Genul Clostridium include peste 170 de specii (faţă de 83 specii listate în 1986) care se pot găsi în intestinul

animalelor şi se pot elimina în mediul exterior prin materiile fecale. O parte dintre aceste specii sporulează.
Cele mai multe dintre specii sunt anaerobe.
Fenomenul de anaerobioză a fost descoperit în anul 1861, de către Louis Pasteur, care a identificat şi
fermentaţia butirică produsă de Vibrion butyrique (numele actual fiind Clostridium butyricum). Până în anul
1880, aceste specii erau incluse în genul Bacillus.
Reprezintă un grup foarte heterogen, în cazul căruia secvenţierea ARNr 16S nu a condus la o clasificare
suficient de clară. Se discută despre existenţa a 19 sub-grupuri.
Spre exemplu, primul sub-grup include: Clostridium tetani, C. botulinum, C. baratii, C. butyricum etc. Trei dintre
aceste sub-grupuri includ peste 70% din flora normală intestinală.
Sunt bacili Gram-pozitivi (uneori „la limită”), de dimensiuni mari, aşezaţi în perechi sau lanţuri, mobili cu cili
peritrichi (ex. cu excepţia C. perfringens sau a C. butyricum). Multe dintre specii sintetizează exotoxine.
În cele ce urmează vom discuta despre speciile care produc tetanosul, botulismul şi gangrena gazoasă.
Tetanosul este produs de Clostridium tetani patogen prin multiplicare la poarta de intrare şi toxinogeneză
(produce o exotoxină neurotropă). Neuronii motori spinali sunt de obicei inhibaţi de către glicină şi
acidul  aminobutiric. Toxina blochează eliberarea acestor mediatori ceea ce determină excitarea
neuronilor motori spinali, cu apariţia de spasme severe şi dureroase ale musculaturii striate (paralizie spastică).
Conştienţa este păstrată. Toxina poate ajunge la nivelul SNC şi retrograd prin propagare pe cale axonală de la
poarta de intrare sau pe cale sangvină. Clinic, la 4-5 zile de la contaminare apar spasme ale musculaturii din
zona contaminată, apoi ale muşchilor masticatori, manifestate prin trismus (gura nu se mai poate deschide) şi
facies de tip risus sardonicus (spasme ale musculaturii faciale). Orice stimul extern precipită un atac de
tetanos. Moartea se poate produce prin asfixie; mortalitatea este de circa 50%.
Botulismul apare de obicei prin ingestia de alimente care conţin toxina produsă de Clostridium botulinum, fiind
o toxiinfecţie alimentară de tip toxic (toxină preformată în aliment). Toxina botulinică este cea mai puternică
otravă cunoscută; doza letală pentru om este de circa 1-2 g. După ingerare, toxina se resoarbe la nivel
intestinal, ajunge în circulaţie, iar pe această cale la nivelul plăcilor neuromotorii unde împiedică eliberarea de
acetilcolină (determină paralizie flască). Paralizia începe la extremitatea cefalică (ex. paralizia
muşchilor globilor oculari care apare la 18-24 ore de la ingestie şi se manifestă prin diplopie) şi evoluează
descendent. Decesul poate surveni prin asfixie (datorită paraliziei muşchilor respiratori). Botulismul infantil
(posibil şi la adulţi) este urmare a formării toxinei botulinice prin germinarea la nivel intestinal a
sporilor ingeraţi. Mortalitatea în botulismul neo-natal este foarte mare. Botulismul plăgilor poate apărea la
persoane care folosesc droguri injectate intravenos sau prezintă leziuni contaminate cu pământ.
Gangrena gazoasă este produsă de două sau mai multe dintre următoarele specii: C. perfringens, C. novyi  (C.
oedematiens), C. septicum, C. histolyticum, C. sporogenes etc. Sporii clostridieni ajung la nivel tisular prin
contaminarea unor leziuni (traume). În condiţii de anaerobioză sporii germinează, formele vegetative se
multiplică, fermentează zaharuri şi apare gaz. Distensia tisulară, obstrucţia mecanică a structurilor vasculare în
conjuncţie cu sinteza de toxine favorizează diseminarea infecţiei. Enzimele (toxinele) produse contribuie şi la
alterarea gravă a stării generale. Gangrena gazoasă este caracterizată prin edeme dure, crepitante (datorită
prezenţei de gaz) şi necroză. Necroza tisulară se extinde, multiplicarea bacteriană se amplifică, apare anemie
hemolitică, toxemie şi evoluţie (în 20-80% din cazuri) către deces.

Clostridium tetani
Tetanosul a fost cunoscut încă de pe vremea lui Hipocrate, sau chiar şi înainte de menţiunile făcute de acesta.
Etiologia tetanosului a reprezentat un mister până în anul 1884 (anul vizualizării la microscop a bacilului
tetanic); în anul 1889 au fost obţinute primele culturi de C. tetani.

49. 1. Definiţie. Încadrare

Sunt germeni strict anaerobi, sporulaţi, necapsulaţi, mobili, cu cili peritrichi, care se poate identifica pe sol
(germeni telurici). Clostridium tetani reprezintă o specie patogenă prin toxinele (exotoxine) neurotrope
elaborate.

