FRACTURILE ASTRAGALULUI DAN LEONARD NICULESCU Fracturile de astragal sunt relativ rare si se intainesc mai frecvent la indivizi tineri, ca accidente Tutiere sau ca accidente de munca, prin cSdere de la indltime. Astragalul este un element esential in biomeca- nica gleznei, cu rol important in staticd si mers. El distribuie fortele primite prin pilonul tibial, la articu- lajile subastragaliana si mediotarsiand. Este aco- perit cu cartilaj pe trei cincimi din suprafata si este lipsit de inserfii musculare. Vascularitia astragalului este relativ slaba, mai ales la nivelul corpului sau. Majoritatea vaselor nu- tritive p&trund Ia nivelul colului si la nivelul sinusului tarsian. Fracturile cu deplasare intrerup adeseori pedi- culii vasculari importanfi si expun la riscul de ne- croz& aseptic’ de corp astragalian. ETIOPATOGENIE Fracturile de astragal se produc de obicei prin traumatisme importante, ca accidentele de circula- fie. La automobilisti se produc prin flexia dorsal brutal a piciorului sprijinit pe pedala de frana, c&nd vehiculul se izbeste de un obstacol. Marginea anterioara a pilonului tibial loveste gatul astragalian ca o dalta gi fl fractureaz’. Acelasi mecanism se poate fntdlni la aviatori, prin flexia dorsala exage- rata a piciorului sprijinit pe palonier, in cazul unei aterizari mai putin reusite. Aceleasi fracturi se intal- nesc si la constructori accidentati prin cddere de la inaltime. Mai sunt descrise fracturile de astragal din cursul conflictelor militare provocate de explozii de mine. In aceste cazuri, apar de obicei fracturi com- plexe asociate cu fracturi de maleole gi calcaneu. Mise Dia pr CLASIFICARE. FORME ANATOMO-CLINICE In functie de frecventa gi importanta lor, se pot descrie: fracturi complete si fracturi parcelare de astragal. Fracturile complete sunt: |. Fracturile de gat astragalian. Sunt cele mai frecvente si se produc prin mecanismul cel mai obignuit, de flexie dorsal exagerata a piciorului. Ele au mai multe variante: a) Fracturi de gat astragalian fara deplasare sau cu minima deplasare (fig. VI.12.1 b) Semnele clinice sunt discrete si asem&ndtoare cu ale unei entorse de glezna. Evolutia este bund cu tratament ortopedic. b) Fractura de gat astragalian cu luxatie sub- astragaliana. Produce leziuni capsulo-ligamentare si porfiunea posterioara a articulatie! astragalocal- caneene gi uneori chiar a ligamentului interosos al sinusului tarsian. Riscul de necroza aseptica de corp asiragalian este semnificativ. ©) Fractura de gat astragalian cu luxatie poste- rioaré a corpului. Aparatul capsulo-ligamentar al corpului astragalian este rupt aproape in totalitate. 391PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR: Fig. VL12.1 ~ a. Fracturé de tubercul calcanean; b. Necroza ‘aseptic’ de corp astragalian, dupa fracturé de col cu deplasare. Corpul astragalului se disloc inapoi, iar pilonul tibial p&trunde fntre el si gAtul astragalului, venind fn contact cu calcaneul. Prin deplasarea posterioara a corpului astraga- lian, poate fi lezat pachetul vasculo-nervos tibial posterior. In plus, se poate produce deschiderea focarului de fractura, fie imediat, fie prin necroza secundara a tegumentelor intinse si ischemiate de astragalul dislocat. La examenul clinic: glezna apare deformata, cu dureri vii, exacerbate de imobilizare. Radiografia de fafa, de profil si axiala, uneori incidentele oblice, sau examenul CT precizeazd diagnosticul. ll. Fractura corpulul astragalian este mai putin frecvent. Se produce prin c&dere de la inaitime. Traiectele de fractura se situeaza de obicei in zona anterioara, mai rar in portiunea posterioara a corpului astragalian si cel mai frecvent sunt comi- nutive. Sunt intlnite si in cursul conflictelor armate, cand sunt provocate de socul vertical al unor explozii de mine. Foarte frecvent, se complicé cu necroze asep- tice de corp astragalian. Dintre fracturile parcelare de astragal mai im- portante sunt: i) Fracturile parcelare de cap astragalian prin c&dere cu piciorul in pozitie de equin. Capul as- tragalian loveste scafoidul si se pot produce fracturi parcelare atat de cap astragalian, ct si de scafoid. In plus, pot aparea si dislocatii astragalo-scafoi- 392 diene cu rise de evolutie spre picior plat posttrau- matic. ii) Fracturile osteocartilaginoase