta koilocitozei si a hiperkeratozei.
Condilomul acuminat
• Leziune benigna cu aspect papilar,
de etiologie HPV;
• Genotipurile HPV 6 si 11 implicate
in 70-90% dintre cazuri;

• Evolutie: regresie
spontana/persistenta;± recurente;

• Macroscopic: Frecvent exofitica,


de culoare albicioasa;
• Microscopic: Axe conjunctivo-
vasculare arborizate acoperite de
un epiteliu scuamos acantotic;
papilomatoza, hiperkeratoza si
koilocitoza (efect viral citopatic)
Leziuni intraepiteliale scuamoase
LSIL (leziune intraepiteliala de grad
scazut) – CIN 1
• Pleomorfism nuclear si hipercromazie
in 1/3 inferioara a epiteliului;
• Cromatina neregulata si nucleoli greu
vizibili;
• Cresterea activitatii mitotice in 1/3
inferioara a epiteliului;
• Koilocite (atipii determinate de
HPV);

Koilocite
Leziuni intraepiteliale scuamoase
HSIL (leziune intraepiteliala de grad inalt) (CIN 2,
CIN3, CIS)
• Pleomorfism nuclear si hipercromazie in cele 2/3
inferioare (CIN 2) ale epiteliului sau mai mult (CIN
3);
• Cromatina neregulata si nucleoli greu vizibili;
• Raport nucleu/citoplasma crescut;
• Frecvente celule bi- si multinucleate prezente;
• Figurile mitotice atipice se identifica usor;
• Modificarile determinate de HPV se pot identifica
in sau adiacent leziunii;
Carcinomul scuamos de col uterin
• una dintre cele mai frecvente malignitati ale tractului genital;
• a doua cauza de mortalitate prin cancer la femeile din tara noastra;
• aparitia cancerului de col uterin este precedata de modificari preneoplazice
(leziunile intraepiteliale) care pot fi depistate prin screeningul citologic
(testul Babes – Papanicolaou/testul Papanicolaou/PAP test);

• Factori de risc:
 Infectia cu HR-HPV (tulpinile de risc inalt:16 si 18);
 Debut precoce al vietii sexuale;
 Parteneri sexuali multipli;
 Partener cu multiple partenere sexuale;
 alti factori care participa la declansarea si evolutia procesului
neoplazic: sistemul imunitar, fumatul, infectii genitale asociate.
Carcinomul de col uterin

Macroscopic:
•Masa exofitica cu aspect
polipoid/conopidiform, de culoare
cenusie-albicioasa, cu margini slab
definite, infiltrative;

•Leziune ulcerativa;

•Leziune infiltrativa.
Microscopic
• tipuri histologice:
– Keratinizant;
– Nekeratinizant;
– Verucos;
– Condilomatos;
– Papilar;
– Lymphoepithelioma-like.
• Plaje si insule de celule epiteliale ce
invadeaza corionul colului;
• Celulele epiteliale atipice unite prin punti
intercelulare ± formarea de perle de
keratina;
• Celule poligonale/ovalare cu citoplasma
eozinofila si margini celulare bine definite
avand nuclei uniformi/pleomorfi,
tahicromatici mari, neregulati/cu nuclei
nucleolati;
• Mitoze tipice si atipice;
• ± invazie tumorala in limfatice;
• Grad variabil de necroza.
Patologia corpului uterin

• Endometrioza;
• Hiperplazia endometriala;
• Adenocarcinomul endometrial;
• Leiomiomul uterin;
• Leiomiosarcomul uterin.
Endometrul normal
• Tesut specializat alcatuit din:
-Glande endometriale – tubulare, dispuse perpendicular pe suprafata luminala,
patrunzand pina la nivelul miometrului
-Stroma endometriala – bine vascularizata, umple spatiile dintre glande.

Endometru proliferativ

Endometru secretor
Hiperplazia Endometriala
Definitie-proliferarea glandelor si stromei endometriale cu modificarea arhitecturii
normale prin cresterea raportului glande/stroma.(normal<1)

Cauze:
• stimulare estrogenic prelungita necontrabalansata de progesteron;
• cicluri anovulatorii persistente;
• utilizarea de estrogeni exogeni-terapia de inlocuire hormonala in postmenopauza sau
in urma ooforectomiei bilaterale;
• Obezitate;
• ovar polichistic-sd.STEIN-LEVENTHAL (chisturi ovariene multiple, menstruatie
neregulata/absenta, acnee, pilozitate abundenta);
Clinic
• Sangerari uterine anormale.
• in perimenopauza: menometroragii, sangerari menstruale prelungite,
intermenstruale sau episoade prelungite de amenoree (peste 90 de zile);
• in menopauza, singurele sangerari uterine acceptate sunt cele din terapia de inlocuire
hormonala.
• Orice sangerare uterina anormala sau alte scurgeri uterine anormale la femeile in
postmenopauza necesita imperios investigarea clinica si paraclinica a intregului tract
genital.
Clasificare
Utilizeaza 2 criterii:
1. Complexitatea arhitecturala a glandelor endometriale: simpla sau
complexa;
2. Prezenta atipiilor citonucleare la nivelul celulelor epiteliale glandulare
endometriale: fara atipii sau atipice.

Clasificare OMS 2014:


1. Hiperplazie endometriala fara atipii (1 si 2 din clasificarea OMS 2003)
2. Hipeplazie endometriala atipica/ EIN (Neoplazie intraepiteliala
endometriala)
Clasificare OMS 2003:
1. HIPERPLAZIE ENDOMETRIALA SIMPLA fara ATIPII;
2. HIPERPLAZIE ENDOMETRIALA COMPLEXA fara ATIPII;
3. HIPERPLAZIE ENDOMETRIALA SIMPLA cu ATIPII;
4. HIPERPLAZIE ENDOMETRIALA COMPLEXA cu ATIPII;
Hiperplazie endometriala
fara atipii
• Proliferare exagerata a glandelor endometriale de
forme si marimi neregulate cu cresterea raportului
glande/stroma comparartiv cu endometrul proliferativ,
dar fara atipii citologice semnificative.
• Factori de risc: obezitate, sindromul ovarelor
polichistice, diabet zaharat;
• Etiologie: hiperestrogenism;
• Clinic: sangerari in perimenopauza.
• Risc scazut de transformare in adenocarcinom;
• 90% regreseaza spontan;

• Macroscopic:
• nu exista un aspect tipic;
• suprafata endometrului este catifelata, neregulata,cu
ingrosare difuza tipica (>5mm) sau ingrosare focala
care poate simula un polip.
• se pot observa numeroase leziuni chistice de
dimensiuni mici-aspect de “ schweitzer”
Hiperplazia endometriala fara atipii
Microscopic
Hiperplazia simpla de endometru Hiperplazia complexa de
endometru
– Modificari difuze (in tot
endometrul);
– Raport glande/stroma >1:1; • Focala/difuza;
– Glandele de forme si marimi • Raport glande/stroma >3:1;
diferite (mici → mari, unele • Glande torsionate, aglomerate, cu
dilatate chistic);
– Glande delimitate de un epiteliu pliuri papilare, inmuguriri,
unistratificat turtit (cele dilatate invaginari.
chistic);
– Stroma: abundenta si celulara;
Hiperplazia endometriala atipica/
EIN
• Aspectele de hiperplazie endometriala se
asociaza cu prezenta atipiilor citologice;
• In 25-40% din cazuri coincide cu prezenta
carcinomului endometrial;
• Risc de adenocarcinom 25-30%;
• Actual, se considera ca hiperplazia atipica
este: monoclonala, cu crestere focala
independenta , neresponsiva la tratamentul
hormonal;
• Este considerata precursor al
adenocarcinomului endometrial.

• Etiologie: hiperestrogenism;
• Clinic: sangerari in post/perimenopauza;
• Macroscopic: ingrosare difuza a
endometrului ≤1 cm sau ingrosare focala cu
aspect polipoid.
Hiperplazie complexa de endometru cu atipii/EIN

Microscopic: Atipii citonucleare


prezente:crestere in volum a nucleilor,
rotunjirea acestora, pleomorfism si
prezenta nucleolilor vizibili.
Adenocarcinomul endometrial
• Tumora maligna cu origine epiteliala care se dezvolta la nivelul corpului uterin.
• Frecventa maxima: 55-65 ani;
• Factori de risc:
– obezitatea (o valoare a indicelui de masă corporală >30 ↑ de 3-4 ori riscul de
apariţie a bolii),
– hiperestrogenismul endogen sau exogen persistent (ovare polichistice,
tratamentul cu tamoxifen, absenţa ovulaţiei, nuliparitatea);
– hipertensiunea arterială, diabetul zaharat;
– până la 5% dintre cazurile de cancer endometrial se asociază cu sindromul
Lynch de tip II (cunoscut sub denumirea de sindromul carcinomului colorectal
ereditar non-polipozic); femeile cu acest sindrom prezintă un risc de 30-60%
de apariţie a cancerului endometrial pe tot parcursul vieţii;
– utilizarea contraceptivelor orale combinate ↓riscul de neoplasm endometrial,
reducând incidenţa acestuia înainte şi după menopauză.

Exista 2 tipuri principale de carcinoame endometriale:


Tipul 1. Carcinomul endometrioid- se dezvolta pe fond de hiperestrogenism
si hiperplazie endometriala atipica – in general este bine diferentiat, si are prognostic
favorabil;
Tipul 2. Carcinoamele non-endometrioide: carcinomul seros (prognostic
prost); carcinomul cu celule clare. Sunt considerate slab diferentiate, de grad inalt G3.
Macroscopic:

• Formatiune intracavitara, polipoida, exofitica,


friabila;
• Necrozata, consistenta scazuta;
• Culoare albicioasa;
• Infiltreaza peretele uterin si uneori colul uterin.
Microscopic
• Tumora epiteliala maligna
caracterizata printr-o proliferare
glandulara ce realizeaza aspectul
de “glande in glande” sau de
glande “spate in spate”, fara
prezenta de stroma interpusa.
• Uneori asociaza si arii de
metaplazie scuamoasa-morule
scuamoase
• Hemoragie;
• Zone de necroza.
• Grade diferite de diferentiere:
bine, moderat si slab diferentiat
in functie de formarea de lumene
glandulare si proportia zonelor
solide precum si de amploarea
atipiilor nucleare.
Morule scuamoase-caracteristice pentru carcinomul endometrioid

Carcinom endometrial seros

Carcinom endometrial cu
celule clare
Factori de prognostic
• Cancerul endometrial endometrioid este asociat cu un prognostic favorabil;
• supravieţuirea relativă la 5 ani ajustată în funcţie de vârstă = 76%.
• Cei mai importanţi factori de prognostic la momentul diagnosticului sunt:
– Stadiul,
– Gradul de diferentiere,
– Subtipul histologic.
Endometrioza
• Este definita prin prezenta de glande si stroma endometriala in alte tesuturi
in afara endometrului care tapeteaza cavitatea uterina;
2 forme:
• Endometrioza interna-adenomioza -prezenta de glande si stroma
endometriala la nivelul miometrului;
• Endometrioza externa- ovare (80%), ligamente uterine, sac Douglas,
peritoneu pelvin, salpinge, cicatrici, ombilic, vagin, apendice; Ocazional:
ggl, pleure, plamani, rinichi, os.
• Etiologie necunoscuta.
• Apare la femei in perioada reproductiva
• Incidenta: 3-10%;
• Clinic: asimptomatica/infertilitate, dismanoree, dispareunie, dureri pelvine.
• Regreseaza dupa menopauza.