49. 2. Caractere generale

49. 2. 1. Habitat
În stare vegetativă sunt prezenţi în intestinul omului şi al animalelor. Eliminaţi în mediul extern (pe sol),
sporulează. Sporii sunt foarte rezistenţi.
49. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili mari, Gram-pozitivi, cu capetele rotunjite, mobili, cu cili peritrichi. În prezenţa oxigenului
sporulează, formând un spor terminal, mai mare decât diametrul celulei bacteriene, care conferă germenului
aspectul de băţ de chibrit.
49. 2. 3. Caractere de cultură
Cresc pe medii simple, în condiţii de anaerobioză, formând colonii rotunde, de tip S, înconjurate de o zonă
pufoasă.
49. 2. 4. Caractere biochimice
Elaborează o hemolizină, o exotoxină neurotropă, proteaze, gelatinaze etc.
49. 2. 5. Rezistenţa faţă de factori fizici şi chimici
Formele vegetative sunt distruse de expunerea timp de 15-20 de minute la temperaturi de 55-60°C şi de
substanţe dezinfectante.
Sporii rezistă la temperatura de 100°C, dar sunt distruşi prin autoclavare la 120°C şi 1 atm, timp de 30 de
minute şi la pupinel timp de 1 oră la 180°C.
49. 2. 6. Structură antigenică
Prezintă antigene flagelare de tip H, de perete (antigenul somatic O) şi o exotoxină cu structură proteică. Toţi
bacilii tetanici elaborează un singur tip de toxină, sub control plasmidic.
49. 2. 7. Răspuns imun
Apare un răspuns imun umoral, cu producere de anticorpi antitoxină, dar care nu sunt utili din punct de vedere
al protecţiei şi nici în scop diagnostic.
49. 2. 8. Caractere de patogenitate
Cl. tetani este patogen prin multiplicare la poarta de intrare (nu are capacitate de invazivitate) şi toxinogeneză
(produce o toxină neurotropă).

49. 3. Patogenie şi patologie. Principalele afecţiuni produse

Filtratul de cultură are două componente tetanolizina, care produce liza hematiilor unor specii animale şi
tetanospasmina, care inhibă eliberarea acetilcolinei, interferând astfel cu activitatea sinapsei neuromusculare
şi inhibă neuronii spinali postsinaptici, blocând eliberarea unor mediatori inhibitori, determinând astfel spasme
musculare generalizate, hiperreflexie şi convulsii.
Neuronii motori spinali sunt de obicei inhibaţi de către glicină şi acidul  aminobutiric. Toxina blochează
eliberarea acestor mediatori, ceea ce determină excitarea neuronilor motori spinali, cu apariţia de spasme
severe şi dureroase ale musculaturii striate (paralizie spastică). Conştienţa este păstrată. Toxina poate ajunge
la nivelul SNC şi retrograd prin propagare pe cale axonală de la poarta de intrare sau pe cale sangvină.
Clinic, la 4-5 zile de la contaminare apar spasme ale musculaturii din zona contaminată, apoi ale
muşchilor masticatori, manifestate prin trismus (gura nu se mai poate deschide) şi facies de tip risus sardonicus
(spasme ale musculaturii faciale). Orice stimul extern precipită un atac de tetanos. Moartea se poate produce
prin asfixie; mortalitatea este de circa 50%.
49. 4. Diagnostic de laborator
Diagnosticul este clinic, epidemiologic şi bacteriologic. Se recoltează produsul patologic de la nivelul plăgii
(puroi) şi se realizează frotiuri care se colorează cu albastru de metil sau prin coloraţia Gram. Antibiograma nu
este necesară; C. tetani este sensibil la penicilină.

49. 5. Tratament
Tratamentul trebuie realizat de urgenţă, prin administrarea de ser antitetanic (cu măsurile de precauţie
necesare în cazul seroterapiei) şi eliminarea focarului tetanigen, pentru a se împiedica formarea unor noi
cantităţi de toxină. La tratamentul specific se asociază administrarea anatoxinei tetanice.

49. 6. Epidemiologie
Sursa de infecţie este reprezentată de om şi animale (prin dejectele acestora care ajung pe sol).
Transmiterea se face prin intermediul pământului contaminat cu spori. Poarta de intrare este de obicei o plagă
contaminată cu pământ ce conţine spori de bacili tetanici (plagă cu risc tetanigen).
În anul 1998, în România au fost înregistrate 23 cazuri de tetanos ceea ce corespunde unei incidenţe de
0,10/0000; în timp de în anii 1999-2000 au fost raportate 19, respectiv 14 cazuri de tetanos. Numărul de cazuri
raportate şi respectiv incidenţa, au avut o evoluţie fluctuantă în perioada 2001-2006, tendinţa generală fiind
de scădere (cel mai mare număr de cazuri a fost raportat în 2001, 24 de cazuri iar cel mai mic în 2005, 8 cazuri).
În anul 2006 au fost raportate 10 cazuri de tetanos, incidenţa fiind 0,050/0000).
În SUA au fost notificate 50 de cazuri în 1997 (incidenţă 0,020/0000) şi respectiv 41 cazuri în 1998 şi 40 de cazuri
în 1999. În perioada 2000-2005 au fost raportate între 20 (2003) şi 37 (2001) în fiecare an. În anul 2005 au fost
raportate 27 cazuri (incidenţă 0,010/0000). Este de menţionat că s-a înregistrat decesul în cazul a două paciente
(una în vârstă de 94 ani care nu a fost niciodată vaccinată anti-tetanic şi a doua în vârstă de 73 de ani, la care
nu au putut fi găsite date cu privire la vaccinări efectuate anterior).