ale domului as- fragalian sunt fracturi care intereseaz’ versanfii scripetelui astragalian in zona lor cea mai inalta. Cele mai frecvente intereseazi versantul intern. Pot fi far deplasare sau cu deplasare. Cele cu deplasare trebuie rezolvate chirurgical. ili) Fracturile de apofizé posterioaré: Shepherd. Numite si fracturile tuberculilor posteriori, intere- seazA unul sau ambii tuberculi care delimiteaz& santul tendonului flexor propriu al halucelui. Din aceasta cauzé apar dureri la nivelul fracturii in caz de mobilizare activa sau pasiva a halucelui respectiv, Radiografic poate fi confundaté cu un os trigonum supranumerar. MUsL 43 ecamear eotodmanes EVOLUTIE - PROGNOSTIC In fracturile de gat de astragal fara deplasare sau cu minima deplasare evolutia este favorabild spre consolidare; practic nu exist risc de necrozd ulterioara. In fractura-luxatie subastragaliana, riscul de necroz& aseptic’ de corp astragalian este mai mare de 50%. In fracturile corpului astragalian cu luxatie tibio- evolu{ia este intotdeauna spre ne- COMPLICATIL - Lezarea pachetului vasculo-nervos tibial poste- rior prin compresiunea corpului astragalian luxat, este posibilé, dar relativ rard. Probabil cd vasele sunt protejate si de tendoanele muschilor flexori ai degetelor. ~ Deschiderea focarului de fractura imediat in cursul accidentului, sau secundar, dupa cditeva zile prin eliminarea escarei cutanate. Ambele eventua- litati sunt grave prin posibilitatea de declansare a unei osteo-artrite severe.Fractunile astragalului - Asocierea fracturilor de astragal cu fracturi de maleole, de calcaneu, complica evolutia si trata- mental lor. Calusurile vicioase, cu modificarea unghiului de ‘nclinatie dintre colul si corpul astragalului pot an- trena aparitia unui picior plat posttraumatic. - Pseudartroza, de obicei, evolueaza cétre ar- troza tibioastragaliana si subastragaliana. - Necroza aseptica posttraumatica, aproape in- existent la fracturile fara deplasare, este cu atat mai freoventa cu cat dislocarile sunt mai mari. - Artroza tibioastragaliand si subastragaliand apare dupa calusuri vicioase, pseudartroze si ne- croze aseptice. VL12.5. TRATAMENT Este diferentiat in raport cu forma anatomo-cli- nica gi complicatile care pot aparea. - Fracturile de gat astragalian, far deplasare sau cu deplasare minima se imobilizeaza in cizma gipsaté sub genunchi pentru 8-10 saptimani fara sprijin in primele 6 saptamani. - Fracturile de gat astragalian cu luxafie subas- tragaliana trebuie reduse in urgent pentru a evita complicatille. De cele mai multe ori, nu se poate obfine 0 reducere ortopedica anatomica si solutia cea mai buna este osteosinteza cu guruburi si imobilizare gipsaté pentru 3 luni, fr s& calce in primele 2 luni - Fracturile de corp astragalian sunt tratate initial ortopedic, dar evolutia lor frecvent& spre artrozéi impune ulterior 0 dublé artrodeza tibio-tarsiand si astragalo-calcaneana. - Fracturile parcelare de astragal beneficiaza de un tratament mult mai nuantat. a) In fracturile parcelare de cap astragalian, riscul cel mai important este de artrozé mediotar- sian si de picior plat posttraumatic. De aceea, imobilizarea gipsaté, de cca 6-8 saptamani este urmata de fizioterapie si purtarea de sustinatoare plantare pe perioade lungi de timp (6-12 luni) b) Fracturile osteocartilaginoase ale domului astragalian intereseazA cu predileciie versantul in- tern al scripetelui astragalian si mult mai rar ver- santul extern. in fracturile fara deplasare, se procedeazé ca mai sus. in fracturile cu deplasare, se intervine chirurgi- cal. Pentru versantul medial, abordul este transma- leolar intern, iar pentru cel extern se face abord premaleolar extern. Daca fragmentul osteo-cartilaginos este mic se extirp’. Dacd este voluminos se va fixa cu unul sau doua suruburi “pierdute" tip Smillie. Evolutia este adeseori nefavorabilé spre artrozé posttraumatica. ¢) In cazul fracturilor de apofizd posterioara (de “coada” de astragal) tip Shephard se face imo! zarea gipsata pentru 5-6 sdptaméni. - In fracturile-uxatii deschise, complicate cu osteoartrité, se face asanare chirurgicala si apli- carea de fixator extern. Pe cat posibil, se evita astragalectomia care duce la dezechilibru important in articulatia gleznei si scurtare a membrului respectiv.