• Adenomioza-leziune benigna a uterului caracterizata prin prezenta intre


fasciculele musculare din grosimea miometrului, la >3mm de jonctiunea
endometru-miometru a unor focare de tesut endometrial: glande si/sau
stroma;
Teorii patogenice
1. Teoria implantului/regurgitatului: transport retrograd prin salpinge in timpul
menstruatiei si implantare in organele pelvine;
2. Teoria metaplaziei celomice: aparitia direct din epiteliul celomic sub influenta
unor factori inflamatori, traumatici, hormonali. Exista endometrioza vezicala,
prostatica si scrotala la barbati.
3. Teoria diseminarii pe cale vasculara/limfatica: plaman-femei cu antecedente de
interventii chirurgicale uterine.
Endometrioza ovariana-cea mai frecventa
localizare pentru endometrioza externa
aspecte chistice ;
continut chocolatiu.
Adenomioza
MACROSCOPIC

• Localizare: frecvent-peretele posterior


uterin;
• Uter normal/crescut in volum;
• Pe sectiune: miometru ingerosat,
aspect trabecular cu zone rosietice
mici, moi unele cu aspect chistic-
hemoragic;
• Uter atrofic la pacientele varstnice;
• Focare de adenomioza pot apare si la
nivelul formatiunilor nodulare
leiomiomatoase.
adenomioza
MICROSCOPIC
• Cuiburi neregulare de stroma cu/fara glande
endometriale intre fibrele miometrului;
• >3mm de endometrul bazal (1/2 cp
microscopic de 4x);
• Stroma dens celulara doar cu celule
stromale fusiforme ;
• Glande tapetate de epiteliu glandular
cilindric uni/pseudostratifcat inactiv sau
usor proliferativ;
• Aspect secretor: sarcina, progesteron;
• Tesut muscular hipertrofic in jurul
focarelor;
• Depozite de hemosiderina;

• Dg +:cel putin doua dintre:


1. Glande endometriale;
2. Stroma endometriala;
3. Pigment hemosiderinic.
Leiomiomul uterin
• Cea mai frecventa tumora uterina;
• Tumorile mici sunt asimptomatice;
• Tumorile mari determina durere, dismenoree, tulburari de mictiune, uneori
infertilitate;
Macroscopic:
• Localizare submucoasa, intramurala, subseroasa;
• Frecvent tumori multiple de dimensiuni variate;
• Consistenta ferma, dura (degenerescenta hialina), moale (sarcina; degenerescenta
chistica), de “piatra” (calcificari)
• Tumora bine delimitata, aspect in vartejuri, culoare albicioasa-sidefie
Leiomiomul uterin
Microscopic
• Fascicule de celule fusiforme (muschi neted)
si de fibre conjunctive
• Celule cu nuclei alungiti avand capete
rotunjite;
• Pseudocapsula;
• ± arii de hialinizare si calcificari;
• Vase sanguine.
Leiomiosarcomul uterin
Tumora maligna uterina cu originea la nivelul fibrelor musculare netede.
Macroscopic:
• Masa solitara de mari dimensiuni ± zone de hemoragie si necroza (macro)
Microscopic:
• Proliferare de fibre musculare netede cu aspect faciculat;
• Celule cu activitate mitotica > 10/10 HPF;
• Atipii citologice: nuclei mari, hipercromi, margini celulare neregulate;
• Necroza.
Diagnostic diferential

Leiomiom uterin
Leiomiosarcom uterin
Leiomiom/Leiomiosarcom

Leiomiom uterin Leiomiosarcom uterin


Tumorile ovariene
Tumorile ovariene
Ovarul contine 4 tipuri majore de tesuturi (embriologic si histologic):
1. Epiteliu de suprafata- dezvoltat din epiteliul celomic=tumori epiteliale;
2. Celule germinale- tumori cu celule germinale;
3. Cordoane sexuale =tumori ale cordoanelor sexuale;
4. Stroma ovariana specializata si non-specifica =tumori stromale;
>25 tipuri tumorale;
Cele mai frecvente=tumorile de suprafata 55-60 %;
Clasificare tumori epiteliale de suprafata:
1 functie de tipul celular: seros, mucinos, endometrioid, cu celule clare;
2. Functie de pattern-ul de crestere: chistic/solid;
3. Functie de cantitatea de stroma, atipii si invazia stromala; benigne, border-line si maligne.
• Majoritatea apar la femeile adulte:20-60 ani;
• 30-50% bilaterale;
• Tumorile seroase=25% din tumorile ovariene: 50% benigne: chistadenom papilar seros,
adenofibrom, 15% borderline, 35% maligne-chistadenocarcinom seros.

•cancerele ovariene sunt responsabile de 3% din toate tumorile maligne la femei si reprezinta
a 5-a cauza de deces din cauza neoplaziilor in SUA,
Tumorile ovariene seroase
Chistadenomul seros ovarian
• Uni/bilateral;
• Bilateral in 10-20% dintre cazuri;
• Uni/multilocular;
• Frecvent, unilocular, cu rare proiectii papilare;
• Formatiune sferica/ovoida cu ø = 10 - 15 cm
(chiar si 40 cm);
• Peretele chistului are zone de grosime minima
(continutul si vasele sanguine sunt vazute prin
transparenta);
• Suprafata interna a peretelui poate fi neteda/poate
avea excrescente polipoide;
• Continutul chistului : lichid sero-citrin.
Microscopic
• Peretele chistului (banda fibroasa) este
delimitat de un epiteliu cilindric ciliat
(similar cu al trompelor uterine)
• Cand sunt prezente papile, ele au stroma
fibropara / marcat edematiata
Tumori seroase borderline- tumora
proliferativa atipica- grad usor de atipie
citonucleara si stratificari epiteliale.

Tumora seroasa ovariana borderline cu pattern


micropapila-aspect de “cap de meduza”
Chistadenocarcinoamele ovariene
Sunt de 2 tipuri:
1. de grad scazut-low-grade serous carcinoma;
2. de grad inalt-high-grade serous carcinoma.

1. Carcinoamele seroase cu grad inalt de malignitate sunt cele mai frecvente aproximativ
70% din carcinoamele ovariene; varsta medie = 56 ani (45-65 ani).
• Simptomatologia este de multe ori confundata cu aspecte intalnite in leziuni gastro-
intestinale sau urinare de aceea ≈ 80% din patiente se prezinta la medic in stadii avansate
ale bolii, in momentul diagnosticului <5% dintre paciente au tumora localizata doar la
nivelul ovarului.
• Factori de risc: istoric familial de carcinom ovarian sau de glanda mamara (10–15% din
patienti);
• Diseminarea tumorala: extensie locala de-a lungul peritoneului abdomino-pelvin, și prin
limfatice la limfogangionii retroperitoneali pelvini, para-aortici și mezenterici
• Ascita poate sa apara în toate etapele, dar devine mai evidenta atunci cand tumora implica
partea superioara a abdomenului (stadiul III).
• Boala metastatica este frecvent întâlnita în epiploon.
• Cel mai frecvent loc de metastazare extraabdominala este spațiul pleural. Mai rar, apar
metastaze la distanță pe cale hematogena în parenchimul ficatului, splinei, in plamani…
• Tumorile in stadiile avansate se asociaza cu semne de obstrucție intestinală, inclusiv
greață, vărsături și dureri abdominale.
Chistadenocarcinom seros ovarian
macroscopic
• Variază în dimensiuni de la microscopice la
peste 20 cm în diametru și sunt bilaterale în 2/3
din totalul cazurilor (1/3 in stadiul I);
• Pe suprafata de sectiune→ arii chistice
asociate cu arii solide;
• Tumorile slab diferentiate se prezinta sub
forma unor mase predominant solide,
multinodulare cu necroză și hemoragie.
• Metastazele omentale, de obicei, sunt ferme,
pe suprafata de sectiune de culoare alb-cenusie
Chistadenocarcinom seros
ovarian
microscopic
• Cele de grad inalt de malignitate au tip
de crestere papilar sau solid cu lumene
glandulare cu aspect de fanta si atipii
nucleare severe;
• Papilele sunt, ramificate neregulat, cu
celularitate abundenta, cu minima sau
absenta stroma;
• Fantele au tendinta de a fi uniforme,
orientate radial;
• Celulele tumorale sunt de forma
intermediara pe alocuri cu celule
mononucleare gigante cu nucleoli
proeminenti;
• spre deosebire de tumorile seroase cu
grad scazut de malignitate, cele de
grad inalt au o activitate mitotica >12
mitoze/ 10HPF;
• Necroza, hemoragie;
• Corpi psamomatosi (30%).
Chistadenocarcinomul papilifer seros ovarian
Tumorile epiteliale ovariene mucinoase

• Tumorile mucinoase prezinta chisturi si glande delimitate de celule


epiteliale care conțin mucină intracitoplasmatică.
• Celulele tumorale se aseamănă cu cele ale endocervicale, pilorice si
intestinale;
• Sunt pozitive la PAS cu diastaza si mucicarmin;
• Reprezinta 10-15% din totalul tumorilor primare ovariene;
• Aproximativ 80% sunt benigne, iar restul sunt tumori borderline,și
carcinoame;
• Descoperite la varsta medie de 51-54;
• Tumorile mucinoase , in special cele borderline, tind sa fie cele mai
mari tumori ovariene (15-30 cm in diametru, iar greutatea poate sa
atinga 4000g sau chiar mai mult).
Tumorile ovariene mucinoase
• pot fi asociate cu chisturi dermoide(3-5%), tumori Brenner și tumori
mucinoase ale altor organe, cum ar fi colul uterin și apendicele.
• tumorile mucinoase ovariene sunt: benigne, borderline și maligne în funcție
de gradul de proliferare celulară, de atipiile nucleare și prezența sau absența
invaziei stromale.
• tumorile mucinoase de multe ori sunt heterogene, in aceeasi tumora sunt
prezente aspecte tumorale benigne, borderline si maligne.
• Tumorile mucinoase borderline au o frecvență mai mare a mutațiilor K-
RAS decât cea a chistadenoamelor mucinoase , dar mai mică decât a
carcinoamelor mucinoase.
Chistadenomul mucinos ovarian
Tumora mucinoasa borderline
Chistadenocarcinomul mucinos ovarian

•Au in general de dimensiuni mari (8–40 cm; in


medie 16–19 cm),
•unilaterale, multiloculare sau se pot prezenta ca o
masa chistica uniloculara cu continut mucinos .
•sunt bilaterale in numai 5% din cazuri.
•Carcinoamele bilaterale mucinoase ridica
suspiciunea unor leziuni metastatice- tub digestiv-
stomac, colon, apendice-Tumora Kruckenberg.
Tumorile ovariene cu celule germinale

Teratomul ovarian matur/imatur;


Disgerminomul;
Tumora de sac Yolk
Teratomul matur ovarian
• Tumori disembrioplazice compuse din tesuturi
derivate din cele trei foite embrionare: ectoderm,
endoderm si mezoderm, diferentiate matur.
• Femei tinere;
• Descoperite incidental, frecvent asimptomatice;
• De obicei chistice
• Uneori durere, tumefactie, sangerari;
• In 10-15% din cazuri sunt bilaterale;
• 90% dintre tumorile derivate din celulele
germinale;
• 25% din totalul tumorilor ovariene.