49. 7. Profilaxie
Se adresează plăgilor cu risc tetanigen, plăgilor contaminate cu alte bacterii aerobe piogene care consumă
oxigen şi cele contaminate cu pământ; acestea asigură condiţii de anaerobioză, în care sporii trec în formă
vegetativă, se multiplică şi elaborează exotoxina ce ajunge la nivelul centrilor motori bulbari.
Se face profilaxia tetanică a următoarelor tipuri de plăgi:
- plăgi înţepate profunde, în care nu există o suprafaţă de contact cu oxigenul;
- plăgi traumatice mari, profunde, cu margini neregulate, cu resturi de ţesuturi devitalizate care consumă
oxigenul din plagă şi care creează condiţii de anaerobioză;
- plăgi postoperatorii (septice) sau posttraumatice.
În orice situaţie este obligatorie toaleta chirurgicală a plăgii, ce constă în:
- deschiderea largă a plăgii;
- desfacerea marginilor plăgii şi tăierea „franjurilor”;
- îndepărtarea resturilor tisulare;
- spălarea cu apă şi săpun;
- administrarea de substanţe oxidoreducătoare (H2O2) (nu spirt medicinal).
În plus, dacă persoana a fost corect imunizată, se face rapel cu ATPA (anatoxină tetanică purificată şi
adsorbită). Anticorpii antitoxină tetanică vor apărea în aproximativ 2 zile.
Dacă persoana nu a fost vaccinată, atitudinea este următoarea:
- se face vaccinare cu ATPA;
- se administrează şi ser antitetanic (în altă zonă decât cea în care s-a efectuat vaccinarea);
- se administreaza penicilină timp de 10 zile (sau eritromicină în cazul în care există hipersensibilitate faţă de
penicilină).
 
Profilaxia specifică se realizează prin vaccinare DTP (vezi şi 32. 7).
- vaccinarea începe la 2 luni (3 administrări succesive), cu 2 rapeluri;
- la 6-7 ani se face un nou rapel cu DT;
- ulterior se fac eventuale rapeluri cu ATPA sau dT (este indicată administrarea de anatoxină tetanică, la fiecare
10 ani).

Clostridium botulinum (Gabriela Loredana Popa)

 
Cu toate că informaţii privind o boală cu manifestări care puteau fi determinate de infecţia cu C. botulinum au
fost descrise şi înainte, despre botulism se discută în mod clar începând cu anul 1817, în Germania, după ce 71
de persoane (din 174) au decedat datorită asfixiei, după ce au consumat cârnaţi incomplet preparaţi termic
(„în sânge”). În urma acestei izbucniri epidemice s-a stabilit numele de botulinum (botulus = cârnat).

50. 1. Definiţie. Încadrare

Sunt germeni strict anaerobi sporulaţi, necapsulaţi, Gram-pozitivi, mobili, cu cili peritrichi. Sporii sunt foarte
rezistenţi. Clostridium botulinum reprezintă o specie patogenă prin producerea de toxine (exotoxine)
neurotrope.

50. 2. Caractere generale

50. 2. 1. Habitat.
În stare vegetativă se poate evidenţia în intestinul omului şi al animalelor. Dacă sunt eliminaţi în mediul extern
(pe sol), sporulează. Sporii sunt rezistenţi (germeni telurici).
50. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili mari, Gram-pozitivi, necapsulaţi, mobili, cu cili peritrichi. În prezenţa oxigenului sporulează.
50. 2. 3. Caractere de cultură
Cresc pe medii simple, în condiţii de anaerobioză şi formează colonii rotunde, netede, de tip S, înconjurate de o
zonă pufoasă.
50. 2. 4. Caractere biochimice
Elaborează exotoxine cu neurotropism faţă de sistemul nervos periferic. Toxinele A, B, E sunt mai comune la
om, în zona noastră geografică. Produc şi enzime proteolitice, cu formare de gaz, ceea ce se poate observa în
cazul unor conserve alimentare bombate şi care nu trebuie utilizate. Cl. botulinum sintetizează bacteriocine.
50. 2. 5. Rezistenţa faţă de factori fizici şi chimici
Formele vegetative sunt distruse la expunerea timp de 15-20 de minute la temperaturi de 55- precum şi de
acţiunea dezinfectantelor.
Sporii rezistă la , dar sunt distruşi prin autoclavare la , timp de 30 de minute, la presiunea de 1 atmosferă sau
prin menţinerea în pupinel timp de 1 oră la .
50. 2. 6. Structura antigenică
Cl. botulinum prezintă antigene flagelare de tip H, antigene la nivelul peretelui precum şi antigene solubile
(exotoxine). Există 8 tipuri de bacili botulinici, în funcţie de exotoxinele elaborate (A, B, C cu 2 variante, D, E, F,
G, H). Tipul G nu a fost asociat cu afecţiuni umane. În România au fost identificate mai frecvent cazuri de
toxiinfecţie alimentară cu Cl. botulinum tipurile A şi B.
Relativ recent, s-a demonstrat că o tulpină poate deţine concomitent gene care codifică pentru sinteza mai
multor tipuri de toxină.
50. 2. 7. Răspuns imun
Apare un răspuns imun umoral, cu producere de anticorpi antitoxină, dar care nu sunt utili din punct de vedere
al protecţiei şi nici în scop diagnostic.
50. 2. 8. Caractere de patogenitate
Cl. botulinum nu se multiplică în organism. Se multiplică în alimente şi produce o exotoxină (dacă este
lizogenizat), care este distrusă prin fierbere la 100ºC, timp de 20 minute. Se discută implicarea acestui
microorganism în botulismul neo-natal, în care se pare că este vorba de o multiplicare în intestinul
sugarilor care consumă de exemplu miere, contaminată cu spori de Cl. botulinum.

