Sunteți pe pagina 1din 1

Chestionar de evaluare a starii de sănătate a paciențior în contextul pandemiei cu Covid-19

Pentru sănătatea dumneavoastră, a celorlalți pacienți și a personalului medical, vă rugăm să


răspundeți cu sinceritate la urmatoarele întrebări:
Nume, prenume ................................................... Varsta .............. Tel. ........................
Suferiti de patologie cardiaca/ renala/ hepatica/pulmonara? DA NU
Suferiti de un diabet necontrolat? DA NU

Aveti o patologie sau un tratament care va poate reduce imunitatea? DA NU

Aveti o alta problema de sanatate? Daca da, care?

Sunteti / este posibil sa fiti insarcinata in primul trimestru de sarcina? DA NU

Astazi sau in ultimele 3 saptamani aveti/ ati avut:

Febra peste 37,5ºC DA NU Dificultati la respiratie DA NU


Pierderea brusca a DA NU Tuse seaca DA NU
gustului
Pierderea brusca a DA NU Dureri musculare DA NU
mirosului
Dureri in gat DA NU Dureri de cap DA NU
Diaree DA NU Ameteala, varsaturi DA NU

In ultimele 3 saptamani ati fost in contact cu: V-a fost impusa in ultimele 14 zile
carantina sau izolarea la domiciliu
O persoana care prezenta DA NU de catre autoritati?
simptomele de mai sus ?
O persoana diagnosticata Covid DA NU DA NU
pozitiv? Ati fost diagnosticat(a) Covid
Persoane care au fost in DA NU pozitiv?
carantina impusa de autoritati?
DA – cand? NU
Am luat cunoștință de faptul că nerespectarea măsurilor privitoare la prevenirea sau
combaterea bolilor infecto-contagioase se sancționează conform art. 352 din Codul penal și a
art. 34 lit. m) din H.G. nr. 857/2011 privind stabilirea și sancționarea contravențiilor la normele
din domeniul sănătății publice, cu modificările și completările ulterioare.
Am fost informat si sunt conștient(ă) că, deși în vederea protejării pacienților, însoțitorilor și
personalului medical s-au pus în aplicare toate măsurile de prevenire și limitare a răspândirii
infecției cu COVID-19 stabilite de reglementările legale în vigoare, riscul de contaminare nu
poate fi controlat în totalitate.

Data ........................... Semnatura ...................................................