• Macroscopic:
• Masa tumorala solida si chistica cu o suprafata
externa neteda de culoare alba-cenusie
• Dimensiuni variabile, frecvent < 15 cm;
• La sectionare in interiorul chistului se evidentiaza
fire de par, un material sebaceu albicios-galbui cu
aspect branzos, uneori tesut osos, cartilaginos,
dinti
• La nivelul suprafetei interne → promontoriul
uneori acoperit de un strat cutat cu aspect de
epiderm
Microscopic
• Proliferarea unor structuri tisulare mature derivate din
cele 3 straturi germinale: ectoderm, endoderm,
mezoderm
• Predomina elementele derivate din ectoderm:
– Epiteliu scuamos stratificat;
– Glande sebacee si sudoripare;
– Foliculi pilosi;
– Tesut cerebral si cerebelos, tesut nervos periferic;
• Elemente derivate din mezoderm:
– Tesut muscular neted;
– Tesut adipos, osos, cartilaginos, dinti;
• Elemente derivate din endoderm:
– Epiteliu respirator, gastrointestinal;
– Tesut tiroidian (struma ovarii).
Struma ovarii

• Teratom matur compus exclusiv sau


predominant din tesut tiroidian;
• Cel mai frecvent tip de teratom
monodermal;
• M: unilaterala, aspect solid, culoare
bruna-rosiatica, uneori continand tesut
brun-verzui
• μ: tumora este compusa din structuri
acinare pline cu coloid-foliculi
tiroidieni.
Teratomul ovarian imatur

• Tumora maligna care contine tesuturi


imature;
• Elemente caracteristice: tesut neural
imatur sub forma de rozete
neuroepiteliale;
• Combinatie de arii hipocelulare si arii
dense cu celule mici rotunde, bazofile
sugestive pentru tesut fetal;
• Macroscopic este de obicei solid cu arii
hemoragice si de necroza.
Disgerminomul
• 1-2% din toate tumorile maligne ovariene;
• Varsta medie 22 ani;
• 50% din tumorile maligne ovariene cu celule germinale;
• Masa abdominala, durere abdominala;
• LDH ↑, alfa fetoproteina ↑ , rareori β- HCG ↑;
• Extensie extraovariana (1/3 din cazuri);
• Tumora bilaterala (20% din cazuri- 10% macroscopic+
10% identificata microscopic);
• Este echivalentul seminomului testicular şi este compus
din celule clare, rotunde sau poligonale, cu nucleu
rotund mare, grupate în insule, încojurate de septuri
conjunctive infiltrate cu limfocite T
Tumorile stromale si de cordoane sexuale

Tumora de granuloasa
Fibromul si fibrothecomul;
Tumorile cu celule Sertoly-Leydig
Tumora de granuloasa
• Tumora maligna de malignitate redusa;
• Simptomatologie: dureri abdominale (30 - 50%),
distensie abdominala, menstruatii neregulate,
sangerari intermenstruale, amenoree, sangerari
in postmenopauza
• 2 subtipuri:
– Forma adulta (8620/3) →histerectomie +
salpingo – ooforectomie
– Forma juvenila (8622/1) → tratament
conservator
• Prognostic dependent de stadiul tumoral.
Macroscopic:
• Unilaterala>95%;
• focare microscopice → in medie 12 cm;
• Pe sectiune: arii solide si chistice, arii de
hemoragie, culoare alb-galbuie (± lipide);
• Consistenta variabila (moale→ferma).
Tumora de granuloasa-microscopic
• Pattern folicular (macrofolicular, microfolicular – cel mai frecvent), insular,
trabecular, difuz;

• Corpii Call Exner -material eozinofil inconjurat de celule de granuloasa


→aspect de rozete-caracteristic pentru diagnostic.
• Nuclei uniformi, rotund-ovalari, angulati, palizi, indentati cu aspect de “boabe
de cafea”
Patologia trompelor uterine
Sarcina ectopica tubara-sarcina extrauterina
• Implantarea si dezvoltarea oului in
afara cavitatii uterine;
• Localizari: tubara (>95%-1/3 medie si
distala), ovar, abdominala, cervicala;
• Cauze:
-tulburari in migrarea oului la nivelul
salpingelui: aderente ale mucoasei post-
salpingita cronica/ tulb ale mobilitatii
normale:
-inflamatii,
-malformatii congenitale,
-endometrioza;
• Istoricul de infertilitate se asociaza cu
risc crescut de sarcina ectopica tubara.
• Nidarea oului are loc in epiteliul tubar, trofoblastul penetreaza mucoasa
si peretele;
• Vilozitatile coriale si trofoblastul se dezvolta predominant intraluminal
sau penetreza peretele cu invazia tesutului muscular si a vaselor;
• Histoliza-duce la hemoragie (aspect negricios al sangerarii dupa o
perioada de amenoree);
• Rupere vase materne in sacul gestational: hematosalpinx;
• Subtiere perete, la sfarsitul L II: rupere salpinge cu hemoragie severa
intraperitoneala; (mai devreme:6 sapt: sarcina istmica-peretele e mai
rigid si mai putin elastic);
• Dureri abdominale-hemoperitoneu;
• Impune interventia chirurgicala de urgenta.
MACROSCOPIC

• Volum crescut;
• Perete subtiat;
• Congestie;
• Acoperit de cheaguri;
• Orificiu de efractie;
• Pe sectiune, in lumen este prezent
cheag care contine resturi ovulare,
uneori si embrion.
MICROSCOPIC
• Perete subtiat, musculara atrofiata;
• Cheaguri fibrino-hematice in care
se gasesc vilozitati coriale cu ax
conjunctivo-vascular tapetat de un
strat intern de celule cuboidale:
citotrofoblast si la exterior de
celule mari cu citoplasma
abundenta, eozinofila si mai multi
nuclei: sincitiotrofoblast;
• Structuri embrionare;
• Mezoteliul: formare de papile si
corpi psamomatosi-reactie la
efractia peretelui.
Sarcina ectopica tubara
• Localizare:
– 75% - 80% dintre sarcinile ectopice tubare sunt localizate la
nivelul ampulei salpingiene;
– 10-15% istmic;
– 5% la nivelul fimbriilor.
• Macroascopic:
– Trompa este rupta/nu;
– este dilatata datorita cheagurilor de sange si embrionului;
restul trompei are grosimea normala (8 - 10 mm in ø).
Bolile trofoblastice gestationale

Mola hidatiforma
Coriocarcinomul
Mola hidatiforma
• Definitie: boala gestationala trofoblastica
determinata de fertilizare si gametogeneza
anormala → o crestere exagerata a tesutului
placentar (proliferare si maturare aberanta a
trofoblastului);

Poate fi:
1. Completa (46XX sau 46 XY); un singur
spermatozoid fertilizeaza un ovocit anucleat
(caruia ii lipseste AND-ul functional) si apoi are
loc reduplicarea (80% din cazuri) sau 2
spermatozoizi fertilizeaza un ovocit anucleat
(20% din cazuri);
2. Partiala (69 XXY sau 69 XXX); un
spermatocit primar (diploid) fertilizeaza un
ovocit; 2 spermatozoizi fertilizeaza acelasi
ovocit;
3. Invaziva – agresiva, poate sa apara dupa o
mola completa si mai rar dupa una partiala,
invadeaza miometrul, margini neregulate,
• nivel mult ↑ al beta hCG seric.
Mola completa – macroscopic

• Uterul este de obicei mai mare


decat varsta sarcinii;
• Cavitatea uterina este plina cu o
masa delicata, friabila, cu structuri
chistice translucide, cu pereti
subtiri, asemanatoare boabelor unui
ciorchine de strugure;
• Se pot elimina vezicule translucide-
veziculele molare;
• Embrionul este anbsent
• Nivel ↑ de beta hCG seric.
Mola completa –
microscopic
• Vilozitati dilatate cu cisterne centrale (spatii centrale acelulare, pline cu fluid;
absenta vaselor sanguine);
• Absenta partilor fetale inclusiv a hematiilor fetale (nucleate);
• Proliferare trofoblastica reprezentata de cele 3 tipuri de trofoblast (cito-,
sincitiotrofoblast si trofoblast intermediar);
• Hiperplazie trofoblastica circumferentiala de jur imprejurul vilozitatilor coriale;
• Trofoblast cu atipii citologice
Mola partiala (69 XXY sau 69 XXX)
• Vilozitati mici cu aspect de boabe de
strugure alaturi de vilozitati cu aspect
normal;
• Amestec de vilozitati normale si
vilozitati edematiate (mai mici decat
in mola completa).
• Embrionul este prezent, incepe sa se
dezvolte, dar moare dupa ≈ 9-10
saptamani, rar suprevietuieste mai
mult;
• Poate mima un avort timpuriu;
Mola partiala
• Hiperplazie trofoblastica usoara,
frecvent focala;
• Vilozitati cu contur neregulat;

• 2 populatii de vilozitati:
– vilozitati mari, edematiate de
forma neregulata;
– vilozitati mici /de dimensiuni
normale, frecvent fibrotice.