50. 3. Patogenie şi patologie. Principalele afecţiuni produse

Botulismul apare, mai frecvent, prin ingestia de alimente care conţin toxina, putând fi considerat o toxiinfecţie
alimentară de tip toxic (toxina este preformată în aliment). Spre exemplu, unele conserve produse în
gospodăria proprie, în finalul prelucrării pot asigura condiţii de anaerobioză, iar sporii care au contaminat
respectivul produs trec în formă vegetativă şi produc toxină (conservele al căror capac „bombează” pot
semnifica multiplicarea şi producerea de gaz datorită unui microorganism; nu trebuie consumate).
Se recunosc următoarele forme de botulism: a. toxiinfecţia alimentară; b. botulismul plăgilor; c. botulismul
intestinal (mai ales la sugari); d. botulismul prin inhalare de spori; e. botulismul în care sursa este necunoscută.
Toxina botulinică este cea mai puternică otravă cunoscută; doza letală pentru om este de 1-2 g.
În prima formă de botulism, după ingerarea alimentului, toxina se resoarbe la nivel intestinal, ajunge în
circulaţie, iar pe această cale la nivelul plăcilor neuromotorii (faţă de care are afinitate). Aici împiedică
eliberarea de acetilcolină, determinând o paralizie flască. Paralizia începe la extremitatea cefalică (de exemplu,
paralizia muşchilor globilor oculari, care apare la 18-24 ore de la ingestie şi se manifestă prin diplopie-vedere
dublă sau paralizie bulbară, manifestată prin imposibilitate de înghiţire şi de vorbire) şi este descendentă,
ajungând până la paralizia musculaturii respiratorii. Moartea poate surveni prin asfixie (datorită paraliziei
muşchilor respiratori). Bolnavul rămâne conştient până aproape de exitus. Rata mortalităţii în această formă
de botulism este mare. Se estimează, în SUA, că managementul unui caz de botulism „costă” câteva milioane
de USD (spitalizare, tratament, acţiuni în justiţie, solicitare de daune, campanii mass-media etc).
Botulismul intestinal (mai frecvent la sugari, posibil şi la adulţi), este urmarea formării toxinei botulinice prin
germinarea la nivel intestinal a sporilor ingeraţi. Manifestările clinice sunt similare cu cele ale toxiinfecţiei
alimentare cu toxina preformată (paralizie respiratorie). Mortalitatea este foarte mare. Nu se cunoaşte motivul
pentru care cel mai mare număr de cazuri este raportat în SUA. Autorităţile americane recomandă evitarea
ingestiei de miere la sugar (copii mai mici de 1 an).
Botulismul plăgilor poate fi suspectat atunci când apar manifestări neurologice anormale şi nu pot fi implicate
alimentele drept sursă pentru toxina botulinică. Boala afectează persoanele care folosesc droguri injectate
intravenos, cele cu leziuni traumatice contaminate cu pământ sau gravidele la care s-a efectuat o cezariană.

50. 4. Diagnostic de laborator

Fiind o toxiinfecţie alimentară de tip toxic, nu se face diagnostic bacteriologic.
Se poate încerca determinarea a tipului (toxic) de Cl. botulinum implicat, prin toxinotipie. Din aliment se
extrage structura antigenică în formă solubilă. Produsul se tratează prin fierbere (toxina botulinică este
inactivată prin fierbere). Produsul în care presupunem prezenţa toxinei, atât fiert (şi răcit) cât şi nefiert, se
inoculează la şoareci după o schemă care va fi detaliată la lucrările practice (vezi şi capitolul 22 şi anexa 2 -
A.2.6.). Se investighează eventuala prezenţă a toxinelor mai frecvent întâlnite în ţara noastră (A, B). În cazul în
care în produs există toxină botulinică, semnele clinice apar la circa 24 de ore iar şoarecii mor după circa 48
de ore de la inocularea produsului care nu a fost supus fierberii (apariţia decesului înainte de 2 ore sau după 48
de ore de la inoculare semnifică prezenţa unei alte cauze).
Se poate încerca identificarea toxinei botulinice şi printr-o reacţie de tip ELISA.
Tehnicile de biologie moleculară (PCR) pentru determinarea genei care codifică pentru toxina botulinică se pot
efectua numai în cazul obţinerii culturii de Cl. botulinum, nu şi pornind de la produsul patologic (ex. un
aliment).

50. 5. Tratament
Se administrează ser antibotulinic, preferabil monovalent (dacă se cunoaşte tipul de toxină implicată); dacă nu,
se foloseşte ser polivalent. Se poate administra ser trivalent (A, B, E), prompt, pe cale i.v., cu precauţiile
seroterapiei, în condiţii de ventilaţie asistată.

