Dislipidemiile

Grupa 20, Seria III, Anul 5

Popa Eliza
Popescu Roxana
Popescu Maria tefania Georgiana
Spînu Cristiana
imon Roxana Patricia
Stancan Andreea
Vladislav Alexandra
Al Akhras Rami
Notashfar Hadi
Popescu Theodora Alexandra
 Definiție și etiologie
Dislipidemiile sunt tulburări de transport a lipidelor, caracterizate
prin creşterea concentraţiei plasmatice a uneia sau mai multor fracţii
lipoproteice, datorită alterării sintezei sau/şi degradării lor.

Cauze posibile ale apariției dislipidemiilor:

-predispoziția genetică
-obezitatea Medicația multiplă cu:
-diabetul de tip II -corticosteroizi
-consumul de alcool -hormoni estrogeni orali
-dieta bogată în carbohidrați simpli
-tamoxifen
-patologiile renale
-antihipertensive:
-hipotiroidismul
betablocante, diuretice
-sarcina (în timpul trimestrului III
concentrația trigliceridelor tiazidice
fiziologice se dublează) -isotretionina
-paraproteinemia și bolile -ciclosporina
autoimune de tipul lupus eritematos
 Riscul
cardiovascular
 Reprezintă o estimare
procentuală a posibilității
dezvoltării unui eveniment
cardiovascular, fatal sau nu,
pe o perioadă determinată de
timp.
 Scorul CV al fiecărui pacient
poate fi evaluat pe o perioadă
de 10 ani, urmarind o serie de
factori de risc, cum ar fi :
vârsta, sex, tensiune arterială,
fumator/nefumator i valoarea
colesterolului total.
 Riscul cardiovascular
 Persoanele cu boli cardiovasculare diagnosticate, diabet de tip I
sau II, nivel ridicat sau foarte ridicat al factorilor de risc, boală
renală cronică sunt încadrate automat în categoria de risc
crescut sau foarte crescut și este necesar managementul
tuturor factorilor de risc.
 Pentru celelalte categorii de persoane, estimarea riscului CV
total se face prin utilizarea sistemului SCORE. De multe ori,
persoanele prezintă o combinație de mai mulți factori de risc,
ceea ce poate duce la un risc CV neașteptat de ridicat.
 O problemă particulară o au persoanele tinere care prezintă
un nivel ridicat al factorilor de risc. Un risc scăzut aparent
poate ascunde de fapt un risc foarte ridicat, ceea ce duce la
necesitatea schimbării stilului de viață, lucru care poate fi
stimulat prin ilustrarea riscului CV înainte și dupa adoptarea
tratamentului non-farmacologic.
 Categorii de risc
Risc Subiecții care prezintă următoarele caracteristici:
foarte • Boli cardiovasculare ce includ antecedente de infarct miocardic , sindromul coronarian
ridicat acut , revascularizare coronariană, intervenție coronariană percutanată , bypass
coronarian, accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitor și boală arterială
periferică .
• Diabet zaharat cu afectarea organelor țintă sau cu un factor major de risc cum ar fi
fumatul, hipertensiunea arteriala sau dislipidemia.
• Boală renală cronică severă (rata de filtrare glomelurală <30 ml / min / 1,73 m2).
• Un scor ≥10% pentru 10 ani de risc de boli cardiovasculare fatale.
Risc Subiecții cu:
ridicat • Factori de risc semnificativ crescuți, în special colesterol> 8 mmol / l (> 310 mg / dl)
( în hipercolesterolemie familială) sau presiune arterială ≥180 / 110 mmHg.
• Cele mai multe persoane cu diabet zaharat (unii tineri cu diabet zaharat de tip 1 pot fi
încadrați la categoriile de risc scăzut sau moderat).
• Boala cronică renala moderată (rata de filtrare glomelurală 30-59 ml / min / 1,73 m2).
• Un scor calculat ≥5% și <10% pentru 10 ani de risc de boli cardiovasculare fatale
Risc Un scor este ≥1% și <5%, timp de 10 ani de risc de de boli cardiovasculare fatale.
moderat
Risc Un scor <1% pentru 10 ani de risc de boli cardiovasculare fatale.
scăzut
 Factori care modifică valoarea
SCORE
Obezitatea și obezitatea centrală, măsurată prin indicele de masă