• pseudoincluzii trofoblastice prin


invaginarea trofoblastului in
stroma vilozitatilor;
• Cisterne centrale absente sau in
nr. ↓ si de dimensiuni mai mici;
• Pot fi intalnite parti fetale.
Coriocarcinomul
• Tumora trofoblastica maligna cel mai
frecvent derivata dintr-o sarcina molara;
• Antecedente de sarcina molara (50%),
mai frecvent mola hidatiforma
completa; avort (25%), sarcină normală
(22%), rar sarcină ectopica;
• Beta HCG seric crescut cu valori foarte
mari.
• Metastazeaza frecvent in plamani.
• Macroscopic: masa tumorala
hemoragica de culoare rosie-
negricioasa, friabila cu necroza
variabila;
Microscopic
• Pattern de crestere bifazic, celulele
sincitiotrofoblastice dispuse in jurul celor
citotrofoblastice;

• Celulele sincitiotrofoblastice au nuclei mari,


hipercromi, multipli;

• Celulele citotrofoblastice cu citoplasma


abundenta, clara, au nuclei atipici, mari,
veziculosi cu nucleoli proeminenti si
cromatina aglomerata;

• Mitoze frecvente in celulele


citotrofoblastice;

• Invazie vasculara cu lacuri hemoragice si


necroza extensiva
Patologia glandelor endocrine
Aspect macroscopic-tiroida normala

2 lobi si istmul
 1. Foliculii tiroidieni:
 -Celulele foliculare care scereta T3 si T4;
 -Coloidul substanta gelatinoasa situate in interiorul
foliculului care contine tiroglobulina;
 2. celulele parafoliculare: -secreta calcitonina;
Afectiunile tiroidei

• Congenitale;
• Anomalii functionale;
• Tiroidite/inflamatorii;
• Gusa difuza/nodulara;
• Neoplaziile.
Guşa coloido-chistică

1. Guşa coloidă difuză/guşa difuză nontoxică;


2. Guşa multinodulară.
Guşa coloidă difuză/guşa difuză nontoxică
• Reprezinta o mărire de volum şi masă a
glandei tiroide (> 60g), difuză sau
nodulară, netumorală şi non-
inflamatorie, neasociata cu modificari
functionale;
• Afectează difuz tiroida;
• Nu se asociază cu hipo- sau hiperfuncţie;
• Endemica/sporadică;

Guşa endemică
• Incidenţa crescută în anumite regiuni geografice
(> 10% din populaţie);
• Predominanţă feminina;
• Mai frecventă în zonele montane;
• Deficitul de iod în alimentaţie constituie cauza
principală a bolii;
• Deficit de iod duce la scaderea sintezei
hormonilor tiroidieni ceea ce creste compensator
TSH-ul cu hipertrofia celulelor foliculare,
hiperplazia epiteliului folicular si guşă.
Factori guşogeni:
• Calciul şi fluorul din apă;
• Varza;
• Conopida;
• Napi;

Deficitul sever de iod la gravide poate duce la cretinism guşogen la


nou-născuţi.

Guşa nonendemică/guşa sporadică simplă


• ♀:♂ = 8:1;
• Cauză necunoscută;
• Adolescenţi şi adulţi tineri;

Macroscopic:
• Acumularea de coloid produce o marcată creştere a consistenţei,
iar suprafaţa de secţiune brun-palidă are aspect gelatinos – lucios.
Clinic: efectul de masa cervicala cu dispnee, disfagie,
hipertiroidism (sdr. Plummer) datorita prezentei unui nodul
hiperfunctional.
.
Microscopic:
2 stadii evolutive:
1. Stadiul hiperplazic (durată variabilă):
– Tiroida este moderat mărită (≤ 100-150 g);
– Afectarea este difuză şi simetrică;
– Tiroida marcat hiperemică;
– Epiteliul folicular este cilindric;
– Foliculii nou formaţi sunt mici, cu puţin coloid;

2. Stadiul de involuţie al coloidului:


• Când este atinsă starea de eutiroidism celulele foliculare nu mai cresc şi începe
să se acumuleze coloidul;
• Tiroida marcat marită (poate să atingă 500 g sau mai mult);
• Foliculi largi, delimitaţi de un epiteliu turtit, plini cu coloid, omogen, intens
colorat.
• Acumularea de coloid nu este uniformă în toată glanda (coexistă foliculi foarte
mult destinşi şi foliculi mici ± mici proliferari papilare ale celulelor
hiperplaziate).
Guşa multinodulară
• Aproape toate guşile coloide difuze cu evoluţie îndelungată se
transformă în guşi multinodulare;
• Apare la persoane mai vârstnice;
• Produce cea mai mare creștere în volum a tiroidei (poate să atingă
şi 2 kg);
• poate crește în spatele sternului (senzaţie de sufocare, disfagie,
stridor) şi a claviculelor: guşa intratoracică sau scufundată;
• Pe secţiune aspect heterogen, multinodular, unii noduli au multă
fibroză;
• Se asociază cu modificări secundare:
– Hemoragie;
– Degenerări chistice;
– Calcificări.
Guşa multinodulară
Normal

• Crestere asimetrica ;
• Multinodularitate;
• Hemoragie;
• Calcificari;
• Fibroza;
• Degenerare chistica.
Microscopic
• Noduli compusi din foliculi plini cu coloid
sau foliculi hiperplazici;
• Cicatrizare neregulată;
• Hemoragii focale + depuneri de pigment
de hemosiderină;
• Calcificări focale în zonele de fibroză;
• Formare de microchisturi.
Microscopic:
Caracteristica microscopică este
aspectul anizofolicular (foliculi
de dimensiuni diferite)

• Numerosi foliculi de
dimensiuni variabile;
• Hemoragie recenta;
• Hemosiderina;
• Calcificari;
• Degenerare chistica;
• +/-Nodul dominant.
Boala Graves
Guşă toxică difuză;
Boala Basedow;
Boala Graves-Basedow;
Tireotoxicoză;
Guşă exoftalmică.
BOALA BASEDOW-GRAVES

• boală autoimună,
• Cea mai frecventa cauza de hipertiroidie la
persoane <40 ani;
• Incidenta max decada 2-4;
• femei: barbati=7:1
• etiologie: mecanisme imune, ereditatea,
sexul, factori emotionali;
• Autoanticorpi anti receptor TSH;
• Serologic: nivele crescute T3, T4 si nivel
scazut TSH;
Triada
1. Tireotoxicoza-
hipertiroidisam endogen
(palpitatii, tahicardie,
tremor, iritabilitate,
slabiciune musculara,
scadere in greutate, diaree,
malabsorbtie);
2. Oftalmopatie infiltrativa
(retractia pleoapei sup.,
slabirea musculaturii
oculare, diplopie, edem
periorbital, -
EXOFTALMIE);
3. Dermopatie infiltrativa
(arii localizate de edem al
pielii pe fata dorsala a
piciorului si/sau talpii-
MIXEDEM pretibial).
Patogeneza

• Modificări autoimune iniţiate


de Ac de tip Ig G anti-
receptori TSH care se află pe
suprafaţa celulelor tiroidiene;

• Ac. se leagă de receptorul


TSH şi îl stimulează cronic →
↑ producţia de T3 şi T4
MACROSCOPIC

• tiroida este crescută


simetric gusa difuza
(40g),
• Capsula intacta;
• Consistenta ferma,
aspect neted
• de culoare inchisa,
roşietică,
• textură cărnoasă;
• desen vascular intens.
MICROSCOPIC

• hiperplazie foliculară,
fiecare folicul fiind tapetat
de un epiteliu cilindric activ,
ce poate forma proiectii
micropapilare.
• puţin coloid, care este slab
colorat.
• Pot apare vezicule de
hipersecreţie
• aspect vacuolar, spumos,
dantelat de la polul apical al
tireocitelor.
• infiltrat limfo-plasmocitar ce
poate lua aspecte nodulare.
Tiroidita Hashimoto

Tiroidita limfocitară cronică


Struma limfomatoasă
Tiroidita cronică autoimună
Tiroidita Hashimoto
• Boală autoimună specifică de organ (tiroidita autoimună);
• 30-50 ani;
• Cea mai frecventă cauză de guşă asociată cu hipotiroidism, din
regiunile fără deficit de iod;
• susceptibilitate genetică, asociată cu haplotipurile HLA – DR4 şi
DR5 (struma lymphomatosa, lymphocytic thyroiditis ).
• Cauză majoră de guşă nonendemică la copii;
• Patogeneza: imunitatea celulara (Ly T citotoxice), umorala (Ac-anti
rec TSH, ac anti-tireoglobulina, antiperoxidaza);
• Clinic: se dezvolta lent, hipotiroidie progresiva, precedata de
tireotoxicoza tranzitorie (hashitoxicoza) datorita distrufgerii
foliculilor cu eliminarea hormonilor;
• Dg: prezenta de autoanticorpi circulanti;
• Tratament: hormoni tiroidieni/chirurgical.

• Risc crescut de a dezvolta un limfom tiroidian cu celulă B, dar şi alte


boli autoimune, endocrine (diabet tip 1 şi adrenalită autoimună) şi
nonendocrine (lupus eritematos sistemic, miastenia gravis, sindrom
Sjogren)
Hipotiroidism

• Intoleranţă la frig;
• ↑ în greutate;
• Fatigabilitate;
• Depresie;
• Constipaţie;
• Tegumente reci;
• Bradicardie;
• Pacienţi letargici.
Tiroidita Hashimoto

2 forme:
1. Guşogenă (clasică);
2. Atrofică (rară).
Macroscopic:
• Tiroidă fermă, mărită de volum (50-100 g);
• Capsulă intactă, rar aderă de ţesuturile vecine;
• Pe secţiune aspect nodular, culoare palid-gălbuie
datorită abundenţei de ţesut limfoid;
Microscopic:
• Parenchim tiroidian înlocuit de infiltrat format din limfocite, plasmocite,
histiocite, ± rare celule multinucleate;
• Uneori formare de foliculi limfoizi cu centri germinative;
• Foliculi tiroidieni mici, atrofici, rari, izolaţi, delimitaţi de epiteliu oncocitic
(celule Hürthle/Askanazy cu citoplasma abundentă, eozinofilă, granulară);
• ± metaplazie scuamoasă şi formare de chisturi;
• Stroma cu fibroză redusă, delicată în septurile interlobulare
Folicul atrofic delimitat de celule cu citoplasma intens eozinofila - celule Hürthle/Askanazy
2. Forma atrofică (macro- micro)

• Tiroida cu dimensiuni normale/uşor ↑;


• Consistenţă crescută;
• Infiltrat limfoid în cantitate redusă;
• Reacţia fibroasă nu depăşeşte capsula;
• Arhitectura tiroidiană distrusă prin:
– Atrofie foliculară severă;
– Fibroză densă, keloid-like;
– Metaplazie scuamoasă.
Patologia tumorala tiroidiana

• Tumori ale celulelor foliculare:


– Benigne: adenoame: adenomul follicular;
– Maligne-carcinoame:
• Carcinomul folicular(10-20%);
• Carcinomul papilar(75-85%);
• Carcinomul nediferentiat-anaplazic (<5%).
• Tumorile celulelor C: Carcinomul medular (5%).
Adenomul folicular

• Tumora benigna, incapsulata in care este prezenta diferentierea


foliculara;
• Femei tinere-de varsta medie;
• Se prezinta ca un nodul tiroidian solitar;
• Comprima glanda normala;
• Masa nodulara nedureroasa, rece la scanarea izotopica, rareori
cald sau functional.
Macroscopic

• Nodul solitar;
• Dimensiuni variabile;
• Incapsulat, bine delimitat;
• Gri-albicios pana la rosietic-
maroniu;
• Pot fi prezente modificari
degenerative: necroza sau
hemoragie centrala.
Microscopic:
Pattern-uri-unice sau in asociere:
• Normofolicular-simplu;
• Macrofolicular-colloid;
• Microfolicular-fetal;
• Trabecular/solid -embrionar;
Tumorile maligne tiroidiene

• limfoamele şi sarcoamele sunt f. rare;


• Carcinoamele - cele mai frecvente dintre tumorile maligne
tiroidiene;
• Variante morfologice de carcinom tiroidian:
– papilar 75-80%;
– folicmedular 5%;
– anaplazic – rar;
– ular 10-20%.