50. 6. Epidemiologie
Botulismul apare în întreaga lume, fiind asociat în principal cu consumul de conserve preparate în casă
(conserve de fructe, legume, peşte).
Sursa este reprezentată de alimentele care conţin toxina botulinică preformată (în majoritatea cazurilor de
botulism) sau de către solul contaminat cu spori de Cl. botulinum (ex. în botulismul plăgilor).
Transmiterea se poate face şi prin ingestia de alimente contaminate cu spori (în botulismul infantil şi cel al
adultului) sau prin inhalarea acestora.
Cazurile de botulism, înregistrate în România în anul 1999, au fost în număr de 19, în timp ce în anul 2000 au
fost raportate 29 de cazuri, incidenţă 0,10/0000. În perioada 2000-2005 au fost raportate între 14 (2002 şi 2006)
şi 29 (2000) cazuri de botulism în fiecare an. Incidenţa în anul 2006 a fost de 0,060/0000.
În SUA, în 1997 s-au raportat 132 de cazuri de botulism (incidenţă 0,050/0000), 116 cazuri în 1998 şi 154 de cazuri
în 1999, cu o incidenţă de 0,060/0000. În perioada 2000-2005 au fost înregistrate între 118 şi 155 cazuri de
botulism în fiecare an. În afară de sistemul de supraveghere „de rutină”, autorităţile de sănătate publică
americate menţin un sistem activ de supraveghere, pentru botulism. În plus, urmăresc cazurile de botulism în
funcţie de etiologie, respectiv cazurile de toxiinfecţie alimentară (19 cazuri în 2005, cu un număr de cazuri
înregistrate în perioada 1998-2005 care au variat între 16 şi 39), cazurile de botulism la nou-născut (85 cazuri
în 2005, cu un număr de cazuri înregistrate în perioada 1998-2005 care au variat între 65 şi 97) şi botulismul
rănilor sau alte condiţii în care cauza nu a fost identificată. Majoritate cazurilor de botulism al rănilor a fost
înregistrat la persoane care se droghează pe cale intra-venoasă (100% în 2005). În anul 2005 s-au înregistrat 2
decese la cazurile de botulism - toxiinfecţie alimentară.

50. 7. Profilaxie
Este nespecifică şi constă în prelucrarea termică adecvată a alimentelor conservate (preferabil produse
industrial), prevenirea contaminării rănilor, prevenirea consumului de droguri pe cale i.v. etc.

 Clostridiile gangrenei gazoase (Gabriela Loredana Popa, MI

Popa)
 

51. 1. Definiţie. Încadrare

Germenii fac parte din genul Clostridium, sunt bacili Gram-pozitivi, pleomorfi, mobili sau imobili (C.
perfringens), anaerobi, care formează spori. Principalele specii clostridiene implicate în apariţia gangrenei
gazoase sunt reprezentate de C. perfringens, C. novyi (C. oedematiens), C. septicum, C. histolyticum şi C.
sporogenes.
Prima dintre aceste specii a fost identificată de către Louis Pasteur, în 1877, sub numele Vibrion
septique (numele actual Clostridium septicum). În 1892 a fost identificat Bacillus aerogenes capsulatum, cu
numele actual Cl. perfringens, ulterior identificându-se şi alte specii (C. novyi - 1894, C. histolyticum - 1916); în
anul 1935 a fost sesizată prezenţa în flora microbiană normală de la nivelul intestinului gros a
speciei Clostridium difficile.
Despre gangrena gazoasă, numită şi mionecroza clostridiană, a început să se discute în special din timpul
primului război mondial. Au fost descrise cazuri de mionecroză clostridiană, chiar şi în urma unor operaţii
chirurgicale „curate”, sau la pacienţi la care s-a injectat adrenalină sau insulină.
 

51. 2. Caractere generale

51. 2. 1. Habitat
Clostridiile sunt ubicuitare în natură; sunt prezente în mod normal în tractul digestiv al omului sau al
animalelor (ca forme vegetative), fiind apoi eliminate pe sol (prin dejecte), unde în condiţii nefavorabile,
sporulează. Sporii sunt foarte rezistenţi. Sursa principală pentru contaminare este reprezentată de sol
(germeni telurici).
51. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili Gram-pozitivi, pleomorfi, de dimensiuni mari 1µm / 6-10µm. C. perfringens este încapsulat şi imobil;
celelalte specii menţionate includ bacili care în forma vegetativă sunt mobili, cu cili peritrichi. În condiţii de
anaerobioză formează spori mai mari decât diametrul bacililor, localizaţi central sau terminal.
51. 2. 3. Caractere de cultură
Se pot multiplica pe medii simple, în condiţii de anaerobioză. C. perfringens creşte mai repede (în câteva ore) la
45C, formând colonii de tip S sau R. Pe geloză sânge produce hemoliză de tip cald-rece (prima zonă de
hemoliză apare la termostat şi este înconjurată de o a doua zonă de hemoliză mai largă, după menţinere în
gheaţă).
Celelalte clostridii formează colonii mai întinse, cu aspect de „grenadă explodată” (datorită mobilităţii).
51. 2. 4. Caractere biochimice
Toţi aceşti germeni elaborează enzime cu caracter de toxine care prezintă histotropism şi pot distruge orice tip
de ţesut, cu producere de gaz. Exemple de astfel de toxine sunt: lecitinaza, care acţionează asupra lecitinei din
ţesutul nervos, diferite proteaze, hialuronidaze, colagenaze, sialidaza etc. Singura structură care are numai un
caracter enzimatic este -toxina (lecitinaza C).
Pe geloză glucozată cu gălbenuş de ou, tulpinile producătoare de -toxină descompun lecitina şi conduc la
opacifierea mediului.
Cl. sporogenes şi Cl. perfringens elaborează bacteriocine cu efect asupra Cl. botulinum.
51. 2. 5. Rezistenţa faţă de factori fizici şi chimici
Formele vegetative sunt distruse de menţinerea timp de 15-20 de minute la 55-60C şi de acţiunea
dezinfectantelor uzuale. Sporii rezistă la temperatura de 100C, fiind distruşi prin autoclavare la 120C şi 1 atm.
timp de 30 de minute, precum şi la pupinel, timp de 1 oră la 180°C. În mediu, pe sol, sporii rezistă timp
îndelungat.
51. 2. 6. Structură antigenică
Bacilii genului Clostridium au antigene parietale (somatice), antigene capsulare de tip K (la C. perfringens),
antigene flagelare de tip H (la C. novyi, C. septicum, C. histolyticum şi C. sporogenes) şi antigene solubile,
reprezentate de exotoxine.
Spre exemplu, C. perfringens poate elabora mai multe tipuri de toxine. Dacă în trecut erau cunoscute toxinele
notate A-D, ulterior A-F, în momentul de faţă se conosc patru toxine majore (numite α, β, ε şi θ), nouă toxine
minore şi enterotoxinele implicate în toxi-infecţii alimentare.
51. 2. 7. Răspuns imun
Apare un răspuns imun umoral cu sinteză de anticorpi anti-toxici, care nu au utilitate în cursul bolii. Sinteza de
anticorpi după administrarea de anatoxine ar putea fi însă utilă.
51. 2. 8. Caractere de patogenitate
Clostridiile gangrenei gazoase sunt patogene prin multiplicare, invazivitate şi toxinogeneză. Germenii se
multiplică la poarta de intrare. Au proprietăţi invazive, înaintând din aproape în aproape, prin distrugerea
ţesuturilor (efecte necrolitice, hemolitice şi letale). Enzimele (toxinele; vezi 51.2.6) produse contribuie la
invazivitate şi alterarea gravă a stării generale.