corporală și circumferința taliei

Sedentarism
Stres psihosocial inclusiv prin epuizare
Istoricul familial al bolilor cardiovasculare premature (bărbați: <55 ani,
femei: <60 ani)
Boli autoimune și alte tulburări inflamatorii
Tulburări psihice majore
Tratamentul infecției cu virusul imunodeficienței umane (HIV).
Hipertrofie ventriculara stângă
Boală renală cronică
Sindromul de apnee obstructivă de somn.
Fibrilație atrială
 Evaluarea parametrilor lipidici
• Colesterolul total este recomandat a fi utilizat pentru estimarea riscului CV
total.
• Lipoproteina A- marker ce poate determina apariția bolii vasculare
aterosclerotice i stenoza aortică
Caracteristici • Apo B- prezintă importanță asemanatoare cu LDL-C i non-HDL-C în
ale lipidelor riscurile CV
• Nivelul Apo A1- în sange pt barbații este < 120 mg/dl, iar pentru femei<
conform ESC 140 mg/dl
• LDL-C se calculează cu formula Friede-Wald, in mg/dL: LDL-C = ¼ TC
2 HDL-C 2 (TG/5), iar dacă TG >400 mg/dl, formula nu poate fi utlizată.
• HDL-C risc crescut pentru barbați 40 mg/dl ; pentru femei 48 mg/dl

• Clinicienii au ca ținta LDL-C <70 mg/dl i LDL-C <100 mg/dl

pentru prevenția secundară, respectiv primară a ASCVD.
Caracteristici • Pacientii cu hipercolesterolemie familială sunt incapabili să obțină
LDL-C <100 mg/dl.
ale lipidelor • Studiile confirmă eficacitatea reducerii colesterolului la pacienții
conform fără ASCVD prin administrarea de statină în doză fixă pt LDL-C.
AHA • Statinele pot fi utilizate atât ca monoterapie(în cazul dislipidemiilor)
cât i ca multi-terapie, prin asociere cu fibrați, acidul nicotinnic,
ezetimib.
 Strategii de intervenție în funcție de riscul CV și
valoarea LDL-C
Risc CV total LDL-C (mg/dL)
(SCORE %)
<70 70-100 100-155 155-190 190
Tratament non-
Fără tratament Fără tratament Fără tratament Fără tratament farmacologic i
<1
hipolipemiant hipolipemiant hipolipemiant hipolipemiant posibil tratament
medicamentos

Clasă/Nivel de
I/C I/C I/C I/C IIa/A
recomandare

Tratament non- Tratament non- Tratament non-

Fără tratament Fără tratament farmacologic i farmacologic i farmacologic i
1-5
hipolipemiant hipolipemiant posibil tratament posibil tratament posibil tratament
medicamentos medicamentos medicamentos
Clasă/Nivel de
I/C I/C IIa/A IIa/A IIa/A
recomandare
Tratament non- Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului
Fără tratament farmacologic i de viață în asociere de viață în asociere de viață în asociere
5-10 sau risc crescut
hipolipemiant posibil tratament cu tratament cu tratament cu tratament
medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos
Clasă/Nivel de
IIa/A IIa/A IIa/A I/A I/A
recomandare
Tratament non- Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului
>10 sau risc foarte farmacologic i de viață în asociere de viață în asociere de viață în asociere de viață în asociere
ridicat posibil tratament cu tratament cu tratament cu tratament cu tratament
medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos
Clasă/Nivel de
IIa/A IIa/A I/A I/A I/A
recomandare
 Recomandări privind estimarea
riscului CV
Recomandare Clasă de Nivel
recomandare
Adulţilor asimptomatici peste vrsta de 40 ani fara I C
antecedente de boala cardiovasculara , diabet, boala
renala cronica sau hipercolesterolemie familiala se
utilizeaza sistemul SCORE pentru evaluarea riscului

