Insuficiența cardiacă diastolică

Insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție

mediu scăzută

Grupa 22
Urgențe medicale
 Definiție, epidemiologie și prognoză
Insuficiența cardiacă (IC) este un sindrom clinic caracterizat prin simptome tipice (ex. Lipsa
de aer, umflarea gleznelor și oboseala) care pot fi însotite de semne (ex.: presiunea venei jugulare
crescute, raluri pulmonare și edem periferic) caracterizat de o anormalitate structurală si/sau
functională, rezultând în volum de ejecție cardiac redus și/sau presiuni intracardiace reduse la
odihnă sau la efort.
Definiția actuală se limitează la stadiile la care simptomele clinice devin vizibile.
Terminologia privind IC se bazează pe fracția de ejecție a ventriculului stang :normală
(>55%), mediu scazută (40-49%) -IC-FEms, conservată- IC-FEc, scăzută- IC-FEs (<40%) . De
regulă, pacienții care prezintă IC-FEms au la bază disfuncție sistolică medie, dar cu caracteristici
de disfuncție diastolică, iar cei cu fracție conservată au mai degrabă ceea ce se numește “IC
diastolică”. La fel, disfuncția sistolică este majoritar asociată cu cea diastolică.
1-2% din populația țărilor dezvoltate prezintă IC, cu prevalență ≥10% la persoanele >70 de
ani, 1 din 6 persoane >65 ani având IC-FEp. Riscul de IC la adulți de 55 ani este 33% pentru
bărbați și 28% pentru femei.
Prognoza și clasificarea precisă a riscului este greu de făcut și încă o provocare, în ciuda
numeroșilor markeri prognostic pentru moarte sau spitalizare identificați la pacienții cu IC.
 Ce este nou în ghidul din 2016
-un nou termen pentru pacienții cu insuficienta cardiaca si fracție de ejecție
a ventriculului stâng variind între 40 și 49% “insuficiența cardiacă cu
fracție de ejecție mediu redusă”

-recomandări mai clare pentru fiecare tip de insuficiență cardiacă cu fracție

de ejecție redusă, medie sau conservată

-un nou algoritm de pentru diagnosticul insuficienței cardiace în stadiu non-

acut, pe baza evaluării probabilității insuficienței cardiace

-recomandări cu scopul de a preveni sau amână dezvoltarea insuficienței

cardiace sau a morții înainte de instalarea simptomelor

-un nou algoritm pentru diagnostic și tratament combinat al insuficienței

cardiace acute, bazat pe prezența/absența congestiei sau hipoperfuziei
Simptome Semnea
Tipice Înalt specifice
Dispnee Presiune venoasă jugulară * Introduse in ghidul din
Ortopnee crescută 2016
Dispnee paroxistică nocturnă Reflux hepatojugular
Toleranță redusă la efort Zgomot 3(galop) Simptome = ceea ce
Fatigabilitate, oboseală, Șoc apexian deplasat lateral relatează pacientul
recuperare întarziată după
efort Semne = ceea ce constată
Edeme perimaleolare medicul la examinarea
Atipice Mai puțin specifice pacientului
Tuse nocturnă Creștere în greutate (>2 kg/săptămână)
Scădere ponderală (în faze avansate)
Wheezing Edem periferic(glezne, sacral, scrotal) Investigații inițiale
Meteorism abdominal Raluri subcepitante
esențiale:
MV diminuat, matitate la percuție în bazele
Scădere apetit pulmonare (pleurezie)
Confuzie(mai ales la vârstnici) Tahicardie
Depresie Puls neregulat
Tahipnee(>16 respirații/min)
1.Electrocardiograma: are
Palpitații Hepatomegalie specificitate redusă; se
Ascită
Sincopă Emaciere(cașexie) folosește pentru excluderea
Amețeală Suflu cardiac
diagnosticului de IC.
Respirație Cheyne-Stokes
Bendopnee*(dispnee la aplecare înainte) Extremități reci
Oligurie
Puls scăzut*
 2.Ecocardiografia este cea mai utilizată metodă în vederea stabilirii diagnosticului la
pacienții cu presupusă IC. Ecocardiografia furnizează informaţii despre anatomie
(volume, geometrie, masă) și funcţia cardiacă (funcţia și mișcarea pereţilor VS,
funcţia valvulară, funcţia ventriculului drept, presiunea arterială pulmonară,
pericardul).

Evaluarea disfuncţiei sistolice de VS

FEVS nu este un indice al contractilităţii deoarece depinde de volume, presarcină,
postsarcină, frecvenţa cardiacă și funcţia valvulară. FE trebuie interpretată în
contextul clinic.