51. 3. Patogenie şi patologie specifică. Principalele afecţiuni

produse
Infecţia cu aceşti germeni determină gangrena gazoasă, caracterizată prin edeme dure, crepitante (cu apariţia
de gaz, în urma fermentării zaharurilor), necroză şi gangrenă (necroză). Sporii clostridieni ajung la nivel tisular
prin contaminarea unor leziuni (traume). În condiţii de anaerobioză sporii germinează, formele vegetative se
multiplică, în cursul metabolismului fermentează zaharuri şi apare gaz. Distensia tisulară, obstruarea mecanică
a structurilor vasculare (scade aportul sanguin) în conjuncţie cu sinteza de toxine cu efect necrotizant şi sinteza
de hialuronidază, favorizează diseminarea infecţiei. Necroza tisulară se extinde, multiplicarea bacteriană se
amplifică, apare anemie hemolitică, toxemie şi evoluţie (în 20-80% din cazuri) către deces. De regulă gangrena
gazoasă apare printr-o infecţie concomitentă cu 2 sau mai multe dintre speciile clostridiene menţionate.

51. 4. Diagnostic
Se face pe baza aspectelor clinice şi a istoricului bolii. Diagnosticul poate fi bacteriologic, cu recoltarea şi
transportul produsului patologic (ţesuturi devitalizate, puroi), care trebuie examinat microscopic, cultivat şi
coloniile izolate în condiţii de strictă anaerobioză trebuie identificate.
În continuare, vom prezenta câteva elemente privind diagnosticul de laborator în infecţiile clostridiene. Înainte
de a încerca această particularizare, dorim să menţionăm faptul că există şi alte microorganisme anaerobe de
interes medical (bacili Gram-pozitivi nesporulaţi, bacili Gram-negativi, coci Gram-pozitivi şi Gram-negativi
precum şi spirochete anaerobe).
Diagnosticul de laborator al infecţiilor produse de germenii anaerobi este laborios, costisitor şi de regulă
poate fi definitivat numai în laboratoare specializate. Sunt necesare dotări speciale şi un personal medical cu
experienţă.
Privind diagnosticul bacteriologic în infecţiile produse de microorganismele din genul Clostridium, facem
următoarele precizări.
1. Etapa de recoltare şi transport a p.p. este esenţială; trebuie menţinute condiţiile de anaerobioză (vezi şi
anexa nr. 2 şi anexa nr. 6).
2. Din punct de vedere macroscopic am putea menţiona mirosul putrid al p.p., prezenţa unor fragmente de
ţesut necrotic, a unor secreţii de culoare închisă, existenţa de sânge şi puroi în plagă etc.
Examenul microscopic are rol orientativ. Pentru majoritatea laboratoarelor este unica activitate care poate fi
realizată atunci când agentul etiologic este un microorganism anaerob. În rezumat, examenul microscopic
direct trebuie să fie realizat, iar observaţiile se vor interpreta în context.
C. tetani are dimensiuni de 0,5-2 mm / 2-18 m şi poate prezenta un spor rotund localizat terminal,
C. botulinum are dimensiuni de 0,5-1,5 m / 3-20 m şi poate prezenta un spor oval localizat central sau
subterminal iar C. perfringens are dimensiuni de 0,5-1,5 mm / 1,5-19 m şi poate prezenta un spor oval
localizat subterminal. Examenul microscopic poate permite în acelaşi timp un control al calităţii p.p.
(evidenţiind prezenţa celulelor inflamatorii şi a celulelor lezate) şi ar putea servi la alegerea terapiei
antimicrobiene (de ex. „disocierea” între ceea ce vedem la examenul microscopic şi lipsa apariţiei culturii, ne
poate face să ne gândim la o infecţie cu germeni anaerobi şi să alegem pentru tratamentul „de primă intenţie”
medicamente cu eficacitate asupra acestor microorganisme).
3. Pentru cultivarea p.p. vom pregăti cel puţin 3 medii de cultură: bulion VF (viande-foi) cu acid tioglicolic şi
albastru de metilen (care testează digestia cărnii de către clostridii), mediul geloză-sânge suplimentat cu
neomicină 100 g / ml incubat în anaerobioză şi mediul geloză-sânge incubat în condiţii aerobe. Pentru p.p.
provenite din abcese sau din plăgi care sugerează gangrena gazoasă am putea folosi şi mediul Nagler (cu
gălbenuş de ou) care permite evaluarea producerii de lecitinază şi lipază.
Pentru a distruge formele vegetative şi a reţine sporii putem proceda aşa cum am arătat în capitolul 10 (tehnici
