PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR - scurteaz spitalizarea si convalescenta, facili teaz& reeducarea si recuperarea bolnavului; - elimina riscul pseudartrozei si al necrozei aseptice de cap femural; = eviti 0 noua operatie, cu riscuri destul de mari, la bolnavii tarafi, ce ar evolua spre complicatii tardive locale (pseudartroza, necroz& aseptica de cap femural); - “rezolva” fracturile de col ce nu pot fi reduse sau fixate solid - este una din solutile acceptabile pentru frac- turi pe os patologic (mai ales in metastaze neo- plazice); ~ in fracturile-luxatii sau fracturile de cap femural cu deplasare, constituie una din cele mai bune solutii pentru bolnavii cu boal& Parkinson sau cei expugi la crize convulsive: epileptici etc.; - este 0 solutie de necesitate in caz de dete- riorare a montajului metalic, cu deplasarea secun- dara a fragmentelor; - in fracturile prezentate tardiv la medic (mai vechi de 2-3 sptiméni); - prin disparitia durerii usureaz& ingrijirile pa- cientului si are un efect psihic deosebit de favorabil asupra bolnavului. VI'5.35 FRACTURILE TROHANTERIENE Fracturile trohanteriene intereseazA zona un: ghiului cervico-diafizar femural si cuprinde trei zone: - baza colului femural la unirea cu trohanterul, in afara insertiei anterioare a capsulei articulare; - masivul trohanterian; = segmentul femural situat imediat sub micul trohanter (fig. VI.5.12), Aceste fracturi se deosebesc atat de fracturile de col femural, cat si de cele diafizare, atat din punctul de vedere anatomoclinic, cat si din punctul de vedere al evolufiei spre consolidare. Diferite ca sediu si ca traiect, aceste fracturi produc modificéri prin varizare ale unghiului cervico-diafizar femural. Dupa producerea fracturli, grupurile musculare duc la micsorarea unghiului cervico-diafizar, cu scurtarea si rotarea externa a membrului inferior. 350 Fig. VI.8.12 — Fracturile trohanteriene: 1. bazicervicala; 2. ertrohanteriana; 3, intertrohanteriana; 4, subtrohanteriana (schema). Etiopatogenie Fracturile trohanteriene sunt destul de frecvente, mai ales la persoanele de peste 65 de ani. Sunt mai freevente la femei, datorité osteopo- rozei endocrine si longevitatii mai mari. Majoritatea lor sunt accidente “casnice” si se produc prin c&dere pe sold. La adulti tineri ele sunt produse de traumatisme violente prin accidente de circulatie sau cddere de la inaltime. Producerea lor este favorizaté si de unele boli ca: hemiplegia, metastazele osoase, boala Parkin- son, distrofille osoase etc. Anatomie patologica. Clasificare = Din punctul de vedere anatomopatologic si ana- tomociinic, fracturile trohanteriene se pot clasifica In: fracturi cervico-trohanteriene, fracturi pertrohan- teriene simple si complexe, fracturi intertrohante- riene si fracturi subtrohanteriene.Fracturile extremitai proximale a femurului La ele se adauga fracturile de mare gi mic trohanter, i) Fracturile cervicotrohanteriene sunt situate la unirea colului femural cu masivul trohanterian. Traiectul lor de fracturé trece in afara fosetei digitale spre deosebire de fracturile bazicervicale al ror traiect trece medial de foseta digitala. Aceasta diferent are o importan{& mai mult teoretic’. Din punctul de vedere practic, ele se aseamana foarte mult. Fragmentele osoase se intrepatrund la: partea lor posterioara, determinand “angrenarea’ lor si rotafia externa a membrului inferior. Se produce si © ascensiune a trohanterului cu scurtarea mem- brului inferior fracturat. ii) Fracturile pertrohanteriene simple (stabile) in care traiectul de fractura pleacd de la marginea superioar a marelui trohanter si se indreapta in jos si induntru trecand fie deasupra, fie sub micul trohanter sau chiar prin el. Adeseori micul trohanter se detaseaz8, deplasandu-se supero-intern prin aciiunea muschiului psoasiliac (fig. VI.5.13). Fig. V15.13. ~ Fracturd pertrohanteriana cu deplasare. i) Fracturile pertrohanteriene complexe (instabile) sunt fracturi cu mai mult de trei frag- mente si sunt adeseori cominutive. In afara frag- mentelor principale: cervico-cefalic si trohantero- diafizar se mai detageaza si alte fragmente osoase in focar; micul trohanter si creasta_intertro- hanteriand uneori fragmentata si tractionata pos- tero-intem de ctre mugchiul patrat femural. Fractura este instabilé si pozitia vicioasé a membrului inferior va fi si mai accentuaté (fig. Vi5.14). Fig. VL5.14 — Fractura cominutiva de masiv trohanterian, iv) Fracturile intertrohanteriene. Sunt mult mai rare, Traiectul de fractura porneste de sub creasta de inserfie a mugchiului vast lateral si se indreapta spre medial, ajungand deasupra micului trohanter. Pozitia vicioasé a membrului