Identificarea pacientilor cu risc inalt sau foarte inalt se I C

va face pe baza documentarii bolii cardiovasculare,
diabetului, bolii renale cronice, nivelelor foarte
ridicate ale factorilor de risc individuali,
hipercolesterolemiei familiale sau a unui nivel crescut
la evaluarea SCORE si au prioritate crescuta pentru
recomandari intensive cu privire la toti factorii de risc
 Strategii şi ţinte terapeutice pentru
prevenţia bolii cardiovasculare
Fumat Evitarea expunerii la orice forma de tutun

Dietă Dietă sănătoasă, saracă în acizi grasi saturaţi bazată pe

carbohidrati, peşte, fructe si legume
Activitate fizică 2.5-5 ore de activitate fizică moderată pe săptămână sau
30-60 min în majoritatea zilelor
Greutatea BMI=20-25 kg/m2, circumferinţa taliei <94 cm (bărbaţi) şi
<80 cm (femei)
Tensiunea arterială <140/90 mmHg
LDL-colesterol Risc foarte crescut: LDL-colesterol <1.8 mmol/l (70 mg/dl)
sau o reducere de cel puţin 50% dacă intervalul este între
1.8 -3.5 mmol/l
Risc crescut: LDL-colesterol <2.6 mmol/l (100 mg/dl) sau o
reducere de cel puţin 50% dacă intervalul este cuprins între
2.6 -5.2 mmol/ (100-200 mg/dl)
Risc scăzut: LDL-colesterol < 3 mmol/l (115 mg/dl)

Diabet HbA1C <7% (<53 mmoli/ml)

 Recomandari pentru scăderea valorilor
LDL-C la nivel țintă
Risc foarte crescut, LDL-C>1,8 mmol/L (>70 mg/dL) pe statine, trebuie sa
Pacient A
ajungă la valori < 1,8 mmol/L (70 mg/dL)

Risc crescut, LDL-C>2,6 mmol/L (>100 mg/dL) pe statine, trebuie să ajungă la

Pacient B
valori < 2,6 mmol/L (100 mg/dL)

Risc foarte crescut, LDL-C 1,8-3,5 mmol/L (70-135 mg/dL) , nu urmează

Pacient C
terapie farmacologică. Se urmărește scăderea cu măcar 50%.

Risc crescut, LDL-C 2,6-5,2 mmol/L (100-200 mg/dL) , care nu urmează

Pacient D
terapie farmacologică. Se urmărește scăderea cu măcar 50%.

Risc foarte crescut, LDL-C>3,5 mmol/L (135 mg/dL), care nu urmează terapie
Pacient E farmacologică, trebuie să ajungă la valori < 1,8 mmol/L (70 mg/dL)

Risc crescut, LDL-C>5,2 mmol/L (200 mg/dL), care nu urmează terapie

Pacient F farmacologică, trebuie să ajungă la valori < 2,6 mmol/L (100 mg/dL).
 Recomandari pentru scăderea valorilor
LDL-C la nivel țintă
Recomandări Clasă Nivel

Pacienților cu risc CV foarte crescut – li se recomandă

scăderea LDL-C sub 1,8 mmoli/L (70 mg/dL) sau o
I B
reducere cu măcar 50% în cazul în care valorile LDL-C
sunt 1,8-3,5 mmoli/L (70-135 mg/dL).
Pacienților cu risc CV crescut – li se recomandă scăderea
LDL-C sub 2,6 mmoli/L (100 mg/dL) sau o reducere cu
măcar 50% în cazul în care valorile LDL-C sunt 2,6-5,2 I B
mmoli/L (100-200 mg/dL).