de izolare speciale).
Incubarea în condiţii de anaerobioză durează 24-48 de ore la 35-37ºC.
Înainte de a trece la etapa de identificare trebuie să încercăm să dovedim că am izolat germeni anaerobi şi să
verificăm puritatea culturii care urmează a fi identificată. În condiţiile în care p.p. a fost însămânţat pe 2 plăci
cu geloză-sânge incubate aerob şi anaerob, este util să realizăm examenul microscopic al coloniilor. Dacă apar
colonii asemănătoare în ambele plăci iar din punct de vedere microscopic prezintă caractere similare, este
vorba de microorganisme facultativ anaerobe. Dacă pe frotiurile din coloniile izolate pe mediul incubat în
anaerobioză apar şi alte tipuri morfologice, înseamnă că există microorganisme strict anaerobe. Pentru a
verifica puritatea culturii obţinute, înainte de a trece la etapa de identificare, repicăm coloniile suspecte în
bulion VF regenerat (prelevăm colonia prin decupare cu geloza subiacentă). Incubăm timp de 24 ore la 35-
37ºC. În cazul în care există multiplicare bacteriană procedăm la a. realizarea unui frotiu colorat Gram (şi
comparăm rezultatele cu cele obţinute anterior); b. repicarea pe o pantă de geloză nutritivă cu incubare în
aerobioză (nu trebuie să apară cultură bacteriană în cazul în care bacteriile izolate anterior sunt anaerobe).
Dacă rezultatele sunt corecte, trecem la identificarea microorganismelor.
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere, aşa cum am
discutat şi în capitolele precedente.

        
Caractere morfotinctoriale:
sunt bacili Gram-pozitivi cu dimensiunile menţionate mai sus;
în culturi învechite bacteriile pot fi Gram-negative şi se pot detecta endosporii (care deformează
bacilii);
în cazul în care la examenul microscopic nu evidenţiem spori vom repica cultura pe mediul Nagler,
cu incubare 48 de ore la 35-36ºC şi apoi la temperatura camerei;
urmărim sporularea pe un nou frotiu colorat Gram; putem evalua fenomenul de sporogeneză şi
prin metode de cultură (vezi mai jos);

        
Caractere de cultură:
speciile mobile (marea majoritate) formează la suprafaţa mediului colonii de tip S, cu margini
ondulate, neregulate, cu tendinţă de invadare a mediului (datorită mobilităţii);
în jurul coloniilor remarcăm prezenţa β-hemolizei;
dacă a avut loc inocularea şi în profunzimea mediului, coloniile au aspect pufos;
Clostridium perfringens (specia imobilă) formează colonii de dimensiuni mari, de tip S, rotunde, cu
margini regulate, convexe dar care pot avea şi aspect rugos;
majoritatea tulpinilor produc hemoliză dublă (zona internă, de β-hemoliză, este mai îngustă în
timp ce zona externă, de -hemoliză este mai largă); există şi tulpini care produc zone foarte largi
de hemoliză precum şi tulpini slab hemolitice;
 prin cultivare putem să evaluăm şi fenomenul de sporogeneză (cunoscut fiind că sporii rezistă
timp de 10 minute la temperatura de 80ºC);
        
dacă pe frotiul din cultură colorat Gram nu evidenţiem spori, pregătim 2 tuburi cu bulion peptonă, glucoză,
amidon şi extract de levură;

        
repicăm coloniile suspecte în cele 2 tuburi iar unul dintre tuburi în supunem unei temperaturi de 80ºC, 10
minute;

        
incubăm cele 2 tuburi la 35-37ºC până apare multiplicarea bacteriană;

        
dacă bacteriile se dezvoltă în ambele tuburi, am dovedit existenţa sporilor;

        
dacă după o incubare de cel mult 10 zile nu apare multiplicare bacteriană în tubul supus la temperatură
crescută, nu există spori;

        
Caractere biochimice:

-         
există foarte numeroase caractere biochimice care pot fi utile în diferenţierea speciilor de clostridii (testarea
este „rezervată” centrelor specializate);

-         
în identificarea microorganismelor din acest gen utilizăm iniţial testarea producerii de lecitinază şi lipază;

        
pe mediul Nagler inoculăm „în striu” tulpina (se pot testa concomitent mai multe tulpini);

        
pentru aprecierea producerii de lecitinază incubarea durează 48 de ore;