Evaluarea disfuncţiei diastolice a ventriculului stâng

Disfuncţia diastolică de VS se presupune a fi anomalia fiziopatologică de bază a IC-FEc,
și astfel, identificarea ei este fundamentală pentru diagnosticul acestui tip de IC.
Totusi un singur parametru ecocardiografic nu este suficient de exact și
reproductibil, de aceea, o examinare ecocardiografică globală incluzând toate datele
relevante bidimensionale și Doppler este recomandată.
 Algoritm de diagnosticare al IC

IC suspectată(debut non-acut)

Evaluarea probabilitații IC

I. Istoricul clinic
Istoric de BC(IM, revascularizare)
Istoric de HTA
Expunere la substanțe/radiații cardiotoxice
Utilizarea diureticelor
Ortopnee/Dispnee paroxistică nocturnă

II. Examenul fizic

Raluri
Edem bilateral la nivelul gleznelor
Suflu cardiac
Venodilatație jugulară
Șoc apexian deplasat lateral

III. ECG
Orice anomalie

>1 prezență Toate absente

PEPTIDE NATRIURETICE
IC improbabilă;
Evaluarea peptidelor  NT-proBNP >125 pg/ml Nu
se consideră alt diagnostic
natriuretice nu se face de  BNP > 35 pg/ml
rutină în practica medicală

Da

ECOCARDIOGRAFIE Normal

Daca se confirmă IC(pe baza tuturor datelor

disponibile): se determină etiologia și se
inițiază tratament adecvat
Diagnosticul IC cu fracție de ejecție conservată

Diagnosticul acestui tip de IC este dificil. Fracția de ejecție a ventriculului stâng este
normală și simptomele și semnele IC sunt adesea nespecifice și nu diferențiază IC de alte
boli. Pentru a îmbunătăți specificitatea diagnosticării, diagnosticul clinic trebuie susținut cu
măsuri obiective ale disfuncției cardiace în repaus sau în timpul efortului. Stabilirea
diagnosticului pozitiv necesită îndeplinirea anumitor condiții:

- prezența simptomelor și/sau a semnelor de IC;

- fracție de ejecție păstrată( definită prin fracția de ejecție a ventriculului stâng > 50%
sau 40-49% pentru zona de mijloc);

- concentrație plasmatică ridicată a peptidelor natriuretice( BNP>35pg/ml și/sau NT-

proBNP>125pg/ml). Valorile de diagnostic se aplică similar atât în cazul IC cu fracție de
ejecție redusă, cât și pentru IC cu fracție de ejecție conservată; în medie valorile sunt mai
mici pentru IC cu fracție de ejecție conservată.
 Diagnosticul IC cu fracție de
ejecție conservată

-dovezi obiective privind alte alterări ale funcției și structurii cardiace care stau la
baza IC: alterări structurale esențiale sunt indicele de volum al atriului stâng>34
ml/𝑚^2 sau indicele de masă al ventriculului stâng >115 g/𝑚^2 la bărbați sau
>95g/𝑚^2 la femei; alterările funcționale principale sunt reprezentate de raportul
dintre velocitatea precoce a fluxului mitral și velocitatea tisulară de alungire
precoce(E/e’) >13 și velocitatea tisulară de alungire precoce(e’) a peretelui septal și
lateral <9cm/s.
- pentru confirmarea diagnosticului, pot fi necesare un test cu ecocardiografia de stres,
utilizând de obicei un ergometru de tip bicicleta semi-culcat ce evaluează ventriculul
stâng, presiunea arterei pulmonare, disfuncția sistolică, volumul bătaie și modificările
debitului cardiac în timpul efortului; alternativ, pot fi aplicate metode hemodinamice
invazive de măsurare a presiunii de umplere a ventriculului stâng: se evaluează
presiunea capilară blocată medie(>15 mmHg in IC) și presiunea telediastolică(>16
mmHg in IC); dacă valorile obținute în repaus sunt mai mici decât aceste valori prag,
se măsoară parametri și la efort.
 Tratamentul IC-FEc și IC-FEms

Conform ghidului, aceste 2 categorii sunt tratate impreună. În practica și

studiile clinice, comparativ cu pacienții cu IC-FEs, doar foarte puțini pacienți cu
IC-FEc și IC-FEms nu primesc diuretice, beta-blocante, antagoniști pe receptori
mineralocorticoizi (MRA), IECA sau sartani. Acest lucru ar putea reflecta:

-tratamentul comorbidităților cardiovasculare precum HTA, boli coronariene,

fibrilații atriale sau

-extrapolarea rezultatelor de la analizele bolilor de mai sus ca indicator de

intârziere a instalării IC de novo sau

-eșecul de a diferenția între recomandările ghidurilor pentru IC-FEs si IC-

FEms/IC-FEc sau

-credința că studiile clinice asigură câteva argumente despre beneficiul

acestor medicamente.
 Comparativ cu pacienții cu IC-FEs , spitalizările și morțile la pacienții cu IC-
FEms/IC-FEc sunt mai degrabă de cauză non-cardiovasculară. De aceea pacienții
ar trebui investigați pentru co-morbidități atât CV, cât și non CV, care dacă sunt
prezente ar trebui abordate cu scheme de tratament dovedite eficiente, care
imbunătățesc calitatea vieții și nu au rezultate ce înrăutățesc insuficiența cardiacă.