• Tumorile bine diferenţiate reprezintă 90-95 % din carcinoamele


tiroidiene; doar 10 % din pacienți mor din cauza cancerului
tiroidian;
• Tumorile slab diferenţiate sunt printre cele mai agresive tumori
maligne.
Carcinomul papilar
• Cea mai frecventă formă de carcinom tiroidian (80 %);
• Apare la orice vârstă, mai frecvent la 30-50 ani;
• predilecţie vasele limfatice, în 50 % din cazuri în momentul dg. sunt
prezente metastaze în lgg. regionali şi numai în 5% din cazuri există
metastaze la distanţă;
• apare ca o tumoră multifocală
• Când e unifocal poate atinge dimensiuni microscopice, fiind descoperit
întâmplator în ţesutul tiroidian excizat pt. alte motive, sau poate atinge 7-
10 cm în diametru;
• Prognostic bun, cu o rată de supravieţuire la 10 ani de 80-90 %.
• desi metastazele lgg. cervicale cresc rata recurenţelor, nu cresc şi
mortalitatea.
• Metastazele pe cale hematogenă sunt mai rare (plămân; os);
• Prognosticul unor carcinoame tiroidiene papilare este dependent de câţiva
factori cum ar fi: vârsta (în general prognosticul este mai puţin favorabil la
pacienţii > 40 de ani), extinderea extratiroidiană şi metastazele la distanţă.
Gross

Macroscopic:
• tumoră bine circumscrisă,
• culoare alb-cenuşie,
• consistenţă fermă;

• Dimensiuni variabile: focare


microscopice-cativa cm;
• solida/chistica;
• Unica/multicentrica (20%);
Carcinomul papilar –
microscopic
• Papile ramificate cu ax
conjunctivo-vascular acoperit
de 1/> straturi de celule
epiteliale cuboidale;

Caracteristicile carcinomului
papilar:
• nuclei optic clari, “goi”,
denumiţi ochii orfanei Annie;
• Nuclei suprapuşi;
• Pseudoincluzii citoplasmatice;
• Incizuri nucleare, paralele cu
axul lung;
• Corpii psammomatoşi –
prezenţa lor în ţesutul tiroidian
indică prezenţa carcinomului
papilar la nivelul tiroidei
A

D C
Carcinomul folicular tiroidian
• Mai frecvent în decadele 3 - 6 de viaţă;
• Prevalenţă crescuta în zonele cu deficit
de iod, demonstrând că guşa, în special
cea multinodulară îi favorizează
dezvoltarea;

Macroscopic:
• Tipic: tumoră încapsulată; capsula mai
groasă şi mai neregulată decât cea a
adenomului folicular; > 1 cm;
• Suprafaţa de secţiune are aspect solid,
brun – palidă, cu degenerescenţă chistică
şi zone hemoragice
Microscopic:
- arhitectură microfoliculară, cu
celule cuboidale, relativ
uniforme, aşezate regulat, care
delimitează foliculi ce conţin
uneori, coloid;
- nucleii celulelor care delimitează
foliculii nu prezintă
caracteristicele carcinomului
papilar: cromatina este mai
grunjoasă, cu aspect de “sare şi
piper”,
Capsula

Tesut tiroidian Carcinom


folicular
Diagnosticul pozitiv se pune pe invazia capsulara sau vasculara in sau in
afara capsulei tumorii.
Carcinomul medular tiroidian
• Spre deosebire de celelalte tipuri de carcinom tiroidian,
carcinomul medular provine din celulele parafoliculare tiroidiene
- celulele C;

Caracteristici:
• Majoritatea secretă calcitonină (marker biochimic);
• Poate sa prezinte o stromă amiloidă distinctă
• 75-80% sunt sporadice;
• 20-25% de tip familial, în asociere cu sindroamele de neoplazie
endocrină multiplă MEN IIa şi MEN IIb;
• Secreta: calcitonină, dar si somatostatină, prostaglandine,
serotonină, ACTH, CEA, enolază neuronspecifică (NSE)
Macroscopic

• Localizare: la jonctiunea 1/3 sup cu 1/3


medie-corespunzator ariei cu cea mai
mare concentratie de cellule C;
• În cazurile familiale, carcinomul medular
este frecvent multicentric şi bilateral.
• Tumori solide, de consistenţă crescuta;
• culoare palid-cenuşie sau gălbuie,
• caracter infiltrative dar relative bine
delimitate neincapsulata;
• dimensiuni variabile, de la focare
microscopice la dimensiuni mari, tumora
înlocuind intreaga glanda.
Microscopic
• Predominant pattern solid, dar
celulele pot fi dispuse şi în
trabecule, în insule separate
de o stromă redusă/abundentă;

• Celulele tumorale sunt


rotunde, poligonale,
fuziforme
• Stroma conţine, în unele
cazuri, amiloid (evidenţiat
prin coloraţia Roşu de Congo
şi prin lumina polarizată).
Amiloid
Carcinomul tiroidian anaplazic
• Apare la vârstnicii cu istoric de guşă coloidă;
• ♀:♂ = 3:1;
• creştere rapidă (luni) → masă tumorală voluminoasă → semne
de compresie → dispnee, disfagie;
• Foarte agresiv, extensie extratiroidiană, deces în 1-2 ani în
ciuda tratamentului combinat: chirurgical (dacă este posibil),
chimioterapic şi radioterapic;

• Microscopic, 3 tipuri histologice:


1. scuamoid,
2. cu celule gigante,
3. cu celule fuziforme;
în general >1 pattern în tumoră.
pattern scuamoid cu celule gigante cu celule fuziforme
Stadializare
Patologia hipofizei

Adenoamele hipofizare
Glanda hipofiză (gl.
pituitară)
• localizată la nivelul creierului într-o
structură osoasă - şaua turcească;
• secretă hormonii hipofizari care
stimulează secreţia hormonală a glandelor
periferice şi unele procese fiziologice în
organism;
• afecţiunile hipofizei se manifestă prin
hipersecreţia sau insuficienţa hormonilor
hipofizari, vizând 6 linii de hormoni:
– hormonul de creştere: GH (growth
hormone)
– hormonul lactaţiei, prolactina: PRL
– hormonul stimulant al
corticosuprarenalelor: ACTH
– hormonul stimulant al tiroidei: TSH
– hormonii stimulanţi ai ovarelor /
testiculelor: FSH, LH
– hormonul antidiuretic, vasopresina:
ADH / VP
The adenohypophysis
contains three major cell
types: acidophils, basophils,
and chromophobes.

The neurohypophysis resembles


neural tissue, with glial cells,
nerve fibers and intra-axonal
neurosecretory granules.
Rolul fiziologic al hormonilor
• Hormonul de creştere (GH) stimulează ficatul pentru a secreta IGF1,
ce are efect transmiţător în procesele de creştere ale corpului uman.

• Prolactina (PRL) are rol în lactaţia (alăptarea) după naştere. În exces


duce la disfuncţiile glandelor sexuale: tulburări de menstruatie,
infertilitate, secreţie lactată patologică (galactoree) la femei, şi
disfuncţie erectilă, diminuarea libidoului, pierderea caracterelor
sexuale masculine, creşterea sânilor (ginecomastie) la bărbaţi.

• ACTH-ul stimulează glandele suprarenale, (localizate la polul


superior al rinichilor), pentru a secreta hormoni glucocorticoizi
(cortizol) şi androgeni.
Hipersecreţia hipofizară

• La adulţi cauza cea mai frecventă a difuncţiei hipotalamo-


hipofizare este adenomul hipofizar, care în cele mai multe cazuri
secretă în exces hormoni hipofizari, mai rar fiind nesecretant;

Clinic:
• cefalee (dureri de cap cu localizare frontală şi la nivelul
tâmplelor), relativ rezistentă la tratamentele uzuale;
• tulburări vizuale/oculare (vedere dublă, alterarea câmpului vizual)
• hipertensiune intraoculară (cefalee „în cască“, persistentă,
vărsături în jet fără greaţă, crize epileptice, scăderea pulsului)
• sindrom poliuro-polidipsic: poliurie şi sete
• manifestările endocrine sunt caracterizate de secreţia în exces
aumora dintre hormonii hipofizari şi insuficienţa altor hormoni
hipofizari prin compresiunea ţesutului hipofizar sănătos realizată
de tumora.
Adenomul hipofizar
• în ordinea frecvenţei adenoamele hipofizare sunt:
– Adenoamele hipofizare secretante de prolactină (prolactinom);
– Adenoame hipofizare nesecretorii (1/3);
– Adenoamele hipofizare secretante de GH
1. hipersecreţia hormonului de creştere înaintea pubertăţii → gigantism, talie
înaltă şi alte modificări caracteristice;
2. în perioada adultă → acromegalie, caracterizată de modificarea trăsăturilor
feţei, a mâinilor şi picioarelor şi a altor organe (↑ gradată a perimetrului
capului, ↑ nasului, îngroşarea oaselor faciale, a buzelor, a limbii, adâncirea
ridurilor, muşcătura inversă prin proemninenţa mandibulei, căderea şi
îndepărtarea dinţilor, ↑ şi îngroşarea degetelor, ↑ numărului la pantofi,
îngroşarea pielii, tegumente umede, transpirate, uleioase şi ↑ în exces a părului
de pe corp (hirsutism), torace globulos, în butoi şi alterarea staticii coloanei
vertebrale…
– Adenoamele hipofizare secretante de ACTH → boala Cushing - obezitate facio-
cervico-tronculară: ↑ în greutate (2-15 kg) cu redistribuţia adipozităţii
preponderent facial (faţă rotundă de lună plină, roşie), la nivelul gâtului
(cocoaşă), trunchiului şi abdominal (şorţ abdominal); şoldurile şi coapsele sunt
evitate si astfel se realizează aspectul de „portocală pe băţ“
– Sindromul Cushing se referă la toate stările patologice în care există un exces de
hormoni glucocorticoizi (de origine hipofizară, de origine corticosuprarenaliană
şi de origine externă prin supradozarea medicamentelor corticoide – de ex.
Prednison)
Adenomul hipofizar
Macroscopic

• Tumoră benigna cu dimensiuni


variabile;
• microadenoame< 1 cm;
macrosdenoame> 1 cm;
• Leziuni isolate, consistenta
moale, bine circumscrise;
• 30% infiltreaza osul sau dura
adiacenta-adenoame invasive;
• Fara metastaze la distanta;
Microscopic

• Celulele sunt dispuse in


cordoane, cuiburi sau insule;
• Nuclei monotoni, mici,
rotunzi;
• Cromatina cu aspect de “sare
si piper”;
• Vascularizatie proeminenta;
Glandele suprarenale
• Organe pereche, 4 g;
Cortex: zona glomerulara-
mineralocorticoizi-aldosterone;
• Zona fasciculata-75% din cortex-
glucocorticoizi-cortisol;
• Zona reticulata-hormoni sexuali
steroidieni-estrogen si androgeni;

Medulara: celule cromafine, care


sintetizeaza catecolamine-epinefrina;

Patologic:
• Cortex:
- hiperplazie;
- Adenom;
- Carcinom.