Pacienții cu risc moderat sau scăzut trebuie să ia în

considerare o scădere a LDL-C sub 3 mmoli/L IIa C
(<115mg/dL).
Tratament non-farmacologic (stil de viață)
Reducerea grăsimilor dietetice trans şi acelor saturate (margarinele
tari, uleiuri tropicale, carne grasă sau carne procesată, dulciuri,
smântână, unt, brânză obi nuită)

Evitarea sării de masă i limitarea ei la gătit

Reducerea greutăţii corporale excesive prin regim

şi prin creşterea activităţii fizice obişnuite

Reducerea consumului de alcool(<10 g / zi pentru femei i <20 g /

zi pentru bărbați)

Folosirea peştelui bogat in acizi ω-3(cel puţin de două ori pe

saptămână)

Utilizarea alimentelor funcționale îmbogățite cu fitosteroli: sitosterol,

campesterol i stigmasterol. Ele apar în mod natural în uleiurile vegetale i
în cantități mai mici, în legume, fructe proaspete, castane, cereale i
leguminoase.
Tratament non-farmacologic (stil de viață)
Creşterea de fibre dietetice

Utilizarea drojdiei roşie

Reducerea colesterolului alimetar

Flolosirea produselor proteice din soia

Reducea aportul de mono- și dizaharide

Renuntarea la fumat

Înlocuirea grăsimilor saturate cu mono sau grăsimi

polinesaturate
 Mecanism de acțiune :
Statinele
Inhibiție ↑ u arului de ↑co ce trației
↓sintezei
competitivă a receptori pentru de LDL
hepatice de
HMG-CoA LDL la suprafața colesterol in
colesterol
reductazei hepatocitului sânge

 Numeroase studii confirma ca statinele sunt utile în prevenția bolilor cardiovasculare, acestea
reducând morbiditatea i mortalitatea pentru ambele sexe i in toate categoriile de vârsta. S-a
demonstrat ca au i efect de reducere a dezvoltării aterosclerozei coronariene.
 Date recente au arătat că beneficiile clinice ale tratamentului sunt într-o oarecare masura
independente de tipul de statină, dar dependente de procentul scăzut al LDL-colesterol.

Terapie intensivă Terapie moderată Terapie ușoară

• ↓LDL-C > 50% • ↓LDL-C < 50% • ↓LDL-C < 30%

• Atorvastatin (40-80mg) • Atorvastatin(10-20mg) • Simvastatin(10mg)
• Rosuvastatin (20-40mg) • Rosuvastatin(5-10mg) • Pravastatin(10-20mg)
• Simvastatin(20-40mg) • Lovastatin(20mg)

 Determinarea substanței potrivite pentru fiecare pacient impune urmarirea unei scheme existente în
ghidurile aflate în vigoare. Astfel : se evaluează riscul CV total, se seteaza ținta valorii
LDL-colesterol, se calculează care este procentul de reducere al nivelului de LDL, se alege statina
cu o posologie care corespunde cerințelor procentuale, se urmare te evoluția tratamentului i se
ajustează schema terapeutică dacă este necesar.
 Hipertrigliceridemia (HTG)
 Reprezintă cre teri ale nivelurilor de trigliceride din sange. Aceste valori pot fi diferite în funcție de
recomandarile gridurilor aflate în vigoare.
EAS AHA
Creștere ușoară sau 1,7-10mmol/L <500mg/dL
moderată (150-880mg/dL)
Creștere severă >10mmoli/L 500mg/dL
(880mg/dL)

 Primul pas pentru tratarea HTG este evaluarea riscului cardiovascular total. Astfel :

Statine
• Risc CV Statine • Risc CV
+
• TG Fibrați • TG > 200mg/dL

 Fibrații sunt agoni ti ai receptorilor activatori ai proliferării perixozomale α, prin interactiunea cu

ace tia ajuta la reglarea unor gene de expesie i activității unor cofactori. Astfel, fibrații ajuta la
scaderea nivelurilor TG în special post-prandial.
 Fibrații sunt medicamente bine tolerate prezentând reacții adverse u oare, cum ar fi : tulburări
gastrointestinale, dermatite, miopatii, cre teri ale enzimelor hepatice, creatininei i a homocisteinei.
 Suplimente alimentare
a. Fitosteroli
 Surse: uleiuri vegetale, legume, castane, cereale, fructe
proaspete i leguminoase. Aportul alimentar variază între 250
– 500 mg/zi.
 Se absorb la nivel intestinal, când apare competiția cu
colesterolul.
 Consumul a 2 mg/zi poate scădea colesterolul total si LDL-C
cu 7 – 10 %, iar pe HDL-C i TG are efecte nesemnificative.