inferior este mai putin accentuata ca la precedenta fractura v) Fracturile subtrohanteriene. Sunt mai frec- vente la adulfii tineri, tn urma unor traumatisme violente si se intélnesc indeosebi in accidentele tutiere si de munc&. Sunt de doua feluri: cu traiect in jos si induntru sau cu traiect tn jos si in afara. In a doua variant, deplasarile fragmentelor vor fi mai mari si pe radiografie fragmentul proximal ia forma de “maner de pistol” (fig. VI.5.16). vi) Fracturile trohantero-diafizare simple sau cominutive. Coboara de la nivelul marelui trohanter si ajung la cca 3 cm sub micul trohanter. Sunt mai frecvente la indivizii tineri_ politrau- matizati in urma unor accidente grave. De aici si nota de severitate. 351PATOLOGIA APARATULU! LOCOMOTOR Fig, VI.5.16 — Fractura subtrohanteriana cu mare deplasare. vii) Fractura marelul trohanter se poate pro- duce atat prin mecanism direct, ct si prin meca- nism indirect care const tn smulgere determinata de contracfia violent a fesierului mijlociu. Poate fi cu sau fara deplasare. viii) Fractura micului trohanter este aproape intotdeauna cu deplasare, prin tractiunea exercitata de muschlul psoasiliac. Ascensiunea este mode- raté. MESS; Simptomatologie Durerea este mai accentuata decat la fracturile de col femural. Impotenta functionala este totala. La inspectie se constata tumefactia bazei coap- sei si a soldului cu adductie, rotatie externa si scur- tarea membrului inferior. In fracturile subtrohanteriene se produce defor- marea “in cros&” a coapsei prin deplasarea frag- mentului proximal in abductie si flexie, iar a celui distal in adductie. Scurtarea coapsei se accentueazd in zilele urmatoare si ajunge la 7-8 cm, genunchiul este in usoara flexie. 352 Examenul obiectiv trebuie efectuat cu mare prudent pentru a nu provoca leziuni vasculo-ner- voase in focarul de fractura. Examenul radiografic va preciza diagnosticul de varietate, amploarea deplasarii fragmentelor si aventualelor afectiuni osoase locale preexistente ca: osteoporoza, distrofii osoase, metastaze neo- plazice etc. Tratate chirurgical prin osteosinteze ferme, toate aceste fracturi au tendinta s& consolideze, datorita zone de fesut spongios foarte vascularizat. Prognosticul vital este tns& rezervat datorita dificultatilor de mobilizare ale varstnicilor, VI Complicatii Fractura este gocogend in primele ore si trom- bogena in zilele urmdtoare. De aceea, transfuzia de sAnge gi profilaxia anticoagulant preventiva tre- buie sa constituie regula de conduit. Complicatiile de decubit sunt frecvente si grave la bolnavii varstni Cea mai frecventé complicatie localé tardiva este calusul vicios in coxa vara; se produce fie din cauza unei reducer insuficiente, fie din cauza unel sinteze instabile ce permite redeplasarea secun- dara. Tratament Tratamentul de electie este chirurgical. Trata- mentul ortopedic este aplicat foarte rar in fracturile incomplete de masiv trohanterian. Cu totul exceptional la batranii cu stare general precara, se poate face mobilizarea in fotoliu, ca pentru fracturile de col femural si sacrificam prog- Nosticul functional in favoarea celui vital Extensia continua sub forma de tractiune-sus- pensie se poate folosi de necesitate, atunci cdndsunt contraindicafii locale operatorii sau pentru pregatirea interventiei chirurgicale. Tratamentul chirurgical a reusit in ultimii ani s& reduc’ mortalitatea la jumatate; mobilizarea pre- coce postoperatorie a fost una din cauzele sc&deril mortalitafii mai ales la varstnici. Dintre multiplele posibilitati de osteosinteza folo- site in aceste fracturi se recurge indeosebi la fixari cu: lama plac& monobloc, DHS (Dynamic Hip Screw), Gamma Nail sau tije elastice centrome- dulare tip Ender. Implantele A.O. sunt reprezentate pentru frac- turile trohanteriene de: a) Lama-plac& (monobloc). Are avantajele asi- gurarii stabilitatii antirotatorii si ale unei cantitati mici de material osos dislocat. Este folosité mai ales la pacientii tineri, cu os de buna calitate si fragmente osoase mari in focar (fig. VI.5.17). Fig. VL5.17 — Fractura trohantero-diafizar’ cominutiva operat cu lamé-placa si guruburi b) Dynamic Hip Screw (DHS). Este un montaj deosebit de robust si permite compactarea axiala a fragmentelor. Este indicat mai ales la pacienfii cu osteoporoza si cu fragmente mici in focar la care este de preferat si se facd mobilizare precoce, chiar cu preful unei oarecare scurtari a membrului pelvin datorité impactari! specifice montajului. Fracturile extremitaii proximate a femurului Osteosinteza cu DHS are dezavantajul dislocarii unei cantitati mari de os din colul femural. Toate aceste implante impun o refacere cat mai buna a