• Medulara: Feocromocitom.
Feocromocitomul
• Tumora rara a celulelor cromafine care secreta catecolamine-
epinefrina/ norepinefrina;
• Localizata la nivelul medularei in 80% din cazuri;
• Poate fi intalnita in tesuturile extrasuprerenaliene derivate din
crestele neurale- paraganglioame;
• Decada 3-5 de viata;
• Cauza rara de hipertensiune secundara (<0,2%);
• Triada clasica: durere de cap, transpiratii, palpitatii;
• Se asociaza classic cu sindromul MEN-2;
• Asociere familiala cu :

– Boala VonHippel-Lindau;
– Sturge-Weber Syndrome;
– Scleroza tuberoasa.

• Diagnostic: Dozarea catecolaminelor urinare-CT/RMN


Macroscopic

• Dimensiuni variate-aprox 100g;


• Leziune circumscrisa;
• Pattern lobular-trabecule
vascularizate;
• Leziunile mari au necroza si
hemoragie;
• Daca se incubeaza tesutul
proaspat cu solutie de dicromat de
potasiu se obtine o culoare brun
inchis datorita oxidarii
catecolaminelor.
Microscopic

• Mici cuiburi sau alveole de celule;


• Celulele sunt poligonale sau fuziforme;
• Citoplasma fin granulara;
• Nuclei rotunzi sau ovoizi cu cromatina
condensate cu aspect de “sare si piper”;
Patologia sistemului nervos central

Meningite
Encefalite virale
Meningita acută bacteriană
• Meningita este un proces inflamator acut al leptomeningelui şi LCR
din spaţiul subarahnoidian.
• 4 căi principale de aparitie:
– Diseminare hematogenă;
– Inoculare direct;
– Extensie de la procese inflamatorii din vecinătate, (sinuzite, abcese
dentare);
– Propagare de la SN periferic (rar- în rabie, infecţia cu herpes
simplex);
• Meningitia bacteriană este o urgenţă medicală, netratată având o rată
crescuta de mortalitate.
• Meningitia bacteriană acută este mai frecventă la copii (1 lună – 2
ani).
Agenţi etiologici

Grupe de Agenţi etiologici


vârstă
Nou-născuţi Streptococc β hemolitic de grup B, E. Coli,
Listeria monocytogenes

0-3 ani Neisseria meningococcus, Haemophilus


influenzae, Streptococcus pneumoniae
>3 ani Neisseria meningococcus, Streptococcus
pneumoniae
Adulţi Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningococcus, Mycobacteria, Cryptococcus
Clinic:

• Febră;
• Dureri de cap;
• Redoare de ceafă;
• Greaţă, vomă, fotofobie;
• Confuzie, somnolenţă;
Macroscopic
• Meninge cu aspect
tulbure, îngrosat;
• Desen vascular accentuat
(hiperemie);
• Exudat purulent, galben-
cafeniu în spaţiul
subarahnoidian;
• Grad variabil de edem
cerebral.
Microscopic:

• Iniţial: exudat inflamator


acut (PMN, piocite şi
fibrină) în spaţiul
subarahnoidian ± focare
de hemoragie; hiperemie
vasculară;
• Exudatul se poate extinde
în spaţiul perivascular;
• Glioză reactivă uşoară în
ţesutul cerebral din
vecinătate.
Meningita virală (aseptică)

• frecvent evoluţie autolimitată;


• Febră, cefalee;
• Agent etiologic: echovirus, coxsackievirus, etc. ;
• Modificările macroscopice nu sunt caracteristice, uneori edem
cerebral;
• Microscopic: uşoară infiltrare a leptomeningelui cu limfocite.
Poliomielita
• Infecţie determinată de virusul polio (virus ARN);
• Transmitere gastro-intestinală (apă contaminată);
• Virus neurotropic;
• Afectarea coarnelor anterioare ale măduvei spinării şi a celulelor
stem din creier.

Macroscopic:
• Coarnele anterioare ale măduvei spinării prezintă arii mici de
hemoragie şi congestive;
• Cavităţi chistice în substanţa cenuşie din cornul anterior;
• Atrofia cornului anterior al măduvei spinării şi degenerescenţa
rădăcinilor nervoase şi a nervilor periferici.
Microscopic
• Degenerescenţă neuronală;
• Glioză reactive;
• Infiltrat inflamator limfo-plasmocitar perivascular.
Coarnele anterioare

Santul median cu infiltrate inflamator


Infiltrat inflamator perivascular
Infiltrat inflamator Neuron necrotic neuronofagie
• Uneori necroza extensivă a neuronilor din cornul anterior
medular poate determina cavitaţie;
• Localizarea în cornul anterior medular este caracteristică;
• Infiltratul inflamator pătrunde în parenchim.
Encefalite - clasificare

• infecțioase - inflamația apare ca rezultat direct al unei


infecții, ce adesea este virală;
• post-infecțioase - inflamatia este cauzată de sistemul
imunitar ce reacționează la o infecție anterioară (poate
să apară la zile, săptămâni sau luni de la infecția
inițială);
• autoimune - inflamația este cauzată de sistemul
imunitar care reacționează la o cauză neinfecțioasă,
cum ar fi o tumoră;
• cronice - inflamaţia se dezvoltă lent pe parcursul mai
multor luni și se poate datora unei stări, cum ar fi HIV;
• în unele cazuri, nu există nici o cauză evidentă.
Encefalita virală
• este o infecţie parenchimatoasă a creierului, asociată aproape
invariabil cu inflamaţia meningeală (meningoencefalita) şi
câteodată cu afectarea simultană a măduvei spinării
(encefalomielita).
• Inflamaţia afectează substanţa cerebrală;
Etiologie:
• enterovirusuri,
• herpes simplex virus 1 şi 2,
• Epstein-Barr (EBV),
• CMV,
• varicela-zoster virus (VZV)
• Rabia.
Rabia

turbarea
Rabia

• Rabia (lat. rabiere, derivat din rabhas - sanscrita veche: a fi


violent) este o boală infecţioasă virală a mamiferelor provocată
de virusul rabic, un virus neurotrop din genul Lyssaviridae,
familia Rhabdoviridae, ce se găseşte în saliva animalelor
infectate.
• Alte denumiri ale bolii sunt turbare sau hidrofobie (în limba
greacă „frică de apă“).
• Cuvântul grecesc lyssa, utilizat pentru desemnarea rabiei,
înseamnă nebunie.
Clinic
• De la pătrunderea virusului în SNC, prin ascensiunea de-a lungul
nervilor periferici din plagă, perioada de incubaţie (între 1 şi 3 luni)
depinde de distanţa dintre rană şi creier.

• Boala debutează cu simptome nespecifice (stare generală de rău,


cefalee şi febră), dar asocierea acestora cu paresteziile locale din jurul
rănii, pune diagnosticul.

• Odată cu extinderea infecţiei, persoanele afectate prezintă o


excitabilitate extraordinară a SNC; cea mai mică atingere este
dureroasă, cu un răspuns motor violent, progresând spre convulsii.
Contractura musculaturii faringiene la înghiţire provoacă “spume la
gură”, ceea ce poate produce aversiune pentru înghiţire, chiar şi pentru
apă (hidrofobie).

• Cu progresia bolii apare meningismul şi paralizia flască. Perioadele


de manie ce alternează cu stupoare, pot merge până la comă şi deces
prin insuficienţă respiratorie centrală.
Microscpic: caracteristici sunt corpusculii Babeş-Negri-incluzii
citoplasmatice, rotunde sau ovale, eozinofile ce pot fi descoperite în
neuronii piramidali ai hipocampusului şi ceulele Purkinje ale
cerebelului
Infiltrat inflamator perivascular

Nodul glial
Neurinomul

Schwannomul
Neurinomul (Schwannomul)
Tumoră benignă a nervilor periferici cu origine în celulele Schwann;
• Orice vârstă, mai frecvent în decadele 3-6;
• Creştere lentă;

• Localizare:
– N. cranieni: acustic; trigemen;
– N. spinali (reg. lombară, toracală, cervicală);
– N. intercostali;
– N. de la nivelul feţei, gâtului, mediastinului, pelvisului, vulvei,
extremităţilor.

• Din cauza că nu au teci de mielină la nivelul n. olfactiv şi n. optic nu


formează astfel de tumori;
• Produce simptomatologie prin compresia locală a nervilor afectaţi sau a
structurilor adiacente (cum ar fi trunchi cerebral, sau măduva spinării).
• Schwanoamele sunt frecvent asociate cu mutaţii inactivatoare ale genei
NF2 de pe cromozomul 22.
Schwannomul

• La nivelul cutiei craniene, majoritatea schwanoamelor apar în


unghiul cerebelo-pontin, fiind ataşate de ramul vestibular al
nervului VIII.
• Persoanele afectate manifestă frecvent tinitus şi pierderea
auzului, tumora fiind deseori numită „neurinom acustic”, deşi
este un schwanom vestibular.
• Alte localizări: la nivelul durei matter, fiind afectaţi
preferenţial nervii senzoriali, includ ramurile nervului
trigemen şi rădăcinile dorsale.
• Când localizarea este extradurală, schwanoamele sunt
descoperite în asociere cu trunchiurile nervoase mari, unde
sunt amestecate modelele motor şi senzorial.
Macroscopic
• Tumoră:
– Solitară;
– Încapsulată;
– Ovoidă/fuziformă
– Consistenţă fermă;
– Culoare alb-gălbuie;
– Pe secţiune ± focare
chistice/hemoragice (mai ales în
tumorile mari);
– Ataşată la nerv.
Microscopic

• Prezintă arii compacte hipercelulare organizate în fascicule


(tip Antoni A) şi hipocelulare, arii mixoide (Antoni B);
• Vase cu pereţi îngroşaţi / hialinizaţi;
2 patternuri:
• Tipul Antoni A → arii dens celulare ± corpii Verocay =
nuclei dispuşi în palisadă în jurul unor zone anucleate
eozinofile;
• Tipul Antoni B → aspect spongios, celule xantomatoase,
degenerescenţă chistică
Antoni A