Niciun tratament nu a fost dovedit până acum în mod convingător ca

reducător al mortalității la pacienții cu IC-FEms/IC-FEc . Totuși, de vreme ce
majoritatea acestor pacienți sunt ăn vârstă și prezintă simptome evidente, o țintă
importantă a terapiei ar putea fi atenuarea simptomelor si îmbunatățirea stării
generală de bine.

Obiective de atins în managementul insuficienţei cardiace: îmbunătăţirea

stării clinice, a capacităţii funcţionale şi a calităţii vieţii, prevenirea spitalizării, şi
reducerea mortalităţii.
 Recomandări pentru a preveni sau a întârzia dezvoltarea manifestării
insuficienţei cardiace sau pentru a preveni moartea înainte de debutul
simptomelor
Clasa I
Tratamentul hipertensiunii arteriale este recomandat pentru a preveni sau a întârzia
insuficienţa cardiacă şi a prelungi viaţa.
Tratamentul cu statine este recomandat la pacienţii care prezintă risc crescut de boala
coronariană ischemica chiar dacă prezintă sau nu disfuncţie ventriculară sistolică stângă
pentru a preveni sau a întârzia debutul insuficienţei cardiace şi a prelungi viaţa.
Consilierea şi tratamentul pentru a renunţa la fumat sau la consumul de alcool este
recomandat pentru persoanele care fumează sau consumă alcool în exces pentru a preveni
sau a întârzia debutul insuficienţei cardiace.
IECA sunt recomandaţi la pacienţii asimptomatici cu disfuncţie ventriculară sistolică
stângă şi cu istoric de infarct miocardic pentru a preveni sau a întârzia debutul insuficienţei
cardiace sau a preveni moartea, dar şi la aceeaşi categorie de pacienţi care nu au istoric de
infarct miocardic pentru a preveni sau a întârzia debutul insuficienţei cardiace.
Beta blocanţii sunt recomandați la pacienţii cu disfuncţie sistolică ventriculară stângă
cu istoric de infarct miocardic pentru a preveni sau a întârzia debutul insuficienţei cardiace.
 Clasa IIa

- Tratarea factorilor de risc obezitate , variaţii ale glicemiei;

- Empaglifozină la pacienţii cu diabet zaharat tip 2;
- IECA - de considerat la pacienţii cu boală arteriolară coronariană stabilă
chiar dacă nu au disfuncţie ventriculară sistolică stângă, pentru pentru a preveni
sau a întârzia debutul insuficienţei cardiace.

Efectele tratamentului asupra simptomelor IC-FEc

Diureticele reduc congestia de regulă, dacă este prezentă, prin urmare

imbunătățesc simptomele IC. Aceast lucru dovedit este valabil pentru tot spectrul
fractiei de ejecție a ventricului stâng.
Dovezile privind efectul de îmbunătățire al simptomelor al beta-blocantelor
și antagoniștilor pe receptori mineralocorticoizi (MRA) lipsesc. Există dovezi
neconsitente pentru acest efect doar la tratamentul cu candesartan, prin
imbunătățirea clasei NYHA si medicamentele din clasa IECA.
 Efectele tratamentului asupra spitalizării pentru IC
in IC-FEc
Pentru pacienții cu ritm sinusal există câteva dovezi cum ca nebivololul,
digoxina, spironolactona si candesartanul ar putea reduce spitalizarea pentru IC.
Pentru pacienții cu fibrilații atriale, beta-blocantele nu par a fi eficiente și
digoxina nu a fost studiată încă.
Dovezile în favoarea fie a IECA fie a antagoniștilor pe receptori
mineralocorticoizi (MRA) sunt neconcludente.

Efectele tratamentului asupra spitalizării pentru IC in

IC-FEc
Toate studiile pe beta-blocante, antagoniști pe receptori mineralocorticoizi
(MRA), IECA sau sartani au eșuat în a reduce mortalitatea la pacienții cu IC-Fec
sau IC-Fems. Totuși, la pacienții mai în vârstă cu FE redusă, mediu scăzută sau
conservată de IC, nebivololul a redus punctul comun de moarte sau spitalizare
pentru cauză cardiovasculară, fără interacțiuni semnificative între tratament si
linia de bază a fracției de ejecție a ventriculului stâng.