corticalei interne prin osteosintez4, cu con- tact direct intre fragmentele principale ale fracturi. Aitfel montajul, oricat de robust ar fi, se va dete- riora. Tija (cuiul) Gamma se foloseste cu tia scurté centromedularé pentru osteosinteza fracturilor tro- hanteriene. Tijele lungi se folosesc in fracturile tro- hantero-diafizare sau atunci cand este asociaté o fractura de diafiz4 femurala (fig. VI.5.15). Fig. VI.5.15 - Fractura instablla de masiv trohanterian si diafiza femurala operat cu Gmma-nail Tija introdusa in diafizé, dupa alezaj prealabil, este solidarizata cu colul femural prin componenta cervicala, care se va opune forfelor de varizare. Avantajul biomecanic al acestui sistem consta intr-o transmitere a fortelor mai apropiaté de cea fiziologic& gi anume in centrul axei femurului, datorita componentei intramedulare. Postoperator se face mobilizare precoce, cu inceperea sprijinului dupa cea trei saptamani. Osteosinteza cu tije elastice centro-medulare. Metoda consta in osteosinteza fracturii cu focar ‘nchis, sub control Réntgen TV, cu tije elastice Ender, paralele, introduse supracondilian intern 353PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Tijele sunt introduse pana in zona densa (pe cét posibil subcondrala) a capului femural, evitandu-se plasarea lor in zona portanta. Metoda este rezervata fracturilor pertrohan- teriene stabile, cu dou’ sau trei fragmente (cand al treilea fragment este micul trohanter). La politraumatizati sau in cazurile cu risc anes- tezic si chirurgical crescut se poate aplica aceasta metoda de necesitate, dar cu grija de a umple pe cét posibil canalul medular cu tije. Desi nu realizeazé o reducere anatomica sau 0 stabilitate comparabila cu a implantelor descrise anterior, are avantajul unei traume operatorii_ mi- nime pentru pacient si faptul c& nu se deschide focarul de fractura. Interventia chirurgicala este de scurté durat, cu sangerare minima si cu ris emboligen foarte mic. Metoda mai poate fi aplicata la fracturi pe os patologic prin metastaze osoase la bolnavi tarati ce nu pot suporta interventii mai ample. In acest caz, este denumit “osteosintezi de confort” si este efectuata indeosebi in scop de nursing. Postoperator mobilizarea se incepe cat mai re- pede, in functie de stabilitatea montajului, iar sprijinul este permis dupa cca 6 saptamani de la operatie. Fracturile marelui trohanter Fracturile izolate ale marelui trohanter sunt relativ rar intalnite. Se pot produce prin mecanism direct ca la b&trani prin c&dere pe sold. Dar mai frecvent se produc prin mecanism indirect, la tineri printr-o contractie musculara violenta De obicei, sunt fracturi far deplasare. Cand elementele fibroperiostice sunt rupte, fragmentul osos este dislocat cranial prin actiunea fesierului mifjlociu. Semnele clinice sunt mai putin importante in fracturile fara deplasare si consta in tumefierea re- giunii, durere vie si impotent functionala. 354 in fractura cu deplasare, semnele sunt mult mai evidente, uneori fragmentul detasat se poate palpa in regiunea supratrohanteriana. Diagnosticul este precizat prin control radiografic. Tratament. in fracturile fara deplasare este suficient& 0 imobilizare la pat pentru 3 saptam&ni. Bolnavul nu va face eforturi de mers incé 3-4 saptaméni. La copil, este de preferat o imobilizare in aparat gipsat pelvi-gambier cu coapsa in abductie pentru 3-4 saptamani, in fractura cu deplasare, este de preferat osteo- sinteza cu 1-2 suruburi sau, mai bine, fixare cu brose si sérma dupa principiul hobanului. Astfel imobilizarea se reduce la 2-3 saptamani Fracturile micului trohanter Fractura izolata a micului trohanter se intalneste la adultiitineri. Este o fractura prin smulgere si se produce prin contracfia violenté a muschiului ilio- psoas. In timpul contractiei musculare, dac& o alta forfé se opune, ca in “placajul" de la rugbi, mus- chiul detaseazA insertia sa osoasa de pe femur. Simptome. Impotenta functionala este partial si este descrisa ca “semnul Ludloff’. Bolnavul culcat poate sa-si ridice membrul inferior de pe planul patului, dar in pozitie sez4nda cand singurul flexor al coapsei pe bazin mane psoasul iliac, el nu mai poate ridica genunchiul. Controlul radiografic precizeaza tipul de fractura si gradul de deplasare a fragmentului. Tratamentul este ortopedic. Se face imobilizare la pat cu membrul inferior in usoara fiexie si rotatie externa pentru 3-4 s&ptamani. Se vor interzice eforturile 5-6 s&ptémani de la accident. Chiar dacé micul trohanter este ascensionat, el este fixat repede de diafiza femurala printr-un tesut cicatriceal care permite contractia eficace a muschiului. Interventia chirurgicala nu este indicata.