Antoni B
Neurofibromul
• Neurofibroamele se pot prezenta ca mase localizate discret- cel mai
frecvent ca neurofibrom cutanat sau la nivelul nervilor periferici ca
neurofibrom solitar- sau ca o leziune infiltrativă ce creşte în interiorul
unui nerv periferic, extinzând-ul (neurofibrom plexiform).
• Leziunile cutanate prezintă creştere nodulară, uneori cu
hiperpigmentare; ele pot fi sesile / pediculate. Riscul transformării
maligne este extrem de mic, având de obicei preocupare cosmetică.
• Tumorile plexiforme pot provoca deficite neurologice semnificative,
atunci când afectează trunchiuri nervoase mari, fiind dificil de rezecat,
având un potenţial de transformare malignă semnificativ.
• Prezenţa fie a unor neurofibroame multiple, fie a neurofibroamelor
plexiforme sugerează diagnosticul de neurofibromatoză de tip 1 (NF1)
• Afectează nervii mici, n. profunzi ai retroperitoneului, ai tractului
gastro-intestinal;
Macroscopic

• Cel mai frecvent apare ca o


leziune cutanată mică,
sesilă/pediculată;
• epidermul de acoperire poate fi
pigmentat
• Când apare la nivelul n. profunzi
produce o creştere fuziformă a
trunchiului nervului;
• Nu are capsulă;
• Creşte în nerv;
• Pe secţiune – aspect moale,
gelatinos, cenuşiu.
Microscopic

• Microscopic: celule cu
nuclei ovali-alungiţi
dispuşi într-o matrice cu
fibre colagene şi substanţă
mucinoasă; arii mixoide,
hipocelulare, vasele
sanguine au pereţi subţiri

Nuclei subţiri cu aspect vălurit


Tumorile maligne ale tecii nervilor periferici

• Tumorile maligne ale tecii nervilor periferici sunt


tumori cu malignitate crescută, invazive local,
frecvent cu multiple recurenţe şi în final cu răspândire
metastatică. Sunt cel mai frecvent asociate cu nervii
medii sau mari;
• mase tumorale slab delimitate ce infiltrează de-a
lungul axului nervului de origine şi invadează ţesutul
moale adiacent;
Microscopic
• variate aspecte histologice (patternuri
care amintesc de fibrosarcom sau
sarcomul pleomorf); în alte zone
celulele tumorale seamană cu celulele
Schwann, cu nuclei alungiţi şi
procese bipolare proeminente.
• Formarea de fascicule poate fi
prezentă.
• Mitozele, necroza şi anaplazia
nucleară marcată sunt frecvente.
Unele, dar nu toate, sunt
imunoreactive la proteina S-100. De
asemenea, o varietate largă de
paternuri histologice „divergente" pot
fi amestecate, incluzând structuri
epiteliale, diferenţiere
rabdomiobastică (tumora Triton),
cartilaj şi chiar ţesut osos.
Patologia sistemului limfoid

Limfomul Hodgkin;
Limfoamele non-Hodgkin.
LIMFOAMELE
• Proliferari maligne ale celulelor sistemului reticulo-
endotelial (ly, histiocite, celule foliculare dendritice,
etc.) cu localizare ganglionara sau extraganglionara
(splina, timus, tesut limfoid asociat mucoaselor-
MALT: tract gastro-intestinal, inel Waldeyer, mucoasa
respiratorie);

Clasificare:
1. Limfomul Hodgkin;
2. Limfoame non-Hodgkin-mai frecvente;

• Origine: majoritatea in Ly B (80-85%), ly T si rareori


celulele NK.
• Etiologie: necunoscuta, unele tipuri sunt asociate cu
virusuri: HTLV-1-limfomul T de tip adult, bacterii:
infectia cu Helicobacter pylori-limfomul cu celule B
de zona marginala gastric.

• Suspiciune clinica confirmare histopatologica.


LIMFOMUL HODGKIN
• Limfogranulomatoza;
• Implica frecvent ggl, de obicei cervicali;
• Adulti tineri;
• 30% din limfoame;

• Clasificare:
1. LH cu predominanta limfocitara forma nodulara;
2. LH clasic:
a. LH cu scleroza nodulara,
b. LH cu celularitate mixta,
c. LH bogat limfocitar si
d. LH cu depletie limfocitara.

• Diferite dpdv clinic, pattern de crestere, fibroza, caracteristicile


celulelor tumorale, frecventa infectiei cu V.Ebstein Barr.
Clasificarea limfomului Hodgkin

Clasificarea Rye, 1965 Clasificarea REAL / WHO, 2000


Forma cu predominanţă Predominanţă limfocitară, forma
limfocitară nodulară
Forma cu celularitate Forma bogat limfocitară (difuză sau
mixtă nodulară)
Forma cu scleroză Forma cu celularitate mixtă
nodulară
Forma cu depleţie Forma cu scleroză nodulară
limfocitară
Forma cu depleţie limfocitară
MACROSCOPIC
• Ggl mariti de volum,
• Incapsulati, consistenta elastica;
• Pe sectiune: culoare gri-albicioasa;
• Fin nodular, bensi albicioase si capsula
ingrosata-forma cu scleroza nodulara;
MICROSCOPIC
• Arhitectura ggl. stearsa de o proliferare difuza heterogena;
• Fibroza interstitiala/benzi groase in forma cu scleroza nodulara.
• Celulele implicate în limfomul Hodgkin pot fi :
–Celule comune în toate tipurile histologice :
•celula Reed-Sternberg clasică-este caracteristica pentru LH;
•Eozinofile, macrofage, neutrofile, plasmocite.

–Celule particulare în diferite subtipuri histologice (sunt variante


de celule Reed-Sternberg) :
•celula Hodgkin -mononucleara- în forma cu celularitate mixtă;
•celula lacunară - în forma cu scleroză nodulară;
•celula pleomorfă - în forma cu depleţie limfocitară;
•celula “pop-corn” - în forma cu predominanţă limfocitară, forma
nodulară.
• Celula Reed-Sternberg
clasică are talie mare (15 –
20 m) este rotund -
ovalară, cu citoplasma
eozinofilă, abundenta;

• nucleu bilobat înmugurit


(aspect de “imagine în
oglindă”, “ochi de
bufnita”), cu nucleol
eozinofil, proeminent.

• Imunohistochimic este
pozitivă la CD15 şi CD30.
CELULA REED-
STERNBERG
( CD30) x 200

CELULE LACUNARE(Giemsa
stain) x 300
Boala Hodgkin cu scleroza nodulara
Limfom Hodgkin cu celularitate mixtă
Celula Reed-Sternberg, Celula Hodgkin
Limfom Hodgkin cu scleroză nodulară
HE, 40x Celule lacunare, HE, 400x
CD15 Limfom Hodgkin - IHC CD30
Limfomul Hodgkin
Clinic, limfomul Hodgkin se stadializează după clasificarea Ann Arbor,
1975 (actualizată) :
• Stadiul I - Localizare într-un singur grup ganglionar sau un singur organ
extralimfatic;
• Stadiul II - Localizare în 2 sau mai multe grupe ganglionare de aceeaşi parte
a diafragmului ;
• Stadiul III - Localizare în grupe ganglionare de o parte şi de alta a
diafragmului, +/- localizare splenică
• Stadiul IV - Localizare difuză sau diseminată în organe extralimfatice (ficat,
măduva osoasă)
Fiecare stadiu este subîmpărţit în:
– tipul A - absenţa simptomelor ;
– tipul B - prezenţa simptomelor: febra ondulantă > 380 C (Pel - Epstein),
scădere în greutate > 10% G corp în 6 luni, transpiraţii nocturne.

• Alte simptome clinice pot fi: limfadenopatie cervicală bilaterală (“gât


proconsular”) şi dureri ganglionare la ingestia de alcool.
Limfoamele non-Hodgkin (LMNH)
Clasificarea Kiel (1974, adaptat)
grad scăzut cu grad înalt cu grad scăzut cu celule T grad înalt cu
celule B celule B celule T
Limfocitic Centroblastic Limfocitic Pleomorf
Limfo- Imunoblastic Cu celule mici Imunoblastic
plasmocitic cerebriforme: Mycosis
Fungoides, sindrom
Sezary
Plasmocitic Limfoblastic Limfo-epitelioid Limfoblastic
Lennert
Centroblastic- Limfom Burkitt Angioimunoblastic Anaplazic
centrocitic
Centrocitic Cu celule mari De zonă T -
anaplazic Pleomorf, cu celule
mici
Limfoamele non-
Hodgkin (LMNH)
Clasificarea REAL / WHO (2000) Limfoame cu celule T:
• Limfoame cu celule T precursoare
Limfoame cu celule B: – Leucemii / limfoame limfoblastice
• Limfoame cu celule B precursoare cu celule T
– Leucemie / limfom limfoblastic cu • Limfoame cu celule T periferice
celule B
– Limfom limfocitic (cu celule mici)
• Limfoame cu celule B periferice – LGL (leucemia cu limfocite
– Limfom limfocitic, limfom cu limfocite granulare mari)
mici
– Imunocitom / limfom limfoplasmocitic
– Mycosis fungoides / sindrom
Sezary
– Limfom cu celule de manta
– Limfom de centru folicular
– Limfoame cu celule T periferice,
nespecific
– Limfom de zonă marginală
– Leucemia cu celule păroase – Limfom angioimunoblastic
– Plasmocitom / mielom – Limfom angiocentric
– Limfom difuz cu celule mari – Limfom de tip intestinal
– Limfom Burkitt – Limfom / leucemie cu celule T ale
adultului
– Limfom cu celule mari anaplazic
LMNH splenic
Limfomul folicular (centroblastic - centrocitic)
• Are următoarele caracteristici:
– Morfologic: mixtură de centroblaste şi centrocite
– Imunologic: Igs, CD19, CD20, CD22, CD79a, bcl-2
– Genetic: t (14;18) ~ 75% cu rearanjamente ale bcl-2
– Clinic: adulţi, evoluţie lentă (media de supravieţuire ~ 7-9 ani)
• Se descriu ~ 11 variante.

• Gradarea (OMS):
– Gradul I: < 5 centroblaste / 10 foliculi
– Gradul II: 6 – 15 centroblaste / 10 foliculi
– Gradul III: > 15 centroblaste / 10 foliculi (subtipul A – cu prezența centrocitelor,
subtipul B – cu absența centrocitelor)

• Limfomul de centru folicular este cel mai frecvent LMNH, cu punct de plecare în
centrul germinativ şi model de creştere folicular, compus din: centroblaste și
centrocite (celule de talie mică - comparativ cu hematia, cu nucleul clivat, neregulat)
• Se poate transforma ocazional în LMNH cu celule mari difuz (centroblastic).
Limfomul cu celule B mari, difuz
• Cuprinde limfomul centroblastic şi imunoblastic din clasificarea Kiel
şi are următoarele caractere:
– Morfologic: celule mari monomorfe, cu nucleoli proeminenţi şi
citoplasma bazofilă;
– Imunologic: Igs +/-, CD19, CD20, CD22, CD79a;
– Genetic: t(14;18) ~ 30%, rearanjamente ale genei bcl-6 ~ 40% şi /
sau mutaţii ~ 75%;
– Clinic: copii şi adulţi, evoluţie agresivă, dar cu potenţial curabil.