b. Monacolina și drojdia de orez roșu

 Drojdia de orez ro u este inhibitor de HMG-CoA reductaza
din monacolina, care este ingredientul bioactiv.
 Preparatele cu drojdie de orez ro u, care furnizeaza o doză de
2,5 – 10 mg de monacolina K, au dus la scăderea
colesterolului cu până la 20%.
 RA: asemanatoare statinelor.
c. Fibrele
 3g/zi de fibre solubile în apă provenite din orz i ovăz scad
semnificativ colesterolul total i LDL- C.

d. Proteinele din soia

 scad modest LDL-C când înlociuesc proteinele animale.

e. Policosanol și berberina
 scad nesemnificativ colesterolul.

f. Acizi grași nesaturati – Omega 3

 în doze mici scad riscul de deces cardio-vascular i
accidentului vascular cerebral.
 2-3g/zi scad TG cu până la 30%,
 o doza mai mare de 3g/zi poate creste LDL-C.
 Alte clase de medicamente
Rășini fixatoare de acizi biliari(colestiramina, colestipol)

• Mecanism de acțiune: se leagă de acizii biliari i previn pătrunderea acestora în sânge,

inhibând circiutul enterohepatic. Astfel cre te catabolismul colesterolului, care duce la
scăderea LDL-C.

Substanțe care inhibă absorbția colesterolului (ezetimib)

• Mecanism de acțiune: inhibă selectiv absorbția intestinală a colesterolului, fără a

afecta absobția substanțelor liposolubile. Cre te astfel clearance-ul LDL-C.

Inhibitori de PCSK 9

• Scăderea nivelului de proteina PCSK9 duce la o scădere a LDL-C din sânge, prin
cre terea activității receptorilor LDL.
• Utilizarea anticorpilor monoclonali scad concentrația de LDL-C până la 60%,
independent de prezența unui tratament de fond.

Acidul nicotinic

• 2g/zi : scade LDL-C cu 15- 18 %, i TG cu 20-40%, cre te HDL cu 25%,

• are acțiune directa asupra influxului de acizi gra i spre ficat i care intervine în secreția
de VLDL.
• are efect atât asupra hepatocitului, cât si asupra țesutului adipos.
• scade secreția hepatica de VLDL.
Combinații de medicamente

Statine și rășini Fitosteroli și statine

fixatoare de acizi Fitosterolii scad LDL-C cu 5-
biliari 10% în plus la pacientii care
Asocierea poate conduce urmează un tratament cu
la o scadere suplimentară a statine. Asocierea este sigură
LDL-C cu 10-20%. i bine tolerată de pacienți.

Statine și inhibitori ai
absorbției
colesterolului
Tratament în patologii asociate
• Tratamentul dislipidemiei la copil: se iniţiază cu măsurile de schimbare a
stilului de viaţă. Copiii cu dislipidemie familială şi valori LDL > 400 mg/dl se
tratează cu statine.

• Tratamentul dislipidemiei la femei: Statinele se recomandă în prevenţia

primară şi secundară femeilor cu risc cardiovascular crescut.
 Medicamentele hipolipemiante nu se administrează în sarcină şi alăptare.
Singurele recomandate sunt raşinile fixatoare de acizi biliari.

• Tratamentul dislipidemiei la vârstnici: Terapia cu statine se recomandă

vârstnicilor cu boala cardiovasculară, hipertensiune şi diabet. Medicaţia
hipolipemiantă se iniţiază începând cu doza minimă şi titrată pentru a obţine o
valoare normală a nivelul lipidic.