        
în cazul în care testul este pozitiv (precipitat opac în mediul din jurul striului de cultură) poate fi vorba de o
tulpină de C. perfringens; testul este negativ pentru C. tetani sau pentru C. botulinum;

        
pentru tulpinile lecitinază-pozitive, se mai pot testa mobilitatea, fermentarea lactozei, producerea de lipază,
urează, hidroliza gelatinei, digestia cărnii etc.;

        
pentru aprecierea producerii de lipază incubarea durează 1 săptămână;

        
în cazul în care testul este pozitiv (film perlat, iridescent la nivelul striului de cultură şi în mediul adiacent)
poate fi vorba de o tulpină de C. botulinum; testul este negativ pentru C. tetani şi C. perfringens;
-         
testul plăcilor semineutralizate poate fi practicat la nivelul centrului de referinţă;

        
folosim o placă cu mediul Nagler;

        
pe jumătate din placă etalăm anti-toxină (lecitinază);

        
după uscarea plăcii inoculăm „în striuri” o tulpină martor pozitiv, o tulpină martor negativ şi câteva tulpini de
testat;

        
incubăm timp de 18-24 de ore la 35-37ºC în anaerobioză;

        
C. perfringens (ca şi tulpina M+) dă un rezultat pozitiv doar pe jumătatea de placă fără anti-toxină;
-         
testul inhibiţiei sialidazei se poate realiza în 2-6 ore; este pozitiv pentru C. perfringens şi negativ pentru C.
septicum;
-         
Creşterea în lapte turnesolat sau cu bromcrezol purpur (C. perfringens produce cheag alveolar în laptele
turnesolat);
-         
Clostridiile sunt sensibile la vancomicină şi rezistente la colistin; alţi autori propun testarea sensibilităţii la
metronidazol;

        
Caractere antigenice: pot fi evaluate în centrele de referinţă;

        
Alte teste care pot fi efectuate la nivelul centrelor de referinţă
-         
demonstrarea prezenţei tetanospasminei prin seroneutralizare la şoareci (un animal este protejat cu 1-2 ore
înainte de test prin injectare subcutanată a 1.000 de UAI de anti-toxină tetanică; injectăm la ambele animale
0,5 ml din cultura pe mediu lichid; animalul protejat supravieţuieşte, iar celălalt va prezenta semne tipice de
tetanos);
-         
testarea (la om) a prezenţei anti-toxinei tetanice în titruri protective prin ELISA sau hemaglutinare (T  0,01
UAI / ml);
-         
demonstrarea prezenţei toxinei botulinice în alimente, materii fecale, ser sau în medii de cultură;

        
spre ex. prelevăm din bulionul VF pe care am identificat multiplicarea bacteriană, centrifugăm iar
supernatantul îl împărţim în 2 tuburi;

        
unul dintre tuburi îl supunem temperaturii de 100ºC (toxina botulinică este termosensibilă);

        
inoculăm intraperitoneal p.p. la două loturi de şoareci;

        
dacă şoarecii injectaţi cu p.p. inactivat termic mor, nu este vorba de toxina botulinică;

        
urmărim şoarecii timp de 2-4 zile pentru a remarca apariţia semnelor de botulism (reducerea mobilităţii,
respiraţii ample, contracţii ale muşchilor abdominali urmate de convulsii şi deces);

        
prezenţa toxinei botulinice poate fi confirmată prin seroneutralizare (protejăm spre ex. un animal de
laborator cu anti-toxină de tip A şi un alt animal de laborator cu anti-toxină de tip B după care îi injectăm cu
p.p. respectiv; dacă animalul seroprotejat cu anti-toxina de tip A supravieţuieşte iar celălalt animal moare cu
semne caracteristice pentru botulism, în mediul de cultură a existat C. botulinum de tip A);
-         
Titrarea toxinei botulinice, prin metoda DL50 (folosind injectarea p.p. în vena cozii şi curbe standard pentru
interpretare, pentru fiecare serotip);
-         
Titrarea toxinei botulinice printr-o tehnică de tip ELISA (poate detecta până la 10 picograme);
-         
Utilizarea tehnologiei de amplificare genică (PCR) pentru structurile care codifică sinteza diferitelor toxine etc.
5. Antibiograma nu se realizează, de regulă. Clostridiile sunt sensibile la penicilină, cefalosporine, vancomicină,
tetracicline, metronidazol etc, însă tratamentul este mult mai complex; în unele dintre bolile clostridiene
eficacitatea tratamentului cu antibiotice sau chimioterapice nu a fost dovedită.

51. 5. Tratament
Tratamentul trebuie instituit de urgenţă şi include în primul rând toaleta chirurgicală a plăgii (debridări extinse,
eliminarea ţesuturilor devitalizate), administrarea de penicilină, administrare de oxigen hiperbar precum şi
administrarea de ser antigangrenos.

51. 6. Epidemiologie
Sursa de infecţie este reprezentată de om şi animale, care elimină germenii pe sol prin dejecte.
Transmiterea se face prin pământ contaminat cu spori; poarta de intrare în organism este de regulă o plagă
cutanată.

51. 7. Profilaxie
Se realizează prin tratamentul corespunzător al plăgilor, în special al celor anfractuoase, contaminate cu
pământ, praf etc. Utilizarea imunoglobulinelor antitoxice poate fi utilă. Vaccinurile (anatoxine) sunt utilizabile,
dar nu au intrat în practica curentă.