• Centroblastul este o celula de talie mare (2-3x > hematia), cu nucleul


veziculos, cu 3-4 nucleoli adiacenţi membranei nucleare
• Imunoblastul este o celulă de talie mare (2-3x > hematia), cu nucleul
bazofil şi un nucleol unic central
LMNH difuz cu celule mari
Centroblastul -celula de talie mare (2-3x •Imunoblastul -celulă de talie mare (2-
> hematia), cu nucleu veziculos, cu 3-4 3x > hematia), cu nucleu bazofil şi un
nucleoli adiacenţi membranei nucleare nucleol unic central

Centroblaste Imunoblaste
LMNH difuz cu celule mari

L26 / CD20
LMNH cu celule de manta

• Sinonim cu LMNH centrocitic din clasificarea Kiel;

• Se caracterizează histopatologic prin prezenţa a 2 populaţii celulare :


– celule dendritice reticulare cu pattern dezordonat, difuz
– celule centrocyte-like, cu model nodular

• Celulele centrocyte-like sunt de talie mică sau medie, cu nuclei


neregulaţi, angulari.
• Imunohistochimic celulele sunt Igs (+), CD5 (+), ciclina D1 (+), iar
molecular apare translocaţia t (11;14) cu amplificarea genei bcl-1 şi
supraexpresia ciclinei D1.
• Clinic sunt afectaţi mai des adulţii, cu o evoluţie moderat agresivă.
LMNH difuz cu celule mici
L26 / CD20, IHC
LIMFOMUL NON-HODGKIN INTESTINAL

• Tractul g-I este principala localizare extraganglionara a


limfomului non-Hodgkin-30-50%;
• La nivelul tractului g-i exista o cantitate foarte mare de tesut
limfoid nativ;
• Intestinul subtire este sediul limfoamelor primare sau al
determinarilor secundare;

• Limfoamele primare (20-30%)din limfoamele primare g-I si <2%


din malignitatile g-i;
1. Limfomul cu celule B de tip MALT;
2. Boala imunoproliferativa a intestinului subtire (IPSID);
3. Limfomul cu celule T asociat enteropatiei;
4. Limfomul Burkitt;
5. Limfomul cu celule de manta-polipoza limfomatoida;
• Limfoamele secundare: toate tipurile care apar in ggl periferici,
dificil de diferentiat de formele primare.
1. LIMFOMUL CU CELULE B DE TIP MALT

• Rar in afara stomacului;


• Mai frecvent la cei cu boala diseminata, ca determinare
secundara;
• Prevalenta crescuta a trisomiei 3 sau 18;
• Localizare preferentiala: ileonul terminal, dar si jejun si
duoden;
• Nu este legat de infectia cu H pylori
Microscopic:
• proliferare difuza de celule
neoplazice de zona
marginala- celule mici,
clivate cu nucleoli
indistincti, citoplasma
redusa;

• Pleomorfism celular cu
plasmocite, celule
monocitoide si celule mari
activate (neclivate cu 3-4
nucleoli);

• Celulele neoplazice
infiltreaza si distrug
epiteliul intestinal;

• Foliculi limfoizi reactivi ,


mari cu infiltrare
neoplazica
2. BOALA IMUNOPROLIFERATIVA A
INTESTINULUI SUBTIRE

• Varianta MALT cu grad scazut, localizata la nivelul


intestinului subtire proximal;
• Adulti tineri;
• Malabsorbtie, istoric indelungat de diaree, steoatoree, pierdere
in greutate;
• Asociere cu Campylobacter jejuni;
• Productie de lanturi grele fara productie de lanturi usoare;
• Ingrosare difuza circumferentiala perete si limfadenopatie
mezenterica;
• Microscopic: infiltrat limfoplasmicitar in mucoasa intestinului
subtire care determina anomalii arhitecturale ale vililor;
• In stadiul initial- raspuns favorabil la antibiotice.
Limfomul Burkitt

• Clinic apare la copii, cu localizare în mandibulă, asociat cu infecţia cu


virusul Epstein Barr, cu evoluţie agresivă, dar curabil; este endemic în
Africa.

• Histopatologic apare o proliferare de celule de talie medie, cu


citoplasma vacuolară şi rată mitotică înaltă, amestecate cu macrofage
cu corpi tingibili (apoptotici), care dau în ansamblu aspectul de “cer
înstelat”.

• Imunohistochimic, celulele sunt pozitive la IgMs, CD19, CD20,


CD79a, CD10, iar indicele Ki-67 > 85% !
• Din punct de vedere molecular apare translocaţia t(8;14) cu
rearanjamente ale genei c-myc.
Limfomul Burkitt

CD68, Ki-67 (+) ~ 85%


LEUCEMIILE ACUTE

• Leucemii acute limfoblastice (LAL):


– Clinic: sindrom anemic + sindrom infecţios + sindrom
hemoragipar
– Morfologic (clasificarea FAB) :
• L1 : celule mici, cu nuclei întunecaţi, omogeni
• L2 : celule mari, cu nuclei palizi şi nucleol proeminent
• L3 : celule de talie medie, cu citoplasma vacuolară (Burkitt-
like)
– Histochimic: PAS (+), Tdt (+)
– Imunohistochimic :
• LAL comună (pre-B ~ 60%) : CD10+ (CALLA)
• LAL B (~ 5%) : CD19, CD20 (L26)
• LAL T : CD45RO (UCHL1)
• LAL null = non-B/non-T
LEUCEMIILE ACUTE
• Leucemii acute mieloblastice (LAM):
– Clinic : hepatosplenomegalie + chloroame (noduli verzi
subcutanat) + hiperplazie gingivală
– Morfologic (clasificarea FAB):
• LAM1 - mieloblastică
• LAM2 - mieloblasto-promielocitară
• LAM3 - promielocitară
• LAM4 - mielocitară
• LAM5 - monocitară
• LAM6 - eritroleucemia
• LAM7 - megakarioblastică
– Histochimic: MPO (+), Sudan (+), esteraze (+)
– LAM3 (particularităţi):
• morfologic: corpii Auer (bastonaşe azurofile citoplasmatice)
• biologice: promielocitul are substanţe procoagulante ce pot
declanşa CID
• citogenetice: t(15;17), ce determină supraexpresia unui receptor
nuclear (RARα), acţionat specific de acidul retinoic
LEUCEMIILE CRONICE
• Leucemii limfocitare cronice:
• Leucemia limfatică cronică (LLC) poate fi cu celule B sau cu celule T
(CD4/CD8).
• LLC-B are limfocite mici, mature şi “umbre nucleare” Gumprecht.
• LLC-T CD4+ prezintă celule mici cu nuclei clivaţi (forma comună)
sau polilobaţi (forma japoneză), uneori HTLV1 (+).
• LLC-T CD8+ prezintă limfocite mari cu citoplasma abundentă şi
granulaţii azurofile.
• Stadializarea Rai (LLC-B):
– Std0 - limfocitoza
– Std1 – limfocitoza + adenopatii
– Std2 – limfocitoza + adenopatii + hepatosplenomegalie
– Std3 – limfocitoza + adenopatii + hepatosplenomegalie + anemie
– Std4 – limfocitoza + adenopatii + hepatosplenomegalie + anemie +
trombopenie
• 10% din LLC-B prezintă tranformare prolimfocitară, 5% transformare
în LMNH difuz cu celule mari B (imunoblastic, centroblastic) =
Leucemii cronice

• Celelalte tipuri de LLC sunt:


– Leucemia prolimfocitară cronică
– Leucemia cu tricoleucocite (“hairy-cell’)
– Boala lanţurilor grele
– Boala Waldenstrom
– Mielomul multiplu (plasmocitomul)

• Boala Waldenstrom este o macroglobulinemie definită prin


prezenţa de paraproteină monoclonală circulantă Ig M şi
proliferare malignă monoclonală de limfocite, ce infiltrează
toate ţesuturile sub formă de limfocite, plasmocite sau
limfocite plasmocitoide (este un LMNH tip imunocitom).
LEUCEMII CRONICE
• Leucemia granulocitară cronică (LGC):
• Etape: faza cronică (3 ani) → faza accelerată (2 ani) → faza acută (6
luni) = puseu blastic
• Diagnostic: splenomegalie + leucocitoză (>100.000/mm3) + bazofilie +
formula leucocitară deviată până la mieloblast + FAL zero + Cz Ph1
[t(9;22)] + gena hibridă BCR/ABL şi proteina P210 hibridă.
• Complicaţii: hiperuricemie, hiperleucocitoză, infarcte splenice

• Metaplazia mieloidă cu mielofibroză (MMM):


• Se caracterizează prin proliferare globală cu pancitoză, hematopoieză
extramedulară cu metaplazie mieloidă în ficat şi splină şi proliferare
reactivă fibroblastică, ce duce la mielofibroză şi insuficienţă medulară.
• Procesul de fibroză este legat de eliberarea din megakariocite a unor
factori de creştere: factorul de creştere derivat din megakariocite, PDGF
şi F4t.
• Diagnosticul pozitiv: splenomegalie + anemie severă cu dacriocite
(eritrocite “în picătură”) + tablou eritro-leucoblastic (eritroblaşti +
formulă leucocitară deviată la stânga) + mielofibroză (impregnare
argentică / van Gieson) + FAL (fosfataza alcalină leucocitară) normală
+ absenţa cromozomului Ph1.
LEUCEMIA MIELOIDA CONICA

• Boala mieloproliferativa caracterizata prin proliferarea clonala,


anormala a celulelor stem multipotente medulare, asociate cu
maturarea relativ normala a seriei granulocitare si cresterea
acestora in sangele periferic;
• t(9;22)(q34;q11)-Cz. Philadelphia cu fuzionarea genelor
BCR/ABL;
• 2/3 faze: faza cronica, faza accelerata, faza blastica;
• Frecvent decada 5-6;
• Sarcomul mieloid-chloromul-tumora verde- masa tumorala
constituita din mieloblasti/celule mieloide imature cu localizare
extramedulara: ggl., piele, sinusuri paranazale/os: craniu, pelvis,
coaste, stern. Apare la tineri.
• Macroscopic: tesut ferm, aspect
de carne de peste, culoarea verde
dispare dupa expunerea la aer
sau fixare in formol, arii
necrotice si hemoragice.

• Microscopic: arhitectura partial


remaniata, celule blastice de talie
medie-mare cu nuclei ovoizi si
nucleoli medii/mari localizati
central, citoplasma putina, corpi
tingibili (corpi apoptotici
fagocitati de macrofage);