• Tratamentul dislipidemiei la pacienţii cu diabet şi sindrom metabolic:

Dislipidemia aterogenă este cel mai important factor de risc cardiovascular la
pacienţii cu diabet zaharat de tip 2. Se recomandă reducerea valorilor LDL< 70
mg/dl.
Tratament în patologii asociate
 Tratamentul dislipidemiilor în sindrom coronarian: Se recomandă utilizarea
terapiei prompte, intensivă i prelungită cu statine. Terapia cu statine de mare
intensitate să fie inițiată în primele 4 zile de spitalizare pentru indicelele sindromului
coronarian acut; doza are ca scop atingerea obiectivului de LDL-C la 1,8 mmol / l
sau reducerea cu 50% a LDL-C.
 Tratamentul dislipidemiilor în insuficiența cardiacă: Nu se recomandă reducerea
nivelului de colesterol cu statine, iar reducerea nivelului de colesterol nu este
recomandată la pacientii cu stenoza aortica valvulară. Un gram de acizi gra i
polinesaturați / zi pot fi luați în considerare pentru adăugarea unui tratament optim la
pacienții cu insuficiență cardiacă.
 Tratamentul dislipidemiilor în bolile autoimune : Statinele sunt eficiente în
reducerea activitații bolii si nu se recomandă utilizarea universală a medicamentelor
de scădere a lipidelor.
 Tratamentul dislipidemiilor in insuficienta renală cronică : Utilizarea de statine
sau asociere de statine / ezetimib este indicată la pacienții ce nu sunt dependenți de
dializă. Pacienții care sunt deja în tratament cu statine, ezetimib sau o combinație
statină / ezetimib la momentul inițierii dializei, se recomandă continuarea
tratamentului, în special la pacienții cu boli cardiovasculare.
Tratament în patologii asociate
 Tratamentul dislipidemiilor în transplantul de organe: Statinele ar trebui să
fie considerate ca agenți de primă linie la pacienții cu transplant. Inițierea
trebuie facută la doze mici, cu o cre tere progresivă a dozelor i cu precauție în
ceea ce prive te interacțiunile medicamentoase, în special pentru cei cu
tratament cu ciclosporine.
 Tratamentul dislipidemiilor in HIV: Terapia de reducere a lipidelor (mai ales
statine) ar trebui să fie luate în considerare la pacienții cu HIV.
 Tratamentul dislipidemiilor bolilor mentale: La pacienții cu tulburări psihice,
o atenție specială trebuie acordată modificarilor stilului de viață i respectarea
tratamentului medicamentos.
 Tratamentul dislipidemiilor bolilor arteriale: Terapia cu statine trebuie luată
în considerare pentru a preveni progresia de anevrism aortic abdominal.
 Tratamentul dislipidemiilor in AVC: Terapia cu statine se recomandă la
pacienții cu risc cardiovascular ridicat sau foarte ridicat pentru prevenirea
primară de accident vascular cerebral,iar terapia intensivă cu statine este
recomandată la pacienții cu antecedente de accident vascular cerebral ischemic
non-cardioembolic sau accident ischemic tranzitor pentru prevenirea secundară
de accident vascular cerebral.
 Monitorizare terapeutică
 Efectuarea testelor pentru monitorizarea terapeutică a pacienților cu dislipidemii este
limitată i presupune verificarea valorilor enzimelor musculare ca : ALT(alanin-
aminotransferază) i CK(creatin-kinaza).
 Înainte de a înce un tratament medicamentos pentru scaderea lipidelor cel puţin 2
teste trebuie făcute la un interval de 1-12 saptămâni. După începerea tratamentului
testele se vor repeta la 8 saptămâni ±4 săptămâni.
 Răspunsul la terapie poate să apară la 6-8 saptămâni de la iniţiere, dar pentru stilul
de viaţă poate dura mai mult.
 Pacientul cand a ajuns la nivelul optim al nivelului de lipide trebui să îşi facă testul
anual (mai repede doar dacă sunt probleme).
Dorinţa de a ajuta şi stabilirea unei
relaţii cu pacientul şi cu familia
acestuia.

Implicarea partenerului, a membrilor

Sugestii pentru modificarea stilului
casei care au un rol important în stilul
de viaţă
de viaţă al pacientului

Sfaturi adaptate culturii, obiceiurilor

pacienţilor